CHAPITRE IV

Dans les chapitres précédents, où chaque espèce de tumeur a trouvé une description spéciale, nous avons insisté sur le traitement qui convenait à chacune d'elles.

Ainsi nous avons conseillé la compression contre l'exophthalmos cachectique, la ligature ou l'injection de perchlorure dans le traitement des anévrysmes, l'injection iodée dans le cas de kyste séreux, etc.

Pour ne pas grossir ce volume, déjà trop long peut-être , nous nous bornerons à quelques considérations sommaires; nous laisserons de côté l'historique des procédés opératoires employés ou proposés pour l'ablation des tumeurs de l'orbite, qui, elles aussi, ont eu le privilège d'augmenter l'arsenal de la chirurgie dans les siècles précédents; ainsi nous ne dirons rien du couteau spécial, du forceps, et de la bourse de Fabrice de Hilden l; nous passerons également sous silence le

1 Voir centurie 1, observations 1 et 2.

procédé de la ligature anciennement employé, mais qui déjà n'était plus du goût des chirurgiens que nous venons de citer \

Nous ne parlerons donc que des procédés actuellement employés.

Tout ce que nous allons dire ne se rapporte point aux tumeurs extra-orbitaires qui viennent faire saillie dans l'orbite, puisque leur apparition dans cette région n'est qu'une complication d'affections diverses étrangères à la cavité orbitaire, et qu'elles ne réclament d'autre traitement que celui de la maladie qui les a produites.

Nous ne reviendrons pas non plus sur ce que nous avons dit des procédés opératoires applicables aux tumeurs enkystées , le type par excellence des orbitocèles (voir p. 41 6).

Ici nous allons nous borner aux considérations relatives au traitement chirurgical de toute orbitocèle, quelle qu'en soit la nature.

Les incisions par lesquelles on arrive à ouvrir plus ou moins largement la cavité des tumeurs liquides, et celles qui sont nécessaires pour parvenir à extraire de la cavité orbitaire des produits pathologiques solides, peuvent être divisées en

1 Fabrice de Hilden, centurie VI, observation 4.

566 TUMEURS DE l'oRBITE.

deux grandes classes : 1 ° les incisions qui intéressent la cavité oculo-palpébrale ; 2° les incisions qui portent sur la peau, la muqueuse étant respectée.

■1° On comprend que si une tumeur peu volumineuse solide vient soulever la conjonctive, elle puisse être enlevée à l'aide d'une incision qui diviserait la membrane muqueuse dans le point où elle recouvre la tumeur. (L'ouverture palpébrale serait préalablement agrandie, si cela était nécessaire.) A plus forte raison peut-on, par cette voie, donner issue au liquide d'un kvste.

Dans quelques cas d'abcès à marche aiguë qui viennent faire une saillie bien marquée au grand angle de l'œil, peut-être pourrait-on avec avantage les ouvrir à travers la conjonctive.

Cependant le procédé opératoire que l'on pourrait appeler conjonctival , ne manque pas d'offrir quelques inconvénients. Quelle que soit la nature du produit enlevé, la cavité qui le renfermait s'enflammera, donnera lieu à un écoulement de pus plus ou moins abondant. L'œil, en contact continuel avec ce pus. pourra s'enflammer et de graves accidents en être la conséquence. De plus, quand la cicatrisation définitive s'opérera, n'est-il pas à craindre qu'une adhérence plus ou moins étendue ne se forme entre la conjonctive

oculaire et la conjonctive paîpébrale, et qu'il ne survienne dans les mouvements de l'œil une gêne plus ou moins notable ?

2° Les procédés opératoires les plus importants par lesquels on se donne accès dans l'orbite en incisant la peau sont au nombre de deux.

Remarquons tout d'abord que, quel que soit celui auquel il donne la préférence, le chirurgien doit avoir présentes à l'esprit certaines notions anatomiques importantes : il peut en effet intéresser : à la partie interne, le sac lacrymal ; en haut, le tendon du grand oblique ; en dehors et en haut, l'appareil sécréteur des larmes ; en bas, l'insertion du petit oblique.

Des deux procédés employés pour pénétrer dans la cavité orbi taire, l'un consiste à fendre verticalement les paupières, l'autre à pratiquer une incision courbe suivant le bord de l'orbite.

Par le premier, quand la section verticale des paupières est faite, la conjonctive oculaire est disséquée, détachée, les lambeaux formés par les paupières sont relevés pour la paupière supérieure, abaissés pour l'inférieure, et le chirurgien procède à l'ablation de la tumeur d'après la marche que nous indiquerons plus loin.

Ce procédé opératoire a ce double inconvénient d'exposer au symblépharon d'une part, et de

l'autre au coloboma. Pour ces raisons, à moins de circonstances particulières qui se présentent si souvent dans la pratique de la chirurgie, je préférerais le procédé attribué à Acrel, bien qu'il expose à une certaine rétraction des paupières. Il consiste à pratiquer à la base des paupières une incision curviligne. L'ouverture qui en est le résultat donne un facile accès, et, quelle que soit leur nature, toutes les humeurs orbitaires peuvent être attaquées par cette voie. C'est là le procédé généralement préféré et suivi par les chirurgiens. Lorsque la tumeur à enlever est mise à découvert, il faut, soit qu'on veuille l'extirper tout entière ou en partie seulement, comme cela a lieu quelquefois pour les kystes, il faut, dis-je, détruire les adhérences de la masse morbide avec le globe oculaire et les parties circon voisines. Cette dissection , pour ne pas léser les parties , se fera autant que possible avec le manche d'un scalpel ou tout autre instrument mousse. Cela fait, on saisit la tumeur par la partie postérieure et on l'amène au dehors en la faisant basculer d'arrière en avant, ou en exerçant sur elle des tractions directes. Les prolongements de la tumeur, les adhérences intimes qu'elle peut avoir contractées avec le globe oculaire rendent souvent ce temps de l'opération long et difficile.

Nous avons indiqué ailleurs les cas dans lesquels le chirurgien pouvait être forcé de sacrifier le globe oculaire et de l'enlever avec la tumeur, nous n'y reviendrons pas ici.

Il arrive souvent que le produit morbide adhère tellement aux parois de l'orbite, qu'il est presque impossible de l'en détacher complètement. Dans ce cas, après avoir enlevé ce qu'on peut enlever, et avoir débarrassé la cavité orbitaire, si on a sacrifié l'œil, on détruira par les caustiques les restes de l'affection. Dans le cas de cancer, quelques chirurgiens ont poursuivi avec la rugine dans les parties osseuses les débris de la tumeur. Si la paroi supérieure était le siège de ces adhérences, on comprendra quelle réserve il faut apporter dans une opération qui, faite sans prudence, pourrait conduire l'opérateur dans la cavité encéphalique.

Complications. — Parmi les accidents auxquels peuvent donner lieu les opérations dont je viens de parler, les uns sont immédiats, les autres consécutifs. Je n'insisterai que sur ceux qui sont liés, en quelque sorte, à la région et aux conditions anatomiques des parties qu'elle contient.

Qu'une hémorrhagie survienne, le sang pourra s'accumuler dans la cavité orbitaire et chasser l'œil au dehors; cela résulte des faits rapportés

flans cette thèse. Le plus souvent, pour peu que la perte soit abondante, il coulera à l'extérieur. Lier le vaisseau ouvert, telle est l'indication pressante, comme dans tous les cas d'hémorrhagie. S'il ne pouvait y parvenir, le chirurgien aurait la ressource du perchlorure de fer; cependant ce précieux hémostatique devra être employé avec une grande modération, dans les opérations où l'on aura conservé le globe de l'œil.

Dans les cas où l'hémorrhagie ne sera pas trop abondante, on emploiera une douce compression sur le globe oculaire et les réfrigérants ; de cette sorte , on pourra combattre et l'hémorrhagie et l'exorbitisme considérable qui peut en être la suite.

L'hémorrhagie sera plus facile à arrêter quand on n'aura pas à ménager le globe de l'œil, ou quand la cavité orbitaire aura été vidée entièrement ; dans ce cas, on aurait la ressource du tamponnement; mais nous avons déjà dit (p. 341) combien cette méthode est douloureuse ; il ne faudra donc y recourir qu'à la dernière extrémité.

Les accidents consécutifs sont une inflammation qui peut exercer du côté du cerveau une action fatale. L'œil, au centre de ce foyer inflammatoire, se prendra peut-être et arrivera à une fonte complète.

L'infection purulente a été quelquefois la suite d'une de ces opérations ; cela résulte d'un fait observé par M. Aran \ Tous ces accidents divers d'inflammation ou de suppuration trop abondante seront combattus suivant les règles de l'art, et des pansements convenablement renouvelés préviendront le croupissement du pus au fond du foyer.

• Voir l'observation p. 408.