CANCER DE L'OEIL

3 Panizza , Annolazioni anatomico - chirurgiche sul fungo midollare deW occhio ; Pavie, 1821 .

M. Guersant a écrit sur ce sujet. Ou en trouve un grand nombre d'exemples dans les auteurs et les recueils périodiques de ces dernières années.

Réciproquement le globe de l'œil, d'abord étranger à l'altération morbide, peut plus tard être envahi par elle. On comprendra donc facilement que si, à un certain moment, on peut distinguer quel est l'organe primitivement affecté, il arrive une époque où il n'existe plus qu'une masse cancéreuse, dans laquelle il est impossible de découvrir quel a été le point d'origine.

Dans un cas d'infiltration squirrheuse du tissu cellulaire orbital observé par M. Roux, l'hémisphère postérieur de la sclérotique était hypertrophié et squirrheux. Pour M. Lebert1, cette communication du dehors en dedans est rare, excepté quand le cancer a pour point de départ le nerf optique.

Variétés suivant la nature. — Les trois formes principales du cancer, le squirrhe, l'encéphaloïde et la mélanose, peuvent se rencontrer dans l'orbite. En général, cette cavité ne renferme qu'une seule de ces affections malignes ; quelquefois cependant on y en rencontre deux ensemble, ou conjointement avec des tumeurs enkystées 2. Les

1 Lebert, Maladies cancéreuses, p. 846.

2 Tavignot, Réflexions sur les kystes développés dans l'or~

tumeurs encéphaloïdes reposent quelquefois sur une hase squirrheuse, et la mélanose complique assez souvent les tumeurs encéphaloïdes.

Dans l'orbite comme ailleurs, le cancer encéphaloïde est celui qu'on rencontre le plus fréquemment. La dégénérescence mélanique y est également assez fréquente ; il est vrai que le plus souvent alors elle n'est que la propagation de l'altération du globe oculaire, et l'on connaît la prédilection de la mélanose pour cet organe.

Ordinairement un seul orbite est pris à la fois; cependant on trouve dans le journal de Schmidt ' et dans différents recueils des exemples d'encéphaloïdes des deux cavités orbitaires.

Nous devons exprimer le regret, surtout pour les tumeurs encéphaloïdes, de n'avoir point trouvé dans les observations qui ont été publiées des détails rigoureux d'anatomie pathologique. C'est seulement dans ces dernières années que les caractères microscopiques sont quelquefois indiqués, et ce n'est pas toujours avec une grande précision. Dans les faits tant soit peu anciens, les observateurs semblent avoir porté exclusivement leur attention sur les symptômes présentés par les ma-

bite (observation 4), dans Journal des Connaissances médicochirurgicales ; 1848, p. 13.

1 Schmidts Jahrbucher, t. XXXIV, p. 90.

TUMEURS CANCEREUSES. 449

Jades; les descriptions sont fort incomplètes quant à la structure des produits morbides enlevés. La plupart du temps on se borne à dire : « C'était une masse squirrheuse ' ; c'était un encéphaloïde des mieux caractérisés2; » ou bien encore une simple affirmation : « Un peu de fluide crémeux sortant parla pression de la tumeur extirpée avant été mis sur le champ du microscope, offrait tous les caractères assignés par Muller aux tissus de mauvaise nature3. »

A. Squirrhe. — Le squirrhe intra-orbi taire se caractérise par sa dureté et sa structure fibrolamelleuse, quelquefois cartilagineuse.

Il n'est pas rare de voir les muscles de l'œil fortement indurés, confondus dans la masse cancéreuse *.

Les tumeurs de cette nature atteignent rarement un grand volume ; ce qui du reste est le propre des tumeurs squirrheuses.

Si le squirrhe de l'orbite est déjà arrivé à la période de ramollissement, les ganglions sous-auriculaires qui répondent aux lymphatiques de la

1 Sprengel, Histoire de la médecine, t. VIII, p. 32.

2 O'Ferral, Tumeurs de l'orbite, observation 2, Dublin hospital Gazette, t. Il, p. 161-241. — Voir Y Union médicale , janvier 1848.

:' Idem, observation 1.

fosse orbitaire peuvent être engorgés. Quelquefois ces ganglions sont eux-mêmes convertis en tissu cancéreux.

Dans l'orbite comme ailleurs le tissu squirrheux peut se présenter sous deux formes différentes : à l'état de tumeur circonscrite, ou à l'état d'infiltration.

Voici par exemple un fait d'infiltration squirrheuse du tissu cellulaire de l'orbite observé par Roux.

Observation1. —En décembre 1831, un homme âgé de trente-six ans, sculpteur, d'assez bonne constitution, entra à l'hôpital de la Charité pour se faire traiter d'une exophthalmie amaurolique du côté gauche. Cet œil, sortant d'un demi-pouce du rebord orbitaire, avait complètement perdu la faculté visuelle, sans que cependant sa forme ni son lustre naturels eussent été de beaucoup altérés. Le mal avait commencé depuis deux ans, mais la vue n'était totalement éteinte que depuis deux mois. Le malade voyait très-bien de l'autre œil.

M. Roux jugea l'extirpation de l'œil indispensable. L'enlèvement de toute la partie fit connaître que le mal ne consistait principalement que dans un boursouflement squirrheux du tissu celluîo-graisseux de la cavité orbitaire. De toutes les parties de cet œil, il n'y eut que la sclérotique et l'humeur vitrée qui parurent dans un état maladif, la première étant plus épaisse et plus dure que dans l'état naturel, la seconde plus liquide et en plus grande quantité qu'a

1 Rognetta , Recherches sur Vamaurose, dans la Revue médicale, 1832, t. IV, p. 598

l'ordinaire. Le nerf optique n'avait été privé de ses fonctions que par la compression qu'il éprouvait dans l'orbite.

B. Encéphaloïde. — Les exemples d'encéphaloïde de la cavité orbitaire sont assez nombreux dans la science ; mais, comme nous l'avons dit déjà, ils ne sont pas toujours décrits avec la plus grande rigueur; les descriptions qu'on en trouve dans les anciens auteurs ne manquent pas d'un certain pittoresque, témoin l'observation de Tulpius !, dans laquelle, à l'autopsie :

« Vidimus evidenter hanc procidentiam (oculi) « originem traxisse ex tumore pone oculum de- « litescente; quo adaperto occurrebant passim « venae lacerae, membranse distentae, ossa carie « infecta et tantum sanguinis cum extra tum in- « tra cerebrum efïusum,ut nulli mirum videretur « periisse virginem tôt hostibus circumventam. »

Tout le monde a lu soit dans l'original, soit dans le mémoire de Louis, qui l'a reproduite, l'intéressante observation de Fabrice de Hilden 2 : « Ficus cancrosus in oculi dextri orbitâ,cum gra- « vissimis capitis symptomatis féliciter extirpa- « tus. » La tumeur se composait de deux parties, l'une conique moulée sur la cavité orbitaire,

1 Tulpius, Observationes medicœ, chap, xxvui, édition c!zovirienne de 1652, p. 61.

2 Centurie I7 observation 1.

TUMEURS CANCEREUSES.

l'autre en forme de chou-fleur végétant, faisant saillie sur la joue. Le dessin qui y est joint en donne d'ailleurs une idée fort nette.

Parmi les modernes Travers est, à notre connaissance, le premier qui ait bien décrit l'encéphaloïde ou, comme il l'appelle, le cancer médullaire des tissus rétro-oculaires. c< Il se forme, dit-il ', autour du globe de l'œil une tumeur extra-orbitaire, globuleuse, dont la cornée mortifiée forme le centre..., la matière médullaire est granuleuse et de la consistance du riz ; elle envahit et détruit les muscles, le périoste et finalement les os de l'orbite. J'en ai vu pratiquer l'extraction, mais la récidive en a été presque immédiate et promptement suivie de mort. »

Le coussinet cellulo-graisseux, le ganglion ophthalmique, la pulpe ou la gaine du nerf optique, servent ensemble ou séparément de points de départ à cette dégénérescence.

Le volume de la tumeur est très-variable ; elle peut acquérir des dimensions énormes, surtout lorsqu'elle repullule après avoir été extirpée.

On voit dans Y Iconographie de M. Sichel 2 le dessin d'une tumeur fongueuse orbitaire recou-

1 Medico-chirurgical Transactions, t. XV, p. 258; 1829.

2 Sichel , Iconographie ophthalmologique , pi. LVII , observation 204.

vrant toute une moitié de la face, dépassant même le front, et s'étendant presque jusqu'au bord postérieur de la mâchoire inférieure, qu'elle déborde en bas.

D'après M. Lebert *, dont on peut justement invoquer l'autorité en semblable matière, « le tissu encéphaloïde orbitaire est mou ou élastique, grumeleux dans le cas de cancer atrophique, d'une teinte jaune rosé, allant jusqu'au rouge violacé, d'un jaune verdâtre demi-transparent, lorsqu'il y a du tissu colloïde; le suc cancéreux clair ou d'une nuance foncée y est constant. On rencontre quelquefois dans ce tissu des concrétions sablonneuses. La vascularité est d'autant plus prononcée que le cancer est plus franchement encéphaloïde, il se rapproche alors de la forme hématode.

<r Onze fois sur douze 2 l'examen microscopique a montré des cellules cancéreuses les mieux organisées. »

La forme de la tumeur est assez variable ; quelquefois elle est nettement circonscrite et peu adhérente au périoste, comme dans un cas opéré par M. Roux 3 ; mais le plus souvent elle se moule sur

1 Lebert, Traité des maladies cancéreuses, p. 863; 1851 .

2 Le cancer de l'œil et celui de l'orbite sont confondus dans ce relevé.

8 Voir les Bulletins de la Société anatomique, 1844, p. 202.

la cavité orbitaire, qu'elle remplit entièrement, comme dans le fait de Fabrice de Hilden, et contracte avec le périoste des adhérences plus ou moins intimes. Souvent elle envoie entre les muscles divers prolongements, comme dans l'observation suivante de M. Gerdy.

Observation1. — Jeune homme; exophthalmie descendante; tumeur intra-orbitaire appréciable à la paupière supérieure. Ablation, en conservant le globe de l'œil. Guérison. La dissection de cette tumeur montra une masse bosselée. du volume d'une noix, à tissu lardacé ou squirrho-cancéreux, ayant une forme granuleuse comme la substance du foie et ramollie sur plusieurs points. La tumeur émanait de la gaine du nerf optique, et se prolongeait entre les muscles releveur de la paupière et droit supérieur.

Le mal se prolonge quelquefois jusque dans le crâne, à travers les différentes ouvertures naturelles du fond de l'orbite. Cela s'observe surtout dans les cas de récidive. M. Rognetta 2 dit avoir recueilli dans les hôpitaux six observations où cette circonstance a été constatée par l'autopsie.

En voici un cas décrit par Astruc.

Observation*. — Une femme, âgée de soixante-deux ans. devint sujette à des migraines; elle sentit un engourdis-

1 Scarpa, annoté par Rognetta, p. 410.

1 Idem, p. 412.

3 Astruc, Traité des tumeurs, t. Il, p. 190.

TUMEURS CANCEREUSES.

sèment autour de l'orbite, qui gagna tout le côté droit de la tête; elle ressentit des élancements considérables dans l'œil du même côté, quoiqu'il parût sain; mais cet œil devint peu à peu louche, et si for- saillant, que dans six mois il fut chassé de l'orbite vers le sinus sourcilier, après avoir perdu totalement la vue et le mouvement.

Tous ces accidents furent occasionnés par une tumeur dans l'orbite, qui ne paraissait d'abord que comme une petite dureté assez légère, mais qui, en augmentant peu à peu, fut au bout de trois ans la cause de la mort de la malade.

Les symptômes qui accompagnaient ce mal étaient des hémorrhagies excessives par le nez et des menaces fréquentes d'inflammation au cerveau; mais les plus incommodes furent la perte presque totale de la vue, la surdité et la difficulté de la déglutition.

Après la mort de la malade, on l'ouvrit pour reconnaître la cause d'une maladie si singulière. On trouva que la tumeur de l'orbite droit s'élevait de six à sept lignes au-dessus du nez, qu'elle avait repoussé du côté gauche ; elle remplissait la moitié de l'orbite et avait forcé l'œil d'en sortir; elle descendait jusqu'aux alvéoles, qu'elle avait tellement gonflées, que la mâchoire supérieure débordait sur l'inférieure de plus d'un pouce ; enfin, la voûte du palais en était aplatie, et les alvéoles du côté gauche commençaient à s'engorger.

Cette tumeur pénétrait jusqu'au dedans de la tète, où elle s'élevait de l'épaisseur d'une noix, depuis la selle turcique qu'elie avait détruite, jusqu'à l'apophyse pierreuse du temporal et au grand trou spinal de l'occipital, dont elle avait rongé près d'un tiers de la circonférence.

Elle avait fondu et converti en sa propre substance tous les nerfs, les vaisseaux et les membranes qui s'étaient rencontrés sur sa route, et ce n'était qu'une même masse qui

pénétrait depuis la joue jusqu'au cerveau. La substance de cette tumeur était compacte et de couleur blanchâtre, semblable à celle du vieux fromage de Hollande. Elle devenait moins dure et moins blanche en approchant du cerveau, où elle paraissait être de la même couleur et de la même consistance que les glandes ordinaires.

C, Mélanose. — Un point assez intéressant de l'histoire des tumeurs mélaniques intra-orbitaires, c'est la divergence qui règne à leur sujet parmi les auteurs, les uns (Velpeau, Nélaton) voulant que la mélanose soit fatalement récidivable et mortelle , tandis que d'autres , à l'exemple de M. Sichel, lui attribuent une grande bénignité. Chacun cite des faits de sa pratique à l'appui de sa manière de voir.

On a essayé de concilier ces deux opinions en admettant deux espèces de mélanoses, l'une cancéreuse, l'autre bénigne. Dans la mélanose simple, on ne trouverait-, suivant M. Lebert, que des granules et des grains pigmentaires, et quelquefois des cristaux de cholestérine, tandis que dans le cancer mélané la cellule cancéreuse serait des mieux caractérisées. En outre, le tissu mélané est dur et a quelque chose de plus sec, de plus franchement noirâtre que le tissu du cancer mélané qui, au contraire, est mou, grisâtre, et dans lequel, à part la coloration différente, on recon-

naît les caractères les plus tranchés du cancer (Lebert, Maladies cancéreuses).

Cette opinion est assez plausible, mais elle n'est pas suffisamment prouvée; on ne connaît d'ailleurs aucun signe qui permette de différencier sur le vivant ces deux sortes de mélanose. De nouvelles recherches sont donc nécessaires sur ce point. Pour ce qui est de nous, nous croyons, contrairement à l'opinion de M. Sicheî, que la mélanose oculaire non cancéreuse doit être rare chez l'homme. Il parait, au contraire, que cette affection serait très-fréquemment bénigne chez les chevaux.

Voici, autant qu'on en peut juger par la simple lecture, un fait de mélanose ne paraissant pas cancéreuse. La tumeur y est parfaitement décrite :

Observation '. — Un fermier, âgé de cinquante et un ans, s'était plaint, vingt-cinq ans auparavant, de la perte de la vision et d'une légère saillie en avant d'un de ses yeux ; ces symptômes avaient cédé à l'usage de l'iode. Depuis lors l'œil était devenu proéminent à deux reprises différentes ; mais il avait repris sa place sous l'influence des mêmes remèdes. Actuellement il faisait depuis deux ans saillie hors de l'orbite, et malgré tous les efforts tentés pour réduire la tumeur, l'œil continuait à sortir de cette cavité. Lorsque M. J.-B. Fife extirpa le contenu de l'orbite, l'œil était chassé au delà des

1 Médical Gazette, t. XLVI1, p. 344; 1851. — Mackenzie, observation 294.

paupières par une tumeur fongueuse élastique qui, recouverte par la conjonctive épaissie et congestionnée, entourait l'organe de telle sorte qu'on n'apercevait plus que la cornée. La douleur ne s'était éveillée que quelques mois avant l'opération. On enleva sans difficulté tout le contenu de l'orbite. L'hémorrhagie fut très-abondante, mais s'arrêta promptement par le tamponnement. La tumeur remplissait complètement l'orbite, et lorsqu'on l'eut incisée, on la trouva aussi noire que du charbon ; elle était recouverte d'une enveloppe celluleuse qui se prolongeait dans son intérieur et la séparait en lobules; elle était molle et consistait en tissu cellulaire infiltré de pigment qu'entraînait facilement le lavage. La matière pigmentaire, examinée au microscope, laissait voir de nombreux granules organiques d'un noir brun, isolés ou réunis entre eux, de manière à former des cellules granuleuses très-variables sous le rapport de la dimension et de la forme, avec de nombreux globules huileux ayant des contours peu marqués et contenant dans leur intérieur de petits granules brillants, et parfois d'autres cellules plus petites, quoique semblables entre elles. On y voyait aussi des cellules de dimension variable, avec des parois épaisses, d'un noir brun, très-peu transparentes, et contenant dans leur intérieur de nombreux granules noirs, et parfois des noyaux. Ces dernières paraissaient n'être que les cellules incolores transformées par la croissance et la formation de pigment en cellules propres à la mélanose. Trois mois après l'opération, le malade se disait parfaitement bien.

Voici maintenant deux observations de méla- *nose cancéreuse :

Observation l. —Un jardinier, âgé de cinquante-sept ans , 1 Annales delà chirurgie française et étrangère, t. III, p. 252.

TUMEURS CANCEREUSES. 459

d'une bonne constitution, porte à l'orbite du côté gauche une tumeur assez volumineuse. Il y a sept ans, il perdit l'œil du même côté, à la suite d'une inflammation de cet organe. Deux ans après (1837), il reçut un coup sur la paupière inférieure. Il fut renversé par la violence du choc, et obligé de garder le lit pendant deux jours. En 1839, picotements dans l'œil, apparition d'une tumeur qui augmente graduellement de volume, sans que la douleur suive une marche croissante.

En 1 84 i , la tumeur avait acquis le volume d'une pomme ordinaire. Ce fut alors que le malade fut opéré par M. Giraldès. L'œil fut respecté et la tumeur enlevée; quand on l'incisa pour l'examiner, elle laissa échapper une matière noirâtre , épaisse comme de l'encre de Chine, analogue au pigment de la choroïde. Le malade était guéri au bout de quinze jours.

M. Giraldès a bien voulu m 'apprendre, plus tard, que le malade était mort deux ans après, d'une récidive de l'affection dont il l'avait débarrassé une première fois.

Observation *. — T***, âgé de cinquante-neuf ans, entra à Bicêtre, le 10 décembre 1837. Le malade présente une dégénérescence cancéreuse de l'œil droit. L'affection a débuté, il y a deux ans , par des démangeaisons vives dans l'œil malade, puis des fongosités se développèrent. Au mois d'août 1836, ces fongosités furent enlevées. Elles repullulèrent. Au mois de janvier 1837, le malade se présenta à la clinique , et M. Cloquet lui enleva l'œil malade, La guérison

1 Bulletin de la Société anatomique, 1838, p. 190, observation de M. Raimbert.

n'eut pas lieu, et le 12 novembre 1857, la tumeur avait acquis le volume d'un gros poing. Le 27, mort du malade.

La tumeur se présente, à l'autopsie, sous la forme d'une masse noirâtre, dont les deux tiers débordent la base de l'orbite; le reste remplit complètement la cavité orbitaire, et se prolonge jusqu'à la selle turcique. Elle est formée d'un tissu de couleur noire, bistre foncé dans le tiers postérieur, et noir bistre, grisâtre ou rougeâtre, disposée par groupes irréguliers dans les deux tiers antérieurs. Elle est parcourue dans tous les sens par des cloisons fibro-celluleuses, entre lesquelles se trouve infiltrée la matière qui donne à la masse cancéreuse les différentes couleurs que nous venons de signaler. La consistance n'est pas la même partout : dans le tiers postérieur et surtout supérieurement, elle est pulpeuse et communique aux doigts sa couleur; dans les deux tiers antérieurs, elle est au contraire d'une densité assez considérable en certains points, faible en d'autres.

Sur les sept cas de cancer de l'orbite, vus par M. Lebert1, trois étaient des cancers mélaniques; on en trouve un exemple seulement dans les cinq cas de cancer du nerf optique, recueillis par le même auteur.

Symptoniatologie .

Quand il na s'est développé que consécutivement dans l'orbite, le cancer a offert déjà à son

i Lebert, loc. cit. — Voir, dans VAnatomie pathologique du même auteur, la représentation d'une dégénérescence mélanique intra-orbitaire. Voir encore Sichel, Iconographie ophtalmologique , pi. L1V, fig. vi, et pi. LV, fig. iv.

origine des signes de son existence; aussi l'appareil symptomatique diffère-t-il un peu dans ce cas des phénomènes initiaux du cancer primitif de la cavité orbitaire : les phénomènes qui se produisent du côté de cette cavité viennent s'ajouter aux symptômes déjà existants.

L'affection se développe- 1— elle primitivement dans l'orbite, elle aura deux périodes distinctes, l'une d'évolution proprement dite, la seconde d'ulcération.

1° Période d'évolution. — Douleur. — Les premiers phénomènes perçus par le malade sont une douleur obtuse dans l'œil, tantôt des picotements, tantôt des démangeaisons. La malade d'Astruc accusait une sensation d'engourdissement; dans un cas observé par M.Maisonneuve *, le malade accusait un sentiment pénible de tension .

La douleur n'existe pas constamment au début de l'affection. Dans les deux observations de M.O'Ferral2, il n'y a pas eu de douleurs initiales; une des planches de M. Sichel 3 représente un cancer fibreux de l'orbite , dont la pression a aplati et désorganisé le globe oculaire, sans y pro-

1 Gazette des hôpitaux, 2 mars 1841.

2 O'Ferral, loc. cit., observations 1 et 2.

3 Sichel, Iconographie ophthalmologique, pi. LXXIV, fig. n , observation 254.

duire la moindre douleur. Dans un fait observé par M. Velpeau , il y eut également absence complète de douleurs; cependant, la tumeur ayant été enlevée, M. Robin y trouva des cellules cancéreuses avec noyaux inclus et noyaux libres caractéristiques.

On trouve également l'absence de douleur signalée dans deux cas observés par M. Roux ! . 11 existe même des exemples dans lesquels l'absence de douleurs et le peu de trouble de la vision avaient fait au premier abord rejeter l'idée d'une tumeur cancéreuse.

Voici un cas de ce genre dû à M. Siebel, dans lequel les deux orbites présentaient la même altération :

Observation2. — Une femme de soixante et onze ans présente aux deux yeux une tumeur orbitaire insolite qui entoure complètement chaque globe, sous la forme d'un anneau rénitentet très-saillant, placé derrière les paupières supérieures et inférieures, et recevant au milieu le globe, qui y est plongé et comme enfoncé, sans avoir beaucoup perdu de sa mobilité ni être déplacé dans une direction quelconque; la vision aussi n'a perdu que très-peu. La malade peut vaquer à ses occupations habituelles.

Les tumeurs, plus saillantes derrière chaque paupière supérieure que derrière l'inférieure, sont assez dures, un peu élastiques , peu bosselées et se laissent refouler à une cer-

1 Bulletins de la Société anatomique, J844-, p. 202.

2 Gazette des hôpitaux, 21 juillet 1853.

TUMEURS CANCEREUSES. 463

(aine profondeur dans les orbites. Sauf derrière les commissures, où on les sent beaucoup moins, elles ne sont pas sensiblement interrompues dans leur continuité; elles sont incolores, n'occasionnent pas spontanément de douleurs et supportent parfaitement la pression.

Toutes ces circonstances , et avec elles la constitution éminemment cachectique et lymphatique de la malade, la pâleur, la flaccidité et la bouffissure de la peau, surtout dans les régions de la face et du cou, l'intumescence considérable des ganglions sous-maxiliaires et cervicaux supérieurs, ainsi que de la peau et du tissu cellulaire qui les entourent, font croire à M. Sichel qu'il a affaire à une hypertrophie et à une induration du coussinet cellulo-graisseux orbitaire, et surtout de sa partie antérieure, qui proémine tout autour de la partie antérieure de la coque oculaire, sans faire saillir le globe ni tirailler et comprimer le nerf optique, comme cela a lieu dans les cas où la partie postérieure de ce coussinet est de préférence hypertrophiée et indurée. Il est pourtant possible qu'au iieu d'une simple hypertrophie, il existe ici une dégénérescence encéphaloïde du tissu cellulo-adipeux, ce qu'on ne saurait reconnaître d'une manière positive.

La constitution de la malade offre une disposition éminemment lymphatique. On ne peut découvrir chez elle aucune trace de maladie syphilitique, rhumatismale, goutteuse ou dartreuse. Le professeur Juengken (de Berlin) a cru reconnaître chez elle des traces de disposition scorbutique... En effet, pendant la dernière semaine du mois de juin, les tumeurs dans leur partie située derrière les paupières supérieures avaient pris une teinte bleuâtre plombée, tirant plutôt sur le verdâtre, qu'on aurait pu regarder avec quelque apparence de raison comme une preuve à l'appui de cette opinion, s'il n'avait pas été facile d'expliquer cette coloration d'une manière plus naturelle, fondée sur un fait

et non sur une hypothèse. En effet, plusieurs portions tabulées et rougeâtres de la tumeur orbitaire de l'œil gauche commencèrent à devenir visibles dans la partie externe de la fente palpébrale, et firent supposer d'après leur aspect, leur forme et leur consistance, qu'on avait affaire à une tumeur encépbaloïde. En même temps, les paupières naturellement très-minces et distendues par le volume de la tumeur orbitaire laissaient paraître en partie en l'altérant et la rendant plus foncée et bleuâtre la teinte rougeâtre de la substance même de la production morbide. Ces ecchymoses superficielles avaient leur siège dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et en partie dans la conjonctive même. Le sang épanché prenait son origine dans cette dernière, comme on le voyait facilement en la déplaçant, et non dans la substance des tumeurs. L'épanchement sanguin tenait à la pression que la tumeur exerçait sur la conjonctive et sur les paupières. En effet, les veines de celles-ci étaient notablement dilatées.

Vers le commencement de juillet, il survint un œdème palpébral sans douleur, rougeur ni tension notable, qui se dissipa promptement, et après la disparition duquel on constata une diminution notable des tumeurs orbitaires.

Exophthalmo's. — Quand les douleurs existent déjà depuis quelque temps, un peu plus ou un peu moins, le globe oculaire subit un déplacement dont le sens varie d'après le point d'origine du produit morbide. L'exophtbalmos peut être presque direct; la plupart du temps toutefois l'œil est à la fois poussé en avant et vers un point de la base de la cavité orbitaire, et bientôt une tumeur apparaît et se développe. Dans le cas de

TUMEURS CANCEREUSES. 465

M. Giraldès, la tumeur faisait saillie à l'extérieur, au-dessous du globe oculaire, qu'elle avait repoussé en haut, de telle sorte qu'elle représentait une espèce de cône dont l'œil occupait la base à Sa partie supérieure.

Appliqué sur cette tumeur, le doigt éprouve tantôt la sensation d'un corps résistant et dur, tantôt il perçoit une sorte de fluctuation qui rend le diagnostic difficile. Cette sensation de fausse fluctuation donnée par le tissu encéphaloïde n'est pas rare d'ailleurs : j'aurai à y revenir à propos du diagnostic. On y a ressenti quelquefois des battements qui ont induit en erreur des chirurgiens expérimentés. J'en citerai un exemple un peu plus loin.

Rien de plus varié du reste et de plus difficile à apprécier que les sensations fournies par une tumeur, qui n'est accessible que par une faible étendue, et par un de ses côtés.

Troubles de la vision. — Il est rare que i'exophthalmos soit précédé d'affaiblissement de ia vue ; il n'en est pas de même quand le siège primitif de l'altération cancéreuse se trouve être dans le nerf optique, ainsi que nous le verrons plus loin ' . Par contre alors, il n'existe que peu ou

1 Voir le chapitre Tumeurs du nerf optique.

point de douleurs, en sorte qu'il semble y avoir une sorte d'antagonisme entre ces deux manifestations morbides. Le plus souvent la cécité suit l'apparition et les progrès de l'extrusion oculaire ; elle peut cependant tarder quelquefois trèslongtemps avant de paraître, si le nerf n'est pas comprimé par la présence de la tumeur.

2° Période d'ulcération. — Après un temps variable, pendant lequel la tumeur semble rester station naire, se produisent les phénomènes aigus de la seconde période. La douleur, qui déjà était devenue lancinante, s'irradie dans les régions voisines, se faisant sentir à la fois dans l'orbite, la tête, l'oreille et la joue, amenant comme conséquence l'insomnie et ses suites. La tumeur prend alors un accroissement rapide, s'ulcère et devient le siège d'hémorrhagies plus ou moins fréquentes. Sa surface, couverte de végétations vasculaires mojles, donne lieu à un suintement ichoreux, rosacé, acre, très-fétide, qui excorie les . paupières et la joue; les ganglions sous-auriculaires s'engorgent, ils s'ulcèrent même à leur tour quelquefois ; les douleurs deviennent atroces et la cachexie générale se déclare.

iUarche.

Quelle que soit son origine, le cancer de l'orbite,

quand il est primitif, a une marche plus lente que celui de l'œil. Il fait, au contraire, des progrès rapides lorsqu'il est le résultat d'une récidive.

Le cancer, en général, présente quelquefois une marche insolite, que l'on a rencontrée aussi dans le cancer de l'orbite : ainsi M. Maisonneuve ' eut à donner ses soins à un malade qui, opéré par Blandin, au mois de juillet 1839, d'un cancer de l'orbite, avait vu la tumeur repulluler au bout de cinq mois et s'était confié à M. Monod. Huit jours après son entrée à la maison de santé, la tumeur diminuée finit par disparaître, et le malade sortit, n'éprouvant plus ni gêne ni douleur et ayant recouvré tous les mouvements de l'œil. Mais, trois mois après, les symptômes avaient reparu. Ce fut alors qu'il entra dans le service de M. Maisonneuve, qui extirpa la tumeur en conservant le globe oculaire, et le malade sortit guéri peu après. L'examen de la pièce confirma le diagnostic qui avait été porté d'un cancer encéphaloïde.

L'étiologie du cancer intra-orbi taire est aussi obscure que celle du cancer en général; l'hérédité est loin d'en être démontrée; nous n'en avons

1 Gazette des hôpitaux, 2 mars 1841.

trouvé pour ainsi dire aucun exemple. Dans un certain nombre de cas, on rencontre la coïncidence de ces tumeurs avec d'autres cancers sur le même sujet ; nous citerons plus loin une observation de M. Lenoir, qui est un bel exemple de tumeurs encéphaloïdes multiples. C'est surtout pour la mélanose que cette coïncidence a été observée. Ainsi, par exemple, M. Chomel ' a rapporté un cas mortel de mélanose du foie, chez une personne dont le tissu cellulaire de l'orbite était atteint de la même affection.

La seule considération importante à laquelle donne lieu l'étiologie de cette affection , c'est la fréquence de l'encéphaloïde intra-orbitaire chez les jeunes sujets, fréquence incontestablement plus grande que chez l'adulte. Ce fait, déjà noté par Desault, a été confirmé par les observations de Wardrop et de M. Guersant; d'après le relevé de M. Lebert; un tiers des cas s'est produit audessous de dix ans.

Cette particularité, jointe à l'absence fréquente de douleurs initiales, forme le caractère distinctif du cancer de l'orbite. Faut-il conclure de cette apparente anomalie qu'il y a eu parfois erreur de diagnostic, et que l'on a confondu le cancer

1 Chomel, Nouveau journal de médecine, t. III, p. 41; Paris,

intra-orbitaire avec d'autres tumeurs, telles qu'un fongus de la dure-mère, une hypertrophie de la glande lacrymale ou une tumeur fibreuse ? Dans l'état actuel de la science, cette assertion serait un peu téméraire, et l'on aurait peine à trouver dans les faits connus des documents propres à la soutenir. Cependant nous ne la rejetterons pas d'une manière absolue ; de même que nous l'avons déjà fait jusqu'ici pour plusieurs points obscurs de la pathologie orbitaire, nous signalerons ce point à l'attention des praticiens; il serait important d'avoir des observations bien complètes, afin de pouvoir se prononcer positivement à cet égard. (Voir plus loin les considérations qui terminent l'article Diagnostic.)

Diagnostic.

Si une affection cancéreuse se présentait souvent avec cette marche insolite, il faut avouer que le diagnostic serait difficile à établir, et les antécédents du malade, une première opération subie, seraient des éléments bien précieux pour en reconnaître la nature; mais cette évolution en quelque sorte latente du cancer est un fait assez rare. Ce n'est pas à dire, pourtant, que le dia-

gnostic du cancer de l'orbite ne présente pas de graves difficultés.

Le début, je ne parle pas des récidives, bien entendu, est toujours obscur. Les douleurs, qui sont la première manifestation de la maladie, ne peuvent être invoquées comme caractère certain ; elles existent dans presque tous les autres cas de tumeur orbitaire. Si les causes de l'amaurose n'étaient pas si variées, peut-être pourrait-on tirer quelques indications utiles de la perte de la vision quand celle-ci apparaît au début. Mais, presque toujours, il faut le dire, le diagnostic est impossible à ce moment. Les antécédents du malade, les affections de nature cancéreuse qui ont existé dans sa famille, pourront servir à baser des hypothèses, des probabilités, mais non pas une certitude.

L'exophthalmos, produit par le cancer des éléments contenus dans la cavité orbitaire, ne diffère en rien de la propulsion de l'œil causée par les autres tumeurs de l'orbite.

Quand la tumeur vient à faire saillie à l'extérieur, le diagnostic offre encore de très-grandes difïicultés. La marche de l'affection, le mode de développement, tous les symptômes antérieurs devront être scrupuleusement examinés.

On pourrait confondre cette tumeur avec une

tumeur osseuse. Mais habituellement le cancer ne présentera pas la résistance , la dureté de l'exostose.

Elle pourra simuler un abcès, un kyste, etc. Pour l'abcès qui aura succédé au phlegmon de l'œil, la marche rapide de l'affection servira de caractère différentiel. Il n'en sera pas de même de l'abcès reconnaissant pour cause une carie. Peut-être la circonstance [d'une violence antérieure, comme cause productrice, pourrait-elle dans ce cas éclairer le diagnostic, si l'on n'avait vu quelquefois le cancer reconnaître une cause occasionnelle semblable.

L'examen de la lumeur elle-même ne donne pas toujours de signes certains. Si quelquefois on y perçoit une mollesse qui lient ie milieu entre la dureté de l'exostose et la fluctuation du kyste, il arrive souvent aussi qu'on a ia sensation d'une véritable fluctuation, alors qu'il n'y a pas de liquide, mais bien une tumeur encéphaloïde. La fluctuation elle-même n'est pas toujours perçue dans le cas de l'existence d'un kyste. Aussi, pour lever les doutes, n'y aura-t-il qu'un moyen sur, une ponction exploratrice, qui apprendra si on a affaire ou non à un kyste.

il est enfin certains cas où l'erreur est presque impossible à éviter; le cancer, en effet, peut être

tellement vasculaire que la tumeur soit le siège de battements, de bruits de souffle qui peuvent tromper complètement sur la véritable nature de l'affection.

Ces battements, dans les tumeurs cancéreuses, ne sont pas extrêmement rares. Quand, au mois de septembre 1 852, j'étais chargé d'un service à l'Hôtel-Dieu, en remplacement de M. Boyer, j'eus l'occasion de faire la désarticulation de l'épaule droite sur un malade qui portait vers le tiers supérieur de l'humérus une de ces tumeurs pulsatiles avec bruits de souffle : cessation des battements et du bruit de souffle par la compression de l'artère sous-clavière, qu'on m'avait conseillé de lier, tous les signes d'une tumeur sanguine osseuse étaient évidents. L'examen de la pièce me démontra que je ne m'étais pas trompé sur la nature de la production morbide.

Quant au cancer de l'orbite, J.-L. Petit y a observé des battements1, et je ne puis m'empêcher de consigner ici le fait suivant, qui a été observé par un de nos chirurgiens les plus distingués, mon maître et ami M. Lenoir2. Dans ce cas, les caractères de la tumeur étaient si nets, qu'il sern-

1 J.-L. Petit, Maladies des os, p. 22d.

8 Voiries Bulletins de la Société de chirurgie, i. Il, p. 61 et 84.

blait qu'il ne dût pas y avoir place pour un doute : pulsations, bruit de souffle que la compression cle la carotide primitive faisait disparaître; il existait, en un mot, tous les signes des tumeurs anévrysmales. Le tronc carotidien fut lié, la tumeur parut s'affaisser, puis la diathèse cancéreuse se déclara, des manifestations multiples parurent en différents points. La malade mourut , et l'examen après la mort révéla le caractère véritable de l'affection orbi taire.

Observation. — Le 14 février 1851 , entra à l'hôpital Necker, salle Sainte-Marie, n° 7, la nommée Remy, âgée de vingt-six ans. ïly a un an, au mois de janvier, elle fit une chute en descendant son escalier; s' étant évanouie, elle ne sait trop comment elle est tombée : ayant repris connaissance, elle ressentit une violente douleur à la tête, principalement vers la nuque ; elle dit n'avoir point perdu de sang, ni par le nez ni par l'oreille. Elle s'aperçut seulement qu'elle avait le côté gauche de la face paralysé. 11 y a quatre mois, la paupière supérieure gauche devint proéminente ; elle était soulevée, comme tuméfiée. Peu à peu elle augmenta de volume, l'œil lut chassé de l'orbite, et la tumeur gagna la fosse temporale.

A son entrée, l'œil gauche avec la partie environnante représente une tumeur à base large, à sommet saillant. Ce sommet correspond à l'angle externe des paupières; les bords en sont bien limités. L'œil, repoussé de l'orbite, fait sur cette tumeur une saillie considérable. Il jouit d'ailleurs de tous ses mouvements, et la vue n'est pas troublée ; seulement le cours continuel des larmes empêche la malade de fixer longtemps le même objet. Aucune douleur, ni dans

474 TUMEURS CANCEREUSES.

l'orbite ni dans la tempe ; mais céphalalgie assez vive, bourdonnement d'oreille, qu'elle compare au bruit d'un rouet. La tumeur est légèrement bleuâtre ; lorsqu'on la presse sous la main, on sent manifestement des pulsations isochrones aux battements de l'artère carotide primitive. Quand on comprime ce vaisseau, tout battement cesse dans la tumeur, qui devient moins tendue, plus molle, et semble s'affaisser. La pression, même forte, ne détermine aucun phénomène cérébral. On entend dans la tumeur un susurrus léger.

Le 6 mars, on pratiqua la ligature de l'artère carotide primitive gauche un peu au-dessous de sa bifurcation ; immédiatement les battements cessèrent et la tumeur s'affaissa un peu.

Peu de jours après les douleurs parurent dans l'orbite ; mais ni le bruit de rouet ni le susurrus ne reparurent dans la tumeur.

Le 10 avril, la tumeur augmente de volume ; le 5 mai, la cornée se perfore, les pulsations n'ont pas reparu ; le 11 mai, une tumeur apparaît au mollet avec fluctuation profonde, battements, bruit de souffle, qui cessent par la compression de la fémorale.

La malade traîne ainsi ses souffrances jusqu'au 31 décembre, où elle meurt, sans que les battements eussent reparu du côté de l'orbite.

A l'autopsie, on trouva dans cette région une saillie du volume du poing, grisâtre, divisée transversalement en deux lobes inégaux : les os frontal, malaire et maxillaire supérieur, sont repoussés en dehors; ils ont été en partie envahis par le produit morbide. A la coupe, la tumeur présente une surface rougeâtre; certains points sont ramollis et laissent échapper à la pression un liquide épais. Les vaisseaux sont très-petits, mais assez nombreux. Le microscope fait reconnaître dans ce tissu l'élément cancéreux.

Un prolongement s'étendait dans la iosse zygomatique,

Poeil était atrophié, les muscles étaient conservés à l'état normal, le nerf optique très-allongé.

Chez cette malade on trouva, en outre, une tumeur encéphaloïde dans la cavité crânienne, entre le trou déchiré postérieur, le trou occipital, le sinus latéral et une ligne qui irait delà base du rocher au pourtour du trou occipital. Le lobe antérieur et le lobe moyen du cerveau contiennent une tumeur semblable; une autre se trouve dans le centre ovale, une quatrième dans le lobe postérieur. Le cervelet en renferme une dans son épaisseur.

Les deux poumons sont remplis de petites masses cancéreuses, dont le volume varie entre celui d'une noisette et le volume d'une noix. La tumeur du mollet gauche est également cancéreuse.

Tumeurs de nature douteuse. — Jusqu'à présent nous n'avons envisagé que les circonstances qui peuvent induire le chirurgien en erreur sur la nature d'une tumeur véritablement cancéreuse; nous avons supposé que l'ablation de la tumeur permettait de porter un diagnostic nécroscopique rigoureux. Mais il n'en est pas toujours ainsi; ce qui du reste n'a lieu de surprendre personne. Il n'y a pas si longtemps encore que la même incertitude régnait au sujet des tumeurs du sein, avant que l'ouvrage si remarquable de M. le professeur \elpeau * ne vint élucider presque complètement cette importante question. Il a dû alors arriver à plus d'un praticien de s'imaginer avoir fait l'abla-

1 Velpeau, Traité des maladies du sein et de la région mammaire (1854).

tion d'une tumeur cancéreuse, tandis qu'il ne s'agissait en réalité que d'une tumeur adénoïde ou hypertrophique.

En a-t-il été de même pour certaines orbitocéles réputées cancéreuses? Déjà, à propos de l'étiologie de ces tumeurs, nous avons dit que nous n'oserions pas être aussi afïirmatif. Cependant il est arrivé parfois à des observateurs, dont personne ne conteste l'autorité en pareille matière, d'exprimer franchement un doute au sujet de tumeurs de l'orbite réputées cancéreuses. Ainsi, on lit dans les Bulletins de la Société analomique ' :

« M. Cruveilhier met sous les yeux de laSociété un cancer développé dans le tissu cellulaire de l'orbite chez un enfant de dix ans... Malgré des avis opposés, M. Cruveilhier conseilla l'extirpation qui fut pratiquée par M. Roux. A l'aspect du tissu enlevé, M. Cruveilhier ne croit pas qu'on ait eu affaire à un cancer véritable; il propose d'ailleurs qu'on en fasse l'examen au microscope... L'œil était sain au milieu des parties afiectées. »

On ne peut non plus s'empêcher de concevoir des doutes analogues, en lisant l'observation 292 de Mackenzie 2, seul exemple donné par lui de

* Bulletins de la Société anatomique, 1848, p. 560. 2 Empruntée au Northern Joum. of médecine, 1844, pi. VI, fig. xiv, et pi. VII, Cg. xv.

TUMEURS CANCEREUSES. 477

fongns hématode in tra-orbi taire. On y voit « qu'une section transversale faite sur l'œil enlevé démontra que ses membranes et leur contenu étaient sains; autour de la sclérotique et au-dessous de la conjonctive, l'œil était entouré par une masse dense de sarcome médullaire. » La malade, chez qui cet exophthalmos causait de vives douleurs, probablement par suite de l'exposition permanente de l'œil au contact de l'air, « se rétablit promptement, après que l'on eut enlevé le contenu de l'orbite. Elle mourut d'affaiblissement sénile, douze ans après l'opération. » Il nous semble difficile d'admettre que la tumeur n'eût pas récidivé , si elle eût été véritablement de nature cancéreuse ; il s'agissait bien probablement ici d'une hypertrophie avec induration du tissu cellulaire de l'orbite, analogue à celle que nous avons décrite précédemment, p. 177.

Enfin voici une observation de M. Gerdy, observation dont la lecture pourrait, à quelques titres, faire croire à une tumeur cancéreuse, si l'auteur lui-même ne se prononçait catégoriquement contre cette interprétation ! .

Observation. — Chastelin, âgé de quinze ans, né en Bourgogne, d'un embonpoint considérable et d'une vigoureuse constitution, entra dans mes salles le 26 juin 1833.

1 Cette observation a fourni à M. Gerdy l'objet d'une leçon cli—

Sa santé avait toujours été excellente; depuis un an seulement il était tourmenté d'une ophthalmie opiniâtre qui occupait l'œil droit, mais sans occasionner de vives douleurs. Vers le mois d'avril 4833, c'est-à-dire sept à huit mois après Pinvasion de l'ophtbalmie, il s'aperçut que l'œil malade devenait saillant en avant, et bientôt cette difformité avait acquis un degré assez considérable pour le forcer à venir réclamer des secours à Paris.

Lors de son arrivée, l'œil droit dépassait d'un bon travers de doigt le rebord orbitaire supérieur; il pouvait encore exécuter quelques mouvements; la paupière inférieure renversée en dehors présentait sa muqueuse boursouflée et ulcérée, ce qui donnait à cette difformité un aspect encore plus hideux. La conjonctive oculaire était peu injectée; les pupilles offraient le même diamètre, mais celle du côté malade avait beaucoup perdu de sa mobilité ; enfin la vision, bien que notablement affaiblie, s'exerçait encore.

En portant le doigt entre l'arcade orbitaire supérieure et le globe de l'œil, on sentait à travers la paupière une tumeur sans bosselures, résistante, occupant le fond de la fosse orbitaire, s'avançant presque jusqu'au niveau de l'arcade du même nom, et occupant toute l'étendue de l'orbite, d'un côté à l'autre. Du reste, pas de douleurs; quelquefois cependant un peu de-céphalalgie du côté droit, mais à peine marquée ; du reste toutes les fonctions s'exerçaient avec une liberté qui témoignait de la bonne constitution du sujet.

nique sur l'exophthalmie, leçon recueillie et publiée dans les Archives de médecine (juillet 1835), par M. le docteur Beaugrand, bibliothécaire à l'Ecole de médecine, alors interne du service. M. Beaugrand a bien voulu rappeler pour nous ses souvenirs à ce sujet et nous confirmer qu'en effet la tumeur n'offrait point l'aspect cancéreux, et qu'il eût été difficile de la ranger dans une classe déterminée d'orbitocèles.

Après avoir essayé inutilement les sangsues, les émétocathartiques et les frictions mercurielles, convaincu de l'insuffisance des résolutifs, excité par le malade lui-même, qui s'offrait à subir tout ce qu'il serait possible de tenter pour la guérison, je me décidai à emporter la tumeur.

L'opération fut pratiquée le 21 août au matin...

Cette tumeur, du volume d'une grosse noix, était placée dans l'orbite, entre les releveurs de la paupière supérieure et le muscle droit supérieur de l'œil, d'une part, et le nerf optique qu'elle entourait en dedans et en dehors. Incisée, elle présente l'aspect granuleux et rougeâtre du foie, quoique sa couleur soit moins foncée et sa consistance moins ferme ; c'est là une des dégénérescences qui dégénèrent ellesmêmes en cancer en se ramollissant. La plus grosse des trois portions offre à sa partie postérieure, qui est lisse, un prolongement d'une ligne de longueur, se terminant par la surface de la tumeur, lequel se continue avec son enveloppe cellulo-fibreuse, et ressemblerait assez au tissu du nerf optique dégénéré. Mais on ne trouve dans ce tissu rien de ce qui distingue la structure des nerfs, ni leur aspect nacré. Enfin ce prolongement, au lieu de traverser la tumeur, comme cela aurait lieu si c'était le nerf optique, s'arrête à sa surface. Il y a donc toute raison de croire que c'est plutôt un pédicule hbro-cellulaire qui venait s'attacher à la dure-mère auprès de la fente sphénoïdale.

Au bout d'une heure environ après l'opération, on s'occupa du pansement. Les lèvres de la plaie furent rapprochées avec des bandelettes agglutinatives croisées et recouvertes d'un linge fenestre enduit decératetd'un plumasseau de charpie mollette. Pour prévenir l'inflammation, je fis mettre par-dessus le tout un cataplasme émollient, et le malade, soumis à une diète rigoureuse, fut placé à l'abri du contact de la lumière.

En quelques jours, l'engorgement des paupières, suite

inévitable de l'opération, est complètement dissipé, et la plaie ne tarde pas à se cicatriser.

Le 15 septembre, la guérison est entière et sans avoir été entravée par le moindre accident. La cicatrice linéaire résultant de l'incision se cache dans les plis de la paupière supérieure. Cet organe, jusqu'alors paralysé, reprend peu à peu ses mouvements volontaires; l'œil, parfaitement sain et de même niveau que celui du côté opposé, jouit de sa mobilité normale. Cependant le malade ne peut distinguer les objets à une lumière diffuse, mais il aperçoit parfaitement la lueur d'une chandelle et en précise exactement la position.

Pronostic.

Le pronostic du cancer de l'orbite est extrêmement grave; le voisinage des organes importants qu'il tend à envahir, tels que le globe de l'œil, les fosses nasales, et principalement le cerveau, le rend plus grave encore. Enfin, et par -dessus tout, la facilité désespérante avec laquelle il repullule, alors même que toutes les précautions ont été prises pour ne laisser aucune partie malade, peut difficilement laisser quelque espoir de p-uérison et surtout d'une guérison durable. Sur le malade dont on trouve l'histoire à la page 143 du Bulletin de la Société anatomique de l'année 1 839, le cancer a récidivé deux fois, et la seconde récidive a été mortelle. On trouve dans le même recueil un autre fait semblable. Chez tous les

malades dont j'ai pu recueillir les observations , ou bien l'observateur ne dit pas ce qu'est devenu le patient, ou bien il dit : « Jusqu'à ce moment pas de reproduction, » ce qui prouve , en tout cas , que presque aucun n'a confiance dans une guérison radicale. Il faudrait , pour être certain de la guérison , revoir le malade un au, deux ans après la première opération, et souvent on Ta perdu de vue dans l'intervalle. Aussi peut-on concevoir des doutes sur la nature de certaines tumeurs réputées cancéreuses, dont l'ablation aurait amené la guérison complète du malade, comme par exemple dans l'observation 292 de Mackenzie, citée plus haut.

Traitement.

Enlever le produit morbide le plus tôt possible, telle est en général la règle à suivre par le chirurgien; mais une question préalable se présente : Comment doit-on agir à l'égard du globe oculaire? Question délicate et digne d'attention!

Ou bien l'œil est malade et perdu; ou bien la vision, quoique troublée, persiste encore ; dans le premier cas, il n'y a point à hésiter : devenu inutile, le globe oculaire doit être enlevé, que la maladie s'y soit primitivement ou consécutivement

développée.

Lorsque le globe oculaire n'est pas attaqué, la question d'intégrité ou de perte de la vue s'offre encore ; car la cécité peut n'être que symptomatique, soit de la compression subie par le nerf optique, soit d'inflammation, d'affections diverses indépendantes du cancer. Dans ce cas, si l'on ne peut espérer que la vision se rétablisse, il faudrait se demander encore si l'on ne doit point laisser en place le globe oculaire, quoique inutile à la fonction visuelle, pour servir de support à un œil artificiel.

Si la vision, bien que troublée, s'exerce encore, et que Ton puisse garder l'espérance devoir cette fonction se rétablir, on doit chereber à conserver l'œil ; c'est ce qu'ont fait avec succès MM. Velpeau, Gerdy, Blandin, Maisonneuve, O'Ferral, etc.; c'est ce que nous avons fait nous-même dans un cas que nous rapporterons plus bas. A plus forte raison devra-t-»on agir de la sorte, lorsque les (roubles visuels sont de faible importance; mais dans le cas où la vision est perdue, doit-on agir de même ? Sans nul doute, lorsque le malade, par sa position sociale, est appelé à vivre dans le monde, ii va grand intérêt pour lui à cacher sous un œil artificiel la difformité qu'il présente ; mais alors, set a-t-on sûr, toujours, de l'intégrité du nerf optique ? Les difficultés et la lenteur d'une opération

semblable, les douleurs qu'elle entraîne, les chances augmentées d'une récidive, ne compensentelles pas au delà le mince bénéfice d'une pareille manière d'agir? En tous cas, quel que soit le parti auquel il s'arrête, une fois l'affection reconnue, le chirurgien ne peut plus hésiter et doit opérer le plus tôt possible.

u Le diagnostic du siège, de l'étendue et des connexions de la tumeur ne pouvant le plus souvent être établi que d'une manière approximative, et devant se compléter sous le bistouri de l'opérateur, par l'inspection des parties soumises à la dissection, il faut se tracer un plan qui permette de pratiquer à volonté l'extirpation de la tumeur seule, si la chose est possible, l'ablation de l'œil et l'évacuation plus ou moins complète de l'orbite, si l'on s'y voit contraint par les circonstances1 . »

Cependant, quelques soins qu'on ait apportés a l'extirpation de la tumeur, les récidives, disons-le, sont fréquentes et rapides. Nous en avons déjà cité quelques exemples. Wardrop 2 opéra plusieurs fois des cancers récidives. M. le professeur Jobert possède un cas de cancer de l'orbite, pour lequel la malade fut opérée neuf

' Compendium de chirurgie, t. III, p. 429. * Wardrop, Observations on Fungus Hœmatode ; Edinburg ,

fois. Jusques à quand le chirurgien devra-t-il tenter la guérison ? Quand devra-t-il s'arrêter? La question est difficile à résoudre! Je dirai seulement qu'il devra renoncer à proposer l'opération quand la constitution aura été envahie, quand des ganglions voisins auront été pris, quand des manifestations cancéreuses se seront développées autour de l'orbite; mais jusque-là il peut, et dans certains cas, lorsque par exemple les douleurs continuelles et atroces subies par le malade vont hâter la mort, il doit poursuivre l'affection avec autant de persévérance qu'elle met de ténacité à se reproduire.

Comme exemple d'ablation du cancer de l'orbite, nous pensons qu'on lira avec intérêt l'observation suivante tirée de notre pratique civile. Elle est remarquable par les récidives qu'a présentées la maladie.

Observation l. — Tumeur cancéreuse de l'orbite. — Ablation de cette tumeur nécessitant la resection des parois de Vorbite dans tonte la partie interne et dans le tiers inférieur et supérieur. — Mort. — Autopsie. — M. L***, ancien proviseur île lycée, âgé de soixante-huit ans, d'une constitution robuste, d'un tempérament bilioso-sanguin, n'ayant jamais été malade, est atteint d'une tumeur fongueuse dégénérée qui occupe

1 Gazette des hôpitaux, 12 avril 1851). L'observation a été recueillie par M. le docteur Jules Ley.

le grand angle de l'œil droit, la cavité orbitaire et le sinus frontal correspondant.

Vers la fin de décembre 1852, M. L*** s'aperçut pour la première fois du développement d'une grosseur du volume d'un gros pois qui apparut à la partie supérieure du nez, près de l'angle de l'œil droit. Huit mois après (août 1853), lorsque M. L***, prenant quelque souci de cette tumeur, résolut de se faire opérer, elle avait grossi du double et était environ du volume d'une noisette,, bilobée, le lobe supérieur occupant l'espace inter-sourcilier, et le lobe inférieur s'étendant dans le grand angle de l'œil, le long des os propres du nez et jusqu'au canal lacrymal. La peau était saine, la tumeur mobile et sans adhérences aux parties profondes. Le seul inconvénient accusé par le malade était un larmoiement, peu sensible du reste, résultant sans doute de la compression du sac lacrymal.

Le 23 août 1855, M. L*** fut opéré pour la première fois à Niort. On enleva la tumeur avec le bistouri, puis on cautérisa le fond de la plaie avec le caustique de Vienne. Au bout de deux mois et demi la cicatrisation était complète ; mais le malade disait sentir profondément quelque chose d'anormal, comme une boursouflure de Vos.

En avril 1854, M. L*** vint à Paris consulter M. Monod, qui conseilla une seconde opération, laquelle fut pratiquée le 4 mai suivant, à la Maison municipale de santé. M. Monod disséqua les tissus sains et enleva avec la rugine les parties malades adhérentes à l'os. La cicatrisation marchait à grands pas, lorsqu'un érysipèle vint retarder la guérison. Pourtant, six semaines après, le malade sortait guéri, en apparence du moins.

M. L*** nie avoir jamais eu d'affection syphilitique ; mais, selon lui, son père serait mort d'un ulcère vénérien et d'accidents tertiaires très-graves. M. Monod, ayant égard a cette circonstance, prescrivit l'iodure de potassium.

Cinq ou six mois après (octobre 1854), M. L*** vit apparaître, toujours à la même place, un pelit bouton blanc qui perça et fut l'origine 'l'une fistule fournissant un pus mal lié et peu abondant, venant évidemment d'une nécrose de l'os frontal. Ce ne fut qu'un an après que le malade alla se présenter de nouveau à la Maison de santé.

Le 23 octobre, en présence de MM. Mouod et Demarquay, M. Denonvilliers pratiqua une opération autoplasliquedans le but de fermer ce trajet fistuleux, après avoir nettoyé avec la rugine les os nécrosés. Les tissus s'étant trouvés ulcérés et en mauvais état, par suite du passage prolongé du pus par la fistule, il y eut porte de substance, et M. Denonvilliers fut obligé de faire glisser la peau du front pour l'amener au contact.

Deux mois après, quand le malade sortit, la cicatrisation était parfaite.

En juin 1836 s'ouvrit, quelques lignes plus bas, une seconde fistule, qui tenait évidemment à la reproduction des mêmes désordres.

Au mois d'octobre suivant, M. L*** vint consulter M. Monod, qui sentit une tumeur fongueuse accompagnée de nécrose des os voisins. Le malade repartit sans se faire opérer, et ce n'est qu'au mois de mai 1837 que fut pratiquée la quatrième opération. M. Denonviljiers, assisté de MM. Monod et Demarquay, enleva les fongosités, nettoya les os par la rugine, coupa les tissus ulcérés, et cautérisa vigoureusement le fond de la plaie. Après un séjour de doux mois environ, le malade partit de la Maison de santé sans que la cicatrisation fût complète: il restait entre les lignes cicatricielles un petit point qui, dit-il, fut pris pour un bourgeon charnu et dut être cautérisé de temps en temps au nitrate d'argent.

Depuis ce moment, la cicatrisation ne s'est pas effectuée et ce bourgeou a gagné en surlace, surtout depuis deux mois

que l'on a cessé les cautérisations, et aujourd'hui il a acquis les dimensions d'une pièce de 50 centimes.

Le 15 octobre I808, ce bourgeon charnu apparaît selon les dimensions sus-énoncées, fait saillie dans l'angle de l'orbite, et n'est que la partie superficielle de la tumeur. Cette tumeur est trilobée. Le lobe supérieur, attenant à cette partie saillante, remplit le grand anale de l'œil; un lobe moyeu s'étend en arrière et remplit en partie la cavité de l'orbite, et un troisième lobe inférieur, s'étendant le long des os du nez et de la cloison dans les cornets supérieurs et moyens, se voit par les fosses nasales. L'œil est rejeté en avant et en dehors. L'axe visuel ne correspond plus à celui du côté opposé, et cependant le malade n'accuse aucun dérangement sensible dans la vision. Le canal et le sac lacrymal sont comprimés ; les larmes s'écoulent sur la joue ; le tissu souspalpébral estœdématié. Pourtant les tissus sont sains à l'extérieur; la peau n'est même pas amincie aux points où la tumeur est le plus superficielle. Une sanie purulente, peu abondante, et augmentant à la pression, s'écoule par l'endroit où se trouvait la dernière fistule. L'air passe librement par la narine droite, et le malade n'accuse que des coryzas fréquents et très-abondants, remarquables surtout par la fétidité de l'écoulement. Au total, la tumeur, adhérente aux parties profondes, est indolore, peu saillante au dehors, et ne cause au malade d'autre <jêne que ce suintement constant et ce larmoiement.

Tel était l'état du malade quand il vint une cinquième fois réclamer les secours de Kart; aussi M. Demarquay, qui avait pu le suivre depuis trois ans, qui avait assisté à deux opérations précédentes, et avait pu noter l'évolution et les phases diverses de la maladie, se trouvant en présence d'une affection qui devait être de nature cancéreuse, à en juger par ces récidives fréquentes, et pour ainsi dire régulièrement périodiques (car jamais M. L*** ne passa plus de

six mois après chaque opération sans voir reparaître quelques symptômes alarmants) ; M. Demarquay, disons-nous, résolut de tenter une opération ayant pour but, autant que possible (car on ne pouvait assigner une limite précise), de détruire toutes les racines du mal et de mettre le patient à l'abri d'une récidive, au moins pour un temps assez long. C'est le 25 octobre dernier que M. Demarquay, assisté de MM. Monod et Ley, pratiqua l'opération que nous allons décrire.

L'opération peut se diviser en trois temps :

1° Incision et dissection des tissus sains;

2° Ablation de la tumeur et de toutes les parties malades;

5° Rapprochement des lèvres de la plaie et pansement consécutif.

Après avoir soumis le malade à quelques inhalations de chloroforme, M. Demarquay fit une incision courbe à son sommet, qui, partant du milieu du sourcil droit et suivant la direction de l'arcade jusqu'à la rencontre de la ligne médiane du nez , et descendant selon cette ligne médiane, sépara le nez en deux parties inégales, la cloison restant adhérente au côté gauche. Une deuxième incision perpendiculaire à l'extrémité de la première, partant de l'aile du nez à sa jonction avec la joue et s'étendant jusqu'au niveau de la commissure droite des lèvres, parallèlement à cette commissure, produisit un grand lambeau qui fut séparé en deux par une dernière incision continuant l'ouverture palpébrale et perpendiculaire à la ligne nasale.

Ces deux lambeaux furent disséqués attentivement et minutieusement, la tumeur adhérant profondément. La conjonctive palpébrale fut disséquée dans ses diverses adhérences à la tumeur ; le muscle droit interne dut être coupé et enlevé ; l'œil, fixé par une anse de fil, fut légèrement tiré en dehors avec les deux lambeaux rabattus, pour préserver le tout d'aucune lésion durant l'opération ; alors

commença le deuxième temps : la tumeur, séparée de ia cloison nasale, fut saisie et tirée en haut et en dehors ; l'apophyse montante du maxillaire supérieur, en partie dégénérée, fut coupée avec la pince de Liston ; l'angle inférieur de l'os malaire coupé en son quart supérieur avec la scie à chaîne. CIn mouvement de bascule démontra que la tumeur n'adhérait que par son lobe moyen, et, comme ses ramifications étaient profondes et étendues, M. Demarquay dut enlever les cornets du nez , la moitié droite de l'ethmoïde, toute la paroi interne de l'orbite, le tiers interne des parois inférieure et supérieure ; les os propres du nez, complètement dégénérés, ne pouvaient plus être reconnus.

Le sinus frontal fut largement ouvert, et on eut dans la main une tumeur du volume d'un œuf de poule. A l'intérieur du sinus frontal les adhérences avaient cédé à la traction simple, mais il restait dans la cavité une sorte de putrilage qui vint avec la curette et la spatule.

M. Demarquay gratta profondément, et bientôt n'éprouva plus de résistance au fond du sinus. Le doigt introduit dans la cavité permit de constater que la dure-mère était à nu dans une étendue assez notable (la largeur d'une pièce de vingt sous environ ) ; on sentait les battements du cerveau. D'autre part, une large voie se trouvait ouverte avec l'arrière-bouche. M. Demarquay cautérisa avec le caustique de Filhos le fond du sinus frontal, qui n'avait pu être enlevé, bien qu'il eût été gratté et nettoyé. Les principales artères avaient été liées, quelques autres furent touchées avec le perchlorure de fer; la plaie fut lavée à grande eau; des injections froides furent faites dans la cavité du sinus. L'œil, qui n'était plus comprimé, reprit sa place, et, comme il n'y avait pas eu de perte de substance, les deux lambeaux réappliqués comblèrent entièrement la plaie. L'opération avait duré quarante -cinq minutes sans que M. L***, qui depuis

longtemps n'était plus sous l'influence anésthésique, eût proféré un seul cri.

Les parties étaient parfaitement en contact; six épingles sur le nez, trois points de suture le long de l'arcade sourcilière, un à l'angle palpébral et trois autres pour la partie inférieure de la joue jusqu'à l'aile du nez, maintinrent le tout réuni et dans la meilleure position possible. Le malade fut recouché, la tête haute et immobile ; des compresses d'eau froide, fréquemment renouvelées, furent appliquées sur la plaie et sur la joue.

L'examen microscopique de la tumeur, fait par M. CL. Robin, démontra une production épithéliale avec trame fibreuse serrée.

Environ deux heures après l'opération, M. L*** eut deux syncopes successives, dont la dernière fut accompagnée d'une crise nerveuse et de mouvements convulsifs ; une hémorrhagie légère succéda à cette crise. Le reste de la journée fut assez calme; le pouls normal n'était même pas aussi faible qu'on aurait pu le présumer, en raison de la perte de sang éprouvée. — Compresses froides , tilleul oranger; potion calmante; trois tasses de bouillon de poulet dans la soirée.

Le 24, la nuit a été assez tranquille ; le pouls est calme ; il y a eu peu de sommeil. — Même prescription : bouillon de poulet ; trois potages dans la journée ; un lavement émollient pour le lendemain matin.

Le 26, un mouvement fébrile a eu lieu la veille au soir. Le matin , un peu d'inappétence, pouls petit, laiblesse générale ; sommeil troublé par des hallucinations et des cauchemars. M. Demarquay enlève cinq épingles sur le nez, ne laissant que celle de l'angle palpébral. — Compresses froides et injections toutes les heures à l'eau de guimauve; le quart d'aliments.

Le 28, l'œdème de la face est considérablement diminué.

M. Demarquay enlève la dernière épingle ; la suppuration, parfaitement établie, est normale. — Même prescription.

Au bout de sept jours tout est réuni, hormis le grand angle de l'œil, où il y a en continuation de l'ouverture palpébraie un écartement anormal qui devra se combler ultérieurement. Le travail de réparation se fait en dessous; l'œil est en très-bon état, la vue parfaite. Le malade se lève deux heures par jour. Les fonctions digestives sont régulières. L'état général est satisfaisant.

Un mois après l'opération, la cicatrisation est complète; les parties profondes sont presque entièrement comblées ; mais l'état général, jusqu'alors si satisfaisant, s'est sensiblement modifié, et le sujet nous a offert les symptômes suivants :

Une sorte de malaise indicible, du vague dans les idées, des visions la nuit, un état de faiblesse et de prostration qui ne trouvent en apparence aucune raison d'être ; un engourdissement moral tel;que le malade, qui avait fait preuve d'un si grand courage le jour de l'opération, est négligent et peu soucieux de lui-même. Le monde extérieur ne l'occupe pas. Il reste des heures entières dans la même attitude, la tête penchée sur la poitrine ; il remarque à peine l'arrivée d'une personne étrangère, et semble contrarié de parler. La parole est claire, mais les réponses sont lentes ; le pouls est petit et lent; les fonctions digestives sont intactes ; quelques sueurs nocturnes.

Cet état, allant s'aggravant, dure plusieurs jours encore, après quoi apparaissent des phénomènes d'hémiplégie gauche. Le malade ne peut plus se tenir levé : le bras gauche est dans une demi-résolution, les paupières ne se relèvent que difficilement, et en quelques jours la sensibilité puis la motilité furent complètement éteintes ; la langue, les muscles du pharynx, furent paralysés ; la respiration, difficile, devint stertoreuse, et la mort survint, après une agonie de

soixante heures, au milieu du coma et de tous les accidents de la compression cérébrale.

Autopsie trente heures après la mort. — Le lobe antérieur droit, par son poids sur la voûte orbitaire, a déterminé la hernie des méninges parla partie du sinus enlevée. La substance cérébrale elle-même s'est engagée dans la voie ouverte et fait saillie dans le sinus ; alors, par contiguïté de tissus, une inflammation lente s'est manifestée dans le lobe antérieur, où l'on trouve les produits morbides de laphlegmasie.

Ce sont deux vastes foyers contenant un pus phlegmoneux bien caractérisé. Ces deux abcès de mêmes dimensions ont uue capacité de sept ou huit centimètres cubes environ, et ne communiquent pas ensemble; ils sont séparés par une lame de substance grise parfaitement intacte. Les tissus voisins ne sont pas sensiblement enflammés. La paroi antérieure du premier abcès se trouve engagée dans le sinus, et la solidité des méninges seule pouvait être un obstacle à son ouverture au dehors; pas d'accumulation séreuse.

On n'avait pu supposer l'existence de ces abcès : ils expliquent du moins les phénomènes de paralysie et la prostration des dix derniers jours, ainsi que les manifestations ultimes de compression.