CHAPITRE I

Bien que le phlegmon de l'orbite ne constitue pas une véritable tumeur, et qu'à la rigueur il

puisse être distrait de mou sujet, je crois ne pouvoir me dispenser d'en donner la description. Le phlegmon, en effet, s'annonce par des phénomènes qui lui sont communs avec les tumeurs de cette région , et il est le point de départ de tumeurs particulières telles que les ahcès, l'hypertrophie et l'induration du tissu cellulaire.

Ici nous trouvons , comme partout , deux espèces d'inflammation, l'une à forme aiguë, l'autre à forme chronique. Et comme la première se présente beaucoup moins rarement, en même temps qu'elle s'accompagne d'accidents plus graves et mieux tranchés, c'est d'elle que nous parlerons d'abord et avec plus d'étendue.

Si l'on se place à un point de vue purement spéculatif, il semble que peu de régions doivent être anatomiquement mieux disposées à l'inflammation que celle qui nous occupe. Le tissu cellulaire y abonde ; les artères et les veines y sont nombreuses et flexueuses; l'élément nerveux domine là plus que partout ailleurs.

Cependant la phlegmasie du tissu cellulaire de l'orbite n'est pas une affection que l'on puisse regarder comme commune. Les annales de la science en renferment un grand nombre de cas : cela est incontestable; mais il ne faut pas y voir une preuve de la fréquence de la maladie. Au contraire, le soin

avec lequel les observateurs ont rapporté les cas à eux particuliers indique qu'ils ont eu la pensée de faire connaître des faits rares et curieux. Quelle explication donner du peu de fréquence de la maladie? Il nous semble que les considérations anatomiques suivantes résolvent, sinon tout à fait, du moins en partie, cette question.

Les parties molles placées dans la cavité de l'orbite sont très-efficacement protégées de toutes parts, excepté en avant, par des parois osseuses. Le tissa cellulo-graisseux, c'est-à-dire la matière nécessaire au travail inflammatoire, est renfermé entre deux fortes lames de tissu fibreux. On pourrait dire que là se trouve la raison du peu d'influence des agents extérieurs et des affections locales circonvoisines sur le développement du pblegmon de l'orbite.

a II ne faudrait cependant pas exagérer cet isolement et cette indépendance. D'une part, en effet , par l'intermédiaire de la fente sphénomaxillaire, ce tissu communique avec celui de la fente zygomatique par la gaîne des vaisseaux ; d'autre part, malgré la présence du ligament suspenseur, il s'établit entre lui et le tissu cellulaire de la paupière, par l'intermédiaire de la gaîne du muscle releveur, une communication naturelle.

« Enfin, l'aponévrose est tellement mince en

plusieurs points, surtout chez les sujets débilités, que le moindre effort suffit à établir des communications anormales1.»

Cette phlegmasie a été observée dans des circonstances bien diverses. Tous les auteurs s'accordent à dire qu'elle se rencontre le plus souvent dans le cours d'une diathèse inflammatoire, variole, rougeole, scarlatine, érysipèle; quelquesuns y ajoutent la scrofule, la syphilis, le rhumatisme. En dehors de ces états morbides de l'organisme , on ne trouve plus de cause à laquelle on puisse rattacher un grand nombre de phlegmons de l'orbite. Aussi , pour compléter cette étiologie , est-il nécessaire de faire le dénombrement des observations que la science possède; nous y verrons comme causes les plus fréquentes du phlegmon de l'orbite :

1° La présence d'un corps étranger. Dans les Annales d 'oculistique (t. VII, p. 5), on trouve qu'un corps étranger séjourna trois mois dans l'orbite et y détermina deux fois une violente inflammation du tissu cellulaire. On trouve dans la Revue de thérapeutique1 l'observation curieuse d'un phleg-

' Richet, Anatomie chirurgicale, p. 510. 2 Numéro du 15 mars 1854.

mon orbitaire suivi d'abcès chez un enfant d'un mois. A l'ouverture de l'abcès on vit saillir à l'entrée de la plaie un pédicelle d'avoine. Celui-ci provenait de l'oreiller de l'enfant qui était rempli de balles d'avoine.

On trouvera au chapitre ier du livre III plusieurs observations de phlegmons orbitaires dus à la présence de corps étrangers ayant pénétré violemment dans l'orbite.

2° Les plaies de l'orbite par armes à feu, ou par instruments piquants. « Les chirurgiens militaires, dit Middlemore, sont très-familiers avec cette douloureuse affection. »

Les blessures , même légères , faites sur le rebord de l'orbite, lorsque l'économie est dans des conditions particulières, peuvent produire l'inflammation du tissu cellulaire intra -orbitaire. Ainsi, au rapport de Mackenzie1, Weller cite le cas d'une jeune femme bien portante, qui, étant à son époque menstruelle, reçut une plaie déchirée peu grave de l'orbite. La frayeur causée par cette blessure suspendit les règles, et il survint une inflammation violente de toute la cavité orbitaire.

3° L'influence du froid, d'un courant d'air, est invoquée par la plupart des ophthalmologistes. On en lit deux observations du docteur O'Ferral,

' Mackenzie, t. Ier, p. 443.

dans Y Union médicale \ Dans la première, il s'agit d'un homme qui, voyageant la nuit par un temps froid, maintint un vasistas ouvert pendant plus de deux heures. Il s'aperçut bientôt d'une douleur à l'œil droit, qui recevait directement le courant d'air. Cette douleur fut le prélude des autres symptômes du phlegmon de l'orbite. D'autre part, Gendron 2 cite un cas dans lequel un phlegmon avait été le résultat d'une violente insolation.

4° Il peut être la suite d'opérations pratiquées sur le globe oculaire.

Mackenzie l'a vu survenir après l'extirpation de la moitié de l'œil; d'autres auteurs l'ont vu succéder à l'opération de la cataracte par abaissement. Cette dernière cause se trouve déjà signalée par Fabrice de Hilden 3. Nous -même avons observé un cas de ce genre dans le service de M. A. Bérard.

5° Plusieurs fois on l'a rencontré par suite de la propagation de l'érysipèle de la face. Le premier cas de ce genre que nous connaissions se trouve rapporté par J.-B. de Lamzwerde 4 : De

1 Union médicale, numéro du 18 janvier 1848.

2 Gendron, Maladies des yeux, in-4°, 1770.

8 Centurie I, annotation à l'observation 1re, p. 11 de l'édition de 1682.

4 Appendice à Y Armamentarium de Scultet, observation 47.

oculi ex orbilâ protrusione, corneœ exulceratione et palpebrœ gangrena, erijsipelate flatnlentâ féliciter sine visionis lœsione restilutis. Du reste, ces faits ne doivent pas être rares. Un cas de ce genre a été observé en 1 850 à la Pitié, dans le service de M. le professeur Laugier \ Une femme fut admise dans cet hôpital pour un érysipèle de la face. L'inflammation, qui était surtout intense vers les paupières, envahit le tissu cellulaire de ces organes, et se propagea à celui de l'orbite droit. 11 s'y forma une collection purulente.

Voici une observation de ce genre empruntée à la clinique de M. Piorry.

Obsekvation2. —Une femme, âgée de soixante ans, qui avait été admise à la Salpêtrière pour une bronchite légère, fut prise d'un érysipèle qui débuta par la joue droite et affecta principalement la, région du sac lacrymal. La rougeur s'étendit aux paupières qui enflèrent au point de clore complètement l'œil. La maladie gagna les autres parties de la face et l'œil du côté opposé. Le point pris le premier perdit son élasticité le quatrième jour et offrit de l' empâtement. La santé générale ne fut d'abord point affectée; mais le pouls s'éleva à mesure que la maladie fit des progrès, et, le troisième jour, la stupeur, le coma et le délire vinrent

1 Une note sur ce cas nous a été communiquée par M. le docteur Parmentier, alors interne des hôpitaux. Nous-même avons eu l'occasion d'observer des cas analogues.

2 Piorry, Clinique médicale, p. 581; Paris, 1835.

PHLEGxMON DE LA. CAVITE ORBITAIRE. 113

s'ajouter aux autres symptômes. Le cuir chevelu était à peine pris.

On ne considéra point d'abord la maladie comme grave ; la diète et quelques lotions simples constituèrent tout le traitement. Lorsque les symptômes s'aggravèrent et que les paupières fortement distendues se couvrirent de phlyctènes, on appliqua des sangsues en grand nombre, et l'on employa les dérivatifs sur les extrémités inférieures. Ces moyens échouèrent, et la malade mourut le cinquième jour.

A l'autopsie , qui eut lieu vingt-quatre heures après la mort, la peau, qui avait paru si rouge pendant la vie, offrit la même coloration que celle des autres parties du corps. Elle était à peine épaissie. On trouva du pus réuni en deux petits abcès du volume d'un pois dans le tissu cellulaire de la joue droite, tout contre le périoste; un autre petit abcès, qui ne communiquait pas avec les premiers, était situé audessus du canal nasal. Le tissu cellulaire des paupières contenait du pus. En enlevant la voûte de l'orbite droit, on trouva des petits dépôts de pus dans le tissu cellulaire graisseux qui entoure le nerf optique, et dans celui qui recouvre le plancher de l'orbite, principalement vers la partie interne. Il n'existait pas d'abcès considérable, et aucun de ces petits dépôts de pus ne communiquait avec l'autre. A part le tissu cellulaire, aucune des parties contenues dans l'orbite ne présentait de traces d'inflammation ; mais il en était de même de la peau, bien que pendant la vie elle fût d'une couleur cramoisie. L'orbite gauche ne contenait pas de pus ; il n'existait pas non plus d'abcès dans ou sous le cuir chevelu. Le cerveau ne présentait aucune trace d'inflammation ni d'apparence morbide. Les poumons étaient le siège d'une pneumonie. L'estomac, d'ailleurs sain, contenait une quantité considérable d'un liquide verdâtre d'apparence bilieuse. Les intestins étaient sains.

Pour M. Riberi, les phlegmons orbitaires survenus après l'érysipèle de la face ne sont pas l'effet de cet érysipèle. Ils en sont, au contraire, la cause ou le point de départ. Il a vu deux cas de ce genre dans lesquels le pus de l'orbite provenait de l'intérieur des sinus frontaux, et avait occasionné l'érysipèle.

6° Le phlegmon de l'orbite peut encore n'être que l'extension de la phlegmasie du globe de l'œil. Middlemore cite un cas où l'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite fut produite par une ophthalmie blennorrhagique.

Observation l. — Inflammation aiguë du tissu cellulaire de V orbile produite par une ophthalmie gonorrhèique.—Louh Jacques, âgé de cinquante et un ans, demeurant à Bordesley, vint me consulter pour une ophthalmie gonorrhéiquedont il était atteint et qui s'était manifestée depuis environ quatre jours. Les paupières étalent excessivement tuméfiées et trésvascnlaires; il y avait un chémosis tel qu'il fut impossible de voir la cornée. Il souffrait extrêmement de la compression du globe de l'œil, et il lui semblait, disait-il, qu'il allait s'échapper de l'orbite. Il me fit l'effet de souffrir moins de la tension que de la compression du globe. Je pratiquai une saignée, j'appliquai des sangsues au-dessus du sourcil, et fis faire une fomentation de l'œil avec une forte décoction de pavots. Je scarifiai également la surface chémosiée, et donnai issue à une bonne quantité de sérosité et de sang.

Le jour suivant, le malade me fit appeler, car il était tout

1 Middlemore, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 582.

à fait incapable de venir chez moi. Tous les symptômes s'étaient aggravés, l'œil était proéminent, la pupille énormément tuméfiée et presque livide, et le chémosis s'était étendu presque entre les paupières. Quoique ce fût un homme de forte constitution, il déclara que la douleur qu'il endurait était vraiment atroce, et son extérieur confirmait pleinement son état. Je fis une petite incision au canthus externe, de manière à agrandir le trou intertarsal , et en même temps je scarifiai largement et profondément la conjonctive chémosiée, pour donner issue à une grande quantité de sérosité et de sang, et diminuer très-notablement ses souffrances. La maladie me donna ultérieurement très-peu de tracas, quoique l'œil eût été détruit par la chute d'une escarre de la cornée et l'écoulement des liquides renfermés.

Il me semble que c'était là un cas d'inflammation aiguë du tissu cellulaire de l'orbite produite par l'inflammation du tissu cellulaire situé au devant de l'œil.

7° La propagation de la phlegmasie de proche en proche peut se faire même par les os. Ainsi, nous trouvons deux observations dans lesquelles on voit que l'avulsion djune dent molaire a été l'occasion du phlegmon dont il s'agit. La première, très-remarquable à d'autres égards et que nous donnerons tout à l'heure en parlant des symptômes, appartient au docteur Sovet, et a été publiée dans les Annales (T oculistique l . La seconde est due à M. Fischer (de Prague) 2.

1 Annales d' oculistique , t. XVIII, p. 159. 9 Mackenzie, observation 258. Voir plus loin cette observation, p. Mo.

8° Quelquefois les affections de la glande lacrymale, surtout son inflammation, ont été le point de départ de la maladie (Carron du Villards).

9° Il nous serait facile de multiplier les citations pour montrer combien diverses sont les causes sous l'influence desquelles peut se développer le phlegmon de l'orbite. Nous ne rapporterons plus que la remarque intéressante faite par M. Carron du Villards.

D'après cet auteur, l'inflammation du tissu cellulo-adipeux intra-orbitaire se montre quelquefois à la suite des inflammations graves de l'encéphale, surtout quand les méninges sont primitivement affectées. Lui-même a observé plusieurs cas de ce genre à la suite du typhus qui décima l'armée austro-sarde en 1818. Un peu plus loin, il donne le fait suivant :

Observation. — Méningite aiguë. — Abcès consécutifs dans les deux orbites. — Les deux globes sont blessés en ouvrant les abcès. — Perte delavue1.— a M. Benaiit, docteur-médecin, demeurant

« Carron du Villards, Maladies des yeux, p. 47!. Dans un récent mémoire sur l'exophthalrnie, publié dans les Annales d'oculistique, 1858, t. XL, p. 127, le même auteur, en rappelant ce fait, ajoute : « Dans la dernière édition de son ouvrage, M. Desmarres semble révoquer en doute la possibilité d'un semblable accident. Que dira M. Desmarres lorsque je lui dirai que j'ai vu feu M. le professeur Iloux commettre à la Charité, en ma présence, une semblable méprise? »

à Malesberbes, près Fontainebleau, d'un tempérament sanguin athlétique, dans la force de l'âge, fut atteint, il y a quelques années, à la suite de fatigues prolongées, d'une méningite aiguë qui faillit l'enlever. Il ne dut sa conservation qu'à l'énergie du traitement que l'on opposa à cette maladie. Sur sa fin, il se manifesta dans l'orbite des accidents inflammatoires assez vifs et rapides, à la suite desquels il parut dans cbaque orbite un abcès assez considérable. Ces abcès étaient près de se faire jour, lorsqu'un confrère, voulant hâter la sortie du pus, plongea imprudemment un bistouri dans chacun d'eux; il évacua bien le pus, mais il blessa les globes oculaires, et il s'ensuivit une cécité incurable. »

Symptomatologie .

Le tissu cellulo - graisseux de l'orbite est abondant, par rapport aux organes contenus dans cette cavité. Mais, considéré d'une manière absolue, on peut dire qu'il ne constitue pas une masse considérable. L'inflammation est donc , en cet endroit, circonscrite dans des limites trèsétroites. Comment expliquer la violence et la multiplicité des symptômes par lesquels elle se manifeste , et le retentissement qu'elle a dans l'économie entière? C'est que la gravité d'une phlegmasie ne dépend pas seulement de l'espace qu'elle occupe, de la quantité des tissus qu'elle a envahis, il faut encore tenir compte de l'élément sanguin et de l'élément nerveux, des modifications que l'un et l'autre devront subir par le fait

de la marche de l'inflammation et de la facilité du développement des parties tuméfiées. Celle du tissu cellulaire intra-orbitaire en est un exemple bien frappant. Elle s'annonce par les accidents qui caractérisent une inflammation grave et franche ; elle trouble tout l'organisme. C'est dire que le phlegmon de l'orbite donne lieu à deux ordres de symptômes : les uns sont ceux d'une inflammation violente , les autres lui appartiennent en propre. Des premiers nous ne dirons que quelques mots, tandis que nous parlerons des derniers avec toute l'étendue que comporte le sujet.

Prodromes. — A en juger d'après les faits nombreux que nous avons recueillis, la maladie ne débute pas toujours de la même manière, ou plutôt elle débute de deux façons. Le plus souvent c'est une douleur soiirde et profonde qui ouvre la scène. D'autres fois un sentiment de malaise, de l'inappétence, un frisson, sont les premiers phénomènes.

Douleur. — Mais si elle n'a pas été la première, la douleur arrive bientôt et devient le symptôme principal. Rapidement elle croit en intensité, se fait ressentir dans l'orbite, plus profondément dans le crâne,, sur le front, vers les tempes. Après un temps généralement court, elle

v PHLEGMON DE LA. CA.VITÉ ORBITAIRE. 119

est extrêmement violente, insupportable, empêchant le sommeil, et, dans les cas les plus aigus, arrachant des cris au malade , occasionnant une grande agitation, même le délire. Elle est continue et ne permet aucun repos, tant que l'inflammation n'est pas enrayée, ou que le pus qui a succédé au phlegmon ne s'est pas ouvert une voie au dehors. Le petit malade du docteur Fizeau 1 est un exemple effrayant de la violence de la douleur. On trouve dans Middlemore2 un autre fait également intéressant à ce point de vue.

Fixité de l'œil. — Un symptôme important , mais qui n'est qu'une conséquence de la douleur, et surtout de celle que provoquent les mouvements de l'œil, c'est la fixité du globe oculaire ; fixité due bien plutôt à l'horreur instinctive du malade pour tout ce qui peut augmenter ses souffrances, qu'à la compression exercée par les tissus enflammés , fixité que nous comparons jusqu'à un certain point à celle que donnent instinctivement au membre malade les individus atteints de fractures.

Exophthalmos. — Un autre symptôme également précieux et caractéristique nous est fourni

1 Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, vendémiaire an XIV, t. XI, p. 527.

2 Middlemore, ch. xxi, sect. ire, p. 585.

par le déplacement du globe de l'œil. Celui-ci subit le phénomène de l'exophthalmos : il est poussé hors de l'orbite. Tantôt l'exophthalmos est direct, et l'organe de la vision ne proémine pas plus d'un côté que de l'autre ; c'est lorsque l'inflammation développée au fond du cône orbitaire presse également l'œil en haut et en bas, en dedans et en dehors. Tantôt l'œil est plus incliné d'un côté que du côté opposé; alors l'inflammation s'est produite sur un point limité de la portion antérieure de l'orbite. Quelquefois l'exophthalmos direct succède à un exophthalmos latéral ; on comprend sans peine dans quelles circonstances il en est ainsi. Cette propulsion de l'œil n'est pas toujours également marquée. Dans la plupart des observations qui sont sous nos yeux elle est manifeste, frappante tout d'abord, et néanmoins les paupières ont pu contenir l'organe. Dans un petit nombre de cas, ces voiles membraneux étaient écartés, puis renversés , formant un bourrelet circulaire autour de l'œil poussé plus en avant.

Troubles de la vision. — Avec un pareil déplacement et au sein des parties enflammées, il est curieux de voir quelles modifications subit l'organe de la vue dans ses fonctions et dans ses éléments anatomiques. Les troubles de la

vision arrivent de bonne heure; dans quelques cas ils se sont montrés en même temps que la douleur : ce sont la photophobie , la photopsie et l'amaurose. Les deux premières appartiennent aux premières phases de la maladie et, quand celle-ci est intense, sont remplacées tôt ou tard par l'amaurose. Lorsque le mal n'est pas violent, elles persistent jusqu'à la cessation des phénomènes inflammatoires et l'issue du pus formé. Les ophthalmologistes expliquent ici la photopsie par la congestion sanguine des tissus de l'œil ; la photophobie parla dilatation de la pupille, qui permet le passage d'un trop grand nombre de rayons de lumière. L'amaurose serait due à la compression trop forte du nerf optique. La photophobie et la photopsie passent avec les autres phénomènes de la maladie. Il n'en est pas toujours de même de l'amaurose. Elle survit quelquefois au phlegmon de l'orbite et persiste toute la vie. Il est intéressant de lire des observations dans lesquelles on voit la perte complète de la vue avec l'intégrité complète des membranes etdes milieux de l'œil f.

Outre ces différents troubles fonctionnels, on a encore signalé une mydriase plus ou moins pro-

1 Voir, p. 147, l'observation empruntée à Bursérius.

noncée, qui serait le résultat de la compression subie par les nerfs de la troisième paire.

Dans un cas rapporté par M. Tavignot * il existait une perte complète de la sensibilité de la cornée; de sorte que le contact d'un stylet promené à sa surface n'était point perçu. Cette anésthésie partielle s'expliquerait par la compression exercée sur les nerfs ciliaires sensitifs.

Enfin nous rattachons aux troubles fonctionnels la gène que l'œil éprouve dans ses mouvements lorsque l'exophtlialmos est médiocrement prononcé, et son immobilité quand celui-ci est bien marqué. Il s'agit ici d'un résulat purement mécanique.

Etat du globe oculaire. — Si les fonctions du globe de l'œil sont généralement gênées ou perverties dans le cours du phlegmon de l'orbite, ses éléments anatomiques sont plus rarement, trèsrarement altérés. C'est un fait digne de remarque. Nous en trouvons l'explication dans la présence de la membrane fibreuse très-résistante qui enveloppe le nerf optique. Par elle, celui-ci est généralement mis à l'abri de la phlegmasie. Il ne subit que des phénomènes de congestion résultant de la gène apportée au cours du sang. On trouve

1 Gazette médicale, 1845. — Nélaton, Pathologie chirurgicale , t. III, p. 528.

cependant des cas où il en a été autrement : l'œil n'est pas resté sain, soit que l'inflammation l'ait envahi, soit que la cornée se soit mortifiée après la formation d'un chémosis. Dans l'un et dans l'autre cas, il est ordinaire que l'œil se vide et que la vue soit perdue pour toujours. M. Desmarres 1 cite l'observation d'un phlegmon trèsgrave des deux orbites chez une jeune fille de quatorze ans; il y eut exophthalmos considérable et inflammation violente des deux yeux, lesquels s'ouvrirent d'eux-mêmes, par suite de la mortification de la cornée.

Comme exemple de phlegmon orbitaire ayant entraîné la cécité, on lira avec intérêt l'observation suivante, relatée dans les Annales d'oculistique " :

Observation. — Phlegmon de V orbite. — M. S***, curé à N..., quarante ans, tempérament lymphatico-nerveux, n'a jamais eu de maladie qu'une fièvre typhoïde peu grave. Il est venu me consulter le 25 mars 1845 pour des douleurs qu'il rapportait à la carie d'une grosse molaire de la mâchoire supérieure gauche, et qui, depuis deux ou trois jours, le privaient de repos et s'irradiaient dans tout le côté de la face. Cette dent lut cautérisée et plombée; mais, la douleur continuant, M. S*** alla, quelques jours plus tard, en faire faire

' Maladies des yeux, 2e édition, t. Ier, p. 169. â Annales d'oculistique , t. XVUI , p. 159, par le docteur Sovet.

l'extraction. Colle-ci ne présenta rien de particulier. M. le curé rapporte seulement que des fragments d'alvéole furent extraits avec les racines auxquelles ils adhéraient.

Quinze jours après, M. S*** me consulta de nouveau. Il ressentait une douleur obtuse dans l'alvéole vide et dans tout le côté de la mâchoire, et de temps en temps un écoulement d'un liquide incolore et d'odeur nauséabonde avait lieu par le vide laissé par l'extraction. Les gargarismes et les bains de vapeur que je lui prescrivis n'arrêtèrent nullement ces accidents; ils s'accrurent même sensiblement; les douleurs s'étendirent vers le nez et l'orbite, et parfois, lorsque M. le curé se baissait, il s'écoulait par la narine gauche un liquide assez limpide et offrant la même odeur que l'écoulement alvéolaire. M. S*** n'opposa plus aucune médication à son mal.

Dans le courant de juillet de la même année, il fit d'assez longues courses à pied, s'exposa à des suppressions de transpiration, et rentra le 27 juillet avec une céphalalgie susorbitaire qui s'accrut dans la journée du 28, et qui devint tellement violente qu'on vint me prirr, à deux heures du matin, de me rendre chez lui; il offrait alors les symptômes suivants: douleur profonde et compressive du globe oculaire gauche; proéminenée notable de cet organe; tuméfaction, tension, rougeur et immobilité des voiles palpébraux. Je parvins avec peine à les entr'ouvrir; le globe paraissait beaucoup augmenté de volume; cet œil, qui semblait encore intact, ne percevait plus les images; les larmes coulaient en abondance ; la douleur était telle que le patient n'avait pu ni dormir ni rester un instant en repos; il y avait eu frisson prolongé la veille au soir; face injectée, peau brûlante, pouls vibrant, plein, à 95. Saignée de douze onces ; douze sangsues à la région mastoïdienne; fomentations froides sur l'œil, pédiluve sinapisé.

30 juillet. — Douleur plus concentrée dans l'orbite ; senti-

ment de compression extrême de l'œil; photophobie des deux côtés; photopsie du côté malade; rêvasseries continuelles; pouls plein, à 140; langue saburrale. Seize sangsues sont appliquées successivement pour obtenir un écoulement continu ; fomentations froides, sinapismes mitigés, deux grains de calomel de deux heures en deux heures.

51 juillet. — Trois selles ont eu lieu : le malade a déliré toute la nuit; la tumeur orbitaire est proéminente, rouge, tendue, sensible à la moindre pression; elle s'étend de la hase du nez au milieu de la région frontale; un écoulement séreux abondant a lieu entre les paupières et par la narine gauche; les fomentations froides ne sont plus supportées; la douleur revêt parfois un caractère pulsatif; la réaction est moins intense, le pouls ne permet plus d'émission sanguine. Emollients loco dolenti, calomel, sinapismes mitigés.

1er août. — Amélioratiou de l'état général ; statu quo de la tumeur.

2 août. — La nuit a été très-mauvaise ; les douleurs ont repris une nouvelle intensité; la tumeur, tout à fait proéminente vers le rebord orbitaire supérieur qu'elle déborde de l'épaisseur d'un bon travers de doigt, offre un point blanc, aminci et fluctuant, que j'ouvre avec précaution à l'aide de la lancette; un liquide purulo-sanguinolent, puis seulement purulent, s'échappe à grands flots et répand une odeur infecte. Cataplasmes emollients.

3 août. — Le pus fétide coule non-seulement par l'ouverture pratiquée , mais par la narine gauche et par l'intervalle des paupières; des bulles de gaz et quelques portions de (issu sphacélé s'échappent par l'ouverture supérieure.

4 août. — Le patient est parvenu à soulever lui-même la paupière; la partie centrale du globe oculaire paraît ratatinée sur elle-même, une issue purulente s'observe à la partie inférieure et interne du globe; l'abattement physique et

moral du malade est extrême. Bouillons, viandes blanches, cataplasmes émollients.

5 août. — Une seconde ouverture s'est faite spontanément à l'angle interne de la paupière supérieure; des douleurs se sont de nouveau fait sentir dans l'alvéole. L'inspection de la bouche ne fait découvrir qu'un peu de gonflement et de sensibilité des gencives; le stylet ne pénètre point au delà de l'alvéole vide et ne rencontre que des tissus mous. Régime plus nutritif.

8 août. — Les quatre issues continuent à donner un pus abondant, mais plus louable; la tumeur décroît de volume, mais reste assez dure vers le bord orbitaire supérieur. Le stylet, introduit par l'ouverture pratiquée, rencontre des surfaces irrégulières et osseuses. Pansement au cérat, établissement d'un cautère, à l'aide du caustique de Vienne, à la région sus-orbitaire; nourriture analeptique ; huile de foie de morue à l'intérieur.

18 août. —Les tissus se dégorgent insensiblement, mais les fongosités des brides se développent chaque jour sur l'œil malade et reparaissent malgré l'emploi des cautérisations et les résections.

9 septembre. — Une bride membraneuse assez large, déterminant l'entropion de la paupière inférieure, est réséquée par moi en présence du confrère Vernier, avec lequel j'ai visité plusieurs fois le malade dans ces derniers temps. Enfin, vers la fin de septembre, à l'aide de l'emploi répété du nitrate d'argent, des pommades mercurielles et de divers collyres, les conjonctives sont revenues à leur état presque normal ; l'issue purulente qui s'observait à la base et à la partie interne du globe était tarie depuis plusieurs jours ; l'ouverture spontanée de la paupière supérieure était cicatrisée ; la narine gauche ne fournissait plus qu'un écoulement peu abondant, et le plus souvent constitué par un liquide assez séreux ; enfin, un séquestre, du volume d'un

pois aplati, offrant une face lisse et convexe, et une face postérieure irrégulière, s'échappa par l'ouverture pratiquée vis-à-vis du bord orbitaire supérieur ; cette ouverture ne tarda pas à se cicatriser, en contractant des adhérences avec les tissus sous-jacents.

Mars 1846. — M. S*** offrait un moignon oculaire propre au placement d'un œil artificiel ; sa santé générale était excellente, et il ne se plaignait plus que de l'écoulement par le nez d'un peu de liquide incolore, quand un jour il sentit un léger embarras dans l'arrière-bouche et vers les fosses nasales postérieures. Après un effort d'expuition, il rendit un second séquestre, mince, légèrement concave, offrant au centre une petite arête, et ressemblant à un fragment de cloison. En vain, à plusieurs reprises, j'ai examiné la narine gauche à l'aide du stylet et d'un rayon solaire, je n'ai rien découvert qui rendît compte de l'écoulement qui aujourd'hui encore se produit parfois chez M. S*** lorsqu'il incline la tête de gauche à droite.

Les paupières ne restent pas étrangères au travail inflammatoire, que nous avons vu déjà produire deux phénomènes importants, la douleur et l'exophthalmos. De bonne heure, quelquefois même avant le déplacement de l'œil, elles s'infiltrent et rougissent. Tant que la phlegmasie n'a agi sur elles que d'une manière indirecte, en gênant la circulation du sang, elles ne subissent pas d'autres modifications ; mais quand l'inflammation, cheminant peu à peu, arrive jusqu'à elles, très-facilement elles se laissent envahir : alors elles deviennent plus gonflées, plus tendues et

plus rouges. C'est vers leur bord adhérent que les paupières présentent d'abord ces caractères, et au degré le plus élevé; c'est aussi au même niveau que le pus consécutif au phlegmon vient faire saillie quand il tend à se porter au dehors. Arrivée aux paupières, l'inflammation augmente quelquefois en étendue, envahit les tissus circonvoisins et donne lieu à des accidents de voisinage généralement funestes.

D'après ce qui vient d'être dit, on voit que nous avons considéré l'affection des paupières comme un accident secondaire, se produisant lorsque le phlegmon de l'orbite est constitué. Cela est vrai pour tous les cas, excepté pour celui où l'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite survient dans le cours d'un érysipèle de la face.

Tels sont les symptômes appartenant en propre au phlegmon de l'orbite, et servant à le caractériser. Il en est d'autres plus généraux, que l'on observe toutes les fois qu'une grande inflammation se produit quelque part dans l'organisme; ce sont ceux de la fièvre inflammatoire: frissons au début, se répétant plusieurs fois dans le cours de la maladie, souvent au moment de la formation du pus; dyspepsie et constipation; quel-

quefois des vomissements; rougeur et sécheresse de la langue, soif ardente ; agitation, insomnie, et parfois du délire; pouls fréquent, développé et dur; peau sèche et brûlante. Ces symptômes généraux persistent, et avec une grande intensité, tant que dure le travail inflammatoire, et jusqu'à ce que le pus ait été évacué.

Complications. — Quand l'évacuation du produit phlegmasique a été obtenue , l'organisme se calme promptement et la convalescence est rapide, à moins qu'une complication ne soulève de nouveaux troubles. Or, parmi les complications du phlegmon orbitaire, une des plus graves est sans contredit la phlébite de la veine oph thaï inique.

Dans un article de V OphthalmicHospital Reports (octobre 1 857), on lit une observation de ce genre. A l'autopsie, on trouva les deux orbites infiltrés d'une matière séro-purulente, qui donnait au tissu l'aspect d'une éponge ramollie. Il n'y avait aucune tendance à la formation d'un pus de bonne nature, mais tous les tissus étaient imbibés d'une exsudation inflammatoire d'un mauvais caractère. La veine ophthalmique de chaque côté était remplie de pus sanieux, les deux sinus caverneux distendus par de la matière purulente, ainsi que la veine cérébrale moyenne droite : on pouvait suivre

le pus dans cette veine jusqu'à la face supérieure du cerveau.

L'auteur de cette observation, M. Poland, dit avoir observé deux autres cas semblables terminés également par la mort.

Une autre complication excessivement grave, c'est la transmission de l'inflammation aux méninges. M. Richet1 dit en avoir observé deux cas terminés par la mort.

Une observation de Fabrice de Hilden2 paraît également se rapporter à cette complication.

Diagnostic.

Les phénomènes morbides par lesquels se manifeste le phlegmon de l'orbite sont si caractéristiques , que nous ne voyons pas de maladie avec laquelle il soit possible de le confondre.

1 Anatomie chirurgicale, p. 512.

2 Fabrice de Hilden, centurie 1, observation 1, p. Il de l'édition de JC82 : Civis quidam ab empirico quodam medica-

mcntum sumpsit. Illud tanla cum vehementia vomitum misit, ut eadcm die oculi el fonces intumucrinl, et anginam non procul abesse fueril visum. Consilium et auxilium quum a me pctivisscl, gargarisma prœscripsi, quo a!iquoties abluto ore inflammudo faucium remisit. Oculi vero adco intumucrunt ut extra orbitas suas propendercnl. Quum vero vino non abslincret, adco auctus fuit dolor et membranarum cerebri inflammatio ut intra paucos dies exl inclus fueril.

Le phlegmon du globe de l'œil s'annonce, lui aussi, par des douleurs très-vives ; il s'accompagne de symptômes généraux parfois fort intenses ; l'organe fait une saillie au devant de l'orbite ; mais si l'on remonte à la cause, si l'on juge que la saillie de l'œil est due à une augmentation de volume de l'organe et non à un simple déplacement; si on observe avec soin l'état des milieux et des membranes de l'œil, l'erreur parait difficile. Si elle a été commise, elle ne durera pas longtemps, puisque la présence du pus dans l'intérieur de l'organe dans un cas, en dehors de lui dans le second, rendra le doute impossible. Peut-être serait-il plus facile de confondre le phlegmon de l'orbite avec l'inflammation de la glande lacrymale. Dans ce dernier cas, le début n'est ni aussi brusque ni aussi alarmant; la douleur ne présente pas cette intensité qui en fait un symptôme particulier du phlegmon de l'orbite ; l'exophthalmos est toujours tel que le globe de l'œil est rejeté en bas et en dedans, tandis que, en haut et en dehors, se trouve une tumeur variable pour le volume ; la réaction fébrile n'est pas aussi violente. Il nous semble qu'en tenant compte de chacune de ces différences, de la cause et de la marche de la maladie, il sera possible d'établir le diagnostic.

Parfois la tumeur est le siège de battements isochrones à ceux du pouls, symptôme qui pourrait à la rigueur simuler un anevrvsme, et qui dépend de la dilatation momentanée des nombreuses artères de l'orbite. Tyrrell 1 cite un cas de ce genre.

marche. — Terminaison.

Il suffit de réfléchir aux causes ordinaires du phlegmon de l'orbite, et aux conditions anatomiques de la région pour prévoir quelle doit être le plus souvent, presque toujours, sa terminaison : il se forme un abcès. En effet, la suppuration est la règle, la réselution une heureuse exception, si bien que nous en avons trouvé peu de cas dans les annales de ia science, et encore s'agissait-il le plus souvent de phlegmons consécutifs à des opérations. L'un, cité par M. Rognetta, fut observé sur un jeune commis opéré par Dupuytren de la cataracte, en 1829. L'autre appartient à Middlemore. M. Desmarres dit en avoir observé quelques exemples dans des phlegmons consécutifs à l'opération de la cataracte, ou à celle du strabisme.

L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite peut encore se terminer par hypertrophie ou par

1 Tyrrell, Recherches cliniques sur les maladies des yeux,

induration. Nous en parlerons plus loin avec détail *.

Pronostic.

Nous ne sommes plus au temps où Franck 2 affirmait que dans les cas les plus heureux les malades ne peuvent conserver l'œil, et que dans tous les cas ils sont menacés des accidents les plus formidables et bien souvent mortels.

On ne pourrait pas davantage dire avec M. Stœber3que, lorsqu'on ne parvient pas à empêcher la suppuration, la maladie se complique ordinairement de méningite et se termine par la mort, et que, dans les cas les plus heureux, la vue reste toujours faibie ou perdue.

Aujourd'hui, on est certainement plus près de la vérité en disant, avec M. Sovet4 : « qu'à l'aide d'un traitement antiphlogistique énergique on obtiendra le plus souvent une terminaison heureuse chez les hommes vigoureux et d'une bonne constitution, mais qu'il n'en sera pas de même chez les sujets à constitution molle et cachectique, parce que le médecin sera toujours très-borné dans ses moyens thérapeutiques et que des lésions des tis-

1 Voir le chapitre m.

2 Franck, Traité de médecine pratique, t. II, p. 292.

3 Stœber, Manuel d'ophthalmologie pratique. * Annales d'oculistique, t. XVIII, p. 82.

sus environnants viennent souvent compliquer l'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite. »

Tous les auteurs sont d'accord pour dire que la mort a été fréquemment la suite du phlegmon orbitaire. Nous devons ajouter que, dans toutes les observations de cette issue malheureuse, nous avons trouvé qu'une complication survenue soit du côté du cerveau et des méninges, soit du côté de la face, soit une autre, avait contribué, pour une large part, à la mort du malade.

Entin, le plus souvent, le pronostic du phlegmon de l'orbite est grave , au point de vue de la vision, surtout chez les sujets à constitution lymphatique.

Observation l. — Il y a six semaines environ, je fus appelé à la Villette pour voir une jeune fille de vingt ans, blonde, lymphatique, atteinte d'un double pblegmon de l'orbite. Quinze à vingt jours auparavant elle avait été prise de douleurs atroces dans les deux orbites, douleurs accompagnées de céphalalgie et de fièvre; bientôt un exophthalmos survint des deux côtés, puis les paupières rougirent et se tuméfièrent, et la jeune malade perdit complètement la vue; c'est alors que je lus appelé. Je constatai la fluctuation des deux côtés et je fis à la partie supérieure et interne de la paupière supérieure une incision de la peau el de l'aponévrose oculo-palpébrale; cette incision donna issue de chaque côté à une notable quantité de pus bien lié. Quinze jours après cette opération, l'exophthalmos existait

1 Personnelle à l'auteur.

encore d'un côté; de l'autre, l'œil avait repris sa place; les phénomènes généraux avaient cessé, mais la cécité existait à droite comme à gauche ; les deux pupilles étaient dilatées. — J'ai cessé de voir la malade et ne sais si la vue lui reviendra jamais.

Cependant il existe des cas où un phlegmon orbitaire intense ayant donné lieu à la formation d'un abcès considérable a pu guérir sans perte de la vision. C'est ce. qui a eu lieu dans un cas observé par Pellier de Quengsy l.

Traitement.

Les indications sont trop évidentes pour qu'il puisse y avoir dissidence sur le traitement de la maladie. Dès le début, c'est aux antiphlogistiques qu'il faut recourir. Comme les premiers symptômes sont violents, que la marche du phlegmon est rapide, il convient de se hâter d'appliquer une médication énergique. Les saignées générales et locales doivent être pratiquées autant que le comportent la constitution et le tempérament du malade.

Les révulsifs autour de l'orbite et sur le tube digestif seront employés en même temps et avec persistance. En agissant avec cette activité, on

1 Pellier, Recueil de mémoires et d'observations sur Vœil, 1788, p. 400.

poursuivra deux buts : modérer le travail inflammatoire, amener la résolution. Si, comme il est problahle, il se forme une collection purulente, il, faut changer de conduite. Nous dirons ce qu'il convient de faire en parlant des abcès.

On a conseillé, comme aux membres, de pratiquer sur les parties enflammées, au moyen du bistouri enfoncé dans l'orbite, des incisions aussi nombreuses et aussi larges que possibles ; ce moyen, quelque actif qu'il puisse être, nous semble trop dangereux , à cause de l'hémorrhagie qu'il produirait infailliblement.

De l'avis des auteurs qui ont écrit sur les maladies des yeux, le phlegmon chronique de l'orbite est d'une extrême rareté. C'est principalement sous l'influence d'une cause constitutionnelle, telle que le vice scrofuleux, qu'on observe cette forme de l'inflammation. Dans un cas cité par M. Rognetta l, cet auteur l'attribue à une cause syphilitique : « Un grand musicien italien, qui habite Paris , est atteint d'une exophthalmie ancienne, dont l'origine me paraît remonter à une phlogose

t Annotations au Traité des maladies des yeux de Scarpa, p. 401.

orbitaire déterminée par une galanterie théâtrale. Dans l'observation 254 de Maekenzie, une violente contusion à la région du sourcil droit, parait avoir été la cause de la maladie, Enfin, M. Riberi a rencontré des abcès cachés dans l'orbite , qui avaient été méconnus. C'était dans des cas d'affections organiques graves de l'œil.

On comprend, d'après ce qui précède, combien est difficile le diagnostic du phlegmon chronique de l'orbite , et comment il est arrivé le plus souvent qu'on l'a reconnu alors seulement qu'un foyer purulent s'était établi et faisait saillie au dehors. — Un sentiment de pesanteur et de gène dans les mouvements de l'œil annonce la présence de la collection purulente et de la phlegmasie qui l'a précédée. Surviennent ensuite des troubles de la vision, photopsie, diplopie, obscurité de la vue. La douleur, si vive et si caractéristique dans le phlegmon aigu, apparaît plus tard; elle ne devient intense que lorsque le pus occupant une grande étendue exerce une sorte de compression; d'autres fois, elle manque pendant toute la durée de la maladie. L'exophthalmos , d'abord à peine sensible , s'accroît avec une extrême lenteur; les paupières s'infiltrent, rougissent, puis on voit surgir sur un des points de la circonférence de l'orbite une tumeur qui

soulève la peau, l'amincit et finit par la percer. Voilà comment les choses se passent dans la plupart des cas. On conçoit qu'il est impossible de donner les règles suivant lesquelles il faudra établir le diagnostic. C'est à l'expérience et à l'habileté du praticien qu'il convient de laisser la solution du problème.

Pour donner au lecteur une idée de la difficulté du diagnostic, nous empruntons à Mackenzie l'observation suivante :

Observation. — Inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite*. — Mme H***, âgée de trente-six ans environ, réclama les soins de M. Espie, chirurgien à Falkirk, pour une maladie de l'orbite droit, le 16 avril 1836. Elle racontait que, douze ans environ auparavant, elle s'était heurtée brusquement avec beaucoup de violence contre un pilier, et que c'était la région du sourcil droit qui avait porté. Quatreans après cet accident, une personne de la famille remarqua une différence dans l'aspect" de ses yeux. iMais elle-même ne ressentit rien de particulier de ce côté pendant quatre années, au bout desquelles elle s'aperçut que son œil droit faisait une saillie en avant. Cette saillie augmenta graduellement et s'accompagna de photopsie, de vision double, d'obscurité de la vue et d'une sensation intense de tension et de traction au dedans de l'orbite.

M. Espie trouva le globe de l'œil droit proéminent en bas et en dehors. Cet œil semblait reposer sur le bord orbitaire de Tos malaire. A la partie interne et supérieure de la région antérieure de l'orbite, il existait une tumeur formant une

1 Mackenzie, observation 254.

élévation légère et dans laquelle on sentait une fluctuation obscure. La malade n'avait éprouvé aucune douleurdansle siège de la tumeur; les paupières, et surtout la supérieure, étaient très-distendues. La surface de la tumeur ne présentait aucune altération de couleur. La malade n'avait jamais éprouvé de frisson depuis l'accident. Sa santé générale était bonne.

Tel était l'état de cette dame quand je la vis ; dans la supposition que la tumeur était enkystée , je donnai le conseil d'y faire une ponction. Cette ponction, faite par M. Espie à la partie la plus saillante de la tumeur, donna issue à une grande quantité de pus, d'abord mal lié, puis de bonne nature, dont l'évacuation fut suivie immédiatement d'une diminution dans les sensations de tension et de traction. La vision double et les autres symptômes se dissipèrent également. Le globe oculaire rentra doucement et en partie dans sa cavité, et, après avoir introduit une tente dans la plaie, on appliqua sur la base de l'orbite une compresse et une bande pour soutenir l'œil.

Cette dame resta en traitement pendant environ six mois. Pendant la plus grande partie de ce temps, il s'écoula du pus par la plaie, toutes les fois qu'on y introduisait une sonde, et il fut nécessaire de la dilater à plusieurs reprises. A la suite de ces dilatations, qui furent faite* parce que la plaie était devenue fistuleuse, le globe de l'œil fut pris d'un mouvement involontaire d'un côté à l'autre, qui dura une heure entière. En introduisant dans la plaie une sonde qui parvenait presque au fond de l'orbite, on ne put découvrir aucun os carié. L'œil reprit enfin à peu de chose près sa place naturelle dans l'orbite, et la vision fut parfaitement conservée.