TUMEURS SANGUINES PAR EXTRAVASATION

De prime abord , le liquide sanguin paraît devoir s'épancher difficilement dans l'orbite, à cause de la pression uniforme que le globe oculaire retenu par les muscles exerce sur les vaisseaux. On conçoit cependant que cet épanchement puisse se produire sous l'influence de causes

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vulnérantes, telles qu'une fracture de la base du crâne ou de la voûte orbitaire; ou bien encore à la suite de blessures faites par des instruments piquants ou contondants; d'autres fois il sera le résultat d'une contusion des régions voisines; dans certains cas même il paraît s'être produit spontanément.

A. — Épanchements sanguins suite de fracture.

Souvent, dit M. Carron du Villards1, il se manifeste dans l'orbite des épanchements sanguins à la suite de fractures du crâne. J'ai vu un grand nombre de faits de ce genre : un d'eux a laissé dans mon souvenir des traces ineffaçables ; il eut lieu chez l'infortuné docteur Bennati, qui succomba à la suite d'une chute sur le pavé. Je diagnostiquai à première vue un épanchement dans l'orbite. L'autopsie vint malheureusement prouver la sûreté de mon diagnostic : il existait une fracture de l'orbite près du trou optique; l'artère et la veine ophthalmique avaient été rompues; l'œil était repoussé en avant par un énorme caillot sanguin.

M. le docteur Maslieurat-Lagemard a publié

' Carron du Villards, t. Ier, p. 479.

aussi 1 un fait de fracture à la suite de laquelle une accumulation assez considérable de sang fut découverte vis-à-vis de l'endroit fracturé.

On sait que l'ecchymose est un des signes caractéristiques des fractures de la base du crâne ; celle qui succède aux fractures des parois orbitaires pourra se montrer en deux endroits différents, aux paupières ou derrière la conjonctive.

«A la suite des fractures de la voûte orbitaire, le sang peut fuser dans l'orbite , mais à cette condition que la portion orbitaire de l'aponévrose qui joue le rôle de périoste soit déchirée. Rien ne s'oppose alors à ce qu'il tombe clans la cavité de l'aponévrose, traverse le tissu cellulaire perméable et descende dans la rainure oculo-palpébrale, où la transparence des tissus permet de l'apercevoir. C'est là l'ecchymose sous-conjbnctivale, dont la signification, on le comprend, est d'une certaine gravité, surtout si elle n'apparaît que quelques jours après l'accident, car alors on ne peut supposer qu'elle est le résultat d'une contusion directe 2. »

1 Archives générales de médecine, 1841, t. II, p. 313 : Des ecchymoses de l'œil comme moyen de diagnostic dans les plaies de tête. — Voir encore un fail de ce genre dans Devergie, Médecine légale, t. II, p. 43.

2 Richet, Ànatomie chirurgicale, p. 313.

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Quant à l'ecchymose palpébrale sans contusion des paupières, signalée pour la première fois par M. Vclpeau * comme séméiologique des fractures orbitaires, elle est caractéristique; mais elle ne survient généralement qu'après l'ecchymose sousconjonclivale. Seule, ou ayant précédé cette dernière, elle indiquera de préférence une fracture du pourtour orbitaire. Ainsi, dans un cas de ce genre dont M. Hippôlyte Larrey nous a communiqué l'observation, où une fracture du rebord externe de l'orbite avait donné lieu à une forte infiltration sanguine des paupières, la conjonctive n'était nullement ecchymosée.

Toutes les fois donc que l'ecchymose sous-conjonctivale coïncidera avec un exophthalmos survenu brusquement à la suite d'une chute ou d'une violence exercée sur le crâne, on devra soupçonner l'existence d'un épanchement sanguin derrière le globe oculaire.

Cependant cette dernière ecchymose n'est pas un signe constant dans les fractures des parois de 1 orbite avec épanchement sanguin dans sa cavité. Dans un cas de fracture du crâne présenté à la Société anatomique2, où les parois du crâne étaient fracturées en plusieurs points, et où il

1 Répertoire des sciences médicales, t. XXII, p. 507.

2 Par M. Gaubric, Bulletin de la Société anat., 1842, p. 14.

existait une fissure à la voûte orbitaire, il s'était produit une ecchymose à l'angle externe de la paupière supérieure droite. A l'autopsie on trouva dans le tissu cellulaire de l'orbite une ecchymose sous l'aponévrose , et cependant le sang ne s'était pas infiltré sous la conjonctive.

Nous donnerons, comme exemple d'épanchement sanguin suite de fracture, le fait suivant publié, bien à tort s^elon nous, sous un titre différent ' . 11 nous semble difficile de ne pas attribuer à un épanchement sanguin rétro-oculaire un exophthalmos produit subitement dans une chute d'une grande hauteur. Il nous est impossible de comprendre comment cette cause aurait pu produire l'hypertrophie du tissu cellulaire de l'orbite.

Observation2. —M. Lecacheur, de Saint-Malo, âgé de seize ans et demi, se trouvant en travers de Lisbonne en 1842, au retour d'un voyage au long cours qu'il venait de faire, dut, par suite du mauvais temps, et d'après l'ordre du capitaine du navire sur lequel il était, monter sur la vergue du grand hunier pour prendre un ris. Le mousse du bord auquel revenait de droit cette corvée, se croyant froissé dans son bonneur, se lança dans les cordages immédiatement après lui, et là, dans cette position périlleuse, ces deux enfants,

1 Hypertrophie du tissu cellulaire.

2 Annales d'oculistique, 1847, t. XVII, p. 201 ; observation de M. Duval (d'Argentan).

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sans prévoir les conséquences de leur action, se prirent de querelle, lâchèrent simultanément le mât qui leur servait

de point d'appui et se jetèrent l'un sur l'autre pour se battre.

Lecacheur perdit le premier l'équilibre et tomba sur le pont d'une hauteur de cinquante-deux pieds. Son antagoniste, entraîné dans cette chute, fut assez heureux pour saisir une corde volante et rester ainsi suspendu en l'air.

Le pauvre jeune homme qui fait le sujet de cette observation, en tombant, se heurta violemment la partie latérale gauche de la tête sur la drome; on le releva sans connaissance. Cet état dura quarante-huit heures : le sang lui sortait abondamment par la bouche, par le nez et par les oreilles : il continua de rendre du sang noir par la bouche et l'anus pendant plusieurs jours. La tète, forcément penchée en arrière et un peu inclinée sur le côté droit, ne pouvait plus reprendre sa position ordinaire. Quelques excoriations s'apercevaient sur l'os de la pommette gauche; l'œil de ce côté était sorti de l'orbite et pendait au niveau de l'extrémité du nez.

Le capitaine du bord, son oncle, remplissant les fonctions de chirurgien, replaça l'œil dans sa cavité naturelle, fit mettre dessus un cataplasme de farine de graine de lin, et recommanda le décubitus sur le dos en adoptant autant que possible un plan horizontal. Les douleurs peu senties d'abord devinrent bientôt atroces; une fièvre violente survint, il y eut du délire : bref, Lecacheur a totalement perdu le souvenir des quinze ou vingt jours qui suivirent.

On requit notre assistance en 1843, trois mois après l'accident. Voici dans quel état nous trouvâmes le malade : la tète avait repris sa rectitude; à droite rien de particulier, la [onction visuelle n'avait subi aucune altération de ce côté, elle était intacte; à gauche, cécité absolue; plus de douleurs, sauf un sentiment de pesanteur dans le fond de

l'orbite et quelques battements qui s'y faisaient sentir de temps en temps : cet œil était propulsé en avant et paraissait, lorsque la paupière se trouvait abaissée, avoir acquis un volume double, par rapport à son congénère. (Ce défaut d'harmonie donnait au malade un aspect réellement hideux.) Malgré cette extension des parties, les mouvements de l'iris étaient réguliers, soit qu'on examinât isolément l'œil affecté, soit que l'exploration portât sur les deux à la fois; les milieux transparents avaient conservé leur diaphanéité physiologique.

Les paupières étant écartées, et en comparant les deux globes, il nous sembla que ce développement anormal ne venait pas de l'œil, mais plutôt de l'hypertrophie du tissu cellulaire qui revêt le fond de la cavité orbitaire.

Nous fîmes faire des frictions sur le front et les tempes avec la pommade mercurielle iodurée ; l'iode à l'intérieur fut également prescrit; quelques sangsues durent aussi être appliquées de temps à autre sur les tempes et sur les apophyses mastoïdes.

Appelé de nouveau en 1844, nous visitâmes ce malade de concert avec son médecin ordinaire. Lecacheur nous dit que son œil était resté dans un état stationnaire jusque-là, qu'il n'y ressentait aucune souffrance, mais que, entré depuis peu de jours dans un magasin de nouveautés en qualité de commis, il avait eu froid et qu'une ophthalmie s'était déclarée. Cette inflammation oculaire, ayant été négligée dans le principe, avait pris rapidement un caractère effrayant. Les paupières énormément tuméfiées, rouges et labourées de vaisseaux variqueux, ne recouvraient plus qu'imparfaitement le globe; le larmoiement était abondant, les douleurs dans le fond de l'orbite vives, la photophobie intense. Nous ordonnâmes une saignée du bras, et vingt sangsues furent appliquées, à trois reprises différentes, aux tempes et derrière les oreilles ; calomel à l'intérieur, onctions sur

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le front et les tempes avec la pommade mercurielle double, l'opium et l'extrait de belladone. L'ophthalmie se dissipa promptement. Le malade était donc guéri de l'épimaladie que nous venons de dire, mais l'exophthalmie subsistait au même degré.

Le médecin avec lequel je voyais Lecacheur, pensant que Tétai du malade serait amélioré par l'évacuation des humeurs de l'œil, me proposa cette opération, à laquelle je ne crus pas devoir obtempérer, n'admettant pas, comme lui, une distension du globe, mais persistant à croire à une hypertrophie du tissu cellulaire qui tapisse le fond de l'orbite. Mes raisons prévalurent; cette opération ne fut pas faite. Je conseillai simplement, comme moyen final, de placer derrière l'oreille, du côté affecté, un large cautère avec la poudre de Vienne, et de continuer, tant à l'extérieur qu'à l'intérieur, les mercuriaux et l'iode. ,

Cette médication fut couronnée d'un plein succès : après deux mois de traitement, l'œil s'affaissa peu à peu et finit par rentrer dans ses limites naturelles.

Le 20 novembre 1846.— Le malade, que nous avons présentement sous les yeux, n'offre plus rien d'anormal : le globe oculaire se meut parfaitement dans tous les sens; l'iris se contracte et se dilate d'une manière absolument physiologique; en un mot, rien ne pourrait faire reconnaître l'horrible difformité dont ce jeune homme était affecté. La fonction visuelle, du reste, ne s'est point réveillée et est radicalement éteinte.

Épancliements sanguins suite de plaies pénétrantes.

Les faits de ce genre sont assez nombreux; dans le plus grand nombre il s'agit de projectiles