DIÎS TUMEURS EN PARTICULIER

cond cas exige la genèse simultanée et harmonique de deux tissus difl'ércnls, qui doivent se développer sur un plan déterminé, s'agencer dans un ordre régulier, et, pour qu'un pareil résultat se produise, il faut que les conditions nutritives soient très-voisines de l'état normal.

Il est superflu sans doute de faire remarquer combien ces considérations sur l'intensité du trouble de nutrition qui produit les tumeurs s'accordent avec ce que l'observation clinique a établi relativement à la gravité des tumeurs elles-mêmes.

On comprendra aisément, d'après cela, pourquoi, dans le tableau de classification (t. I, p. 140), nous avons placé les tumeurs à éléments composes (I) avant les tumeurs à éléments simples. Les tumeurs à éléments composés sont très-diverses non-seulement par leur structure, mais encore par la nature du travail pathologique qui leur donne naissance et par la nature des caractères anatomiques qui les distinguent des tumeurs à éléments simples. Ce qu'il y a de commun entre elles, c'est qu'elles ne sont pas constituées par la répétition pure et simple d'une cellule ou d'une fibre élémentaire. Ainsi, les tumeurs érectiles sont formées de vaisseaux ou de cavités sanguines dont les parois sont semblables à celles des vaisseaux ; leurs éléments constituants sont donc des éléments composés. Les hystérômes sontformés d'un tissu semblable au tissu delà paroi musculeuse de l'utérus, où deux éléments différents, l'élément fibreux et l'élément musculaire de la vie organique, sont étroitement combinés ; il y a donc là deux éléments distincts qui, au même titre, font essentiellement partie de la tumeur. Les odontômes sont plus complexes encore; ils sont formés des éléments multiples dont l'agencement constitue l'appareil générateur de la dent aux diverses époques de son évolution, et ces éléments divers, bien que pouvant être plus ou moins altérés, plus ou moins développés les uns par rapport aux autres, conservent cependant entre eux des connexions déterminées, des rapports de subordination, de succession et de

(1) L'expression éléments composés, prise au pied de la lettre, implique contradiction, car il est clair qu'une partie composée de plusieurs autres n'est pas un élément. Mais on est convenu, dans le langage anatomique, de donner ce nom k des particules d'une structure déterminée, qui, par leur répétition, constituent certains organes complexes, et qui, par conséquent, se comportent, par rapport à ces organes, comme les éléments proprement dits se comportent par rapport aux tissus simples. Ainsi, les glandes conglobées sont constituées par la répétition d'un nombre immense de culs-de-sac glandulaires ou ucini; on dit donc que les acini sont les éléments de ces organes ; mais ce sont des éléments composés, chacun d'eux étant formé d'une paroi tapissée d'une couche d'éléments épitliéliaux.

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développement, jusques et y compris la propriété de produire de l'ivoire et de l'émail. Les kystes enfin diffèrent bien plus encore des tumeurs à éléments simples. Sans parler de la couche épithéliale qui tapisse souvent leur surface interne et des poils nombreux et de formation nouvelle qui s'y implantent quelquefois, leur paroi est constituée par une membrane continue et close de toutes parts, qui est due tantôt à l'ampliation d'une cavité préexistante, tantôt à une formation nouvelle. Dans l'un et l'autre cas, cette paroi se compose exclusivement ou presque exclusivement de tissu conjonctif ou fibreux plus ou moins serré; elle est donc réductible à, un élément simple, semblable à celui qui constitue les fibromes ; mais cet élément n'est pas assujetti seulement à l'évolution simple qui produit le tissu fibreux ; il est assujetti encore à la nécessité de revêtir une forme figurée, de se disposer en paroi membraneuse, régulière, uniforme, douée de la propriété d'absorption et de sécrétion, et comparable sous ce rapport aux membranes naturelles, séreuses, muqueuses ou cutanées.

Les quatre espèces de tumeurs dont nous venons de parler, quelque diverses qu'elles soient, ont donc cela de commun, que leur structure est complexe, que leur développement est complexe aussi : leur formation exige autre chose que l'organisation d'un tissu simple. On est tenté de croire au premier abord que celte complexité doit être l'indice d'un trouble nutritif plus grave. Il semble, par exemple, que la naissance simultanée des deux éléments constitutifs de l'hystérôme nécessite un double travail pathologique, une déviation nutritive deux fois plus intense que celle qui produit l'élément unique du fîbrôme. Mais il suffit d'un peu de réflexion pour reconnaître, tout au contraire, que, plus l'organe ou le tissu dont une tumeur reproduit la structure est compliqué, plus il est nécessaire que le développement de cette tumeur soit régularisé par l'action permanente des lois organogéniques. Nous pouvons répéter à ce propos ce que nous avons dit tout à l'heure, en faisant le parallèle du lipôme et du fibrome, avec ceci de plus que les deux éléments du lipôme ne forment pas un composé défini, que le tissu conjonctif adventice peut être plus ou moins abondant par rapport au tissu adipeux proprement dit, que la combinaison de ces deux tissus peut se faire d'un nombre infini de manières, et que le développement du lipôme comporte, par conséquent, un certain degré d'irrégularité, — tandis que les hystérômes ont une structure plus fixe, et que les oscillations morphologiques de leur tissu sont comprises dans des limites plus restreintes. Il

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est permis de croire dès lors que leur lonnalion est duc à une cause relativement légère, à une perlurbalion nutritive peu intense, et, lorsqu'on compare ces tumeurs avec l'ensemble des autres productions accidentelles, lorsqu'on cherche à leur assigner une place dans la série, en se basant exclusivement sur des considérations histogéniques, on ne trouve que les productions hvpertrophiques qui soient sous ce rapport plus rapprochées qu'elles des productions physiologiques.

L'expérience clinique s'accorde parfaitement avec les remarques précédentes. Elle nous apprend en efletque nos tumeurs à éléments composés jouissent d'une bénignité plus constante que les tumeurs homologues à éléments simples. Et nous prions le lecteur de ne pas coni'ondre ici l'idée de bénignité avec l'idée d'innocuité. Nous ne prétendons pas que les tumeurs à éléments complexes ne puissentpasdevenirdangereuses par leur action locale. Nous disons seulement que, considérées dans leurs rapports avec l'ensemble de l'organisme, elles ne feront jamais naître l'idée de ce que les cliniciens appellent la malignité. H y a des fibromes malins, des chondrômes, des ostéochondrômes, peut-être même des ostéômes malins, et c'est pour cela que plusieurs auteurs admettent encore des cancers fibreux, cartilagineux, ostéoïdes, — tandis que les kystes, les tumeurs érectiles, les corps fibreux de l'utérus, ou hystérômes, sont universellement rangés parmi les tumeurs qui n'ont aucun rapport avec la classe des cancers.

Le point de vue que nous développons ici, et qui tend à établir un parallélisme exact entre l'induction anatomique et l'observation clinique, permettra peut-être de concevoir pourquoi certaines tumeurs habituellement bénignes peuvent revêtir, par exception, les caractères de la malignité. Ces tumeurs, comme nous l'avons déjà dit, sont celles qui sont à la fois homœomorphes, homologues et formées d'éléments simples. Parmi elles nous prendrons pour exemple le fibrome qui, plus souvent que les autres tumeurs du même groupe, est disposé à se comporter comme une tumeur maligne.

Demandons-nous ce qu'un anatomo-pathologiste, étranger aux études cliniques, pourrait penser de la marche de cette tumeur d'après l'étude de son tissu, et d'après la nature du ti'ouble de nutrition qui l'a enfantée.

Il dirait d'abord :

« Le fibrôme est horaœomorphe ; il se compose d'éléments anatomiques exactement semblables à des fibres normales très-répan-

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dues dans l'organisme. La formation de ces éléments n'implique donc pas l'idée que les lois qui président à l'organisation des matériaux nutritifs aient été entièrement perverties. Cette première induction est favorable au pronostic.

(, En outre, le tissu du flbrôme est homologue. Ses fibres ne sont pas seulement homœomorphes, elles sont en outre disposées en un tissu qui ressemble plus ou moins à certains tissus normaux. Il est difficile sans doute de trouver dans l'économie une partie fibreuse qui, par ses caractères externes, soit exactement semblable à la substance de ce fîbrôme, mais sous le microscope l'agencement, le feutrage des fibres, leur disposition parallèle ou entre-croisée, reproduisent très-exactement l'aspect que donneraient certaines préparations de tissu fibreux normal. Il est donc probable que le trouble nutritif a été peu intense, puisqu'il n'a pas suffi à empêcher la substance organisable de revêtir la forme d'un tissu normal, et de subir une évolution à peu près régulière, sans s'arrêter par exemple à ces formes inachevées qui donnent lieu aux tumeurs fibro-plastiques (ou fîbroïdes). Cette seconde induction est plus favorable encore au pronostic que ne l'était la première, et fait espérer que le fibrome doit prendre place parmi les tumeurs bénignes.

«Mais, d'un autre côté, il faut avouer que le tissu du fibrome est bien simple. Étant données un grand nombre de fibres serrées dans un petit espace, il faut bien qu'elles s'agencent d'une manière quelconque. Sont-elles entre-croisées? sont-elles parallèles? sont-elles droites? sont-elles ondulées? forment-elles des écheveaux ou des réseaux ? De quelque manière qu'elles s'arrangent, elles constituent un tissu homologue, car toutes ces variétés de texture existent à l'état normal dans le tissu conjonctif ou dans le tissu fibreux. L'homologie du fibrôme n'implique donc pas nécessairement l'idée d'un développement morbide régi de près par les lois physiologiques, et on concevrait sans difficulté qu'un trouble nutritif très-grave, équivalent en intensité à celui qui donne naissance à certaines tumeurs homœomorphes et hétérologues, pût donner lieu dans quelques cas à la formation d'un fibrôme. On est donc autorisé à faire quelques réserves sur la bénignité de cette dernière tumeur.

« Ainsi la structure homologue du fibrôme permet de croire qu'il doit être habituellement bénin ; mais s'il se comportait quelquefois à la manière des tumeurs réputées plus ou moins malignes, il n'y aurait "pas lieu de s'en étonner. »

Tel est le raisonnement théorique que pourrait faire un anatomo-

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rier I action de ces lois. La structure de la tumeur est en quelque sorte la résultante de ces deux influences, et/suivant que l'une ou 1 autre 1 emporte, le pronostic est plus ou moins fâcheux. Lorsqu on cherche à déterminer le degré de bénignité ou de gravité relative de deux espèces de tumeurs, on doit se demander quelle est celle des deux espèces dont la formation exige, de la part des lois physiologiques, l'intervention la plus efficace et la plus continue : cest celle-là qui offre le moins de gravité; c'est elle qui accuse la perturbation la moins profonde. Or, plus un tissu est simple, c'est-à-dire, plus il est facile à former, et moins cette intervention paraît mdispensable. Par conséquent, de ce qu'une tumeur est homologue, il n'en résulte pas nécessairement qu'elle soit née sous l'influence d'une cause morbide peu intense. Si le tissu de cette tumeur est très-simple, il est possible à la rigueur qu'il se ' soitforméenvertu des propriétés particulières du blastème, sans que les lois physiologiques aient eu à intervenir. C'est une éventualité peu probable ; il y a les plus grandes chances pour que le mal soit sans malignité ; mais il reste cependant une petite chance pour que le pronostic soit plus fâcheux. C'est ainsi que le flbrôme et le chondrôme, dont le tissu est fort simple, peuvent être quelquefois enfantés par une cause morbide très-intense. Maintenant, quelle est, de ces deux tumeurs, celle qui a le plus de chances de se former dans de pareilles conditions ? C'est celle dont le tissu offre à la fois le plus de simplicité et le moins de fixité. Le tissu

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cartilagineux, OÙ des éléments globulaires sont distribués avec une certaine régularité au sein d'une gangue amorphe qui les cimente, présente une structure plus définie que le tissu fibreux ; celui-ci en effet est exclusivement composé de fibres, dont la disposition est bien plus variable. En outre, la gangue du cartilage possède une composition chimique diff'érente de celle des corpuscules. La formation du tissu cartilagineux exige donc le concours, la séparation et la répartition régulière de deux espèces de matériaux, — tandis que toutes les molécules du tissu fibreux ont la même composition, comme toutes ses parties constituantes ont la même structure anatomique. Le tissu cartilagineux est donc moins simple que le tissu fibreux, et par conséquent moins facile à former. Aussi, voit-on les plaies des cartilages se réunir, non par du tissu cartilagineux , mais par du tissu fibreux ; et de même, dans les fractures non consolidées , à défaut du cartilage, qui constitue le premier degré de l'organisation ducal, c'est une substance fibreuse qui se produit entre les fragments. Il est donc permis de croire que le tissu des chondrômes a moins de chances que celui des fibrômes de se former d'une manière fortuite, c'est-à-dire sous l'influence d'une cause morbide assez intense pour surmonter l'influence des lois physiologiques. Et il résulte de ce parallèle que les chondrômes malins doivent être relativement plus rares que les fibrômes malins. — Quant aux ostéômes et aux ostéo-chondrômes, qui forment avec les chondrômes une famille naturelle, il y a moins de chances encore pour qu'ils soient dus à une cause maligne et à une action fortuite, car le tissu osseux, étant le dernier terme d'une évolution morphologique dont le tissu cartilagineux n'est qu'une phase , est à la fois plus défini et plus compliqué que ce dernier tissu. »

Si j'ai mis les raisonnements qui précèdent dans la bouche d'un théoricien imaginaire, c'est parce que, développant un point de vue quelque peu subtil, qui n'a pas encore été mis en discussion, je n'ai pas voulu donner à des idées de cet ordre la forme d'une exposition didactique. Je n'ai pas voulu non plus les supprimer entièrement, parce qu'elles peuvent servir sinon à expliquer, du moins à préparer l'explication d'un fait d'observation qui se dégage de l'étude comparative des tumeurs homologues, savoir : que ces tumeurs ont d'autant plus de chancés d'être bénignes que leur structure fondamentale est plus compliquée. Cette proposition a été entièrement méconnue jusqu'ici, elle est même jusqu'à un certain point en opposition avec l'opinion qui s^est naturellement répandue

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dans l'esprit des chirurgiens, depuis que Laennec a établi la distinction des tumeurs homologues et des tumeurs hélérologues. Il ne pouvait échapper à aucun observateur que les premières sont en général moins graves que les dernières. Les discussions qui se sont élevées à ce sujet ont prouvé que, contrairement à des inductions prématurées, l'homologie du tissu n'excluait pas nécessairement la malignité, mais on ne peut nier que les tumeurs hétérologues ne soient ordinairement plus graves que les tumeurs homologues. Ce premier point une fois constaté, il était naturel de supposer que la bénignité devait croître ou décroître avec l'homologie, qu'en d'autres termes elle devait être d'autant plus grande que le tissu pathologique ressemblait davantage au tissu normal correspondant.

De là était venue l'idée que les chondrômes et les fibrômes, tumeurs très-homologues, devaient jouir d'une bénignité constante; or l'expérience a prouvé qu'il n'en était rien. — La relation que l'on avait cru pouvoir établir entre la structure des tumeurs et leur gravité n'est donc pas exacte, mais elle le devient, si l'on tient compte à la fois du caractère de l'homologie et de la nature simple ou complexe du tissu pathologique. C'est ce que nous avons essayé de faire. — Pour cela, nous avons considéré d'une part le degré de gravité des tumeurs homologues, tel qu'il se dégage de l'observation clinique, d'une autre part le degré de complication de leur tissu, et nous avons ainsi reconnu que les tumeurs homologues dont la structure est la plus simple sont plus exposées que les autres à revêtir le caractère de la malignité. Cette proposition nous paraît en harmonie avec tous les faits connus jusqu'à ce jour ; nous espérons qu'elle sera confirmée parles observations ultérieures.

Nous avons déjà dit que le désir de simplifier les descriptions, d'éviter des répétitions anatomiques et de faciliter les comparaisons, nous a conduit plusieurs fois à grouper dans le même chapitre des espèces très-inégales en gravité. Ainsi il nous a paru avantageux d'étudier de front les adénomes, les polyadénômes et les hétéradénômes; les chondrômes, les ostéo-chondrômes et les ostéômes; les fibrômes et les fibroïdes. Cela a eu pour conséquence d'intervertir l'ordre naturel de la classification; toutefois nous nous y sommes conformé d'une manière assez générale, en commençant par les espèces constamment bénignes, et en arrivant peu à peu aux plus malignes, c'est-à-dire aux cancers. Mais les productions tuberculeuses ne pouvaient trouver place dans cette série. Privées de vaisseaux, n'ayant point de trame propre, ne s'accroissant pas par elles-

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mêmes, possédant à peine le degré le plus inférieur de l'organisation et de la vitalité, elles diffèrent tellement de toutes les autres productions accidentelles, qu'elles forment vraiment une classe à part : nous les avons donc reléguées dans le dernier chapitre de cet ouvrage.

L'espace que nous avons accordé à l'étude des différentes espèces de tumeurs est loin d'être en rapport avec leur importance respective. Quelques-unes de nos descriptions, en effet, sont trèsabrégées, d'autres pourront au contraire paraître d'une longueur exagérée; et ce serait sans doute un grave défaut dans un traité général de chirurgie. Mais une monographie comme celle-ci échappe aux règles ordinaires des ouvrages purement didactiques. Le vaste sujet que nous traitons comprend des questions trèsdiverses, dont les unes sont depuis longtemps résolues et réduites à des formules classiques, tandis que d'autres beaucoup plus modernes, ou tout à fait récentes, sont encore en litige. Si celleslà se prêtent à une exposition sommaire, celles-ci au contraire exigent l'intervention continuelle de la discussion et de la critique, quand elles n'exigent pas, en outre, la revue et l'analyse des faits particuliers. Nous n'avons donc pas hésité à présenter avec tous les développements qu'ils réclament les résultats des recherches de nos contemporains, et ceux de nos propres recherches. Si notre ouvrage y a perdu quelque chose sous le rapport de la symétrie classique, nous espérons qu'il y a gagné du moins sous le rapport de l'utilité.