CHAPITRE II

ABCES DE L ORBITE,

Pour connaître les causes productrices des abcès de l'orbite et les circonstances particulières au milieu desquelles ils se forment, il faut remonter à l'origine du phlegmon orbitaire : nous avons vu que tantôt celui-ci naît primitivement et se développe dans le tissu cellulaire intra-orbi taire, tantôt il est une complication d'une affection voisine ou plus ou moins éloignée; nous savons encore qu'il est, au point de vue de sa marche, ou aigu ou chronique. Il y aura autant d'espèces d'abcès que d'espèces de phlegmasies, c'est-à-dire que nous arrivons a la division classique des abcès en abcès idiopathiques et abcès symptomatiques, abcès chauds et abcès froids; nous y joindrons les abcès métastatiques, qu'il peut être difficile de faire rentrer dans les espèces précédentes, et dont nous avons deux observations authentiques; une du docteur Fizeau, déjà citée; une autre dans Canstatt et Eisenm1. Nous y lisons que Haneranck trouva, dans un cas d'exoph-

1 Fortschritte, 18U, t. III.

thalmos qui s'était déclaré quelques jours après l'ablation d'un carcinome de la lèvre supérieure, une masse de petits abcès, de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'un pois, dans le tissu cellulaire, derrière le bulbe et autour du nerf optique. (L'œil était sain.)

D'après M. Carron du Vilîards, des abcès se développent parfois dans l'orbite dans le cours de certaines maladies aiguës, telles que le typhus, la fièvre jaune et la peste d'Orient.

Les abcès intra-orbitaires ont des sièges différents : quand ils succèdent à un phlegmon aigu, ils occupent de préférence la partie postérieure de l'orbite. S'ils sont dus à une affection voisine, ils commencent au point le plus rapproché de l'affection primitive et n'envahissent que maille par maille le tissu cellulaire. Est-ce dans le cours d'une maladie du sinus maxillaire que l'abcès s'est formé, il sera placé au-dessous et en arrière du globe de l'œil, qu'il repoussera en haut et en avant. S'est-il montré pendant le développement d'une tumeur hétérogène des fosses nasales, il siégera en dedans et déplacera l'œil en dehors. Enfin, dans des circonstances particulières, il reposera sur une des parois de l'orbite , compris entre l'os et le périoste, comme nous l'avons déjà démontré.

Il n'est pas de forme d'abcès qu'on ne puisse rencontrer dans la cavité orbitaire. Après une inflammation aiguë, la collection purulente se limite bien, elle est liée et homogène, et le foyer est unique. L'abcès froid a des parois moins régulières et des formes moins arrondies ; le pus y est plus liquide, plus brun, d'une odeur plus forte, et mêlé parfois à des débris de tissu cellulaire. Si la cause qui lui a donné naissance cesse d'agir, il peut s'entourer d'une enveloppe résistante, aux dépensdu tissu cellulaire voisin, et constituer ainsi un kyste purulent. Dans cet état, il reste indéfiniment dans 1 orbite. Généralement le foyer est unique Les abcès multiples s'observent quand ils sont froids et surtout lorsqu'ils sont dus à une métastase; le malade d'Hanerancknousen fournit un exemple.

Presque jamais le globe de l'œil ne subit d'altération. Quand il s'enllamme, la maladie prend un caractère de gravité bien regrettable, puisque la vue est perdue presque à coup sûr. Il peut aussi arriver que la conjonctive oculaire, formant un bourrelet autour de la cornée, celle-ci se mortifie, tombe et laisse l'œil se vider. Les muscles qui meuvent l'organe de la vue restent sains le plus souvent, mais pas toujours. On voit dans l'observation du docteur Fizeau que l'abcès

se trouvant placé longitudinalement sous le relevé ur de la paupière supérieure et le droit supérieur, ces deux muscles étaient .macérés et en partie détruits par le pus. A l'autopsie d'un homme mort à la suite d'un abcès de l'orbite, qui avait déterminé un abcès du cerveau, on trouva que le muscle droit supérieur était compris dans le travail de suppuration '. Il n'est pas rare que les os soient exfoliés, ou cariés, ou nécrosés, ou détruits, et qu'il s'établisse une communication entre ia cavité de l'orbite et les cavités voisines, celle du crâne, les fosses nasales, les sinus maxillaires. Nous en avons plusieurs exemples sous les yeux. Nous citerons entre autres le cas de Saint-Yves, dans lequel le séjour du pus ayant amené ia carie du plancher de l'orbite, la suppuration coulait dans le sinus maxillaire et sortait par le nez 2. 11 en était de même dans un cas cité parDemours3.

Diagnostic. — A quels signes reconnaitra-t-on un abcès de l'orbite? Il convient de distinguer ici l'abcès consécutif au phlegmon aigu de l'abcès froid; pour le premier cas, voici comment les choses se passent d'ordinaire : la douleur, qui

1 Voir plus loin l'observation, p. 145.

2 Saint-Yves, Maladies des yeux, ch. m, p. 80 (1722). 1 Demours, Maladies des yeux, observation 16.

était devenue de plus en plus aiguë depuis le commencement de la maladie, se calme un peu, les symptômes de la fièvre sont moins violents ; un frisson survient, ou plusieurs frissons se succèdent à de courts intervalles ; il y a un moment de rémission dans l'économie entière: c'est le moment de la formation du pus. Celui-ci s'avance vers la partie antérieure de l'orbite, et vient produire de la fluctuation entre le rebord de l'orbite et la paupière correspondante, ou bien derrière la conjonctive : en ce dernier point, quand l'exophthalmos a été si prononcé qu'il y a eu renversement des paupières, M. Riberi dit que, le plus souvent, c'est à la paupière supérieure et vers l'angle interne qu'apparaît la fluctuation; d'après M. Velpeau, c'est vers l'angle externe de l'orbite. On conçoit qu'en effet la collection purulente puisse se montrer dans Tun ou l'autre de ces points. Toutefois, nous devons dire que, dans le plus grand nombre des cas, c'est en dedans, comme l'a observé le professeur de Turin, que s'est manifestée la tumeur. Il n'est pas rare qu'il y ait plusieurs points de fluctuation : on trouve cette particularité dans les observations que nous avons données précédemment.

Cette beureuse tendance de la suppuration à venir se porter au debors n'est pas cependant une

régie absolue. M. Veipeau * dit avoir vu le pus fuser dans le crâne par la fente sphénoïdale ou dans la fosse zygomatique par la fente sphéno-maxillaire. Il n'est malheureusement pas rare de voir la suppuration s'étendre jusque dans la cavité crânienne et causer dans le cerveau les plus graves désordres.

Observation 2. — J. S*** cordonnier, âgé de vingt-sept ans, robuste, mais d'un tempérament irritable, adonné à la boisson, s'était fait arracher une des molaires de la mâchoire supérieure gauche. Cette opéralion fut suivie de gonflement et de rougeur du côté de la face; quelques jours après il survint à l'œil gauche un épipbora abondant; le 17 avril, le malade fut pris de frissons suivis de chaleur; la photophobie et la douleur de tête devinrent intolérables; la moitié gauche de la face et les paupières de ce côté se tuméfièrent brusquement...

Les jours suivants, fièvre intense et phénomènes inflammatoires, traitement antiphlogistique énergique. Le 23, la fluctuation étant distincte à l'angle interne de l'œil, on ouvrit l'abcès; il s'en écoula une quantité considérable d'un pus fétide jaune verdâtre...

Cette ouverture ne soulagea que momentanément le malade, lequel fut bientôt repris de phénomènes généraux graves et mourut le 10 mai au milieu de convulsions, dans un état apoplectique.

A l'autopsie, on trouva les vaisseaux sanguins de la dure-

1 Veipeau, Anatomie chirurgicale, t. 1er, p. 520. * Fischer, Klinischer Unterricht in der Augenheilkunde, p. 9, Prague, 1832. — Reproduite dans Mackenzie observation, 258).

146 ABCÈS DE LORBITE.

mère fortement distendus ; cette membrane elle-même, dans le point où elle recouvre le lobe antérieur de l'hémisphère gauche, était devenue d'un gris sale dans une grande étendue. La pie-mère cérébrale, surtout à gauche, était aussi fortement injectée de sang. Le lobe antérieur contenait une grande collection de pus communiquant avec le ventricule latéral, qui en était en partie rempli. La couche optique du côté gauche était d'un gris brunâtre et d'une consi-fance molle et pulpeuse; la surface inférieure du lobe antér eur gauche offrait le même aspect. La substance du cervelet était plus molle que de coutume ; le pont de Varole complètement recouvert de pus, et sa substance ramollie; le quatrième ventricule plein de pus. Les parois de l'aqueduc de Sylvius avaient été détruites par la suppuration, et les corps striés étaient d'une teinte gris bleuâtre. Il existait à la base du cerveau environ deux drachmes de sérum sanguinolent. La sclérotique, la choroïde, le cristallin et le corps vitré étaient sains. Le nerf optique lui-même n'offrait aucune altération remarquable. Parmi les muscles de l'œil, le droit supérieur seul avait été atteint par la suppuration. La voûte de l'orbite, dans l'étendue d'un pouce de diamètre, était d'une teinte gris bleuâtre et si friable que la moindre pression suffisait pour la perforer ; il existait même déjà au milieu de cet espace, à travers l'os, une ouverture de communication qui mettait en ce point l'abcès du cerveau en rapport avec l'orbite. Le plancher de l'orbite était également d'un gris bleuâlre et perforé, de telle sorte que la sonde pénétrait dans l'antre d'IIighmore et jusque derrière le voile du palais. L'antre était plein d'un pus qui s'y était fait jour à travers le maxillaire supérieur.

Observation '. — Une femme non mariée, âgée de vingtcinq ans, fut prise d'une douleur aiguë de la moitié droite

1 Burserius, Institutiones medicinœ practkœ, vol. III, p. 9; Lipsia3 1798 — Reproduite dans Mackenzie (Obs. 257).

de la tête. Cette douleur persista quinze jours sans que ta malade consultât ; enfin, lorsque l'œil devint rouge et s'enfla, elle fit appeler un médecin. La joue alors était fortement gonflée, d'un rouge rose ; elle blanchissait à la pression. Il y avait fièvre , agitation et anxiété. L'enflure et l'inflammation maintenaient les paupières tellement rapprochées, qu'on ne pouvait découvrir l'œil. Au bout de quelques jours, la tumeur suppura, et, quand elle se fut ouverte spontanément vers l'angle externe de l'œil, il s'en échappa une grande quantité de pus fétide. A la pression, du pus sortait non-seulement de la cavité de l'orbite, mais encore des parties voisines de l'œil et de la joue.

Le gonflement de la joue et des parties voisines disparut bientôt, de sorte que l'on put voir l'œil. La conjonctive, trèsrouge, était le siège d'un fort chémosis, mais la cornée était brillante et transparente. La pupille était dilatée et la vue perdue. Le quatrième jour après l'ouverture de l'abcès, la malade fut prise d'un accès nerveuv qui se termina par la perte complète des mouvements et de la sensibilité. La respiration devint lente, irrégulière et stertoreuse, le pouls petit et intermittent; enfin la mort survint.

Autopsie. Tout le tissu adipeux et cellulaire situé sous la peau des paupières et des joues, jusqu'au niveau de la mâchoire inférieure, est rempli de pus. L'espace qui existe entre l'orbite jusqu'à son extrémité la plus reculée et le globe de l'œil, et entre celui-ci et ses muselés, est également rem pli d'un pus fétide qui a remplacé le tissu cellulaire. Le globe de l'œil et les parties qu'il renferme sont sains, ainsi qne la cornée transparente. En ouvrant le crâne, on trouve que le lobe antérieur du cerveau, jusqu'au niveau du ventricule latéral, est en grande partie détruit par la suppuration. Le pus environnait tout le nerf optique, et communiquait avec la cavité de l'orbite. Le nerf lui-même n'était altéré ni à l'intérieur ni à l'extérieur.

L'exophthalmie sera la conséquence naturelle de l'accumulation du pus dans la cavité orbitaire. Cependant elle faisait défaut dans un cas d'abcès du tissu cellulaire de l'orbite, cité par M. O'Ferral; le globe oculaire était seulement manifestement abaissé. M. O'Ferral pense que dans ce cas le défaut de saillie tenait à ce que le pus, étant limité en arrière par l'inflammation adhésive, avait continué à occuper la partie supérieure du globe sans pouvoir passer derrière lui.

Il arrive assez souvent qu'il n'y a pas de frisson; que le moment de rémission dont nous avons parlé manque; que les symptômes aient sans cesse augmenté d'intensité lorsque la fluctuation révèle la présence d'un abcès. Quelquefois même elle ne se montre pas : chez la malade de M. O'Ferral, où tous les signes rationnels annonçaient la présence de la suppuration, on ne put en constater l'existence que par une ponction exploratrice '; il appartient à un médecin habile de reconnaître néanmoins la formation du pus et de lui donner issue. Peu de temps après que ce produit morbide s'est fait jour au dehors, ou a été artificiellement retiré du foyer, tous les symptômes graves se dissipent.

Il n'est pas aussi facile de reconnaître un abcès

1 Voir l'observation, p. 154.

abcès de l'orbite. 449

froid. Comme phénomènes antécédents, on a seulement ceux de la maladie qui s'est compliquée de l'abcès; or, ces symptômes ne peuvent jamais , quand l'abcès est symptomatique , donner que des probabilités de bien peu de valeur. Si l'abcès est idiopathique , on a absolument les mêmes symptômes que produisent toutes les tumeurs de l'orbite. Dans l'un et l'autre cas, il faut donc attendre que le pus se soit avancé vers la partie antérieure de l'orbite , et le diagnostic ne peut être porté que lorsque la fluctuation peut être perçue. Traitement. — Frappé de la gravité des symptômes, et persuadé que leur violence était due à la compression, croyant du reste que le plus souvent l'œil était perdu, Wenzel avait conseillé de vider cet organe ou de l'extirper de bonne heure. Aujourd'hui tous les auteurs sont revenus de cette pratique; on ne sacrifie le globe oculaire que lorsqu'il est compromis par l'inflammation, et que le pus s'aperçoit dans la chambre antérieure. La partie principale du traitement consiste à évacuer le pus, en faisant une incision dans le point où la fluctuation apparaît. Il convient de faire cette incision large et profonde pour que le liquide puisse s'écouler facilement; plus tôt elle pratiquée, plus elle sera efficace. Aussi ne faut-il pas toujours attendre que la fluctuation soit manifeste ; et doit-

on faire la ponction là où l'on suppose que se trouve le foyer.

Par ce moyen on pourra parfois obtenir la prompte et heureuse terminaison de phlegmons orbitàires, ainsi que cela nous est arrivé à nousmème dans un cas à la maison municipale de santé. En voici l'observation *.

Le nommé X***, employé, âgé de quarante-cinq ans, «l'une bonne constitution, ressentit tout à coup et sans cause appréciable une douleur sourde dans le fond de l'orbite gauche, douleur s'irradiant vers les tempes et le front. Au septième jour de son affection, le malade entre à la maison de santé ; il présente à notre examen un exopbthalmos énorme de l'œil gauche, lequel dépasse notablement l'arcade sourcilière, cependant très-prononcée chez cet individu. Les signes d'une inflammation sont très-manifestes; la rougeur, la chaleur se sont communiquées aux paupières et à tout le pourtour de l'œil ; nous commençons par prescrire des émollients, cataplasmes et lotions.

Evidemment la médication ne pouvait se borner à ces simples moyens ; il fallait promptement prendre une résolution définitive. Le troisième jour de l'entrée du malade, nous nous décidons à pratiquer la ponction de l'abcès ; à cet effet, armé du bistouri de Blandin, nous pénétrons dans l'orbite par la partie inférieure et en suivons le plancher, nous gardant de nous en éloigner pour ne pas ouvrir le globe de l'œil, comme dans le cas malheureux rapporté par M. Carron du Villards. Il s'écoule de cette ouverture une certaine quantité d'un liquide demi-purulent.

1 Voir la France médicale du 15 août 1854.

Le lendemain de la ponction l'œil est affaissé; le surlendemain il est rentré dans l'orbite ; les mouvements sont devenus faciles, et l'arcade sourcilière fait, comme dans l'état normal, une proéminence considérable. Le peu de rougeur et de chaieur indique assez que l'inflammation s'est dissipée, et l'on peut considérer à bon droit le malade comme guéri.

L'ouverture de ces abcès demande certaines précautions. On sait avec quelle facilité les plaies des paupières ou de leur voisinage déterminent des déformations préjudiciables au globe oculaire (entropion, ectropion, etc.). Aussi, dans le but de prévenir cet accident, M. Desmarres recommande d'ouvrir ces abcès, non dans leur partie la plus saillante, mais dans un point éloigné, tel que la circonférence de l'orbite, quitte à faire une ponction sous-cutanée et un trajet un peu long.

Une fois l'incision faite , on a soin de la maintenir ouverte en introduisant une mèche de charpie aussi profondément que possible. On n'oubliera pas non plus que la suppuration tend à se perpétuer, surtout quand on a opéré pour un abcès froid. Des injections avec de F eau tiède les premiers jours, puis avec un liquide légèrement excitant, ont été conseillées pour tarir plus vite la suppuration. Quoiqu'on fasse, il est quelquefois impossible d'éviter une fistule. C'est dans le but de prévenir cet accident que M. Pûberi a proposé

de donner issue au pus à travers les fosses nasales, en perforant la lame orbitaire de Fethmoïde. Pour donner une juste idée de cette pratique, nous extrayons le passage suivant du journal de M. Rognetta l.

« En 1 838, l'auteur avait déjà publié un travail important sur un nouveau mode de traitement des abcès de l'orbite, en particulier de ceux qui s'organisent dans la partie supérieure et interne de cette cavité, avec carie de la paroi correspondante. Cette variété d'abcès orbitaires est la plus fréquente ; la méthode de M. Riberi s'applique également aux abcès idiopathiques du fond de l'orbite et dont le pus se dirige vers l'angle interne. On sait les grandes difficultés qu'on éprouve en général pour guérir ces sortes d'abcès; ils dégénèrent aisément en fistule, même lorsque le mal est simple, sans altération osseuse. Ce sont surtout les abcès de la paroi supérieure qui sont les plus difficiles à déraciner. La méthode de M. Riberi peut être avantageuse. Cette méthode consiste à ouvrir d'abord l'abcès de la manière suivante : un aide étale et allonge la paupière supérieure, en la tirant obliquement vers la commissure externe; le chirurgien plonge un bistouri

1 Des abcès de l'orbite, par M. Riberi, professeur de clinique chirurgicale à Turin.

ABCES DE L'ORBITE. 153

droit à l'angle interne supérieur, vers le commencement du sourcil; il pénètre dans le foyer et élargit horizontalement l'ouverture, en suivant la direction de la base de la paupière de dedans en dehors. L'abcès vidé, l'opérateur met la fosse orbitaire en communication avec la fosse nasale; il fait pour cela écarter les bords de la plaie avec des érignes mousses, et applique une gouge sur le fond et contre la paroi nasale, de manière à tomber aussi loin que possible de l'appareil lacrymal et à toucher la lame orbitaire del'ethmoïde; il frappe doucement avec un maillet et y détermine une brèche assez large pour y passer un doigt. Cette brèche a pour double but de faciliter l'écoulement du pus et d'entamer quelquefois la source de la suppuration, la carie. La guérison est prompte et ne laisse pas de difformité bien appréciable. Quand on pense à toutes les difficultés qu'on éprouve à tarir ces sortes d'abcès par la seule ouverture extérieure , aux conséquences fâcheuses du croupissement du pus dans l'orbite et aux difformités consécutives, on doit reconnaître dans la pratique de M. Riberi un véritable progrès. »

Telle est la conclusion de M. Rognetta. En France la plupart de nos chirurgiens n'ont pas adopté cette méthode. « Il me semble, dit M. Ri-

chet ' , que le lieu le plus favorable pour ouvrir un passage aux liquides est la rainure oculopalpébrale, si toutefois le pus avait de la tendance à se porter de ce côté, et mieux encore le bord adhérent de la paupière inférieure; en plongeant un bistouri à lame étroite vers ie bord orbitaire inférieur dans sa moitié externe, on ne courrait risque de blesser aucun organe important, et l'on donnerait issue au pus dans un endroit très-favorable par sa déclivité. »

INous devons ajouter que, lorsqu'on pratiquera la ponction à travers les paupières, on devra la faire dans la direction des plis du tégument et des fibres du muscle orbiculaire.

Nous citerons comme exemple le fait suivant :

Observation2. — Abcès de Vorbite. — Dépression du globe de l'œil. — Ponction à travers la paupière. — Retour de l'œil à la situation normale. — Une jeune (ille de vingt ans, d'une bonne santé habituelle, avait eu la fièvre pendant l'automne de 1842. Depuis cette époque, elle avait toujours été valétudinaire ; ses fonctions menstruelles étaient irréjuilières. Elle se rétablit vers la fin de 1842, se porta bien durant six mois. A cette époque elle eut une angine qui dura seize jours. Quinze jours après, s'étant exposée au froid, elle fut prise de vives douleurs dans l'œil gauche et le sourcil.

1 Hichet, Anatomie chirurgicale, p. 313. * O'Ferral, The Dublin hospital Gazette, 1846. — Reproduite dans Y Union médicale, janvier 1848.

Ces douleurs étaient surtout très -fortes pendant la nuit. Perte d'appétit, vomissements. Lorsqu'elle entra à l'hôpital, le 4 mai 1844, elle portait au niveau de la portion orbitaire de la paupière supérieure de l'œil gauche une tumeur avec rougeur de la peau, plus saillante et moins résistante dans un point, située à moitié chemin de l'angle interne et externe des paupières. Le globe oculaire était notablement abaissé, mais sans saillie bien prononcée. La vision était conservée. Sans aucun doute, l'œil était déprimé par une tumeur située dans le tissu cellulo-adipeux de l'orbite, et il était presque également certain que cette tumeur, d'origine récente, était due à l'inflammation ; en d'autres termes, que c'était un abcès. C'est ce qui fut confirmé par une ponction faite avec un bistouri étroit sur la partie la plus saillante de la tumeur. A mesure que l'abcès se vida et marcha vers la cicatrisation, le globe de l'œil reprit sa place.

Quelquefois l'incision faite à la peau est insuffisante pour donner issue à la suppuration et pour empêcher la collection purulente de se reformer; on peut être obligé de maintenir l'incision ouverte comme dans le cas suivant rapporté par Demours1.

Observation. — Un dépôt se forma subitement derrière le globe de l'œil gauche de Mme H***, âgée alors de soixante ans, qui vit encore au moment où j'écris, et qui ne s'est jamais ressentie, depuis près de dix-sept ans, des suites de cette maladie, pendant laquelle je lui donnai des soins dans les trois premiers mois de 1801. Elle eut, de deux jours l'un, une fièvre très-forte, qui diminua au troisième accès,

1 Demours, Précis théorique et pratique des maladies des yeux; Paris, 1818, t. Ier, p. 93.

lorsqu'un dépôt parut sous le tissu cutané qui recouvre le sac lacrymal. On aurait pu le prendre pour un abcès dans cette cavité, si le globe n'eût point été déplacé. Ce dépôt s'ouvrit, et il en sortit du pus et des matières très -épaisses. L'œil rentra graduellement; mais cet écoulement ayant diminué , le globe ressortit un peu ; je ne fis rien que maintenir dans l'ouverture une sonde d'argent, à l'aide d'un morceau de taffetas agglutinatif. On l'ôtait matin et soir. Le dixième jour, il s'était lait une seconde ouverture un peu au-dessous de la première. La guérison a été aisée et complète, et la nature a fait d'ailleurs presque tous les frais du traitement, aidée de quelques précautions générales.