MARCHE DES KYSTES

une extrême lenteur. Il en est qui, après avoir fait des progrès pendant quelque temps restent ensuite stationnaires pendant un grand nombre d'années. Ces variétés de marche dépendent sans doute beaucoup de la nature des kystes, mais elles ne dépendenl pas moins des dispositions individuelles, car on a vu des kystes de même nature affecter chez divers individus des marches très-différentes.

Somme toute, on peut dire qu'en général les kystes tendent ù s'accroître. Ils sont le siège d'un double mouvement d'exhalation et d'absorption; ces deux phénomènes peuvent se faire équilibre, mais le premier l'emporte ordinairement sur le second. Les principales causes qui mettent obstacle à l'accroissement des kystes sont au nombre de deux : l'épaisseur de leurs parois et la résistance des tissus environnants. Les kystes séreux, avec leurs parois minces et souvent transparentes, s'accroissent donc plus aisément, toutes choses égales d'ailleurs, que les kystes dermoïdes, dont la paroi opaque, épaisse et fibreuse, offre quelquefois l'apparence du cartilage. Les kystes séreux dont le développement n'est pas entravé par la résistance des parties environnantes, peuvent prendre un accroissement en quelque sorte illimité. Ainsi, certains kystes séreux uniloculaires ou multiloculaires de l'ovaire peuvent remplir toute la cavité abdominale, la distendre outre mesure, et acquérii' un poids de 30, 40 kilogrammes, et même bien au delà, tandis que les kystes dermoïdes, pilifères ou dentifères de l'ovaire dépassent rarement le volume d'une pomme, et restent presque toujours stationnaires et méconnus jusqu'à la fin de la vie.

Dans certains cas exceptionnels, les kystes peuvent rétrograder • 1 absorption devient alorssupérieure àl'exhalation, etlapoche moins distendue revient peu à peu sur elle-même. Ce mécanisme peu! suffire à la guenson spontanée de certains kvstes séreux très-petits Jen ai fait l'observation sur moi-même. J'ai eu, il y a aueloues années, à la paupière supérieure, à i centimètre au-dessus du bord libre, un kyste qui a fait des progrès pendant environ un an oui parvenu au vol.ime d'un petit pois est resté stationnaire nendanj une autre année et qui alors, sans cause connue, a dispai u peu ■ peu, comme il était venu. J'ai suivi avec curiosité le travail de ré sorpt.on qui a duré deux ou trois mois, puis, pendant quelques mois encore .,'ai sent, à la place du kyste un léger épaississement d^ô lame d un gram de mil, qui a fini par se dissiper entiè Zu Ma^'ne sais si l'on a jamais vu un kyste d'un grLd volume o même d un volume médiocre, disparaître spontanément p^Vesoi^tion

146 ÉTUDR CLINIQUlî ET TRAITEMENT DKS KYSTES.

pure cb simple. Ces lumeurs, après avoir subi nalurellemenl une dirainulion notable, peuvent rester stationnaires, mais le plus souvent ramélioralion n'est que passagère, et le kyste tend à repreuilic ou môme à dépasser son premier volume.

Les kystes peuvent cependant guérir sans l'intervention de l'ai l; mais ces guérisons, assez rares du reste, sont souvent achetées au prix d'accidents plus graves que les opérations elles-mêmes.

Ces accidents sont au nombre de deux : l'inHammation et la rupture. L'inflammation, tantôt tout à fait spontanée, tantôt provoquée par un choc, une pression, ou toute autre action mécanique, peut guérir les kystes de deux manières : tantôt en modifiant la paroi comme le ferait une injection irritante, en suspendant la sécrétion du liquide, et en amenant l'adhésion des surfaces opposées, terminaison fort rare, qui n'est possible que dans les kystes séreux ; — tantôt en produisant la suppuration, puis l'ulcération du kyste, dont le contenu s'échappe à l'extérieur. Il n'est pas trc-rare de voir ces phénomènes de suppuration et d'ulcération survenir dans les kystes dermo'ides (sébacés) de la voûte du crâne ; api c"; l'évacuation du con tenu, la paroi du kyste suppuré pendant quelque temps, puis elle est ordinairement expulsée par la suppuration, après quoi la cicatrisation se fait assez promptement : la guérison alors est radicale. Lorsque la paroi du kyste ne s'exfolie pas, elle peut bourgeonner et se cicatriser encore d'une manière définitive; mais il peut se faire aussi que l'ulcère de la peau se. cicatrise avant que la cavité du kyste soit oblitérée, et la récidive alors est à peu près inévitable. Lorsqu'il existe un grand nombre de kystes trèsrapprochés les- uns des autres, l'ulcération de l'un d'eux se propage aisémentàses voisins, quelques-uns s'exfolient de temps en temps, d'autres continuent à suppurer, d'autres enfin s'ulcèrent k leur tour, et on a vu quelquefois ces accidents donner lieu à un vasle ulcère du cuir chevelu, à une suppuration fétide et interminable, capable de déterminer la mort. J'en ai plus haut cité un exemple (voy. p. 76). Les cas de ce genre ont fait admettre que les loupes du cuir chevelu pouvaient se transformer en cancer, supposition qu'on nous permettra d'écarter sans réfutation.

La rupture des kystes peut être tout à fait spontanée, et produit purement et simplement par les progrès de la distension. Cet acci dent s'observe surtout dans les kystes séreux, dont les parois -comme on sait, sont en général peu résistantes. Il n'est pas néces saire d'ajouter que les actions mécaniques peuvent détermine aussi la rupture des kystes. Enfin, la rupture peut être favorisée e

DIAGNOSTIC. 147

môme déterminée par un travail iiiflammaloire qui, sans amener la suppuration, diminue la consistance de la paroi.

Les kystes peuvent se rompre à lextérieur, ou dans une cavité muqueuse, ou dans une séreuse, ou enfin dans l'épaisseur môme des tissus. Lorsque la rupture est étroite, l'ouverture peut se citatriser après l'e.xpulsion du trop-plein, et lekvste revient au môme état qu'auparavant. D'autres fois la rupture est suivie de l'évacua- •lion complète du contenu, et alors le kyste peut guérir sans suppuration, ou il peut suppurer et guérir à la longue; mais, à côté de ■ces éventualités favorables, il y a, lorsque le kyste est profond et volumineux, de graves chances d'accidents. Ainsi, sur vingt-six observations de kystes de l'ovaire rompus dans le péritoine, M. Chereau a trouvé onze cas de mort; dix fois le kyste a récidivé, et cinq malades seulement ont été guéries. La guérison est beaucoup plus Iréquente lorsque ces kystes se rompent dans l'intestin, dans le vagm, dans la vessie, ou même à l'extérieur, à travers la paroi abdominale. Ce dernier accident a été noté douze fois dans le relevé de M. Chereau. Deux femmes sont mortes ; cinq ont guéri ; chez les cmq autres, le kyste a repris ses premiers caractères après la cicatrisation de la peau. Les kystes fœtaux et les kystes hétérotopiques ^de la cavité abdominale s'ouvrent plus rarement dans le péritoine ; mais Ils s'ouvrent quelquefois dans l'intestin, le vagin, ou la vessie Les cas de;.f/.m.-.^^bn sont relatifs à des kystes pilifères ouverts dans les voies urinaires. P'Jiieies

Les petits kystes séreux de la face dorsale du poignet connus ■^ous le nom de ,..,/.b... peuvent se rompre sol^ if lu Zl contenu, épanché dans le tissu conjonctif, se'résorbe san'sTccld en et la guerison est souvent définitive . Le traitement du ganglion p.r I écrasement est une imitation de ce procédé naturel ° ^

Le pronostic général des kystes ressort de ce que nous avons dit de eur marche. Le pronostic de chaque kyste en iarticulierdTpend

et ne saurait être exposé ici. P"i^ciuons, Les tumeurs polykystiques sont plus graves que les kvstes nnil v Cilaires, parce qu'elles ont en général pL de tend nceT ire, et parce qu'elles ne peuvent être ^îL es nnp relativement plus sérieufes. Au mZZ^ :^:T:'T dermoïdes sont plus rebelles aux traitements c;r es ;v ;es s^^^^^^^^^^

l^^oS^^Ue!^^^ -X jndic:^;

lure de ce kvste. déterminer le siège et la na-

148 ÉTUDK CLINIQUrS ET TRAITEMENT DES KYSTES,

La seconde indication échappe aux géncralilés. Il y a des régions où l'on ne connaît qu'une seule espèce de kyste. Le diagnostic est alors achevé lorsqu'on a constaté que la tumeur est un kyste, i Mais d'autres régions peuvent recéler des kystes très-divers : telle est, par exemple, la région des bourses, où, indépendamment des kystes cutanés, qui sont rares, on peut trouver des kystes herniaires, des kystes péritonéaux (bydrocèle enkystée du cordonj. des kystes glandulaires, des kystes à spermatozoaires, et enfin l'hydrocèle de la tunique vaginale qu'on est convenu de ne pas appeler un kyste, mais qui présente tous les caractères cliniques des kystes. Les éléments sur lesquels repose le diagnostic diflérentiel des divers kystes d'une môme région, varient à l'infini suivant les régions, et ne peuvent pas, par conséquent, être exposés ici.

Nous nous bornons donc à établir un diagnostic général entre les kystes et les tumeurs qui peuvent leur ressembler.

Nous ne pourrons parler que des kystes accessibles à la vue et au toucher; ceux qui sont contenus dans le crâne ou dans la poitrine, ceux qui sont petits et profonds, comme les kystes du rein, les kystes de l'organe de Rosenmûller, les kystes naissants de l'ovaire, etc., échappent au diagnostic.

Les kystes séreux, superficiels et transparents, se reconnaissent au premier coup d'œil. La transparence est presque caractéristique lorsque la tumeur est chronique et circonscrite (1). Certains œdèmes sont transparents, mais sont diffus. L'hydropisie aiguë d'un sac herniaire peut donner lieu à une tumeur transparente, mai dont le développement rapide et douloureux contraste avec la lenteur et Tindolence du développement des kystes.

Le défaut de transparence ne doit pas faire écarter l'idée d'un kyste, parce que l'épaisseur des parois, celle des téguments, et l'opacité du contenu peuvent arrêter les rayons lumineux. Ain>i les kystes dermoïdes, quelque superficiels qu'ils soient, sont toujours opaques.

Après la transparence, le caractère le plus significatif est la fluctuation. Lorsque la fiuctuation est bien nette, les kystes ne peuvent être confondus qu'avec les abcès froids, simples ou tuberculeux. Pour éviter cette confusion, on doit d'abord tenir compte du siège de la tumeur; il en découle souvent, sinon une certitude, du moins une très-grande probabilité, soit en faveur du kyste,.

(I) Cependant M. Nélaton a une fois constate la transparence dans ua cas dûunieur tibrense du maxillaire inférieur.

DIAGNOSTIC. 149

soit en faveur de Tabcès. Les antécédents du malade, sa constitution, rexploration du squelette, si l'on soupçonne un abcès par congestion, celle des ganglions de la région, si l'on soupçonne un abcès ganglionnaire, fournissent des données importantes. Enfin, dans les cas douteux, un coup de trocart explorateur résout la difficulté.

Mais tous les kystes ne sont pas le siège d'une fluctuation évidente. Ceux qui sont fortement distendus et dont la paroi est épaisse peuvent acquérir une résistance analogue à celle des tumeurs fibreuses. Ceux qui sont moins durs, mais où la fluctuation est obscure, peuvent être confondus avec des lipomes ou avec des encéphaloïdes. Ces confusions, au surplus, sont faciles à éviter lorsque la tumeur est superficielle; lorsqu'elle est profonde, on est quelquefois obligé de recourir à la ponction exploratrice.

Les tumeurs polykystiqnes qui renferment de grands kystes, et qui ne sont pas trop profondes, se reconnaissent à la fluctuation de ces grands kystes, et se distinguent des kystes uniloculaires par l'inégale répartition des points plus ou moins fluctuants. Mais lorsque aucun des kystes n'est assez volumineux pour fluctuer isolément, lapalpation de la tumeur ne donne pas lieu à une fluctuation véritable, et si de plus cette tumeur occupe une situation profonde, elle peut être confondue avec une tumeur solide. C'est ainsi qu'on a vu des chirurgiens d'ailleurs habiles prendre un kyste multiloculaire de l'ovaire pour un corps fibreux, et réciproquement.

Les tumeurs polykystiqnes sous-cutanées congénitales méritent une mention particulière. Le diagnostic en est facile lorsqu'elles présentent partout une consistance homogène. Cette consistance mollasse est analogue à celle des lipomes et des tumeurs érectiles sous-cutanées. Mais les lipomes ne sont jamais congénitaux, et quant aux tumeurs érectiles sous-cutanées, elles s'accompagnent presque toujours, lorsqu'elles sont congénitales, de l'état érectile d'une partie plus ou moins étendue de la peau correspondante. Puis les tumeurs érectiles assez volumineuses pour simuler des tumeurs /polykystiqnes sont le siège d'un certain degré de réductibilité qm •manque dans celles-ci. Mais les kystes multiples congénitaux off-rent quelquefois une résistance très-irrégulière. J'ai vu une de ces tumeurs dont les couches superficielles étaient molles et même fluctuantes et dont les couches profondes, formées de kystes naissants, présentaient des masses indurées, inégales, si bien que je pus mè demander s U ne s'agissait pas d'un de ces kvstes complexes hétérotopiques qui ont été désignés sous le nom défectueux de kystes

par inclusion. Je prosenlai l'cnlanl à plusieurs de mes collègues de la Société de chirurgie, et, malgré louL, le diagnostic resta douteuv jusqu'au moment de l'opération. On n'a pas oublié que Wutzer opérant une tumeur polykystique congénitale du cou, y rencontra j\ sa grande surprise des dents cl des os informes.

§ 4. T ruiterncnt. — La plupart des kystes ne peuvent guérir que par une opération, et la première question qui se présente est celle-ci : laut-il opérer les kystes ? Il est impossible d'y répondre d'une manière générale. Dans chaque cas particulier on devra mettre en balance la gravité des accidents que la tumeur détermine actuellement, ou déterminera tôt ou tard, avec celle des opérations qui peuvent en amener la guérison. Ces opérations varient à la foisuivant la nature et suivant le siège des kystes, et la discussion deindications dépend en outre de la marche plus ou moins grave, pluou moins inotl'ensive que la tumeur affecte dans le cas que l'on considère. Ainsi, lorsqu'un kyste sébacé du cuir chevelu est petit el stationnaire depuis plusieurs années, lorsqu'il ne produit ni gêne, ni difformité apparente, l'opération est inutile et par conséquent nuisible ; mais, lorsque la tumeur est en voie d'accroissement, il faut l'enlever, parce qu'elle pourrait nécessiter ultérieurement une opération plus grave. De même, lorsqu'un de ces kystes multiloculaires de l'ovaire, qui ne peuvent être guéris que par l'extirpation, est stationnaire ou no fait que des progrès très-lents, lorsque tout permet de croire qu'il ne compromettra la vie qu'au bout de plusieurs années, et lorsqu'enQn il est impossible de placer la malade dans les conditions hygiéniques particulières qui sont à peu près indispensables au succès de l'ovariotomie, l'expectation esl bien préférable à une opération beaucoup trop hasardeuse. Mais >i la tumeur faisait des progrès rapides et paraissait devoir déterminer la mort en quelques mois, le chirurgien aurait à mettre en balance les chances de succès de l'ovariotomie, quelque faible^ qu'elles soient dans certaines conditions, à Paris, par exemple, avec l'imminence du danger inhérent à la maladie.

Ces deux exemples prouvent que la discussion des indicationopératoires est entièrement subordonnée à l'analyse des cas particuliers et ne peut être formulée en termes généraux.

Les moyens thérapeutiques auxquels on peut avoir recours danie traitement des kystes sont palliatifs ou curatifs.

Les palliatifs ont été employés surtout dans le traitement dckystes de l'ovaire. — On a remarqué que la tension de ces kystes diminue quelquefois d'une manière notable h la suite d'une purga-

THAlTKiNlENT.

lion. On a donc proposé de pui'ger de temps en temps les malades pour ralentir le développement de leur tumeur. Ce moyen est rarement efficace. Un autre palliatif est la ponction simple qui, il y a une vingtaine d'années, constituait presque le seul traitement des kystes de Tovaire. Elle n'est applicable, bien entendu, qu'aux kystes dont le contenu est assez fluide pour s'écouler à travers une canule. Il y a eu un certain nombre de cas oii ce moyen, employé comme simple palliatif, a été suivi d'une guérison radicale. Mais c'est très-exceptionnel. Le plus souvent le liquide se reproduit avec plus ou moins de rapidité, et au bout de quelque temps une nouvelle ponction devient nécessaire. J'ai donné des soins, à la Salpêtrière, à une vieille femme de 72 ans qui a succombé à une alfection intercurrente après avoir subi, en 46 ans, 120 ponctions. J'avais pratiqué moi-môme les 5 dernières ponctions, qui avaient fourni chacune environ 23 litres d'un liquide très-albumineux. Mais il est rare que la vie se prolonge aussi longtemps. Lorsque le liquide se reproduit rapidement, les ponctions, de plus en plus rapprochées, amènent une déperdition d'albumine qui exténue les malades, et qui finit par les faire succomber.

Les indications du traitement curatif des kystes sont au nombre de trois ; 1" faire résorber le contenu du kyste; 2" provoquer l'oblitération du kyste ; 3° le détruire ou l'extirper. De là trois ordres de moyens.

r Les moyens du premier ordre sont peu efficaces, ce sont : la compression, les applications dites résolutives et les topiques irritants.

Je connais deux malades, dont un médecin, qui ont été guéris de kystes synoviaux du jarret par l'application d'un bandage compressif. Je n'affirme pas qu'ils soient entièrement guéris. Il est possible que les tumeurs soient seulement devenues très-petites, mais elles ont cessé d'être accessibles au toucher, elles ne donnent lieu à aucune gêne, et cet état qui, chez le confrère dont je viens de parler, persiste depuis neuf ans, équivaut à une guérison II est possible que la compression agisse quelquefois en produisant la rupture des parois du kyste. S'il en était ainsi, elle rentrerait dans le second ordre de moyens.

Parmi les topiques résolutifs, le plus célèbre est le sel ammoniac appliqué soit en solution, soit en poudre. Dans ce dernier cas on répartit la poudre dans I cpaisseur et à la surface d'un petit plumasseau de charpie qu'on fixe par un bandage compressif. Il ne serait pas impossible que les quelques succès obtenus par ce moven dans le

152 ]':tudi<: clinique et tuaitement des kystes.

traitement des kystes très-superficiels lussent dus à la compression plutôt qu'au sel ammoniac. Quant aux kystes profonds, ils échappent évidemment h l'action des topiques'

Les vcsicaloircs volants, et les vésicatoires entretenus pendant quelques jours, ont été employés quelquefois, presque toujonisans le moindre succès. Les badigeonnages d'iode et les frictions avec la pommade iodo-iodurée sont moins inefficaces. J'ai obtenu par ce moyen, chez une jeune fille de 13 ans, qui s'était refusée à toute opération, la résolution complète d'un kyste volumineux de la partie inférieure et latérale du cou ; deux ans se sont écoulés depuis lors et la guérison ne s'est pas démentie. J'ai fait disparaître par le môme traitement un kyste péritendineux de la face dorsale de la main chez un garçon d'environ 18 ans. Chose remarquable, on sentait dans ce kyste des corps hordéiformes qui se sont dissous, et qui, en moins d'un mois, ont été complétemenl résorbés.

On a cru pouvoir attribuer à l'absorption de l'iode les rares sik ces des applications iodées; je pense que leur mode d'action r i tout autre, et qu'elles agissent uniquement en entretenant à la peau une irritation permanente.

Les moyens qui ont pour but de provoquer la résorption du contenu des kystes ne sont applicables qu'aux kystes séreux, et leur action, même alors, est toujours extrêmement incertaine.

2° On peut provoquer l'oblitération des kystes par des procédés très-divers. Le plus simple, le plus usité est celui de Vinjecfion irritante, pratiquée immédiatement après une ponction.

La substance qu'on emploie le plus souvent en injection est la teinture d'iode pure ou mêlée d'une quantité variable d'eau ioduréc. On a employé dans le même but divers autres liquides, tels que le vin chaud^ l'alcool, les solutions d'alun, de sulfate- de zinc, etc. A la suite de l'injection, le liquide se reproduit d'abord, puis se résorbe ; les parois opposées du kyste deviennent adhérentes à la faveur de l'inflammation et la cavité s'oblitère. Ce procédé n'c-!' applicable qu'aux kystes dont le contenu est assez fluide pour couler à travers la canule, et dont les parois minces et lisses sont susceptibles de contracter aisément des adhérences entre elles.

La méthode de Yécrasement et celle de V incision sous-cutanée pouiraient sans doute être appliquées à plusieurs sortes de kystes, mais elles n'ont chance de succès que lorsque la tumeur est facile à oblitérer, qu'elle est en outre petite, superficielle et rapprochée d'un plan osseux sur lequel on peut la comprimer. Les kystes

TRAITEMENT

du poignet, connus sous le nom de ganglions, sont à peu près les seuls qui comportent ce mode de traitement. Je n'ai rien à ajouter ici à ce que j'en ai dit dans la première partie de cet ouvrage {p. 424 et 427).

Vincidon pure et simple pourrait être suivie de guérison, mais ce moyen est très-incertain, parce que la plaie des téguments tend ordinairement à se refermer avant que la cavité du kyste soit oblitérée. On remarquera d'ailleurs que le traitement par l'incision ne .s'applique en général qu'aux kystes dont les parois ne sont pas disposées à devenir le siège d'une inflammation adhésive. L'incision doit donc être suivie d'un pansement propre à provoquer la suppuration de la paroi kystique, et à empêcher la réunion de la peau. On peut atteindre ce but en barbouillant les lèvres de la plaie et le fond du kyste d'une solution concentrée de nitrate d'argent, de perchlorure de fer, d'ammoniaque, etc. Mais il est quelquefois préférable de tamponner la plaie avec de la charpie. Les kystes limités par des parois osseuses, et spécialement ceux qui distendent le sinus maxillaire, sont au nombre de ceux qui réclament ce dernier procédé. On pratique à la paroi du kyste, du côté de la cavité buccale lorsqu'il s'agit d'un kyste maxillaire, une large perforation, et on applique à travers cette ouverture le tcmpnmiement en queue de cerf-volant qu'on renouvelle tous les jours, en diminuant progressivement le nombre des pelotons. Mais lorsque le kyste maxillaire est accessible aux instruments dans une étendue sufiisante, il est préférable de revenir à la méthode de l'excision dont il sera question plus loin.

Le selon, gros ou filiforme, suivant le volume de la tumeur, et laissé à demeure pendant un temps qui varie de quelques jours à plusieurs semaines, produit deux ouvertures qui laissent écouler, à mesure qu'elles s'élargissent par un petit travail d'ulcération, la matière liquide où semi-liquide contenue dans le kyste; en même temps la présence du corps étranger provoque plus ou moins promptement une inflammation suppurative qui amène, si l'on persiste assez longtemps, l'oblitération de la poche. On a traité par les grands sétons les kystes des mâchoires, ceux du foie et ceux de l'ovaire ; et il est bien entendu que dans ces deux derniers cas l'application du procédé est subordonnée à l'existence d'adhérences péritonéales spontanées ou provoquées par une opération préalable, suivant le principe des opérations en deux temps. Le séton filiforme a été appliqué au traitement de certains kvsles séreux superliciels tels que les kjstes du cou. Mon ami. le docteur Au-

Ibi ÉTUDK CLINIQUIÎ KT THAITEMKNT DES KYSTES.

guste Paure, m'a montré une jeune fille qu'il a guérie par ce moyen d un kyste assez volumineux du corps thyroïde. Les kystes qui se prêtent le mieux fil-application du séton filiforme sont kystes dermoïdes ou sébacés du cuir chevelu d'un médiocre vo lume. On les transperce purement et simplement avec une aiguille c\ coudre enfilée d'une soie fine et forte; on fait glisser le fil tous les deux ou trois jours; on le laisse en place jusqu'à ce que la tumeur so.t bien affaissée, ce qui a lieu ordinairement au boul d une dizame de jours, puis on l'enlève, et une ou deux semaineplus lard la guérison est complète. J'ai employé bien des fois ce procédé sur des malades de la ville; le kysl^ a toujours guéri sans exlohation, sans cicatrice apparente et sans récidive ; mai< dans un cas il est survenu un érysipèle qui heureusement a été san< gravité. La crainte de l'érysipcle m'a empêché jusqu'ici de traitei de la même manière les malades qui séjournent dans l'hôpital.

La cautérisation linéaire, c'est-à-dire l'incision par les caustiques ou par un couteau chauffé à blanc, pourrait guérir tous les kystes; mais elle n'est usitée que dans le traitement des kystes séhacé>. On se sert presque toujours des caustiques, et spécialement de la pâte de Vienne, qu'on dispose sous la forme d'une traînée large seulement d'un millimètre. A la chute de l'eschare, le kyste est généralement ouvert; son contenu s'écoule, sa paroi s'exfolie au boul de quelques jours, et il reste une plaie simple qui guérit par suppuration. Si le kyste n'était pas ouvert du premier coup, une seconde application de caustique deviendrait nécessaire. — Le traitement des kystes du foie par la cautérisation diffère notablement du précédent ; la cautérisation ici a, avant tout, pour but de provoquer l'adhérence du péritoine ; elle n'est donc pas linéaire, elle doit, au contraire, occuper une surface de plusieurs centimètres carrés. Pour obtenir ces adhérences on peut, au lieu du caustique, employer le bistouri; on incise alors la paroi abdominale couche par couche, jusque tout près du péritoine, puis on remplit la plaie de charpie pour la faire suppurer.

La cautérisation en nappe, employée comme moyen d'extirpation dans le-but de détruire à la fois tout le kyste et les tissus qui 1 recouvrent, est un procédé le plus souvent très-défectueux. On a souvent traité ainsi les kystes sébacés du cuir chevelu, mais la cautérisation linéaire est bien préférable.

L'excision partielle, consistant à enlever la paroi superficielle du kyste, a pour but de créer une perte de substance assez large pou empêcher la réunion imm.édiate. L'ouverture est ainsi maintenu

TRAITEMENT. EXCISION PARTFELLE. i55

béante pendanl quelque temps, et il peut se faire que cela suffise pour permettre à la cavité du kyste de se rétracter, de s'oblitérer, ou de subir une transformation favorable. Mais il peut se faire aussi ((ue les bords de la perte de substance se rapprochent et se cica- Irisent avant que la guérison du kyste soit achevée, et celui-ci [ccidive alors le plus souvent. La récidive est commune surtout lorsque la tumeur traitée par l'excision partielle est un kyste dermoïde; alors même qu'on excise les trois quarts ou plus encore de la paroi de ces kystes, le petit fragment de paroi qui reste au fond de la plaie peut persister sous la cicatrice, et produire un kyste nouveau. C'est ce que l'on observe dans les cas où le chirurgien, se proposant de pratiquer l'extirpation complète de la poche, se trouve néanmoins dans l'impossibilité d'extraire entièrement la partie la plus profonde de la paroi; il est nécessaire alors, pour e mpêcher la récidive, de terminer l'opération par une cautérisation [)ratiquée sur le fond du kyste.

I La plupart des kystes qui sont susceptibles d'être guéris par l excision partielle se prêtent à l'application de moyens plus siml^les, plus inoffensifs et plus efficaces. Ce procédé est donc peu i;sité, si ce n'est dans le traitement des kystes entourés d'une naroi osseuse, et spécialement deskystes dentaires. On excise toute ia partie de la paroi osseuse qui est accessible aux instruments. Cela pourrait suffire sans doute dans certains cas; mais lorsque l'excision n'atteint pas toute la moitié superficielle du kyste osseux, la récidive est à craindre, parce que l'ouverture osseuse peut se ! efermer par-dessus la paroi membraneuse qui tapisse la face prolonde de la cavité. M. Nélaton, en pareil cas, détache, à l'aide d'une :ngine courbe, et enlève complètement toute cette membrane, ".'est certainement le meilleur procédé; il est tout à fait radical, ;ir il consiste, en réalité, à enlever en totalité le kyste proprement (lit. Quant au kyste osseux, ou plutôt à la paroi osseuse, elle ne (•eut reproduire le kyste, et elle se cicatrise sans accident, car cette jtaroi très-vasculaire ne tarde pas à bourgeonner, et, quoique exposée au contact de l'air et de la salive, elle ne se nécrose pas.

Ce procédé n'est évidemment pas applicable lorsque le kyste, sil'ié trop en arrière, n'est accessible par la bouche que dans une partie peu étendue de sa surface. On se borne alors à en exciser le plus possible, et on a recours ensuite au tamponnement en queue <Ig cerf-volant, dont il a été question plus haut.

L'excision partielle s'applique assez souvent au traitement des l-.ystes sous-muqueux, et en particulier de la grenouillette. La gué-

rison, lorsqu'elle a lieu, s'circcluc alors par un mécanisme loul spécial. La miiquense et la paroi dn kyste, très-étroitement accolées l'ime à l'autre, presque confondues en une seule membrane, se cicatrisent ensemble tout autour de l'ouverture, le fond dii kyste, circonscrit par cette cicatrice circulaire, soulevé en outre par les chairs subjacentes, s'élève au niveau du plancher de la bouche, finit par se transformer en membrane muqueuse, et par faire définitivement partie de la paroi buccale. Pour cela, il faut que l'excision soit très-étendue, qu^elle occupe presque toute la paroi superficielle du kyste. Lorsque la grenouillette est trop volumineuse pour qu'on puisse aisément remplir cette indication, od se borne à en exciser une notable partie, et on réunit la muqueuMavec la paroi du kyste à l'aide de points de suture entrecoupée, appliqués suivant le procédé de M. Jobert.

Cela même ne suffît pas toujours à conjurer la récidive; la muqueuse et la paroi kystique sont tellement minces qu'on les alfronte difficilement, et que la réunion échoue souvent. M. Gosselin a donc proposé avec raison de faire suivre l'excision d'une cautérisation pratiquée sur la paroi profonde du kyste, de manière à en obtenir l'exfoliation. Cette indication est excellente, mais l'afflux du sang et de la salive dans la cavité que l'on veut cautériser rend l'opération très-difficile. Je l'ai donc modifiée delà manière suivante. La langue étant soulevée et attirée en avant pour faire saillir la grenouillette, je transperce la tumeur transversalement avec un gros et long trocart ; puis, avec une aiguille à manche, enfilée d'un très-long fil, je passe rapidement derrière ce trocart cinq ou six anses de fil. La tumeur est encore pleine; pour la vider et l'inciser, je retire le poinçon de la canule, et je le remplace, en sens inverse, par une sonde cannelée ; après quoi la canule est retirée à son tour; à ce moment le liquide commence à s'écouler par les deux ouvertures autour de la sonde cannelée, et la grenouillette s'affaisse rapidement; mais, toujours tendue sur la sonde cannelée, la paroi se laisse aisément et régulièrement inciser par le bistouri. J saisis alors, à leur partie moyenne, les anses de fil, que je tire moi et que je divise, de sorte que la paroi de la grenouillette, attirée à l'extérieur et tendue de tous côtés par les fils, constitu un entonnoir oii ne peuvent tomber ni le sang, ni les liquides bue eaux. Rien n'est facile alors comme d'absterger parfaitement l'in térieur du kyste, après quoi on y applique aisément un caustique tel par exemple que le caustique de Filhos. Enfin, pour termine l'opération, on excise d'un coup de ciseaux la paroi antérieure d

THAITEMliNT. — EXTIRPATION. 157

kysle, cil arrière des fils. Ce procédé m'a parfaitement réussi dans le seul cas où j'aie eu l'occasion de l'appliquer. J'ajoute que la tumeur était très-volumineuse.

Nous avons rangé l'excision partielle et la cautérisation linéaire parmi les moyens qui provoquent l'oblitération des kystes, parce que, elfectivement, elles peuvent l'une et l'autre guérir les kystes par ce mécanisme. Mais on vient de voir que l'excision partielle peut guérir certains kystes sans les oblitérer; et on a vu, en outre, que la cautérisation linéaire peut amener l'cxfoliation des kystes dermoïdes, ce qui équivaut à un procédé d'extirpation. La principale difficulté de la classification des moyens thérapeutiques vient de ce que certains procédés peuvent, suivant les cas, agir de plusieurs manières différentes; le procédé des injections irritantes elles-mêmes peut, dans certaines circonstances, devenir un procédé d'extirpation. Si l'on injectait de la teinture d'iode dans un kyste sébacé du cuir chevelu, on pourrait provoquer une inflammation suppurative suivie de l'exfoliation du kyste. Le docteur Faure de Roanne a atteint autrement ce but, en injectant dans les kystes en question, à l'aide d'une seringue à trocart capillaire, une ou plusieurs gouttes d'huile de croton-tiglium CI). Mais il est impossible de calculer à l'avance l'intensité de l'inflammation que l'on provoque par de pareils moyens. L'extirpation proprement dite me semble donc préférable.

3° Les moyens destinés à détruire ou à enlever directement la tumeur sont au nombre de deux : la cautérisation en nappe et l'extirpation.

La cautérisation en nappe a été appliquée surtout au traitement des kystes sébacés du cuir chevelu. La cautérisation linéaire, qui laisse une cicatrice beaucoup plus petite, est moins défectueuse.

Vextirpalion avec l'instrument tranchant, est la méthode la plus généralement employée dans le traitement des kystes dermoïdes. La paroi de ces kystes étant très-réfrac taire à l'inflammation adhésive, et la récidive étant imminente toutes les fois qu'une partie même très-limitée de celte paroi reste en place au fond du kyste, l'instrument tranchant, qui permet presque toujours d'énucléer la poche en totalité, est certainement le moyen le plus sûr, et c'est en môme temps le plus rapide. Mais peut-être expose-t-il à l'érysipèleunpeu plus que la cautérisation linéaire et môme que le séton filiforme. Celte question, au surplus, est fort douteuse encore.

W Comptes rendus de l'Académie des sciences^ jg^m. 1851, t. XXXII, p. 17.

Les autres kystes ne doivent être extirpés que lorsque les méthodes moins violentes sont inapplicables, ou lorsqu'elles se sont montrées inclficaces. Les tumeurs polykystiques ne peuvent guère être guéries autrement que par l'extirpation. M. Roux, de Toulon, a conseillé de traiter par l'injection iodée les tumeurs polykystiques •congénitales du cou; en déchirant préalablement, avec la pointe du trocart promenée en tous sens, les parois membraneuses qui séparentles kystes ('l).Mais, malgré l'autorité de cetéminentchirurgir .. je craindrais d'abord que le contact du liquide irritant sur d- . membranes déchirées,neprovoqu;\tune réaction inflammatoire trop violente ; et comme en outre il est à peu près impossible d'atteindre ainsi tous les kystes, comme il est certain au contraire que d'innombrables kystes, encore trop petits, échappent nécessairement à la pointe du trocart, les chances de la récidive me semblent beaucoup trop grandes.

Les tumeurs polykysliques de l'ovaire ne comportent d'au!!traitement que l'extirpation. Les kystes ovariques uniloculaii dont le contenu, trop visqueux ou trop cohérent, ne peut couler à travers une grosse canule, ont été traités quelquefois avec .sncr( ■ par la cautérisation en deux temps ou par des sétons volumineux laissés à demeure pendant longtemps. On ne peut donc pas dire qu'ils soient inaccessibles aux méthodes autres que l'extirpation. Mais il faut reconnaître que ces guérisons sont rares et achetées au prix de dangers fort sérieux. On conçoit donc que beaucoup de chirurgiens aient été conduits à traiter les kystes en question pai l'ovariotomie. Enfin, les kystes uniloculaires et à contenu très-fluide résistent souvent à la méthode des injections iodées, et le chirurgien qui assiste à leur progrès menaçant se trouve encore o:. présence de la question de l'ovariotomie. Je suis loin de proscrin cette opération qui, plusieurs fois reprise et abandonnée, est préconisée aujourd'hui par beaucoup d'opérateurs habiles. Il c-t certain qu'elle constitue souvent la seule ressource possible. Elle réussit fréquemment à la campagne et dans les hôpitaux des petites villes; mais elle acquiert dans les villes plus grandes et surtout dans les grands hôpitaux une gravité croissante, qui est bien faite pour nous donner de l'hésitation. Elle a donné à Londres des résultats qui ontfait beaucoup de bruit dans ces dernières années, qui en auraient fait moins peut-être, si la série des revers avait été

(I) Jules Roux, Du traitement des kystes congénitaux du cou par les injectionsiodées, dans Moniteur des hôpitaux, 1856, p. 091.

TRAITEMENT