GRANULATIONS VASCULAIRES

que cnlièpcmcnl, et dont l'ensemble, au premier abord," semble former un lacis tout à fait inextricable. Mais M. Porta, faisant précéder l'examen microscopique d'une dissection délicate, a reconnu que le tissu delà tumeur érectile peut se décomposer en un grand nombre de petites granulations, grosses comme des grains de mil ; il a pu les isoler, les placer séparément sous le microscope, et constater que chacune d'elles est constituée par un peloton vasculaire spécial (voy. fg. 2). Comme les villosités et les papilles

Fig. 2.

vasculaires, ces granulations communiquent avec la circulation générale par deux vaisseaux nourriciers l'un centripète, l'autre centrifuge, qui jouent le rôle d'artère et de veine, mais dont les parois cependant offrent la minceur et la simplicité des parois des capillaires. J'ai eu l'occasion de constater l'exactitude de cette description dans un cas que j'ai communiqué à la Société de chirurgie. Une femme octogénaire, morte dans mon service à la Salpêtrière, avait à la lèvre inférieure une tumeur érectile veineuse qu'elle disait congénitale, et qui datait au moins de la première enfance. Cette tumeur n'avait jamais fait aucun progrès, elle ne dépassait pas le volume d'un pois. A l'œil nu, j'aperçus sur la coupe de petites granulations semblables à celles que M. Porta a décrites ; et en examinant, sous des grossissements de trente diamètres, de'minces

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tranches de la tumeur, je retrouvai ces granulations sous la l'orme de pelotons vasculaires, qui me rappelf;rent l'aspect des villosités intestinales finement injectées. Je reproduis sur la figure 2, A, le dessin de l'un de ces pelotons, et j'y joins trois autres dessin^ empruntés à l'ouvrage de M. Porta.

La première idée qui se présente ;\ l'esprit lorsqu'on cherche à interprétercettedisposition, c'est que les deux vaisseaux nourriciers de la granulation étaient dans l'origine des vaisseaux de transition, l'un artériel, l'autre veineux, et que le réseau capillaire intermédiaire entre ces deux vaisseaux s'est ensuite dilaté, allongé cl, pelotonné pour donner naissance à la granulation. Mais s'il en était ainsi, la granulation devrait communiquer de toutes parts avec les granulations voisines par un grand nombre d'anastomoses, car le réseau capillaire, comme on sait, est partout continu avec luimême. Il faut donc admettre que, dans l'origine, les deux vaisseaux nourriciers n'étaient pas séparés l'un de l'autre par un réseau d'anastomoses, qu'ils ne formaient qu'un seul vaisseau, et que, sur un point très-circonscrit de ce vaisseau unique, il s'est produit un allongement quia fait former d'abord une anse, puis une circonvolution plus compliquée {ftg. 2, B) et enfin un véritable peloton (C). Mais si l'on admet celte interprétation, il faut admettre en même temps que des vaisseaux nouveaux se sont développés sur le trajet de l'anse vasculaire qui a formé la granulation, car celleci présente souvent (A etD) des ramifications subdivisées et anastomosées. Je pense qu'effectivement une partie des vaisseaux des granulations les plus compliquées sont de formation nouvelle ; et je dois dire tout d'abord quel est le sens que j'attache à ce mot. Beaucoup d'auteurs modernes, et en première ligne M. Lebert, ont rejeté l'opinion de Kaltenbrunner, qui considérait les vaisseaux nouveaux comme des tuyaux formés de toutes pièces dans les produits d'exsudation, comme des cavités primitivement indépendantes, closes de toutes parts, remplies de globules sanguins développés sur place, agrandies par l'effet de V oscillation de ces globules , et mises enfin en communication avec la circulation générale par suite de la perforation des parois des vaisseaux anciens. Cette théorie de l'oscillation est assez généralement abandonnée aujourd'hui. On pense que les vaisseaux nouveaux procèdent toujoui des vaisseaux anciens, qu'ils en sont comme des prolongements, qu'ils naissent sur leurs parois par une sorte de bourgeonnement, cl que par conséquent ils ne sont pas entièrement nouveaux. Lorsque je dis qu'il y a dans les tumeurs érectiles des vaisseaux de forma-

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tion nouvelle, je ne prétends donc pas qu'ils soient nés en dehors des capillaires primitifs; je veux dire seulement qu'ils sont aussi nouveaux, ni plus ni moins, que ceux des bourgeons charnus ou des fausses membranes inflammatoires.

Les granulations vasculaires ne forment pas la totalité de la masse des tumeurs érectiles. On retrouve autour d'elles les restes plus ou moins altérés des tissus envahis par le mal. En outre, il arrive fréquemment que le tissu pathologique renferme une certaine quantité de vésicules adipeuses extrêmement petites. Quelquefois enfln ces vésicules sont assez nombreuses, assez volumineuses pour communiquer au tissu pathologique une couleur jaune ou jaune-rougeâtre. Dans ce dernier cas, la tumeur présente quelque ressemblance avec les productions graisseuses ; de là est venu le nom de nœvus lipomatodes proposé par Ph. v. Walther(l). J'ajoute que les granulations ne sont jamais exclusivement vasculaires. Elles possèdent une sorte de stroma, composé de fibrilles, de tissu conjonctif et d'éléments fibro-plastiques.

Les tumeurs de la peau, qui sont si communes, paraissent tout à fait superficielles ; et lorsqu'on se borne à les examiner pendant la vie, on est tenté de croire qu'elles sont situées immédiatement audessous de l'épiderme. Cette apparence n'est pas trompeuse, en ce sens que les capillaires les plus superficiels du derme sont réellement dilatés; mais lorsqu'on étudie la pièce anatomique, soit sur le cadavre, soit après une opération, on trouve que la lésion occupe principalement la couche profonde du derme. C'est là seulement qu'existent les granulations vasculaires. Celles-ci forment une couche plus ou moins épaisse, qui n'adhère que très-mollement aux tissus sous-cutanés, qui, au contraire est entièrement confondue avec la peau, mais qui n'arrive pas jusque sous l'épiderme. La couche superficielle du derme existe toujours au-dessus des granulations, en conservant tous ses éléments anatomiques ; on y retrouve les bulbes pileux, les glandes sébacées, les glandes sudoripares; seulement ces organules sont souvent plus ou moins atrophiés.

J'ai cru devoir décrire avec quelques détails le premier degré des tumeurs érectiles. Les lésions moins simples qui accompagnent le deuxième et le troisième degré, et les complications dont nous parlerons ensuite, peuvent faire naître des idées erronées sur la nature de ces tumeurs ; mais lorsqu'on étudie les choses dans leur

(1) Grœfeund Walther, Journal der Chirurgie und Augen-Heilkunde, Bd. V, s. 231, Berlin, 1823, ia-8*.

DES TUMEURS ÉRECTILES

état de simplicité primitive, on arrive à des conclusions plus exactes.

11 est clair en premier lieu que les vaisseaux sur lesquels débutent , les tumeurs érectiles sont microscopiques, qu'ils ont des parois simples, que ce ne sont ni des artères ni des veines, que ce sont par conséquent ou des capillaires proprement dits, ou des vaisseaux de transition.

Il n'est pas moins clair que la lésion initiale consiste en une dilatation cylindrique de ces vaisseaux, mais qu'à ce travail de dilatation se joint, suivant l'expression de M. Porta, un travail an(jwpoiétiqiœ, caractérisé par la formation de vaisseaux capillaires nouveaux. Le nom d'angiectasie et ses dérivés ne sauraient donc, comme je l'ai déjà dit, convenir à ces tumem-s, qui sont de véritables productions accidentelles. Je signale cette petite contradiction dans les termes à l'cminent esprit de M. Porta, qui, tout en conservant le nom d'angiectasie, a accumulé les arguments les plus catégoriques contre la doctrine exprimée par c6 mot :

(( Les anastomoses cutanées de l'angiectasie, dit-il, sont certainement primitives, c'est-à-dire qu'elles proviennent des vaisseaux capillaires préexistants, énormément dilatés par une cause quelconque ; mais la couche charnue granuleuse située entre la face profonde du derme et la membrane adipeuse est un tissu nouveau, qui n'existe pas dans la nature, etpar conséquent les pelotons anastomcliques de chaque granulation doivent être nouveaux aussi. Après les injections les plus heureuses on aperçoit dans la peau et sous la peau les plus riches réseaux capillaires, mais non les bourgeons charnus et les pelotons vasculaires qui composent les tumeurs éreclilcs. Ces glomérulcs sont donc le résultat d'un travail angiopoiélique particulier. Ce sont des vrilles, des anses, des volutes anastomotiques, développés sur le trajet des capillaires primitifs, enroulc> en pelotons, continus les uns avec les autres, et susceptibles de se multiplier sans limites. Cela montre la fausseté de l'opinion généralement adoptée jusqu'ici, savoir que celte afTection est une maladie purement mécanique, ou un entrelacement des anastomoses capillaires primitives simplement dilatées.... Ce changement, ajoute l'auteur, Chl dû à l'organisation d'un parenchyme nouveau, formé d'un tissu adipeux nouveau, d'un tissu cellulaire nouveau, et de nouveaux bourgeons vasculaires formés sur le trajet des petites anastomoses naturelles (1). »

(I) L. Porta, Dell' a gecUiaio, Milan, 18GI, in-l°, p. 20.