CHAPITRE IV

EMPHYSEME.

Les tumeurs gazeuses de l'orbite sont constituées par l'introduction et le séjour de l'air dans le tissu cellulaire decettecavité. Ce phénomène se produit ordinairement à la suite de quelque solution de continuité dans les voies lacrymales; dans ce cas, si le sujet fait des efforts pour se moucher, l'air passe d'abord dans le sac lacrymal, et de là par la solution de continuité dans le tissu cellulaire intra-orbitaire qui s'infiltre et dont les cellules se gonflent.

L'existence de cette espèce de pneumatocèle, quoique rare, est cependant certaine. M. Desmarres * et M. le professeur Jarjavay2 en citent des exemples qui ne permettent aucune espèce de doute. Voici comment s'exprime M. Desmarres : « Aussitôt que le malade pressait son nez entre ses doigts pour se moucher, et que l'air était

i Desmarres, Mémoire sur V emphysème des paupières [Annales d'oculistique, t. XIV, p. 97).

2 Compendium de chirurgie, 11e livraison, t. III, p. 100.

poussé dans le canal nasal, on voyait l'œil gauche, projeté en avant dans une étendue d'un centimètre et demi au moins, poussé par l'air qui s'introduisait en arrière du globe à chaque effort du malade pour se moucher. Dès que la compression des narines cessait, le globe reprenait sa place et se trouvait au niveau de son congénère. En même temps qu'il était poussé en avant, l'œil était dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et il y avait de la diplopie. Lorsque l'on cachait l'autre œil, à ce moment la vision double cessait immédiatement, et l'image perçue était unique et distincte; elle se déplaçait seulement et suivait la direction de l'organe. »

Nous trouvons, dans l'ouvrage de M. Desmarres, un second fait ainsi conçu :

Observation '. — Un coup de poing appliqué sur l'œil gauche d'un employé de l'hospice de Bicêtre, qui vint me consulter en 1848, avait rompu le sac lacrymal ; il se produisit aussitôt un emphysème énorme de toute la paroi antérieure de l'orbite. Dans le but de me montrer comment il faisait à volonté passer de Pair dans la tumeur, le malade se moucha fortement en comprimant les narines: instantanément les paupières et le pourtour de l'orbite grossirent et devinrent d'un bleu noir ecchymotique, comme si l'on avait poussé dans ces tissus une injection colorée.

Il résulte de ces deux faits : 1 ° que l'emphysème

1 Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. Ier, p. 241.

du tissu cellulaire intra-orbitaire peut produire l'exorbitisme; 2° que si du sang se trouve extravasé sur le passage de l'air, il peut être entraîné par celui-ci et colorer les tissus.

M. Malgaigne a rapporté1 l'observation du docteur Jabn dans laquelle il est question d'un individu atteint d'empbysème général, et cbez lequel les paupières supérieures avaient la grosseur d'une pomme; les yeux eux-mêmes étaient emphysémateux et saillants hors des orbites.

L'observation publiée parM. Jarjavay démontre que l'emphysème ne se borne pas toujours aux mailles celluleuses du tissu intra-orbitaire, mais qu'il peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire du front et de la tempe.

Observation 2. — Le 7 du mois de septembre 1850 entra à l'hôpital des Cliniques (où AI. Jarjavay remplaçait alors, en sa qualité d'agrégé, M. le professeur J. Cloquet) un malade âgé de vingt-cinq ans, nommé Aimé Rayé, pour y être traité d'une fumeur située sur la partie latérale droite du crâne. C'est un homme dont le système musculaire est peu développé, qui est maigre, et qui a vécu au milieu des privations, dans la Bourgogne, où il a quelque temps mendié ^on pain. Dès l'âge de neuf ans environ il a eu des douleurs sourdes dans la région frontale, douleurs qui l'empêchaient de porter une coiffure, quelque légère qu'elle fût. Plusieurs

1 Expérience, année 1842, p. 106.

'À Compendium de chirurgie, t. III, p. 100.

fois, après avoir tenté de se couvrir la tête, il a été obligé, vers le soir, de se coucher sans avoir pris son repas, ou bien de vomir les matières qu'il avait prises, s'il avait eu l'imprudence de manger. Ces douleurs n'étaient point permanentes, mais elles se renouvelaient à des intevalles inégaux, laissant au malade la faculté de travailler, de porter même d'assez lourds fardeaux.

A l'âge de dix-huit ans, Rayé fit une chute d'un grenier à foin sur le sol et resta sans connaissance pendant quelques jours; il guérit néanmoins au bout d'un mois, époque après laquelle il remplit les occupations de domestique. Du sang était, dit-il, sorti par la bouche : il ne peut donner aucun autre renseignement précis sur son état ni sur le traitement auquel il fut soumis; toujours est-il qu'il n'avait point de plaie au front, et que plus tard il ne présentait aucune trace qui annonçât une lésion traumatique, récente ou ancienne, dans la région aujourd'hui affectée. Depuis cet accident, l'odorat a été perdu et ne s'est jamais rétabli. Néanmoins, les forces étant revenues, le malade s'est livré à ses occupations habituelles, malgré quelques migraines dont il a eu à souffrir de temps à autre. Ce n'est que vers le mois de décembre 1849 que les douleurs, devenues plus vives, ont appelé son attention sur l'apophyse orbitaire externe. Cette partie était manifestement plus volumineuse, et sur elle s'est alors développée une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, qui paraissait surajoutée, et qui n'a cessé de grossir peu à peu pendant tout l'hiver. Au mois de juin 1850, en même temps que cette tumeur se développait vers la partie supérieure de la tête, l'œil droit est devenu plus proéminent et s'est abaissé au-dessous du niveau de l'œil gauche. Quelques troubles dans la vision se sont manifestés dans le dernier été et se sont vite dissipés. Les douleurs étant cependant devenues plus fortes et gravatives, en même temps que l'apophyse orbitaire externe

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et la tumeur crânienne augmentaient de volume, le malade a été forcé de cesser son travail et s'est résolu à quitter son pays pour venir à Paris demander les secours de l'art. Voici ce qu'il a présenté à l'observation :

Une tumeur oblongue s'étend depuis la queue du sourcil droit jusque vers l'angle supérieur de l'occipital. Elle est uniforme, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, offre une rénifence très-grande, et résonne dans tous les points de sa périphérie sous la percussion. Mesurée d'avant en arrière, le mètre appliqué sur sa convexité, elle a 23 centimètres; elle en présente 21 dans sa plus grande largeur. A sa base, on constate par le toucher, sous la peau, des pointes osseuses, séparées les unes des autres par des intervalles anguleux, ressemblant assez bien à une série d'apophyses coronoïdes. Ces dents sont très-prononcées au niveau du frontal ; elles sont petites vers la partie postérieure et supérieure de la tumeur. Une plaque osseuse se trouve détachée des os du crâne dans la partie antérieure et inférieure. Partout ailleurs le doigt constate que les téguments sont souples, amincis, sans parcelles osseuses dans leur épaisseur.

L'apophyse orhi taire externe est aussi grosse qu'une noix; les paupières paraissent abaissées ; l'œil droit a été repoussé au-dessous du niveau de celui du côté opposé. C'est de l'apophyse orbitaire externe et de la moitié externe de l'arcade sourcilière que semble partie la tumeur dont il vient d'être question : vers la ligne médiane du front, l'os frontal ne présente en effet aucune altération dans sa forme.

La pression avec les doigts ne cause aucune douleur dans cette poche cutanée, qui se laisse déprimer et revient bien vite à sa forme première; mais le malade sent comme un poi-' dans la partie tuméfiée, et parfois il est pris d'étourdissenients. Il raconte que deux fois, au moyen d'une com-

pression qu'il avait exercée avec son poing sur la tumeur, il avait pu la faire disparaître en grande partie. M. Jarjavay a lui-même obtenu cet affaissement de la tumeur et noté les sensations remarquables qu'éprouve le malade au moment où la compression est faite. Il lui semble sentir, pour employer son langage, quelque chose qui court dans l'apophyse orbitaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté droit. De là, ce courant gagne la partie antérieure du cou, où il cause un certain chatouillement : presque aussitôt suffocation, toux violente, rougeur de la face et larmoiement. Deux fois répétée, cette exploration a donné lieu deux fois aux mêmes phénomènes. A chaque fois, quand la compression était faite brusquement et avec force, l'angoisse qui avait son siège dans la poitrine était si grande, que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet état pénible diminuait ou cessait entièrement quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait largement la bouche, sans doute parce qu'alors les gaz, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés en aussi grande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique. L'auscultation, pratiquée pendant cet examen sur la racine <iu nez, permettait de percevoir un sifflement dont l'intensité était variable selon le degré de pression. Le même phénomène avait lieu au niveau de l'apophyse orbitaire externe, mais à un moindre degré. Si l'on recommandait au malade de se moucher, l'oreille étant encore appliquée sur la partie inférieure de la région frontale, on percevait le même sifflement et parfois des craquements rares, comme ceux que donnerait un râle muqueux; cependant la tumeur ne se développait pas alors d'une manière très-sensible.

L'exploration des fosses nasales, faite avec une sonde, permet de constater qu'aucune tumeur n'existe dans ces cavités. Les gaz qui viennent de la poitrine passent libre-

ment dans la fosse nasale droite, pendant que la narine gauche est fermée par une pression faite avec le doigt sur l'aile correspondante du nez; ils ne passent qu'en produisant un sifflement dans la fosse nasale gauche, les mêmes précautions étant prises à l'égard de la narine droite. Rien n'apparaît dans le fond de la gorge, mais le doigt introduit derrière le voile du palais touche, vers la partie supérieure du bord externe de l'orifice postérieur de la fosse nasale gauche, une tuméfaction dure, comme osseuse, non limitée du côté de la voûte pharyngienne.

Le sens de l'odorat est aboli; la sensibilité tactile de la membrane pituitaire est conservée. L'ouïe est intacte. Les saveurs sont intégralement perçues ; mais certaines substances, telles que le fromage, le beurre, paraissent moins sapides, moins agréables qu'autrefois. Le malade fait remonter la perte de l'odorat à l'époque de la chute dont il a déjà été question. D'ailleurs Fappétit est bon, les digestions sont régulières et faciles. Rayé ne se plaindrait de rien, s'il n'était sujet à des étourdissements et n'éprouvait une sensation à peu près constante de poids dans la partie antérieure et latérale droite du crâne.

Deux jours après l'entrée du malade à l'hôpital, une ponction est pratiquée avec un trocart explorateur. A peine la tige métallique est-elle ôtée de la canule, que des gaz s'échappent par ce conduit et qu'on voit la peau se déprimer. La pression sur la tumeur établit un courant de gaz rapide et que l'on peut percevoir avec la main. Immédiatement après cette opération, les parties molles tégumentaires s'adaptent aux parties dures sous-jacentes et en dessinent les saillies et les anfracfcuosités. Les dents osseuses limitent une large excavation sur laquelle on sent une série de dépressions etd'éminencesmamillaires. Le 10 septembre, quarante-huit heures après cette ponction, la peau est de nouveau soulevée : des efforts avaient été laits plusieurs

fois, dans la journée du 9, pour se moucher. Le 11, les mêmes efforts ayant été renouvelés, la tumeur est presque aussi volumineuse, la peau presque aussi tendue qu'au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. Les jours suivants, la santé de Rayé n'est altérée que par une inflammation de l'amygdale gauche et des piliers correspondants, laquelle se développe le 12 septembre et disparaît complètement au bout de trois jours, sous l'influence d'une application de sangsues au niveau de l'angle gauche de la mâchoire inférieure et de gargarismes astringents.

Le 20 septembre, nouvelle ponction : mêmes résultats que le 9. Le malade évitant de se moucher avec force, la tumeur ne reparaît pas les jours suivants ; cependant des douleurs se sont fait sentir de temps à autre dans la partie affectée. Au bout de six jours, la peau est déjà adhérente du côté du sommet de la tête ; l'angle orbitaire externe est manifestement moins volumineux ; les pointes osseuses se sont rapprochées des os dont elles s'élèvent. Ce retrait s'effectue d'une manière uniforme du 26 septembre au 8 octobre, et la peau est collée aux parties sous-jacentes dans les deux tiers supérieurs de l'étendue qu'occupait la tumeur. Rayé, ne souffrant plus, veut partir : il sort de la Clinique le 8 octobre.

Le malade rentre à l'hôpital, et l'observation est reprise le 3 novembre suivant. A cette époque la peau est un peu soulevée au-dessus de la queue du sourcil gauche ; les deux paupières sont toujours déprimées, ainsi que l'œil; mais la tumeur n'est grosse que comme un petit œuf. Elle présente d'ailleurs tous les caractères des tumeurs déjà observées et qui s'étaient reproduites par deux fois. Le malade s'était plusieurs fois, dans l'intervalle de temps où nous l'avions perdu de vue, mouché avec force. Nouvelle ponction, issue de gaz et application des téguments sur les parties pro-

fondes. Les saillies osseuses, qui soulèvent encore la peau, sont manifestement moindres et affaissées.

Le 10, Rayé s'étant livré à des travaux pénibles aux environs de Paris, la tumeur reparaît. Une incision de 1 centimètre d'étendue est pratiquée près de la racine des cheveux, vers la tempe, au-dessus des saillies osseuses de l'apophyse orbitaire externe et en arrière de la branche antérieure de l'artère temporale, dont on voit les battements. Introduction entre les lèvres de cette petite plaie d'une plaque double, sorte de bouton de chemise analogue à celui qu'employait Dupuytren dans le traitement de la grenouillette. La tige qui réunit les deux plaques, dont l'une reste au dehors, est canaliculée et donne issue au gaz, que l'on fait sortir aisément au moyen d'une compression légère. Le but que se proposait M. Jarjavay était d'éviter le retour de la tumeur en ouvrant aux gaz une issue artificielle et en favorisant l'établissement d'une fistule, qui serait devenue plus tard pour ces gaz une voie de sortie permanente; mais ce but ne fut pas atteint, du moins de la façon que l'avait espéré notre confrère. Une inflammation très-vive s'étant emparée de toute la poche, il se forma un vaste abcès, que M. Jarjavay fut forcé d'ouvrir au moyen d'une incision faite à la partie la plus déclive, au voisinage du sourcil. Le bouton à deux têtes dut alors être supprimé, et il était d'ailleurs devenu complètement inutile.

A la suite de cette dernière opération, l'abcès se détergea, la peau se recolla, les lamelles osseuses, autrefois déjetées en dehors, parurent se rapprocher de la table interne, et le malade guérit, en conservant toutefois une fistule du sinus frontal par laquelle, chose remarquable, il ne s'échappe ni air ni gaz d'aucune sorte. Il semble donc que le sinus a cessé de communiquer avec les fosses nasales, et qu'il s'est fait, probablement par propagation de l'inflammation, une oblitération complète des voies normales.

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L'histoire de l'emphysème du tissu orbitaire est tout entière dans ces faits. On voit, en effet, se produire une tuméfaction élastique et rénitente, crépitant sous la pression; il s'ensuit la protrusion plus ou moins grande du globe oculaire, la diminution de la tumeur sous la pression , avec la sensation d'un déplacement de fluides.

Le diagnostic ne peut offrir de grandes difficultés. En effet, comme l'infdtration de l'air a lieu presque toujours à la suite d'une rupture des voies lacrymales, le passage de l'air dans l'orbite, pendant que le malade se mouche, est un signe pathognomonique ; il en est de même de la crépitation particulière perçue sous la pression.

Cette affection n'est nullement grave par ellemême. Certains maquignons la développent artificiellement chez les vieux chevaux qui ont les yeux trop enfoncés dans l'orbite. A cet effet ils pratiquent une petite incision sous la paupière, puis à l'aide d'un chalumeau ils y insufflent de l'air, lequel enfle les tissus et fait ressortir le globe de l'œil. On a même vu des conscrits avoir recours à ce coupable moyen pour produire chez eux l'exophthalmos.

Toutefois, si elle est le résultat de fractures et de désordres considérables des parois de l'orbite,

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cette affection participe à la gravité de ces désordres.

Le traitement consiste en une issue artificielle donnée au gaz infiltré. On doit y revenir jusqu'au recollement des parties molles, si elles sont seules intéressées, et jusqu'à la consolidation des fractures, si ce sont elles qui ont été la cause de la maladie. Il faut surtout que le malade évite tout effort d'expiration.