CHAPITRE V

DES KYSTES NÉOGÈNES.

La classe des kystes néogènes comprend tous les kystes qui n'ont pas leur siège dans une cavité préexistante et dont la paroi par conséquent est de formation entièrement nouvelle.

Un kyste né dans une cavité préexistante anormale n'est pas plus néogène qu'un kyste né dans une cavité normale. Ainsi les kystes hygromateux, ou kystes des bourses muqueuses, sont progènes et non pas néogènes, alors même que les bourses muqueuses où ils se forment sont accidentelles ou pathologiques. Dans ce dernier cas, un premier accident donne lieu à la formation d'une cavité accidentelle, qui est vide, qui reste vide pendant un cerfàin temps, qui le plus souvent même reste vide' pendant toute la vie, et qui constitue en quelque sorte un organe nouveau. Un second accident peut transformer cette cavité en kyste, mais celui-ci est progène puisqu'il s'est formé dans une cavité préexistante. Ces remarques nous ont paru nécessaires parce que M. Cruveilhier a rangé les kystes hygromateux parmi les kystes formés de toutes pièces^ qui correspondent à nos kystes néogènes.

Les kystes néogènes se divisent en deux catégories bien distinctes : tous ont cela de commun que leur paroi est de formation entièrement nouvelle; mais deux cas essentiellement différents peuvent se présenter, suivant que la formation de la paroi est un phénomène primitif, en quelque sorte idiopathiqne, ou un phénomène consécutif, provoqué par la présence d'un corps étranger à l'organisme.

Je désignerai les kystes néogèneâ de la première catégorie sous le nom de kystes autogènes^ et les autres sous le nom de kystes pé^ rigènes. Ces derniers ont été désignés par M. Cruveilhier sous les noms de kystes consécutifs ou de kystes advenlifs, noms très-exacts et que j'aurais conservés s'il ne m'avait paru utile de régulariser la nomenclature.

§ 1. Les kystes périyènes ne nous ari ôteront pas longtemps, parce

KYSTES PÉRIGÊNES. \ \ \

qu'ils sont bien connus, et parce que, malgré leur grande variété, ils jDeuvent se ramener à un commun mécanisme. Leur contenu préexistent la paroi; ils peuvent donc être considérés comme le type des kystes qui ont été désignés sous le nom de kystes non-préexistants. (Voy. plus haut, p. 20 et suiv.) Ils se forment par suite d'un travail qui porte le nom d'enkysiement. Tout corps étranger à l'organisme et emprisonné dans les tissus peut s'enkyster, et s'enkyste même presque toujours lorsqu'il n'est pas rejeté à l'extérieur (1). L'inflammation qu'il provoque, ou, à défaut d'inflammation véritable, l'action irritante qu'il exerce sur les tissus, a pour conséquence la sécrétion d'une lymphe plastique qui s'infiltre jusqu'à une petite distance au sein des fibres adjacentes, et qui, s'organisant bientôt, constitue autour de lui une membrane isolante. La nature de cette membrane est indépendante de celle du corps étranger. Sa structure est celle des tissus inodulaires. On n'y trouve au microscope que des fibres de tissu fibreux ou de tissu conjonctif, plus ou moins mêlées quelquefois d'éléments fibro-plastiques. Par sa face externe, elle est en continuité de tissu avec les parties environnantes, dont on ne peut l'isoler que par la dissection. Sa face interne au contraire est libre d'adhérences. Toutefois lorsque le corps étranger est solide, la membrane du kyste est quelquefois appliquée si exactement à sa surface, et pénètre si bien dans toutes ses anfractuosités, qu'après 1 mcision du kyste il faut avoir recours, pour extraire ce corps étranger, à des tractions assez fortes et même à une sorte de dissection.

Lorsque le corps étranger qui s'enkyste, au lieu d'être situé dans 1 épaisseur môme des tissus, est placé dans une cavité naturelle comme le péritoine, par exemple, le travail de l'enkystement est modifie, sinon dans sa nature, au moins dans sa forme. Des pseudomembranes s'organisent autour du corps étranger, mais ne l'entou- I rent pas toujours complètement ; elles se bornent souvent à l'em- I pnsonner dans un coin de la cavité séreuse, de telle sorte que tout ' d abord la paroi du kyste est constituée en partie par la fausse mem-

(1) Cette règle soulTre très-peu d'exceptions. Toutefois, certains corps étrangers mé a laques peuvent séjourner dans les tissus sans être emprisonnés dans un kyste J a. trouvé une fois dans l'épaisseur du n.uscle carré pronateur un petitr..ren; de plomb .rréguher, large de 0n>.004 environ, et situé au milieu des fib s muscu lai^es qu, n'en étaient séparées par aucune metnbrane. qui n'étaient le s é.ed .n

■cune induration. Lo tissu conjonctif adjacent avait cons rvé sa tr pLen^e O 2 dit que le corps étranger venait d'être introduit dans 1p ^ eût pourtant depuis vingt ans. Le malade avait reçu u sié. d'An ' ^ 'T"'

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* ^ ^ KYSTliS NÉOGÈNKS.

branc, en partie par la séreuse elle-même. Plus lard celLc séreuse devient le plus souvent le siège d'une exhalation (ibrineuse qui complète le sac pseudo-membraneux; mais lorsque la substance enkystée est un liquide peu irritant, comme un épanchement de sang, il peut se faire que la séreuse reste définitivement en contact avec le contenu du kyste.

La substance organisable qui donne lieu à l'enkystement des corps étrangers est sécrétée, je le répète, à la faveur de l'action irritante qu'ils exercent autour d'eux, et est de la nature des blastèmes traumatiques ou inflammatoires. Elle est la conséquence de ce qu'on appelle la réaction des tissus, mais il faut que cette réaction soit modérée, qu'elle ne dépasse pas la période plastique de l'inflammation, car si la suppuration se produit, le corps étranger, au lieu de s'enkyster, est presque nécessairement éliminé. Les corps étrangers ont donc d'autant moins de chance de s'enkyster qu'ils sont plus irritants, et que les parties avec lesquelles ils sont en contact sont dans des conditions plus favorables au développement de l'inflammation.

On comprend d'après cela que les corps étrangers introduits violemment dans les tissus ou formés à la suite d'une action traumatique doivent, toutes choses égales d'ailleurs, s'enkyster plus difficilement que les autres.

Les substances autour desquelles se forment les kystes périgènes sont très-variables. Elles viennent du dedans ou du dehors, elles sont solides ou liquides.

Elles sont le plus souvent privées de vie, mais quelquefois aussi ce sont des êtres vivants, introduits ou développés dans l'organisme, où ils se maintiennent par une nutrition parasitaire, à laquelle les vaisseaux de l'individu malade ne prennent aucune part directe.

Quant aux productions accidentelles organisées et vasculaires qui participent à la vie commune, comme les tumeurs cancéreuses, fibreuses, ou autres, elles peuvent s'entourer d'une membrane libreuseou cellulo-fibreuse quiles limite, mais qui nelesisolejamais complètement. On les a désignées pour cela sous le nom de tumeurs enkystées, et cette dénomination peut être conservée sans inconvénient, pourvu qu'on ne s'en serve pas pour établir une confusion, ou même un simple rapprochement, entre les tumeurs dites enkystées et les corps étrangers enkystés. Dans ce dernier cas la membrane du kyste est de formationnouvelle, elle est close de toutes parts, nelaisse passer aucun vaisseau, et ne présente avec le contenu que des rapports de contiguïté, tandis que le prétendu kyste des tumeurs dites

îvYSTES PÉRIGÈNES. 113

enkystées est constitué tantôt par l'enveloppe fibreuse naturelle de l'organe malade, tantôt par la condensation du tissu conjonctif ambiant; il ne forme pas une cavité close, puisqu'il laisse passer les vaisseaux nutritifs de la tumeur; enfin il est en continuité de tissu avec cette dernière, et lui adhère même plus fortement qu'il n'adhère aux parties environnantes. On ne peut donc faire aucun rapprochement entre ce faux kyste et les kystes périgènes que nous étudions ici .

Les kystes périgènes peuvent se diviser en trois groupes, suivant qu'ils sont formés autour d'un corps organisé et vivant, autour d'un corps solide et inerte, ou autour d'un corps plus ou moins liquide.

1° Kystes périgènes formés autour d'un être vivant. Ce groupe se subdivise en deux catégories bien distinctes : les kystes à entozoaires et les kystes fœtaux.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire les kystes à entozoaires ou kystes hydatiques, dont l'étude serait tout à fait étrangère à notre sujet. La présence d'animaux vivants, susceptibles dese reproduire, donne à ces kystes un caractère tellement spécial que nous ne pourrions nous en occuper sans sortir du cadre que nous nous sommes tracé. Le kyste qui entoure les entozoaires parenchymatcux n'est qu'une lésion tout à fait accessoire. Le point essentiel c'est l'histoire de ces animaux mêmes, de leur origine, de leur migration, de leur reproduction, de leur vie et de leur mort, questions fort importantes sans aucun doute, et sur lesquelles les travaux modernes ont jeté une vive lumière, mais qui n'ont aucune connexion avec l'étude des productions accidentelles.

Les kystes fœtaux se rattachent au contraire à notre sujet, parce que d'une part ils sont un produit direct de l'organisme, parce que d'une autre part les êtres qu'ils renferment n'ont qu'une vie de courte durée, et qu'une fois morts ils constituent de véritables corps étrangers.

On a désigné sous ce nom de kystes fœtaux deux espèces de kystes, entièrement distincts par leur nature et surtout par leur origine. Les uns sont consécutifs à une grossesse extra-utérine; les autres sont désignés généralement sous le nom de kystes par inclusion, en vertu d'une théorie que nous examinerons amplement plus loin. Nous essayerons de démontrer que cette théorie est erronée, que les prétendus kystes par inclusion n'ont rien de commun avec les kystes consécutifs à des grossesses extra-utérines et que ceux-ci seuls sont de véritables kystes fœtaux. Mais cette discussion trouvera mieux sa place dans le paragraphe des kystes autogènes

KYSTES NÉOGÈNES.

(il, pour éviter des répcLilions, nous renverrons à ce paragraphe ce que nous avons à dire des kystes fœtaux proprement dits, c'est-àdire des kystes périgènes formés autour d'un produit de conception égaré.

2" Ki/stes périgènes formés autour de corps inertes et solides. L'origine de ces corps est très-variable. La plupart viennent du dehors et pénètrent violemment dans les tissus; tels sont les balles, les éclats de verre, les projectiles de toutes sortes, etc. D'autres ont été introduits dans une plaie par la main du chirurgien et ensevelis sous la cicatrice; exemple : les fils d'une suture profonde, ou d'une ligature perdue. D'autres sont des esquilles détachées du squelette par une action traumatique, et séparées de toutes leurs connexions. Enfin, des séquestres de nécrose peuvent s'enkyster an milieu des chairs; j'en ai recueilli deux observations curieuses.

A l'exception des séquestres de nécrose, sur lesquels nous allons revenir, la plupart de ces corps étrangers produisent tout d'abord, dans l'épaisseur des tissus, une solution de continuité, et parcourent avant de s'arrêter un trajet d'une certaine étendue. La réaction traumatique, aggravée par leur présence, a toute chance d'aboutir à la suppuration, et alors ils ne s'enkystent presque jamais, parce que le pus se fraye une issue et les entraîne avec lui. La suppuration toutefois n'est pas un obstacle absolu àl'enkystement. Il peut se faire que le corps étranger, retenu par ses aspérités, ou fixé de toute autre manière (comme un fil à ligature entourant un vaisseau), reste en place pendant toute la durée de la suppuration, etqu il soit ensuite enseveli sous les bourgeons charnus. Mais l'enkystement ne se produit en général que dans les cas où l'inflammation traumatique ne se termine pas par suppuration. Aussi remarque-t-on que ce sont les corps les moins irritants qui s'enkystent le plus souvent; les corps métalliques et les corps à surface polie, comme le verre, ont plus de chances de s'enkyster que les autres.

Lorsque le corps étranger s'enkyste au milieu des chairs, membrane qui l'isole est de la nature des cicatrices ordinaires Mais lorsqu'il s'enkyste dans le foyer d'une fracture, le tissu cica triciel fait partie dû cal et s'ossifie comme lui. On dit alors que ' corps étranger est imaginé. Il n'est pas très-rare par exemple, à suite des fractures comminutives, de trouver de petites esquill invaginées dans le cal.

L'enkystement des séquestres de nécrose est très-exceptionnel. J'en ai observé deux cas, et je n'en connais pas d'autre. La rareté

KYSTKS l'ÉR [GÈNES. Jj5

du fait s'explique par cette circonstance que l'élimination des séquestres est toujours accompagnée de suppuration. Les séquestres dits invaginésne sont pas enkystés ; ils sont contenus dans des cavités purulentes, dans des abcès, qui ne peuvent être considérés comme des kystes, quoique leur membrane pyogénique soit de même origine et de môme nature que celle des kystes périgenes. Mais lorsqu'un séquestre, imaginé ou non dans l'origine s isole de l'os et se porte au milieu des chairs, lorsqu'il est tron gros ou trop irrégulier pour s^échapper à l'extérieur à travers les trajets fistuleux, il peut arriver que la suppuration tarisse et que la cicatrisation se fasse autour de lui. Une fois enkysté, il peut sé purner dans les tissus un grand nombre d'années sans donner lieu à aucun accident. Dans l'un des deux cas que j'ai observés, unlarge et mince séquestre du tibia, délaché à la suite d'une brûlure resta enkyste sous la peau de iSii à 1854 sans que le malade s'en doutât puis, au bout de quarante-trois ans, il donna lieu à la formation d un ulcère. Dans l'autre cas, un long et gros séquestre du péron séjourna dans les chairs de 1793 à 1844, et ce fut seulement au bou de cinquante et un ans qu'il manifesta sa présence, en doml heu a un ulcère à la suite d'une légère contusion, 'ai recuein ce te dermere observation à l'hôpital du Midi, pendant mon externat dans le service de M. Ricord (1)

On peut rapprocher des kystes précédents, mais sans les con fondre avec eux, les kystes qui entourent quelquefois certainp. concrétions formées dans les tissus et dues au dépôt d "ne m iè non organisée (tubercules crétacés, concrétions pierreuser e cT Ces co^eretions, au surplus, se déposant toujour^rèsTe nt^n n ' sont tres-souyent privées d'enveloppe kystique, et sont en comac; direct, ou même en continuité avec les tissus environnants dl r

Les phlébolithes, formées dans la cavité des veines dibf^ sont entourées d'un kyste qui est fourni par la LlTZ ' qui par conséquent n'est pas périgène. ^ '

Les concrétions qui se déposent dans les annareils pv. et qui sont connues sous le nom de calculs neT n h ' foi-t rares à la vérité, s'enkyster par un m'^nisme ,ui di«lp" bablement beaucoup de celui que nous étudio^. les cat Is'^n"

grand ir-s». ^ ^' '^^ P. ^61, London, ISGI

1 1 0 KISTES NÉOGÈNES.

kystes des parois de la vessie sont peu connus parce qu'ils sont Tort rares; il est probable toutel'ois que leur kyste n'est pas périgène et que la membrane qui les entoure n'est qu'un diverticulum de la muqueuse urinaire. On pense que ces calculs étaient d'abord contenus dans une cellule vésicale, dont l'orifice, de plus en plus rétréci, a fini par s'oblitérer ; ou bien qu'ils se sont formés dans la partie inférieure del'urelère, que, toujours coiffés par la muqueuse de ce conduit, ils se sont développés en séparant la tunique muqueuse de la vessie de la tunique musculeuse, et que, ne communiquant plus avec l'uretère que par une ouverture étroite, ils se sont enfin enkystés par suite de l'oblitération de cette ouverture. Dans l'un ou l'autre cas, le kyste est progène, puisqu'il a pour paroi une muqueuse préexistante. On a supposé qu'un calcul pouvait s'échapper hors de l'appareil excréteur, se porter dans les tissus environnants et s'y entourer d'un kyste périgène; mais cela est fort peu probable, au moins pour les calculs urinaires, car l'épanchement d'urine qui est la conséquence de la perforation provoque presque inévitablement une inflammation suppurative qui met obstacle à l'enkystement.

3° Kystes périgènes formés autour d'un corps plus ou moins liquide. Pour qu'une substance liquide ou presque liquide puisse s'enkyster au miheu des tissus, il faut qu'elle soit peu iri'itante. Ainsi l'urine, la bile, qui s'extravasent, ne s'enkystent pas. Mais les substances moins' irritantes peuvent s'enkyster. Parmi elles nous citerons en première ligne le sang liquide ou coagulé, puis les épanchements traumatiques de sérosité, les tubercules ramolUs et plus ou moins purulents, enfin le pus lui-même dans quelques cas très-exceptionnels.

Le sang extravasé, par suite d'une contusion ou de la rupture spontanée d'un vaisseau, en assez grande abondance pour constituer un foyer sanguin, peut se résorber entièrement,'OU donner heu à une inflammation suppurative (abcès sanguin). Mais il peut aussi s'enkyster, et cela a lieu lorsqu'il provoque seulement une inflammation modérée. Le blastème inflammatoire, se combinant aux tissus qui limitent le foyer, s'organise en une membrane plus ou moins épaisse, d'abord tomenteuse ou veloutée, et pouvant plus tard devenir tout à fait lisse. La matière contenue dans la cavité de ce kvste périgène présente de très-grandes variations. C'est quelquefois un caillot noirâtre et friable, pouvant se ramollir et former unemassc nlus ou moins gélatineuse, ou grumeleuse, dont la couleur est trèsvariable, tantôt brune, tantôt d'un^une orangé, d'un rouge plus ou

KYSTES PÉRIGÈNES IIÉMATIQUES.

moins clair, etc. D'autres fois c'est une masse grumeleuse et friable, mais plus solide, renfermant peu de matière colorante, et présentant une grossière ressemblance avec la matière tuberculeuse. Cette masse est en grande partie composée de fibrine, mais ce n'est pas, comme on l'a admis sans réflexion, un caillot sanguin réduit à sa trame fibrineuse ; on n'a pas songé que le sang ne renferme que trois millièmes de fibrine tout au plus, qu'en d'autres termes une concrétion fibrineuse du poids de 3 grammes supposerait un épanchementde plus d'un kilogramme de sang. Les amas de fibrine qu'on trouve dans certains kystes hématiques ne proviennent donc du sang extravasé que pour une très-faible partie. Le reste a été fourni parla sécrétion dont la paroi du kyste estle siège, ou provient de la lymphe plastique qui a été exhalée dans la cavité du foyer pendant que la paroi s'organisait. — Les phénomènes qui précèdent s'observent lorsque le sang se coagule dans le foyer. Mais, bans qu'on sache pourquoi, il ne se coagule pas toujours; il peut rester liquide pendant plusieurs mois, plusieurs années, en conservant sa couleur, et quelquefois même sans perdre la propriété de se coaguler dans le vaseoii on le reçoit après la ponction du kyste. Il est d'ailleurs assez rare que ces collections de sang se maintiennent ainsi sans altération. Le plus souvent, la paroi qui les entoure devient le siège d'un double mouvement d'absorption et d'exhalation. Les globules se fendillent en étoiles, puis se dissolvent ; la matière colorante disparaît peu à peu, le liquide devient ainsi de plus en plus séreux, déplus en plus transparent, et peut eniin devenir tout à fait limpide. Cette transformation au surplus est extrêmement lente. Dans un cas que j'ai communiqué à la Société anatomique, un vaste épanchement sanguin de la cuisse, ponctionné au bout de neuf mois, était encore très-coloré en rouge et renfermait une grande quantité de globules de sang. Le kyste contenait 450 grammes de liquide (1).

On a quelquefois l'occasion d'étudier toutes ces modifications des kystes hématiques chez les individus atteints de tumeurs molles et très-vasculaires, et surtout de tumeurs encéphaloïdes. J'ai parlé, dans la première partie de cet ouvrage, de la propagation des productions accidentelles aux parois des artères qui les traversent, et des extravasations qui en sont la conséquence et qui constituent l'état hématode (2). La rupture de vaisseaux plus petits donne lieu à des épanchements de sang moins considérables, qui cessent de

(0 Bulletins de la Soc. anal., 2« série, t. I, p. 140 (180C) (2) Voy. plus haut, t. I, p. 207.

' ' ^ KYSTliS NI'OGÈNES.

communiquer avec les vaisseaux, el qui s'enkysLeiiL fréquemment ausemde la substance du pseudoplasmc. Certaines tumeurs renferment ainsi un grand nombre de kystes, contenant les uns du sang liquide ou coagulé, les autres des grumeaux fibrineux ou unu bouillie chocolat, d'autres un liquide plus ou moins décoloré, d'autres enfin, de la sérosité limpide. Je m'empresse d'ajouter que des kystes d'une tout autre nature peuvent se développer dans les tumeurs cancéreuses ou autres, mais il y a des cas où l'origine hématique est tout à fait évidente.

Le sang épanché dans la cavité des séreuses peut se concentrer en un foyer situé dans une partie déclive de cette cavité, et tend alors à s'entourer d'un kyste périgène dû à l'organisation des pseudo-membranes sécrétées par la séreuse. Ces fausses membranes ne forment pas seulement une cloison de séparation ; elles forment autour du foyer sanguin un sac complet, quelquefois fort épais, qui semble, dans la plus grande partie de son étendue, se confondre avec la séreuse, mais qui lui est simplement accolé, au moins dans l'origine. Plus tard, des vaisseaux de formation nouvelle peuvent traverser la séreuse et se répandre sur les parois du kyste périgène.

Les parois des kystes hématiqucs sont rarement parfaitement lisses; elles ne le deviennent que lorsque leur contenu est tout à fait transparent. Le plus souvent elles sont tomenteuses, recouvertes de petites saillies fîbrineuses, de telle sorte que, lorsqu'on évacue le contenu par une ponction, la pression exercée sur la paroi superficielle donne lieu à un frottement qui constitue quelquefois une sorte de crépitation tout à fait caractéristique, et qu'on a appelée le cri de Vétam.

Les épanchements traumatiques de sérosité, dont on doit la description à Morel-Lavallée (1), tendent, plus encore que les épan-^ chements sanguins, à entrer en résolution, mais peuvent cependant s'enkyster quelquefois. On sait que ces épanchements se produisent sous la peau, à la suite de froissements ou de chocs obliques, qui, forçant la peau à glisser tout à coup sur le plan subjacent, amènent la déchirure du tissu conjonctif sous-cutané et donnent ainsi naissance à une cavité artificielle, quelquefois énorme, comprise entre

(1) Morel-Lavallée, Épanchements traumatiques de sérosité, premier Mémoire publié dans les Aixfiives générales de méd., 6^ sér , t. 1, p. Û9I (1853). Le second Mémoire du môme auteur a été publié dans le même recueil, 6<= série, p. 20, 172 et 300, sous le titre de : Décollements traumaliques de la peau et des couches suùjacenfes.