C. Hypertrophie graisseuse

A. Infiltration séreuse. — Cette lésion anatomique, que semble démontrer sur le vivant l'infiltration des parties voisines (joues, paupières, etc.), diminuant et disparaissant en même temps que l'exophthalmos, n'a pu être constatée anatomiquement que dans un petit nombre de cas. Cependant elle nous parait être la cause sensible la mieux démontrée de l'exorbitisme.

Elle se trouve déjà signalée par Hamilton1, dans un cas d'exophthalmos produit en quelques jours : « L'examen anatomique démontra que la tuméfaction de l'orbite dépendait dune infiltration de sérosité. On n'y découvrit point de pus, mais il y avait un abcès circonscrit dans le lobe antérieur du cerveau. »

Le journal the médical Times2 a publié l'observation d'une inflammation oculaire ayant détruit successivement les deux yeux, et dont on ne put trouver d'autre cause que l'exophthalmos déterminé par l'œdème du tissu cellulaire.

1 Dublin quart. Joum. of med. se, t. IX, 1856.

2 Voir l'observation p. 209.

Enfin cette infiltration a pu être manifestement constatée chez un sujet albuminurique :

Observation \ — Moindrot (Isidore), âgé de vingt-six ans, (Mitre à l'hôpital Lariboisière, le 3 septembre 1859, service de !\1. Tardieu... Il était atteint d'une pleurésie qui parut céder à un traitement approprié, lorsque dans la convalescence survinrent de la fièvre, insomnie, inappétence, etc. — Le 17 septembre, la figure est légèrement bouffie, paupières inférieures boursouflées, bras et jambes un peu infiltrés; urines troubles, rares; un nuage intense se remarque au fond du vase qui les contient; traitées par l'acide nitrique et la chaleur, elles laissent déposer une couche d'albumine...

Du 5 octobre au 4 novembre, alternatives d'augmentation et de diminution de l'œdème général. A cette période de la maladie, l'exophthalmos a commencé; il s'accompagnait d'une légère injection des conjonctives, avec chémosis séreux et boursouflement des paupières ; l'urine, quoique plus claire qu'à l'origine, est jaune pâle et l'albumine a augmenté... Le &> le malade se plaint de voir moins nettement que d'habitude ; il a de la peine à lire ; les pupilles sont largement dilatées ; l'exophthalmos fait des progrès, l'œil gauche est plus volumineux que le droit. — Le S, la vue est encore plus troublée, le malade a constamment un nuage devant les yeux; il se plaint d'une sensation de pesanteur à la tête. — Le 7, la vue est toujours troublée et la saillie des globes oculaires est encore plus choquante. Le 9, mort à onze heures du matin.

Autopsie. Nous trouvons une infiltration générale très-avancée, ascite, hydropéricarde, hydrothorax, etc. Les reins présentent les caractères de la maladie de Bright au deuxième

1 Fischer, loc. cit., observation 17 bis, communiquée par M. Roche, interne du service.

degré (mélange d'anémie et d'bypérémie, cœur volumineux). Méninges infiltrées de sérosité, aspect œdémateux du cerveau, sérosité ventriculaire.

L'exopbthalmos a persisté malgré la mort, ainsi que la boulfissure des paupières; mais le ebémosis séreux a disparu. Deux traits de scie enlèvent la voûte de l'orbite. Le tissu cellulaire intra-orbitaire contenu dans sa loge fibreuse fait saillie; il est augmenté de volume et œdématié. Les vaisseaux, muscles, nerfs sont sains ; l'œil ouvert en arrière de l'insertion des muscles droits est remarquablement sain. Cornée, cristallin, corps vitré transparents; ce dernier même était à peine diffluent... Pas d'œdème sous-rétinien.

B. Congestion vasculaire. — D'autres fois on trouve l'explication de cet exophthalmos dans la congestion des vaisseaux orbitaires; telle est l'explication admise par MM. Henoch et Walton, qui l'attribuent à la dilatation des veines de l'orbite. Le corps thyroïde tuméfié exerce, disent-ils, sur les veines jugulaires une compression qui pourrait produire la congestion cérébrale sans les sages précautions prises par la nature pour la sortie du sang hors de la cavité crânienne. Or, la veine ophthalmique constitue un des plus importants déversoirs, et, lorsqu'elle est obligée de remplir pendant un certain temps cette fonction, sa capacité s'accroît et elle tend naturellement à rendre les yeux proéminents.

La réductibilité de la tumeur est alléguée

comme preuve à l'appui de cette explication par les auteurs que nous venons de citer. Ainsi M. Walton cite le fait d'une malade qui ne pouvait fermer les yeux qu'après les avoir comprimés pendant quelques minutes avec la paume de la main. Mais nous croyons qu'il y a eu là erreur manifeste de diagnostic. On verra , au chapitre des tumeurs enkystées, que tel est le signe pour ainsi dire pathognomonique de l'hydropisie de la membrane de Tenon (aponévrose oculaire). Nous avons la même remarque à faire au sujet de l'observation 261 de Mackenzie. Dans cette observation, que nous donnerons plus loin in extenso l , le chirurgien de Glascow attribue, sous forme hypothétique, il est vrai, l'exophthalmos à l'état variqueux des veines ophthalmiques : mais la lecture de l'observation suffit pour la faire ranger sans hésiter dans les cas de la maladie récemment décrite par M. Carron du Villards sous le nom d'hydropisie de la bourse fibreuse de Tenon.

M. Sichel fait également jouer un rôle assez important à la congestion des vaisseaux orbitaires, dans la production de l'exophthalmos. Malheureusement les preuves pathologiques de cette sorte d'altération font presque complètement défaut.

1 Voir l'appendice au chapitre Tumeurs enkystées.

Une seule autopsie a été publiée par Henri Marsh * qui a trouvé le cœur, surtout les oreillettes, extrêmement dilaté. Il en était de même des veines du cou. La veine jugulaire interne droite était si dilatée, que, lorsqu'on l'eut vidée par la ponction, elle mesurait encore un pouce et demi transversalement. Quant à l'orbite, il n'en est pas fait mention, l'auteur ne se préoccupe que de la coïncidence du goitre avec la maladie du cœur.

MM. Walton et Henoch ne paraissent pas avoir pratiqué d'autopsie à l'appui de leur manière de voir; on conçoit du reste que les phénomènes de congestion vasculaire laissent rarement de traces sur le cadavre, alors même qu'ils ont été très-prononcés sur le vivant, surtout dans une région comme celle de l'orbite, où tout facilite la sortie mécanique du sang hors des vaisseaux. Cependant on serait porté assez volontiers à admettre l'existence de cette congestion pendant la vie dans des cas tels que celui rapporté par le docteur Hirsch, de Kœnigsberg, où il y avait coïncidence d'hémorrhagie méningée. En voici l'observation :

Observation 2. — Une femme, âgée de vingt-trois ans, d'une

' Dublin Journal of médical science, t. XX, p. 472; Dublin, 1842.

2 Klinische Fragment., IIe partie, 4858, p. 224, traduit dans l'article de M. Charcot, Gazette hebdomadaire, 1859, p. 2 17.

faible constitution, cessa d'être réglée il y a environ six mois ; depuis cette époque elle a éprouvé de fréquents accès de dyspnée, des palpitations, des douleurs dans les membres. Bientôt il s'est manifesté une exophtkalmie double, et la glande thyroïde est devenue volumineuse. Admise à l'hôpital le 14 septembre, la malade présente les symptômes suivants : fièvre intense, exophthalmie très-prononcée; on constate l'existence d'un souffle très-intense, siégeant dans les vaisseaux du cou et dans la tumeur thyroïdienne. Le cœur est un peu volumineux, son impulsion est énergique, ses battements ne sont pas accompagnés de bruits anormaux.

24 septembre.— On administre la digitale, qu'on combine à l'alun pour combattre une diarrhée intercurrente. La digitale semble d'abord diminuer un peu la fréquence du pouls, qui donne jusqu'à 140 ou 150 battements par minute; mais ce médicament dut être suspendu bientôt en raison des nausées qui suivirent son administration. La fréquence du pouls s'accroît encore; il survient du coma, puis des convulsions qui occupent le côté droit du corps, et la malade succombe le 26.

A l'autopsie, on trouve dans la cavité de l'arachnoïde, à la surface de l'hémisphère cérébral gauche, un foyer sanguin volumineux et de formation récente. Le cerveau est mou et fortement injecté; la glande thyroïde volumineuse, dure, couverte à l'extérieur de vaisseaux très-dilatés ; les parois du cœur sont notablement hypertrophiées, mais les valvules sont exemptes d'altération ; les cavités orbitaires ne contiennent qu'une quantité assez minime de tissu adipeux.

C. Hypertrophie graisseuse. — Cette altération anatomique se trouve très-nettement indiquée par Middlemore1, comme liée à l'embonpoint gé-

1 Middlemore, loc. cit., p. 616.

néral ou constituant une affection purement locale. MM. Siebel et Desmarres semblent également regarder cette hypertrophie comme fréquente, et c'est sous ce titre qu'ils ont publié leurs observations; il est vrai qu'ils ne paraissent pas avoir eu, lors de cette publication, connaissance des travaux déjà parus à l'étranger sur l'exophthalmos anémique.

Quant aux documents fournis par l'anatomie pathologique, ils se bornent aux faits suivants :

Heusinger i a trouvé le tissu cellulaire de l'orbite doublé de volume et d'une coloration jaunâtre.

Naumann 2 a signalé un cas de dégénérescence athéromateuse de l'artère ophthalmique, coïncidant avec la présence d'une grande quantité de graisse dans l'orbite :

Observation. — Un homme robuste entre à l'hôpital le 23 octobre 1851. Il était affecté de rhumatismes depuis 1849; mais ce n'est qu'en 1831 que l'exoplithalmos, le goitre et l'affection du cœur se sont déclarés. Le malade meurt le 31 décembre.

A l'autopsie, on trouve : système artériel développé, plusieurs veines oblitérées, ventricule gauche hypertrophié ; exsudations crétacées aux valvules de l'aorte ; insuffisance de la valvule mitrale; altération athéromateuse de plusieurs

1 Casper^s Wochenschrift, s. 29, 1851.

2 Deutsch Klinik, p. 24, 1853 et 1854.

artères, surtout de l'ophthalmique et des autres artères de l'œil. Beaucoup de graisse dans l'orbite : giobes oculaires augmentés dans leur diamètre longitudinal ; humeur aqueuse trouble avec granulations élémentaires de cholestérine; capsules et cristallins opaques; corps vitré rougeâtre et laiteux par places ; iris facile à déchirer, recouvert en avant de petites grosseurs; choroïde d'une rougeur uniforme ; pigment gris, petites extravasations dans les deux rétines. (Naumann, loc. cit.)

Il est un état particulier du tissu cellulaire orbital, tenant le milieu entre l'hypertrophie et l'induration, qui a été signalé par Middlemore. Voici ce qu'il en dit :

« L'induration du tissu cellulaire de l'orbite résulte beaucoup plus probablement d'une inflammation chronique et bénigne que d'une inflammation aiguë. Je ne veux pas dire par là que l'induration en question ait quelque analogie avec le squirrhe, mais qu'elle est précisément dans le même état qu'affecte souvent le tissu cellulaire sous-cutané après des attaques réitérées d'érysipèle. »

Observation '. — J'ai sous les yeux une lettre d'un médecin de mes amis, dans laquelle il constate que le tissu cellulaire de l'orbite était hypertrophié et très-induré chez un monsieur qui, durant les trois dernières années de sa vie, n'avait éprouvé aucune douleur dans l'œil ou dans son voisinage. Je vis ce monsieur en consultation, il y a quelques années ;

1 Middlemore, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 580,

il était affecté à cette époque d'une suppuration de la pupille consécutive, selon moi, à une ophthalmie gonorrhéique ; la pupille était saillante et distendue, les paupières proéminentes; il y avait aussi un chémosis très - prononcé , et la douleur que le malade endurait était vraiment affreuse. Je lis une large ouverture à la pupille et vidai son contenu, à l'effet de le a meltre aux anges, » suivant l'expression du malade. Dans ce cas, il nie sembla que l'inflammation externe s'était étendue jusqu'à ce qu'elle eût compris le tissu cellulaire de l'orbite, et que l'œil eût été projeté en avant par l'inflammation et la tuméfaction des parties post-jacentes et en même temps par l'effusion qui, fortuitement résorbée, avait laissé le tissu dans un état d'induration.

Telles sont les données fournies par i anatomie pathologique relativement aux altérations du tissu cellulaire de l'orbite.

Quant à l'œil lui-même, il reste généralement sain; les altérations qui s'y sont produites n'ont pas été le plus souvent l'effet direct de la maladie, mais bien le résultat de l'inflammation causée par l'exorbitisme ; nous aurons occasion d'y revenir à propos des complications de la maladie qui nous occupe. Voici néanmoins un cas intéressant emprunté au docteur Praël *, où l'on trouve une altération très-grave du globe oculaire.

1 Archives d'ophthalmologie allemande, t. III, p. 187; Berlin,

Observation. — Un homme âgé de cinquante ans, sujet à des battements de cœur depuis l'âge de vingt ans, n'avait jamais éprouvé de maladie grave, lorsqu'il fut pris d'une fièvre muqueuse qui le retint au lit pendant huit semaines. Dans la convalescence de cette maladie, l'œil droit commença à proéminer d'une manière notable; des palpitations cardiaques se manifestèrent, et enfin il survint un gonflement de la glande thyroïde. Lorsque le docteur Praël examina le malade pour la première fois, il constata ce qui suit : l'œil droit très- proéminent est incomplètement recouvert par les paupières ; la conjonctive est vivement injeclée, les bords libres des paupières sont rouges et gonflés; pas de photophobie, pas d'affaiblissement de la vue; goitre volumineux, battements du cœur très-fréquents et très-énergiques. Quelques mois après, le malade s'affaiblit et maigrit notablement ; puis il est pris de catarrhe bronchique accompagné de fièvre et d'un peu de délire de temps à autre. Dès le début de cette affection, la proéminence de l'œil droit s'exagéra et devint plus marquée qu'elle n'avait jamais été. L'œil gauche, en même temps, commence à faire saillie hors de l'orbite, et bientôt l'occlusion des paupières devient incomplète. Pendant le sommeil, les yeux sont ouverts et la respiration ronflante. Trois semaines avant sa mort, le malade, pris d'une violente oppression, se fit faire une large saignée. Le lendemain matin, on remarqua que la cornée de l'œil droit présentait dans sa partie médiane une opacité blanchâtre. L'iris était*immobile, et la pupille n'offrait pas de changement sous l'influence de l'application externe de l'atropine, bien que la vision n'eût éprouvé encore aucune modification. Dans l'espace de six jours, l'infiltration s'étendit à toute la cornée. Celle-ci présentait alors une coloration jaune blanc, et la vue était complètement perdue de ce côté. On s'attendait à voir survenir une perforation ulcéreuse de la cornée ; il n'en fut rien cependant : cette membrane se ratatina, se dessécha et

prit la consistance de la corne ; en même temps la conjonctive sécrétait un liquide crémeux, de couleur verdâtre. Au bout de deux semaines environ, la cornée était complètement flétrie , il s'en détachait de temps en temps des plaques croûteuses jaunâtres. En même temps l'œil droit devint à son tour très-saillant et subit des altérations tout à fait analogues à celles dont il vient d'être question. Si bien que, quelques jours avant sa mort, le malade était devenu complètement aveugle, par suite de la nécrose des deux cornées. Autopsie.— Hypertrophie avec dilatation portant principalement sur le cœur gauche. La valvule mitrale est atteinte de dégénération athéromateuse ; elle constitue une sorte d'anneau osseux, de telle sorte qu'il y avait en même temps rétrécissement et insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. L'aorte présentait aussi la dégénération athéromateuse à un très-haut degré ; son calibre est trèsrétréci depuis l'origine du vaisseau jusqu'au voisinage de l'aorte descendante. Les deux yeux paraissaient avoir perdu de leur volume ; les cornées transparentes et les sclérotiques sont desséchées et flétries. Quant aux parties intérieures de l'œil, elles n'ont éprouvé, dans leur nature, aucune modification appréciable. Le tissu cellulo-graisseux de l'orbite n'était pas hypertrophié, les glandes lacrymales avaient conservé leur volume normal. La tumeur thyroïdienne était-moins volumineuse que pendant la vie, cependant elle pesait environ un demi-kilogramme. Par en bas, elle se prolongeait jusqu'au niveau de l'extrémité supérieure du sternum. La base du cerveau présente, au vofsinage du bord interne du lobe gauche, çà et là, des points ramollis; les couches optiques, les corps mamillaires et le cervelet offrent également un certain degré de ramollissement.

Étiologie.

Les causes de cette affection sont prochaines ou éloignées. Les premières sont très-obscures : on a parlé des violences extérieures ; mais cette influence nous semble un peu hypothétique.

Quant aux causes éloignées, elles sont nombreuses, et leur histoire offre beaucoup d'intérêt; pour procéder avec méthode, nous les rattacherons à quatre ordres principaux.

1° Toutes les causes productrices des infiltrations séreuses, générales ou locales : telles que le froid, l'anasarque consécutive à la scarlatine, ou liée à la maladie de Bright.

2° Toutes celles qui peuvent produire une congestion du côté de la tête, congestion cérébrale, goitre, affections du cœur nerveuses ou organiques.

3° Les diathèses débilitantes, scrofuleuse, lymphatique , chlorotique ou anémique, la convalescence des maladies aiguës de longue durée, telles que la fièvre typhoïde.

4° Enfin les maladies caractérisées par des accès donnant lieu à de violents efforts fréquemment répétés, telles que l'asthme, la coqueluche, l'hystérie, la dyssenterie.

1° Infiltration séreuse. — Cet ordre de causes

joue, sans contredit, le rôle le plus important dans la production de l'exophthalmos, et, malgré l'incrédulité un peu trop dédaigneuse deMackenzie1, qui ne dissimule pas son faible pour la congestion variqueuse, son influence est aujourd'hui hors de toute contestation. Du reste, il est facile de comprendre à priori comment la sérosité, en s'infiltrant dans les mailles du tissu cellulaire, en augmente le volume d'une manière uniforme et régulière ; l'œil pressé également de tous les côtés se trouve donc repoussé tout naturellement vers celui où la résistance fait défaut, c'est-à-dire vers l'ouverture antérieure de l'orbite.

Si de la théorie nous passons à la pratique, nous trouvons un assez grand nombre d'exemples

1 Mackenzie, traduction Warl. Test., t. Ier, p. 459 : « La cause immédiate du déplacement de l'œil est inconnue ; peut-être fautil l'attribuer à l'état variqueux des veines ophthalmiques. Cette hypothèse a en sa faveur ce fait mentionné par M. Walton, d'une malade qui ne pouvait fermer les yeux qu'après les avoir comprimés pendant quelques minutes avec la paume de la main. Un épanchement séreux dans le tissu cellulaire de l'orbite quon considère aussi hypothétiquement comme cause d'exophthalmos anémique, ne pourrait guère céder à une pareille pression. »

Nous espérons que la lecture de ce chapitre suffira pour convaincre le lecteur que la cause en question n'est point hypothétique. Quant à l'observation de M. Walton, à laquelle Mackenzie fait allusion, nous l'avons déjà dit et nous le ferons voir plus loin, il y a eu là erreur complète de diagnostic (voir l'appendice au chapitre des tumeurs enkystées).

à citer : il y a des pays où l'affection qui nous occupe est presque endémique : c'est ce que l'on peut oberver à la suite des anasarques si communes dans la campagne de Rome, les maremmes de la Toscane et les rizières de la Lombardie. Quant à l'observation clinique, il y a longtemps qu'elle a établi cette coïncidence : on la trouve déjà signalée dans le passage de Middlemore que nous avons déjà cité ; tout récemment elle a fait le sujet d'une dissertation inaugurale due à M. Lécorché. Nous empruntons à ce travail l'observation suivante :

Observation 1. — Une femme de vingt-trois ans entre à l'hôpital de la Charité le 18 novembre 1857. Constitution assez faible. Première grossesse en 1856 ; avortement à quatre mois; en 1857, deuxième grossesse; avortement, puis gonflement des jambes. Aujourd'hui il y a de la céphalalgie, les jambes sont enflées ; la vue affaiblie, sans netteté; strabisme convergent et diplopie. On constate la présence d'albumine dans les urines ; battements du cœur un peu forts, respiration normale. En janvier 1858, la cécité est complète. Vers le 15 janvier, exophthalmie double, plus marquée à gauche ; conjonctive oculo-palpébrale et photophobie. Ces accidents cèdent, au bout de cinq ou six jours, à l'obscurité et aux purgatifs. Le 1er février, plus de conjonctivite, mais prolapsus de la paupière gauche; milieux de l'œil non altérés, pupilles mobiles. Le 10, le prolapsus disparaît, le stra-

» Lécorché, Des altérations de la vision dans la maladie de Bright, thèses de Paris, 1858.

bismc persiste ; épistaxis qui dure cinq jours. Le 17, pouls à 120 ; orthopnéo, battements du cœur intenses ; râle sous-crépitant à droite; urine toujours albumineuse. Le 18, diarrhée, vomissements; le 20, épistaxis; le 22, mort.

A l'autopsie, on trouve de la sérosité dans les membranes du cerveau ; la cornée, la sclérotique, le nerf optique, les vaisseaux et muscles de l'œil sont sains; pas d'injection du tissu cellulaire périsclérotidien ; épaississement de la membrane interne de la choroïde ; vaisseaux choroïdiens dilatés; petits points blancs épais sur la rétine. Cœur volumineux ; ventricule gauche hypertrophié; pas de lésion des orifices. Reins au cinquième ou au sixième degré de la néphrite albumineuse.

L'observation suivante, empruntée au Mémoire de M. Fischer, nous offre la coïncidence de l'exophthalmos avec l'œdème de la scarlatine :

Observation l. — Le 5 août 1858, entre dans la salle Sainte- Geneviève (hôpital des Enfants), une fille, Désirée Sabatier, âgée de cinq ans. Cet enfant a de la diarrhée depuis assez longtemps ; de plus elle a eu une ulcération à la face externe de la grande lèvre gauche, et une autre à la partie supérieure et interne de, la cuisse du même côté. Pendant son séjour à l'hôpital, durant les derniers jours d'août, elle est prise d'une éruption scarlatineuse assez mal caractérisée et ressemblant assez à celle de la rougeole, à cause de la saillie des parties rouges. L'éruption a disparu au bout de deux jours, et l'enfant s'est levée.

1 Fischer, loc. cit., observation 18, recueillie par M. Coulon, interne aux Enfants malades. — Voir, dans les Annales d'oculistique (t. XXI, p. 139, 1849), une observation analogue de M. De val.

Le 15 septembre, gonflement des paupières et des pieds; urine trouble, on y constate de l'albumine. Le gonflement des paupières disparaît, mais il reste un exophthalmos trèsprononcé du côté droit. L'œil est douloureux, projeté en avant et en dehors; la vision n'est pas troublée. Sous l'influence d'une médication diurétique (teinture de digitale), puis tonique (quinquina, vin de Bordeaux, etc.), enfin du séjour au lit et de la chaleur, l'albumine a diminué dans les urines ; en même temps, l'œil rentrait dans l'orbite, mais très-lentement, car l'enfant sortit le 15 décembre, après un traitement de trois mois et demi.

Dans l'observation suivante, l'œdème intra-orbîtaire paraît avoir été produit par l'influence du froid, chez un sujet d'un tempérament lymphatique et anémique.

Observation *. — Marie Loiseaux, quinze ans, non réglée, chétive, entre à l'hôpital le 13 mai 1854. S'étant exposée au froid, elle a vu survenir une tuméfaction de la joue gauche, de la partie latérale du nez, de la paupière. La peau a une coloration rosée disparaissant à la pression comme l'érysipèle, mais se reproduisant moins vite; de plus, absence de douleur spontanée, un peu de douleur à la pression. L'œil gauche est projeté en avant ; strabisme externe et immobilité de l'organe ; pupille dilatée, vision presque abolie, conjonctive œdémateuse; fièvre, anorexie, enduit blanchâtre de la langue, sueurs. Du 13 au 20 mai, persistance de ces symptômes. Le 21, tuméfaction indolente de la main, souffle carotidien. (Pilules de Vallet ; bains sulfureux.) Le soir, douleurs articulaires; compression du globe oculaire. Le 22 mai, les

1 Datin, De l'exophthalmie séreuse, thèse, 1854, p. 16.

douleurs ont diminué, plus d'cxophthalmie ni de fièvre. Le 30, il n'y a plus qu'un léger œdème.

2° Congestion du côté de la tête. — C'est principalement dans les cas de maladies du cœur que s'observe cette congestion , souvent partielle , comme dans l'observation suivante, due à M. Sichel.

Observation \ — Mme M***, couturière, âgée de trente-huit ans, se présente à ma clinique, le 21 mars 1839. L'œil gauche est plus saillant et plus dur; dilatation de la pupille tenant à une mydriase due à la compression du ganglion ophthalmique et du nerf optique par le développement du tissu cellulo-graisseux orbitaire. Ce développement semble dépendre d'une congestion sanguine de l'hémisphère gauche, causée par l'hypertrophie du cœur. Les battements du cœur sont tumultueux, intermittents ; pas de bruit de râpe ni de souffle. Tremblement des extrémités, oppression ; souvent engourdissement du bras gauche. (Calomel, 30 centigrammes ; digitale, 60 centigrammes; frictions avec onguent napolitain sur la région du cœur ; saignée de trois palettes.) Au bout de huit jours salivation, amélioration; la mydriase a cessé, et le globe oculaire revient à ses dimensions normales ; céphalalgie persistante. (12 sangsues à l'anus.) Le 27 décembre 1839, la malade revient à la consultation : vision bonne, céphalalgie rare, palpitations moindres; pas de saillie oculaire, règles normales. Je l'ai revue en 1845 ; il n'y avait plus d'exophthalmie.

D'autres fois il n'existe pas de maladie organi- 1 Datin, /oc. cit.

que; l'exophthalmos paraît s'être produit sous l'influence de simples palpitations.

Observation '. — Un ministre anglican, âgé de cinquantecinq ans, était sujet, depuis 1838, à de violentes palpitations, rendant impossible le décubitus sur le côté gauche. Ces symptômes augmentèrent sans présenter les caractères d'une maladie organique du cœur, et bientôt le malade remarqua dans la région de la glande thyroïde une petite tumeur indolente, qui s'accrut par degrés. Quand M. Mac Donnel le vit, la tumeur formée par la glande thyroïde était plus volumineuse à gauche qu'à droite ; on y sentait à la main un frémissement semblable à celui de la varice anévrismale, et au stéthoscope un son musical, existant également au niveau des carotides. Le pouls ne battait jamais moins de 120, et montait quelquefois à 200. Depuis quatre ans, les yeux ont augmenté de grosseur et pris une expression d'égarement et de férocité. Vision parfaite, pas de douleurs.

Observation 2. — J'ai vu une femme de vingt-deux ans sujette aux palpitations, et dont les yeux ont la même expression sauvage, avec intégrité de la vision. Les palpitations, au début, étaient accompagnées de douleurs lancinantes dans la région précordiale; le thorax était soulevé par les battements du cœur, principalement vers le bord droit du sternum. Souffle à l'origine de l'aorte.

Plus tard, en voyant une autre dame dont les yeux étaient proéminents et égarés, j'ai soupçonné avec raison des palpitations ; elles existaient en effet depuis plusieurs années.

1 Mac Donnel, dans Dublin Jour n. of med. se, t. XXVII, p. 200, 1845. — Reproduite dans Gazette médicale de Paris, 1846, p. 95.

s Mac Donnel, ibid.

M. Gros1 cite un cas où la saillie oculaire survint chez une jeune fille, après une péricardite. On conçoit assez facilement que l'exophthalmos survienne par suite d'une simple gêne à la circulation, chez les sujets atteints d'une affection des valvules du cœur ou de ses séreuses. Mais il est plus difficile de se rendre compte de la manière dont ce phénomène se produit dans les cas d'affections nerveuses de l'organe central de la circulation; or, ces palpitations cardiaques sont précisément une des bases de la triade pathologique qui constitue la maladie de Basedow.

Faut-il, comme le veut M. Fischer, rattacher complètement ces palpitations à l'anémie, et alors attribuer l'exophthalmos à ce dernier ordre de causes? Peut-être serait-on autorisé à le faire dans un certain nombre de cas ; mais nous croyons que l'on peut se rendre compte directement de leur action, par l'afïlux sanguin qu'elles déterminent du côté de la tête.

Dans les deux observations précédentes, où existaient ces palpitations, on ne peut guère, en effet, les rattachera l'anémie. Enfin voici une observation de M. Sichel dans laquelle la malade est

» Gros , Note sur la cachexie exophthalmique , Société de biologie, 1857.— Voir la Gazette médicale de Paris, 1857, p. 251 .

nettement signalée comme sujette aux congestions du côté de la tète.

Observation i. — Mme M***, ouvrière, âgée de vingt-deux ans, vient à ma clinique le 9 juin 1844, pour un exophthalmos de l'œil gauche, qui a commencé il y a un an environ et a augmenté rapidement depuis six semaines. Actuellement la saillie de l'œil gauche est choquante ; projection en avant, dépassant de cinq à six millimètres la saillie normale de l'œil droit ; mobilité moindre ; à la pression, légère résistance ; sur aucun point on ne peut sentir de tumeur. Constitution lymphatique. La malade est disposée aux congeslions sanguines vers la tête et n'a eu d'autre affection que des flueurs blanches.

Le 9 juin, lo sangsues après les règles; scammonée, pédiluves, frictions avec onguent napolitain ; calomel, S centigrammes. Le 17, augmentation de l'exophthalmos ; paupières rouges, gonflées; léger chémosis des conjonctives, douleurs orbitaires (saignée de trois palettes). Le 20, œdème des paupières très-marqué, saillie du globe oculaire plus forte, chémosis séreux (ponction du chémosis, 20 sangsues devant chaque oreille, calomel, onguent napolitain). Le 23, chémosis et œdème disparus, globe oculaire moins saillant (iodure de potassium). 22 juillet, exophthalmos presque complètement réduit, vision un peu troublée (vésicatoires, iodure de potassium).

Quant au goitre, de l'existence duquel on a aussi voulu faire une des bases de la triade de

1 Sichel, Note sur une espèce particulière d'exophlhalmos produit par l'hypertrophie ou la congestion du tissu cellulo-graisseux de l'orbite (Bulletin de Thérapeutique, 1846, t. XXX, p. 344). —Voir encore les observations 402 et 403 de Demours.

Basedow % , il nous semble qu'on a accordé à cette coïncidence une importance exagérée. On sait que les troubles de la menstruation, les maladies des organes génitaux de la femme , que les règles même et la grossesse agissent sur le développement du corps thyroïde d'une façon plus ou moins marquée. Il n'est donc pas étonnant que la même cause produise un double effet, sans qu'on doive attribuer, d'ailleurs, à cette concomitance plus de signification qu'elle n'en a, et sans qu'on puisse admettre aucune relation entre l'exophthalmos et les tuméfactions du corps thyroïde indépendantes de la menstruation et de l'anémie.

La meilleure preuve de ce que nous avançons se trouve, selon nous, dans ce fait, que le goitre arrive presque toujours après l'exophtlialmos ; ce n'est que très-rarement qu'il s'est développé auparavant; et même dans ces derniers cas, ce développement peut tenir à des causes accidentelles dont il est facile de trouver l'explication. Ainsi M. Gros2, en relatant un fait de ce genre, dans lequel le goitre existait longtemps avant que l'exophthalmos se manifestât, et persista après l'amélioration de la santé, conclut que, dans ce cas spécial, la tumeur thyroïdienne n'a joué aucun

« Begbie, Month, journ., 1849.

* Crns Inr. t*it.

8 Gros, loc. cit

rôle actif, et doit être considérée comme une simple coïncidence. De même, et dans une observation de M. Desmarres1, l'exophthalmos ne survint qu'à l'âge de soixante ans, chez une femme affectée d'un goitre depuis sa jeunesse.

D'ailleurs, s'il y avait entre ces deux phénomènes morbides une relation de cause à effet, on devrait observer fréquemment l'exophthalmos dans les pays où le goitre est endémique. Or, ce fait n'est rien moins que prouvé.

Quant à l'explication de MM. Henoch et Walton, que nous avons citée plus haut (p. 172), elle peut être vraie dans certains cas de goitre excessivement développé ; mais on voit rarement, dans les observations publiées jusqu'ici, ces tumeurs acquérir un volume assez considérable pour entraver la circulation dans les veines jugulaires.

Cependant, si l'on s'en rapportait à quelques faits isolés, on serait tenté d'admettre une sympathie mystérieuse entre le bronchocèle et la circulation intra-orbitaire. Ainsi Verduin2 parle d'une femme aménorrhéique, ayant un goitre que l'on avait ponctionné; chez elle l'écoulement menstruel était remplacé par une hémorrhagie périodique

* Desmarres, Maladies des yeux, t. Ier, p. 212. 2 Deuxième appendice à YArmamentarium de Scultet, observation 18.

ayant lieu tant par le goitre lui-même que par les yeux et les oreilles. Quelques faits d'amaurose survenant périodiquement pendant toute la durée de l'écoulement menstruel, faits observés par Dernours (observation 350), Penchilini et Wardrop, tendraient également à faire admettre une certaine connexion entre cette importante fonction et celle de l'innervation oculaire.

Quoi qu'il en soit, la coïncidence du goitre et de l'exophthalmos est déjà signalée par Demours dans l'observation suivante :

Observation l. — Je donne actuellement des soins (janvier 1818) à Mlle D***, âgée de onze ans; son œil gauche proémine d'une ligne et demie depuis trois ans. Elle a depuis sa naissance une prédisposition à un engorgement de la thyroïde. Sa mère, qui a apporté en naissant la même prédisposition, a un goître depuis sa première couche.

3° Diathèses débilitantes. — A cet ordre de causes appartiennent les maladies longues et adynamiques, le tempérament lymphatique, la scrofule, la chlorose, l'anémie; cette dernière cause prédisposante est celle dont l'action est le plus manifeste; de là même vient le nom d'exoplithalmos anémique donné par plusieurs auteurs à une des variétés de la maladie qui nous

1 Demours, Maladies des yeux, t. Ier, p. 485.

occupe. Quant à l'anémie elle-même, elle a été, dans la plupart des cas observés et décrits, produite par des maladies débilitantes. La femme dont l'exemple est rapporté par Pauli présenta cette altération après une longue dyssenterie : les règles étaient suspendues, la respiration difficile, la toux sèche, les pieds œdémateux, la débilité extrême. Basedow a observé l'exoplithalmos dans des conditions analogues. Le premier fait qu'il cite a trait à une femme affectée d'aménorrhée avec palpitations, dyspnée, œdème de la jambe, survenus après un rhumatisme articulaire aigu et une maladie du foie; dans le second, les règles s'étaient brusquement interrompues, il y avait diarrhée, sueurs nocturnes, amaigrissement et dyspnée. Les observations des écrivains anglais, tels que Taylor 1 et Marsh viennent encore à l'appui. Enfin le malade mentionné par Graves2 avait souffert d'une diarrhée rebelle à laquelle avaient succédé des hémorrhagies intestinales et tous les signes de l'anémie.

On a cité deux cas 3 où la fièvre typhoïde parait avoir eu une certaine influence sur la production de l'exophthalmos; mais nous ferons ob-

« Taylor, dans Med. Times and Gaz., mai 1856.

2 Graves, System, ofclin. med.

3 Hervieux, loc. cit.; Praël, observation citée plus haut.

server que celui-ci fut dans les deux cas précédé de palpitations et d'hypertrophie thyroïdienne ; de sorte qu'en réalité c'est dans ce dernier ordre de causes que ces faits doivent trouver leur place.

Enfin il est fait déjà mention dans Pierre Borel1 d'un exophthalmos survenu à la suite de la peste.

Il serait facile de multiplier les observations dVxophthalmos dû à des diathèses débilitantes; nous nous contenterons d'en rapporter ici une très-belle et très-complète , due à M. le docteur Desgranges, dans laquelle l'exophthalmos était manifestement lié à l'état anémique de la malade. Au chapitre du traitement on en trouvera une autre due à M. Richet, où la chlorose a été la cause déterminante de la maladie.

Observation 2. — Mme X*** est aujourd'hui âgée de soixante ans; lui donnant mes soins depuis trente ans, j'ai pu recueillir sur elle des renseignements très-complets.

Jusqu'à l'époque critique, M^X*** a présenté les attributs d'un riche tempérament sanguin : yeux et cheveux noirs, \ isage très-colot é, embonpoint, chairs fermes, santé robuste. Les globes oculaires éiaient bombés chez elle, comme chez

1 Pierre Borel, centurie M, observation 97, 1546 : ... Tanta fuit in mulicre febris vehementia ut mihi assertum fuerita mcdico oculos ex orbita ejus émisse; idemque alleri pestis veneno accidissé certum est.

2 Fischer, loc. cil.

ses ascendants; mais cette disposition n'avait rien d'anormal ou de pathologique, et n'altérait en rien l'expression du regard. La myopie a toujours été très-caractérisée; la vision se faisait de préférence par l'œil gauche.

Migraines parfois très-intenses, mais sans retentissement sur l'estomac, douleurs rhumatismales vagues sur plusieurs parties du corps. Quatre grossesses heureuses.

En 1832, pendant l'épidémie de grippe, névralgie susorbitaire très-intense du côté gauche, et qui a persisté depuis.

En 1842, pleurésie chronique du côté droit, avec épanchement; symptômes très-graves. Guérison par les seules forces de la nature, mais affaiblissement marqué de la constitution.

Peu de temps après, arriva l'époque critique, qui fut signalée par les métrorrhagies excessives ; l'une d'elles, entre autres, a duré quarante-cinq jours. Malgré ces pertes, l'embonpoint et la coloration du visage persistaient, et n'ont diminué que lorsque la période critique a complètement cessé. Dès lors épistaxis peu abondantes, mais se renouvelant presque tous les jours.

Pour compléter l'examen de certaines causes qui peuvent avoir leur influence sur la maladie, nous devons dire que Mrae X*** a eu des chagrins, et que ses glandes lacrymales ont été bien souvent mises enjeu. A la moindre émotion, le cœur battait. Ces palpitations se sont montrées de bonne heure ; ainsi, Mme X***, même dans sa jeunesse, ne pouvait courir et monter les escaliers sans sarrêîer bientôt pour respirer. Depuis 1851, elle a eu des syncopes, caractérisées par la sensation d'un violent coup dans la région du cœur, suivie d'un très-grand froid et de perte de connaissance.

En 1847, la sensation du toucher et la contractilité musculaire s'affaiblirent dans les doigts des deux mains; ces symptômes restèrent isolés, et disparurent graduellement.

En 1853, blépharite folliculeuse double, guérie rapidement.

Enfin, à la suite de fatigues et d'exposition au froid humide, invasion, en 1835, d'une fièvre insidieuse, accompagnée de délire, vomissements, abattement général. Guérison par le sulfate de quinine. Mais cette affection eut un retentissement profond ; l'affaiblissement et la maigreur augmentèrent, persistèrent pendant deux mois. Un léger œdème des malléoles, qui s'était montré de loin en loin, devint persistant. Vers cette époque, occlusion des alvéoles, expulsion de plusieurs dents saines, et carie sèche des autres. La dentition jusque-là avait été très-belle. Malgré ces dernières atteintes morbides, la santé générale s'était entièrement rétablie, lorsque l'exophthalmos se montra, d'abord à l'œil gauche, qui s'est amélioré, puis à l'œil droit, qui s'est guéri rapidement; enfin, retour à l'œil gauche avec persistance des symptômes (1854).

Nous avons déjà parlé de quelques causes qui ont pu agir localement : une blépharite ancienne, une prédisposition morale aux chagrins suivis de pleurs, et, six ou sept ans avant l'exophthalmos, un coup de paume reçu sur l'œil gauche, qui fit perdre la vision pendant plus d'un jour, causa de vives douleurs et laissa des sensations d'étincelles pendant plusieurs jours.

L'exophthalmos était peu prononcé et resta stationnaire jusqu'en 1857: c'est seulement à cette époque que la maladie se caractérisa tout à fait. Peu de temps auparavant, une sécrétion peu abondante de larmes avait lieu pendant la nuit et le matin, et nécessitait quelques lavages réfrigérants, qui arrêtaient l'épiphora pendant le jour; les yeux étaient alors boursouflés et rouges. Le travail, la lecture, étaient possibles pendant le jour et le soir à la lumière.

Voici l'état de la malade en 1857 :

Les globes oculaires sont développés, saillants, comme

projetés en avant ; intégrité des fonctions de la vue, qui sont plus faciles à la lumière artificielle qu'au jour; un peu de strabisme convergent à gauche ; la myopie est exagérée, et les objets très-petits peuvent être aperçus sans gêne ni douleur; œdème des paupières, qui s'étend jusque vers le milieu des joues, les tempes et la partie antérieure et supérieure du nez. La malade, au commencement de la journée, éprouve des difficultés à relever les paupières supérieures; quand celles-ci sont abaissées, on aperçoit un sillon transversal et un bourrelet œdémateux qui paraît comprimer le globe de l'œil. Une douleur assez vive, augmentant par la pression, existe au niveau de la glande lacrymale droite et s'étend jusqu'au sourcil ; un autre point douloureux est indiqué au-dessous de la paupière inférieure. Ces symptômes sont plus tranchés dans la première moitié du jour; une amélioration très-sensible se (ait toujours remarquer dans la soirée. L'épiphora a résisté ; il est très-abondant, lorsque la malade est couchée pendant la nuit; les larmes amènent alors une insomnie absolue...

Les replis de la conjonctive aux deux angles de l'œil sont rouges, engorgés et boursouflés. La physionomie a changé : les yeux sont brillants; le regard, autrefois vif, a une expression étrange d'étonnement sauvage, de dureté ; le globe est fixe et ne peut être porté en haut.

L'état général est profondément altéré, mais pas de mouvement fébrile. L'appétit est languissant ; la malade ne mange pas de viande et ne boit pas de vin, elle a même passé dix ans sans manger de viande. Les battements du cœur sont secs, peu retentissants, bien accentués, réguliers ; aucun bruit de souffle. Quelquefois sensations d'étouffement et palpitations, mais celles-ci sont éloignées ; rien au corps thyroïde.

Le traitement suivant fut adopté :

Alimentation substantielle, vin de Bordeaux, viandes rô-

fies; sirop iodé et iodure de potassium, purgatifs salins réitérés; onctions belladonées, pédiluves.

Deux mois de ce traitement amenèrent une amélioration dans l'œil gauche et diminuèrent Tépiphora nocturne ; c'est al rs que Mme X4** se rendit à Paris et consulta le docteur Siebel, qui reconnut un exophthalmos dû à l'hypertrophie et à l'infiltration du tissu cellulaire de l'orbite et causé par un étai chloro-anémique très-ancien et par une prédominance du système lymphatique (œdème des paupières et même d'une partie de la conjonctive droite, ophthalmie granulaire).

Un traitement très-complet fut conseillé par M. Siebel, principaux médicaments qu'il proposa furent les préparai ions ferrugineuses; pui>, au bout de deux mois, vésicatoiresàla nuque, derrière les oreilles, et quelques sangsues aux tempes, si une congestion sanguine locale les réclame.

Les médicaments qui m'ont paru agir le plus efficacement sont les toniques, les ferrugineux, les purgatifs, que j'avais déjà employés avec succès, et comme topique, la pommade à l'oxyde de cuivre, en oncrions sur le front et les tempes; les vésicatoires ont échoué.

De juillet 1857 à août 1858, ce traitement fut suivi exactement et amena les modifications suivantes :

Les la mes ne coulent presque plus durant la nuit ; sommeil ; l'œil droit s'améliore, mais la maladie progresse dans l'œil gauche; la santé générale est fortifiée; tissu cellulaire plus ferme; un état subinflammatoire des paupières et de la conjonctive apparaît.

Au mois d'octobre 18o7, les deux yeux rentraient dans l'orbite, l'épiphora avait presque cessé; persistance du ehémosis, qui , touché avec le sulfate de cuivre, ne fait qu'augmenter d'intensité. Interruption de tout médicament pendant huit jours; la coloration de la face est meilleure, l'infiltration de la joue tend à se dissiper.

Depuis le commencement de 1858 jusqu'en septembre, la maladie est entrée dans la voie de l'amélioration la plus complète. Le chémosis a disparu ainsi que la vascularisation des conjonctives; les paupières ne sont plus œdématiées; la tache de la cornée se dissipe lentement ; l'œil droit est complètement normal; l'œil gauche est presque en entier rentré dans l'orbite; le regard a perdu son expression sauvage; plus d'épiphora. La vue est parfaite, plus de strabisme; les médicaments ont été administrés par intervalles pour laisser reposer la malade. L'application constante d'un bandeau de soie noire a produit de très-bons effets, ainsi que les onctions avec la pommade mercurielle belladonée, et les promenades au grand air, le soir.

Mme X*** passa quarante-cinq jours aux eaux de Bagnères et de Baréges, en août et septembre 1858, et y mena une vie très-active; elle prit les eaux ferrugineuses. Les yeux furent complètement guéris, au point de supporter sans gêne l'éclat des lumières au théâtre. Il ne reste qu'une douleur analogue à une piqûre,, qui semble partir de l'angle interne de l'orbite gauche et va se perdre vers le milieu de la paupière inférieure ; tous les mouvements de l'œil sont faciles.

L'embonpoint est très-marqué, les chairs fermes; teinte de la peau redevenue brune (état habituel), plus d'infiltration des jambes et des pieds; les joues sont pleines, leur tissu cellulaire est dense, non tremblotant; appétit trèsouvert, bonnes digestions. Le pouls est fort, assez précipité, régulier ; aucun bruit anormal au cœur et dans les artères ; rien à la glande thyroïde.

Mme X*** passa à Paris du 10 mars au 10 juin et supporta toutes les distractions et les fatigues que donne le séjour de la capitale et surtout les spectacles. Aucun de ces changements de vie n'a réagi sur l'état des yeux, et on doit noter au contraire l'heureuse influence des délassements, qui lui ont fait oublier les idées tristes qui l'assiégeaient. La gué-

rison est constatée par M. Sichel, et peut être regardée comme complète à tous les points de vue.

Quant au mécanisme par lequel l'anémie une fois produite concourt à la production de l'exophthalmos, nous croyons qu'il est difficile d'en trouver une explication satisfaisante. D'après M. Taylor ! , l'anémie produirait « un état particulier du système nerveux dans lequel il y a tendance aux spasmes des muscles du cou ; le résultat de tels spasmes est un empêchement au retour du sang de la tête qui produit l'hypérémie et l'hypertrophie de la glande thyroïde et la dilatation des veines de l'orbite; de là l'exophthalmie. »

M. Fischer2 n'admet la congestion orbitaire que comme point de départ d'hypertrophie du tissu cellulaire de l'orbite, ou d'une suffusion séreuse due aux obstacles de la circulation.

Nous inclinerions plus volontiers vers cette dernière explication, mais jusqu'à ce que des faits positifs soient venus démontrer nettement la cause productrice de l'exophthalmos, nous ne croyons devoir hasarder aucune explication théorique.

1 Loc. cit.

2 Loc. cit., p. 671.

4° Efforts violents fréquemment répétés. — Dans cet ordre de causes rentrent les maladies caractérisées par des accès s'accompagnant d'efforts plus ou moins violents, tels que les efforts inspiratoires de l'asthme et de la coqueluche, ou les convulsions de l'hystérie et de l'éclampsie.

« J'ai été consulté, dit Mackenzie1, pour une petite fille de huit ans affectée d'un exophthalmos de l'œil droit produit par la coqueluche. L'œil était mobile et la vision bonne. Son frère s'était trouvé dans le même état; mais chez lui l'œil avait repris sa place sous l'influence des applications froides. Un autre cas d'exophthalmos que j'ai vu s'était manifesté pour la première fois à la suite d'un violent accès d'hystérie. » Gilibert 2 avait déjà signalé cette dernière coïncidence. Nous avons cité plus haut le passage de Fabrice de Hilden , relatif à l'exophthalmos qui se produit dans le ténesme de la dyssenterie.

Enfin on trouve des cas d'exophthalmos produit par la violence de la fièvre signalés dans les

1 Mackenzie, t. Ier, p. 455.

2 Gilibert, Adversaria medico-practica (1791 ); Vitia, ordo

sextus, art. Exophthalmie : Aliam in hysterica: post con-

vulsiones véhémentes oculus sinister mole augetur non amissa perluciditate, nec diminuta acie.

anciens auteurs ; nous citerons entre autres Pierre Borcl, Bâillon1, Gilibert 2.

Causes prédisposantes. — Il nous reste peu de choses à dire pour terminer l'étiologie de cette intéressante affection.

L'exophthalmos lié au rachitisme, à la scrofule ou à la scarlatine, sera plus fréquent dans le jeune âge; mais c'est surtout dans l'âge adulte et chez les femmes qu'on le rencontrera le plus souvent, ce qui explique tout naturellement la coïncidence fréquente de cette affection avec l'anémie et la chlorose. Il va sans dire que, parmi les tempéraments, le tempérament lymphatique est celui qui y est le plus exposé.

Quant à l'hérédité, nous ne savons jusqu'à quel point son influence peut être mise en cause. Nous ne connaissons d'autre témoignage en sa faveur que l'observation suivante de Mackenzie.

1 Bâillon, Epidemiorum et Ephemefidum lib. Il; Œuvres,

t. Ier, p. 194 : Fràtris D. de La Barre mediei, febris (ertiana:

quarlus paroxi/surus udeo fuit vehemens ut sursum translatas

humor fur rit ; hinc swrcieafuc unius oculi fachts est, id est exprès-

> citas foras, et hic oculus deperditus tabuit.

- Gilibert, Adversaria medico-practica ( 1794 ), art. Exopbthai.mie : Criticam vidi in muliere 50 annorum nalu ; quœ poil febrûn synocham atrocibus cwphaltis stipulant lurhatos <mti<>* oculi drxlri liuworcs hubuit , sed abaque suppuration, ; oeutui prinUs mensibus duplo major, altcro vixelupsounnominor evasit: hujus conjonetiva fréquente ophlhalnua occupatur.

Observation'. —Une dame que je vis avec le docteur Pagan avait un exophthalmos de l'œil droit, accompagné d'une hypertrophie de la glande thyroïde et de l'utérus. Cette dernière affection et la santé générale avaient été améliorées par les ferrugineux, l'huile de foie de morue et les frictions iodées. J'avais vu, quelques années auparavant, la sœur de cette dame affectée d'exophthalmos anémique aux deux yeux...

Symptomatologie.

L'affection qui nous occupe se manifeste par des symptômes qui lui sont propres.

Exophthalmos. — Le plus important de tous est le phénomène de l'exophthalmos. Celui-ci n'est pas.apparent tout d'abord , et il n'est pas au commencement ce qu'il doit être plusieurs mois après. Dans le principe, il est à peine sensible, il passe même inaperçu pour le malade et pour ceux qui l'entourent ; ce n'est que lorsqu'il a progressé au point de changer la physionomie ou de troubler la vision, qu'il attire enfin l'attention. Arrivé à son summum d'accroissement, il présente des caractères variables suivant les individus. Le plus souvent l'œil repousse les paupières en avant, et proémine au point que la paupière supérieure ne suffit plus à le recouvrir, et laisse à découvert la partie supérieure de la cornée. Cette circonstance

1 Mackenzie, observation 269.

donne à la figure une expression particulière ; on dirait qu'elle exprime la colère ou la férocité, comme dans l'observation de M. Mac Donnel. Quelquefois l'œil bombe manifestement, mais il est encore voilé en entier par les paupières. Trèsrarement il avance au point que toute la cornée et une partie de la sclérotique soient à découvert.

Ainsi que l'indique la théorie, c'est directement en avant qu'a lieu l'exoplithalmos, la tumeur qui le produit occupant régulièrement le fond de l'orbite ; cependant, bien que ce phénomène constitue un des bons signes de la maladie, il n'est pas essentiel, pathognomonique, comme on l'a dit. puisque dans un certain nombre de cas l'exophthalmos a été oblique. La théorie semblerait dire aussi qu'il doit être le plus souvent double, puisque l'infiltration se produit dans la plupart des cas sous l'influence d'une cause générale, et qu'il n'y a pas de raison pour qu'elle se fasse dans un orbite à l'exclusion de l'autre ; c'est en effet ce qui a lieu dans la cachexie exophthalmique, mais il n'en est pas de même dans les autres cas ; on peut voir, dans les observations que nous avons citées, que très-souvent le déplacement se produit d'un seul côté.

Un autre caractère qui distingue l'exophtlialmos produit par l'augmentation de volume du tissu

cellulaire orbital, c'est de s'accroître moins rapidement que dans les autres espèces d'orbitocèles ; il augmente peu à peu, et met plusieurs mois, souvent même une année, avant d'atteindre son plus haut degré.

Cette règle souffre cependant quelques exceptions. Voici un cas dans lequel un exophthalmos se produisît rapidement sous l'influence du froid.

Observation *. — Le 16 avril 1850, je fus appelé à voir en consultation un jeune garçon de seize ans, confié aux soins du docteur James Miller. Il était venu quinze jours auparavant en chemin de fer de Londres à Glascow. Il s'était probablement exposé au froid pendant le voyage; toujours est-il qu'il avait été pris presque immédiatement d'exophthalmos aux deux yeux ; les conjonctives étaient devenues en même temps œdémateuses et formaient des plis saillants. Le docteur Miller, craignantuneophthalmitisphlegmoneuse, l'avait saigné abondamment, avait fait appliquer des sangsues aux tempes, administré l'antimoine, provoqué une légère salivation, placé un vésicatoire à la nuque, et retranché quelques plis de la conjonctive, afin de donner issue à l'épanchement séreux.

Lorsque je vis le malade, il était au lit. Les yeux étaient fort saillants , les pupilles grandes, ce qui était probablement leur état normal : on pouvait facilement porter d'un côté à l'autre de l'orbite les yeux qui n'étaient point fixes comme dans l'ophthalmitis phlegmoneuse; la vision était devenue bonne. Le pouls était à 82, plein et vif. En plaçant une main sur le cœur, je trouvai qu'il était at-

1 Mackenzie, observation 268.

fecté de palpitation?. En ouvrant la chemise, je reconnus que la glande thyroïde était augmentée de volume et douloureuse au toucher. Le cou était fortement tuméfié dans toute sa circonférence jusqu'à la nuque; ce gonflement paraissait de nature œdémateuse. Le malade délirait légèrement par instants. Ce jeune garçon ne s'était jamais jusqu'alors plaint de palpitations. On avait depuis quelque temps ob.-ervé chez lui de la pâleur. Il s'était fort adonné à la course et à d'autres exercices de force. Je conseill i le repos, l'abstention de toute nouvelle évacuation sanguine et du mercure. Je ne revis plus le malade, qui mourut quelques jours après ma visite. On ne put obtenir l'autorisation de l'examiner après la mort.

Pendant qu'il se déplace ainsi, l'œil n'éprouve aucun changement dans son volume, dans sa forme, dans ses autres caractères anatomiques. C'est là un signe d'une grande valeur, puisqu'il ne manque presque jamais.

Trouble des fonctions. — ïl n'en est pas de même de ses fonctions : la pupille reste généralement dilatée. Pour ce qui est de la vue, le plus souvent elle a conservé sa netteté; d'autres fois elle était tout à fait abolie (avant le traitement), ou elle a été confuse. Chez quelques malades il est survenu de la myopie. On a voulu expliquer ces diverses altérations par l'aplatissement antéropostérieur du globe de l'œil (Richet), ou par la compression qu'exerce le tissu cellulo-adipiux orbitaire sur le ganglion ophthalmique ou le nerf

optique. Quoi qu'il en soit, il est à remarquer que l'altération de la vue n'est pas toujours en rapport avec le déplacement de l'organe.

Les mouvements de l'œil sont gênés par le fait même de l'exophthalmos, surtout quand il y a strabisme. Cette gêne existe pour tous les mouvements, ou seulement pour quelques-uns. C'est ainsi que le jeune malade de M. Deval portait difficilement la pupille en dedans, que l'un des sujets de M. Desmarres mouvait difficilement ses yeux en haut et en bas.

Etat de la conjonctive.- — Nous regrettons que, dans le nombre des faits que nous avons recueillis, on n'ait pas toujours noté l'état de la conjonctive oculaire. Dans les cas où cette particularité a fixé l'attention, une seule fois la conjonctive est restée normale (et le cas était peu grave). Presque toujours elle est infiltrée (chémosis séreux), comme dans la maladie de Bright ; deux fois il y a eu un vrai chémosis.

Etat des paupières. — Les paupières ne sont pas aussi souvent le siège d'une infiltration; le phénomène le plus ordinaire qu'elles subissent est le déplissement, ce dont il est facile de se rendre compte. Quand l'exophthalmos n'est pas trèsmarqué, elles arrivent encore au contact par leur bord ciliaire ; dans le cas contraire, elles se tumé-

fient, se vascularisent, et deviennent livides, effet ordinaire de la compression exercée sur elles par le globe de l'œil. La paupière supérieure saillante, boursouflée, forme au-dessous du sourcil une sorte de bourrelet qui ne s'efface pas, alors même que le malade ouvre les yeux le plus possible.

Douleur. — La douleur, si constante quand l'exopbthalmos est le résultat du phlegmon, ne se montre pas ici aussi fréquemment ; elle manque dans la moitié des cas; dans l'autre elle a été très-variable de siège et d'intensité. Tantôt c'est de la céphalalgie, tantôt des élancements dans l'œil; d'autres fois un sentiment de tension et des battements au fond de l'orbite; quelquefois encore la douleur n'est éveillée que par la pression exercée sur le globe oculaire.

Terminons en disant que l'on a signalé comme pathognomonique une sensation particulière que l'on éprouve, lorsqu'on presse l'œil avec les doigts de manière à le "refouler dans forbite; on a beau le toucher avec attention et le plus profondément possible, on ne parvient à sentir absolument rien autre chose qu'une masse molle, informe, fuyant devant le doigt qui la presse, et ne donnant en définitive aucune sensation bien nette. Quand la maladie peu avancée permet de glisser le doigt entre l'œil et les parois orbitaires, on ne sent ni

bosselures, ni dureté; en un mot, aucune tumeur bien délimitée, mais seulement cette masse fuyante que l'on croit toujours saisir, et qui échappe d'autant mieux que la pression exercée sur la peau de la paupière tend celle-ci, et empêche le doigt daller plus loin.

Complications. — Les complications locales de celte affection sont celles de tout exophthalmos arrivé à un degré très-prononcé. Le contact prolongé de la cornée au contact de l'air donne lieu à des ophlhalmies (blépharite, conjonctivite, ou kératite), qui peuvent amener la suppuration aiguë et la fonte de l'œil ; ou bien la cornée se dessèche, se ratatine, se flétrit, et finit par se nécroser.

Nous avons déjà cité l'observation de Praël, en voici une autre due à M. Lawrence, dans laquelle les deux yeux furent affectés successivement.

Observation i. — Anne Price, âgée de vingt-cinq ans, domestique, entreà l'hôpital le2janvier.Ei!esort deFever-Ho-pital, d'où on Pa renvoyée au bout de deux jours, parce que sa maladie n'avait aucun traitde fièvre spécifique. C'est une femme maigre, pâle, cachectique. Son œil gauche est très-proéminent ; la conjonctive présente un chémoiis, elle est œdémaiiée et très-rouge. La cornée, devenue opaque et du jaune d'une peau tannée, commence à s'ulcérer; ni pus, ni écoulement. La malade se plaint d'une violente céphalalgie.

' Médical Times, 1858. — Reproduite dans la Gazette des hôpitaux, 29 avril j 858, p. 498.

Elle raconte que son œil s'est enflammé il y a une dizaine de jours, et qu'elle a éprouvé de cruelles douleurs dans la tempe. Son mauvais état de santé remonte au commencement de l'été, où elle a beaucoup souffert d'une diarrhée. Les yeux, les deux selon elle, ont paru depuis ce moment proéminente, au point que ses compagnes lui en ont fait l'observation. Cependant elle avait pu rester en place jusqu'à l'apparition de cet acc<'*s fébrile, qui avait présenté un caractère si particulier, que, croyant à une fièvre, on l'avait dirigée sur l'hôpital destiné au traitement de cette affection. L'œil droit n'offre rien qu'un peu de déplacement en avant.

La destruction delà cornée de l'œil gauche devint bientôt complète; l'œil était totalement perdu. M. Lawrence se détermina à enlever le globe. Cette opération fut pratiquée par le procédé ordinaire, trois semaines après l'entrée de la malade à l'hôpital. A ce moment, l'œil était très-proéminent et entouré d'une muqueuse très-gonflée et trèsdéveloppée. L'iris et la pupille étaient recouverts d'une couche de lymphe jaune durcie. Pendant l'opération, rien ne vint expliquer la proéminence extrême du globe de l'œil ; il n'y avait en arrière ni abcès ni tumeur. A l'exception de la destruction de la cornée, l'œil n'offrait aucun changement dans sa structure ; il ne contenait pas de pus. L'opération eut une heureuse influence sur la céphalalgie, qui disparut ; mais la conjonctive resta toujours assez œdémateuse pour empêcher le rapprochement des paupières.

Une semaine après l'opération, l'œil droit était attaqué par ia même affection qui venait de détruire l'œil gauche. La conjonctive de\ient sèche, œdémateuse; la cornée, devenue opaque, ne tarde pas à se couvrir d'une croûte desséchée. En enlevant cette concrétion quelques jours après sa formation, la cornée apparaît avec sa forme régu- I ère, mnis entièrement opaque, la surface en est desséchée et rugueuse; des ulcérations se produisent, l'œil fait saillie,

et bientôt l'iris est complètement mis à nu, sans voile protecteur.

L'extirpation de ce globe est aussi décidée, et le 6 mars la malheureuse est reconduite à l'amphithéâtre. Une couche de lymphe jaunâtre occupait le centre de l'œil faisant une forte saillie, entourant l'iris, etc., et tout autour cxi-tait un bourrelet de conjonctive rouge, sèche et très-gonflée. Après l'opération, on trouva, comme pour l'œil gauche, la rétine, la choroïde, le corps vitré dans un état de santé apparente ; tout le mal se bornait à la pariie antérieure de l'œil.

Remarque.— Cette observation était unique dans la longue carrière de M. Lawrence, lorsqu'une quinzaine de jours après il fut appelé en consultation par M. Alexander, auprès d'une dame sur le retour. Cette malade offrait tout à fait la même affection qui venait de priver notre pauvre femme de ses deux yeux. C'était une inflammation destructive de la cornée, sans cause apparente. Dans les deux cas, on observait la projection de l'œil en avant, sans en trouver d'autre raison que l'œdème du tissu cellulaire de l'orbite. Dans aucun, on ne put découvrir de suppuration ; le globe et l'orbite ne renfermaient pas de traces de pus.

Cette tendance funeste est heureusement combattue le plus souvent par un épiphora, qui survient à propos pour lubréfier la cornée et empêcher la perte de l'œil.

Quant aux complications générales , elles rentrent dans l'histoire de la malade de Basedow ; et nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer nos lecteurs au premier mémoire de M. Charcot, ne voulant pas nous étendre sur un sujet qui appartient plus spécialement à la pathologie in-

terne. Nous dirons seulement que ce sont généralement les palpitations artérielles et cardiaques qui ouvrent la scène; la tumeur thyroïdienne et l'exophthalmos apparaissent ensuite à une époque que Ton ne saurait préciser ; ces deux derniers phénomènes sont moins essentiels à la maladie que ne le sont les palpitations. L'exophthalmos, en particulier, peut ne se montrer qu'à une époque très-tardive, et il est même des cas où il fait complètement défaut. Les battements les plus violents et les plus précipités du cœur et des artères peuvent persister sans relâche pendant des mois, des années même; mais, en général, ils présentent une succession d'exacerhations et de rémission de durée variable, durant lesquelles les autres symptômes se modifient dans le même sens. Pendant les accès, en effet, la tumeur du cou et la saillie des yeux prennent un développement insolite ; elles sont moins prononcées au contraire dans les moments de calme.

Marche.

Cette affection est le plus souvent de longue durée; elle suit généralement la marche de la maladie concomitante. Quelquefois elle reste stationnaire , et persiste pendant plusieurs an-

nées. La guérison peut avoir lieu spontanément ou à l'aide de certaines médications; mais, dans certains cas, l'œil peut être compromis, comme dans le fait cité par M. Desmarres (t. Ier, p. 212), où la cornée, n'étant pas recouverte par les paupières, s'enflamma, s'ulcéra, et tout le tissu cellulaire de l'orbite fut détruit par un phlegmon très-intense. Dans d'autres cas, l'œil s'est atrophié; enfin, d'autres fois, il y a eu guérison, mais la cécité a persisté.

Quant à la cachexie exophthalmique, le plus souvent la maladie a eu une terminaison heureuse ; mais, dans plusieurs cas, les forces ont diminué progressivement, la cachexie est devenue de plus en plus profonde , et il est survenu soit une anasarque sans albuminurie, soit une bronchite, une congestion pulmonaire ou une pneumonie tabulaire, qui ont amené la mort. Enfin, les guérisons ne sont quelquefois qu'apparentes ; les récidives sont fréquentes et ont été presque toujours mortelles; et dans les cas les plus heureux, alors même que les palpitations ont cessé complètement, on a vu chez quelques sujets persister le goitre et l'exophthalmos.

Diagnostic.

Le diagnostic de cette intéressante affection ne présente guère de dilïicultés que lorsqu'un seul des deux yeux est affecté d'exorbitisme. Dans ce cas, en effet, alors même que l'exophthalmos est direct et qu'on ne peut constater aucune tumeur au pourtour de l'orbite, U se pourrait qu'il y eût au sommet de cette cavité une tumeur d'un petit volume, repoussant en avant le tissu cellulaire; mais alors il y aura le plus souvent compression sur le trajet des vaisseaux et des nerfs, et, par conséquent, suite des troubles fonctionnels caractéristiques.

La paralysie de tous les muscles de l'œil peut également produire une sorte d'exophthalmos> ou plutôt une véritable cbute de l'œil (ophthalmoplosis); mais l'absence de locomotion oculaire nous semble, dans ce cas, un signe assez tranché pour prévenir toute confusion.

Parmi les orbitocèles proprement dites, accessibles au toucber, la seule qui aurait quelque ressemblance avec l'bypertrophie adipeuse serait l'existence d'un lipome au pourtour de 1 orbite ; mais les tumeurs de ce genre sont généralement circonscrites, elles sont mobiles, présentent des

bosselures, ont une marche plus rapide, et donnent rarement lieu à un exophthalmos direct.

Restent les tumeurs provenant du globe oculaire lui-même ; nous laissons de côté le phlegmon de cet organe, dont les signes sont trop nettement tranchés pour qu'il puisse y avoir un seul instant de doute dans l'esprit de l'observateur. Mais il n'en est pas de même de l'hydropisie intra-oculaire. Dans les cas où l'exophthalmos n'est pas très-prononcé, on pourrait confondre l'affection qui nous occupe avec l'hydrophthalmie. Nous donnerons dans un article spécial le diagnostic différentiel de ces deux causes productrices de saillie oculaire f.

A propos de l'hydroprithalmie, nous sommes portés à nous demander s'il n'y a pas eu parfois coïncidence de cette altération oculaire avec l'exophlhaîmos dans quelques- uns des cas observés jusqu'ici. Ces deux affections se produisant le plus souvent sous l'influence de la même cause, l'anasarque, par exemple , il n'y aurait rien d'étonnant que ? comme l'inflammation , l'infiltration séreuse s'étendit du tissu cellulaire au globe de l'œil.

Réciproquement, il a dû arriver de confondre

1 Voir le chapitre Tumeurs de l'orbite ex général.

avec la saillie oculaire de l'hydrophtlialmie l'exophthalmos produit par l'augmentation de volume du tissu cellulaire orbital. Telle est, du moins, l'impression que nous a laissée la lecture d'une note de M. Furnari 1 sur l'hydrophtlialmie en Afrique; cette affection, très-fréquente dans ce pays, est le plus souvent, de même que l'exophthalmos cachectique, symptomatique d'une affection générale, ou d'un vice scrofuleux. Elle est ordinairement lente dans sa marche.

Quoiqu'il en soit, il faudra tenir grand compte de l'état général du malade ; la coïncidence de chlorose ou d'anémie, danasarque ou d'albuminurie, de maladies du cœur ou de palpitations, sera certainement très-probante en faveur de l'exophlhalmos lié aux altérations du tissu cellulaire de l'orbite. Quant à la physionomie spéciale du malade, nous croyons qu'elle n'a rien de caractéristique, et que l'air d'égarement signalé dans un certain nombre de cas , tient tout simplement à la présence d'un double exorbitisme. Pour ce qui est de la pointe d'exophthalmos signalée par M. Fischer comme caractéristique du début de l'affection , nous ne contestons pas qu'elle ne

1 Furnari, Note sur Vhydrophthalmie et Vexophthalmie en Afrique, dans le Journal de chirurgie de Malgaigne , 1815, p. 128.

doive exister dans un assez grand nombre de cas ; c'est elle sans doute qui constitue le faciès particulier des malades albuminuriques ou atteints de maladies du cœur. Mais, jusqu'à présent, nous ne croyons pas qu'on en puisse tirer pour le diagnostic un parti utile.

C'est surtout quand la saillie oculaire existera des deux côtés, que les symptômes généraux seront décisifs; il est en effet bien peu d'affections agissant simultanément sur les deux yeux. On trouvera dans le cours de cet ouvrage quelques exemples de tumeurs développées presque en même temps dans chaque orbite; mais alors il existe d'autres signes tellement tranchés que la confusion n'est pas possible.

Nous ne croyons pas devoir insister longuement sur les moyens thérapeutiques à opposer à celte affection. L'énumération de toutes les substances médicamenteuses employées contre elle intùs et exlrà ne prouverait guère que le peu de puissance de l'art pour obtenir la guérison de certains cas rebelles.

Il est évident que la première indication à remplir, c'est de combattre par un traitement appro-

prié la cause générale qui a produit l'affection de l'orbite; ce traitement variera nécessairement suivant la nature de cette cause; le plus souvent il y aura indication d'un traitement tonique et des ferrugineux.

Pour ce qui est du traitement local, MM. Mackenzie, Taylor, etc., se bornent à des applications d'eau fraîche sur les yeux, et peut-être, dans la plupart des cas, doit-on se contenter de ce simple mode de traitement externe. Peut-être cependant les vésicatoires volants circum-orbitaires serontils véritablement utiles dans quelques circonstances, par exemple lorsque l'exophthalmos est lié à une infiltration séreuse. Nous avouons n'accorder que peu de confiance à tous les irritants locaux proposés pour combattre l'exophthalmos, tels que l'électricité et la teinture d'iode proposées par M. Von Grœfe 4, ou la pommade d'oxyde de cuivre préconisée par M. Sichel.

Mais il est un moyen thérapeutique simple et rationnel qui a été employé avec succès par Dupuytren et Demours "2 : c'est ia compression sur le globe de l'œil, à l'aide de charpie molle soutenue par un bandeau, comme après l'opération de la cataracte. Ce moyen est d'un emploi

1 Von Graefe, Archiv. fur ophlhal, IIIe vol., 1857, p. 278.

2 Demours, observation 407.

si facile et tellement exempt d'inconvénients, que nous n'hésiterions pas à l'employer dans tous les cas.

Voici, comme heureux ensemble de son application, l'intéressante observation que nous devons à M. Richet.

Observation. — Exophthalmie des deux yeux. — SufJ'usion séreuse dans le tissu cellulaire de Vorbite survenue sous Vinfluence d'un étal chlorolique.— Mlle*** vint au mois de juillet 1851 me consulter pour une exophthalmie des deux yeux, plus prononcée cependant du côté gauche; elle était âgée de seize ans, et voici ce qu'elle me rapporta sur le début de la maladie et ses antécédents. Réglée depuis dix-huit mois seulement, elle voyait très-irrégulièrement et très-peu. Dans l'intervalle, elle se plaignait de flueurs blanches abondantes; jamais d'ailleurs elle n'avait été malade.

Depuis six mois, elle s'était aperçue que ses yeux devenaient plus gros, plus saillants, et que les paupières semblaient repoussées en avant et s'écartaient l'une de l'autre. Ce phé; ornène d'ailleurs s'était produit sans douleur, et si !a vue n'avait pas été troublée, elle n'y aurait fait vraisemblablement aucune attention. Ce sont donc ces troubles qui avaient attiré son attention et celle de ses parents. On avait constaté alors que ses yeux étaient plus saillants que {l'habitude.

Un médecin de la localité. fut consulté et ne prescrivit que des remèdes sans valeur réelle : des collyres astringents et quelques laxatifs légers.

Justement alarmés des progrès que faisait la maladie, les parents de cette jeune fille l'amenèrent à Paris, et je la vis dans l'état suivant.

Les deux yeux sont repoussés en avant d'une manière très-manifeste, les paupières sont écartées, et la malade éprouve, en les fermant, une gêne qui va croissant. Chaque jour l'œil gauche est beaucoup pius saillant que le droit ; de pins, la conjonctive qui le recouvre, de même que celle qui tapisse les paupières, est le siège d'une injection livide, accompagnée d'oedème du tis>u cellulaire sous-conjonctival. Ce phénomène est beaucoup moins prononcé du côté droit; il me paraît dépendre d'une compression du système vasculaire et particulièrement du système veineux du fond de l'orbite.

La pupille est très-dilatée, mais très-mobile, et les milieux de l'œil parfaitement transparents. Un léger strabisme de l'œil gauche en dedans se manifeste dès que l'attention de la malade est détournée; mais sitôt qu'on le lui fait apercevoir, l'œil revient à la rectitude, et se met en harmonie avec son congénère.

Le trouble de la vue n'a pas lieu seulement pendant le strabisme; il consiste en une difficulté de voir nettement les objets placés à une certaine distance, lesquels deviennent confus, ce qui n'existait pas avant la maladie; phénomène qui me paraît tenir à deux causes : d'abord à la dilatation de la pupille, et en second lieu à l'aplatissement antéropostérieur du globe oculaire par la tumeur qui le projette en avant et raccourcit son diamètre en ce sens.

J'introduisis le doigt dans l'orbite gauche en déprimant alternativement les paupières inférieure et supérieure, dans le but de rechercher si la cause de la compression ne siège point dans les parois de la cavité orbitaire, et je ne trous ai rien que de très-normal. 11 était bien évident que derrière l'œil, ou pour mieux dire derrière les deux yeux, il existait un obstacle à la circulation, lequel repoussait eu avant les globes oculaires.

Je songeais quel pouvait être cet obstacle, lorsque la ma-

lade me dit, ce dont elle n'avait pas encore parlé, que sa figure devenait souvent bouffie et qu'alors la saillie des yeux augmentait : cette parole fut pour moi comme un trait de lumière. Je songeai de suite qu'il avait pu se faire dans le tissu cellulaire si perméable de l'orbite, peut-être dans le tissu cellulaire situé derrière le globe oculaire, une suffusion séreuse dont la présence m'expliquait dès lors tous les phénomènes.

Je dirigeai donc mes investigations en ce sens et j'appris de la jeune fille qu'elle avait souvent les jambes enflées le soir, que dans certains moments les yeux semblaient se renfoncer, selon son expression, et que, dans d'autres moments, ils paraissaient faire une saillie plus prononcée : ce qui venait à l'appui de cette supposition d'une compression due à l'épanchement du liquide dont les variations sont assez fréquentes, ainsi qu'on peut s'en convaincre dans les cas d'oedème, d'hydrarlbrose, d'hydrocèle.

Je dus rechercher alors sous quelle influence se produisaient ces sufîusions séreuses bien positives des jambes, de la face et celles présumées, du tissu cellulaire orbilaire, et je pensai de suite à la chlorose ; en effet, je constatai que la malade avait dans les vaisseaux un bruit de souffle; elle était à peine et très-irrégulièrement réglée; la coloration du visage était caractéristique; elle avait des battements de cœur et des palpitations très-fréquentes, et enfin une gastralgie pour laquelle elle avait été pendant très-longtemps en traitement. D'après tous ces symptômes, je me crus donc en droit de porter le diagnostic suivant : suffusion séreuse dans le tissu cellulaire de l'orbite, reconnaissant pour cause un état chlorotique.

Le traitement que j'instituai en conséquence fut celui-ci : 1° un traitement général par les ferrugineux; 2° un régime tonique; 3° comme traitement local, une compression modérée sur le globe oculaire, exercée pendant la nuit seule-

ment, à Paide de charpie mollette soutenue par un bandeau circulaire comme celui que l'on applique après l'opération de la cataracte, et j'appliquai moi-même le premier.

Dès le lendemain, rien que sous l'influence de cette compression, l'œil gauche avait déjà notablement diminué. Les mômes moyens forent continués très-régulièrement pendant les quinze jours que la malade resla à Paris, et j'eus la satisfaction de la renvoyer dans un état de guérison trèssatisfaisant , quoique les yeux eussent conservé encore un peu plus de saillie qu'à l'état normal. Le strabisme et les troubles de la vision avaient complètement disparu, au point que la malade se refusait à continuer la compression oculaire. Cependant, malgré cette amélioration, je recommandai d'insister sur les moyens de traitement que j'avais indiqués. J'appris plus tard que, deux mois après, la guérison s'était complétée, et que la malade n'avait rien conservé de sa maladie première; qu'en un mot la saillie des yeux, aussi bien que le strabisme et les troubles de la vision, avaient disparu en moins de temps que les autres symptômes de la chlorose.

Dans un cas où l'exophtalmie était compliquée de conjonctivite à répétition, la tarsoraphie a été pratiquée et suivie de guérison. Nous n'avons pas à nous prononcer sur la valeur de ce moyen, peut-être un peu trop chirurgical. M. Grœfe pense qu'il est applicable dans tous les cas intenses , et particulièrement dans ceux où l'on peuf. craindre de voir survenir de graves altérations de la cornée.

Enfin, il est une indication importante sur

laquelle M. Desmarres a particulièrement insisté, c'est de mettre la cornée à l'abri du contact de l'air pendant le sommeil, afin de prévenir la phlegmasie oculaire qui peut être la conséquence de ce contact prolongé. M. Desmarres conseille, à cet effet, l'occlusion des yeux au moyen de taffetas d'Angleterre.