CLASSIFICATION DE GERDY

description qu'il en donne, il est aisé de reconnaître que sa supposition est parfaitement exacte. Les cancers hématodes ne rentrent pas dans le groupe que nous étudions ici. Nous n'aurons donc à nous occuper que des sept variétés énumérées plus haut. On remarquera d'abord que les deux dernières ne sont que des dérivées de la cinquième. Elles ne sont pas primitives; elles sont la conséquence du progrès des tumeurs veino-capillaires. La même remarque est applicable aux troisième et quatrième variétés, qui sont également des dérivées de la seconde. En résumé, par conséquent, la classification de Gerdy s'accorde de tous points avec la division ordinaire. Pour lui, comme pour la plupart des auteurs, les tumeurs érectiles se ramènent à trois types : les tumeurs artérielles, les tumeurs veineuses, et les tumeurs mixtes ou interynédiaires.

Il s'agit de savoir maintenant jusqu'à quel point ces trois types se distinguent les uns des autres. La division du système vasculaire terminal en trois parties, l'une artérielle (vaisseaux de transition artériels), l'autre veineuse (vaisseaux de transition veineux), l'autre intermédiaire (capillaires proprement dits), est démontrée par l'anatomie ; et l'idée que ces trois parties puissent être affectées isolément, au moins dans l'origine, est d'autant plus séduisante, qu'en multipliant les variétés ;)rww2V«yes des tumeurs érectiles, elle facilite l'explication des nombreuses formes que ces tumeurs revêtent dans leur évolution ultérieure. Mais ce n'est là qu'un àpriori, et de ce q'une chose nous semble possible, de ce qu'elle satisfait notre esprit, il ne résulte pas qu'elle soit réelle. C'est l'observation seule qui doit prononcer. Or, ni l'observation anatomique ni l'observation clinique ne nous conduisent à distinguer parmi les tumeurs érectiles, les trois types fondamentaux que nous venons d'indiquer.

Si l'on songe qu'à l'état normal la ligne de démarcation entre les vaisseaux capillaires et les vaisseaux de transition artériels ou veineux, est tout à fait insensible, et qu'il faut beaucoup d'attention et d'habitude pour saisir les caractères microscopiques qui •établissent la distinction de ces trois parties du réseau périphérique ; si l'on songe en outre que la tumeur érectile la plus rapprochée de son début a déjà produit, dans les vaisseaux qu'elle affecte, •des modifications de structure capables de donner le change sur la nature de ces vaisseaux, on est conduit à élever des doutes sur la possibilité de déterminer rigoureusement le siège primitif delà lésion. Il y a deux phénomènes qui se suivent de très-près dans la première évolution des tumeurs érectiles : la dilatation des vaisseaux

DES TUMEURS ÉRECTILES

préexistants, et la formation de vaisseaux nouveaux. La dilatation s'accompagne de l'hypertrophie des parois vasculaires, et, par suite <le cette hypertrophie, un capillaire proprement dit rcvôt bientôi la struclurc des vaisseaux de transition ; plus tard môme, la dilatation faisant des progrès, le vaisseau, de plus en plus hypertrophié, peut acquérir la structure elles fonctions des artères ou des veines proprement dites. Ainsi, lorsqu'on trouve, dans une tumeur érectile, des vaisseaux moins simples que les capillaires, on n'e^l pas en droit d'en conclure que la lésion ait affecté primitivement les vaisseaux de transition. D'un autre côté, les vaisseaux de formation nouvelle, qu'ils proviennent des capillaires ou des vaisseaux de transition, sont toujours, au moins dans l'origine, des capillaires proprement dits, caractérisés par la simplicité de leurs parois ; par conséquent, lorsqu'une tumeur érectile parail constituée principalement par des capillaires à parois simples, on ne peut pas en conclure avec certitude que la lésion ait débuté sur les capillaires proprement dits. Si l'observation anatomique la plus attentive, faite le plus tôt possible, laisse l'esprit dans le doute sur le siège primitif du trouble de nutrition, combien plus douteuse encore sera la détermination de ce siège, lorsqu'on étudiera des tumeurs plus avancées dans leur développement! Alors, en effet, les vaisseaux, dilatés d'une manière souvent très-irrégulière, sont devenus méconnaissables ; c'est à peine, quelquefois, si on peut les distinguer les uns des autres ; la coupe de la tumeur ressemble à celle d'un corps spongieux rempli de sang, et cet aspect est le même dans les cas les plus divers, que la tumeur ait présenté pendant la vie la prédominance des caractères artériels, ou celle des caractères veineux. On conçoit ainsi queDupuytren n'ait décrit qu'une seule espèce de tissu érectile, et que M. Cruveilhier, rejetant les distinctions établies par Roux, ait ramené toutes les tumeurs érectiles à un seul typeprimitif, sans préjudice, bien entendu, des modifications qui peuvent s'y produire par suite de leurs évolutions ultérieures. Pour le célèbre professeur d'anatomie pathologique, les tumeurs érectiles débutent constamment par les capillaires proprement dits (1).

(I) Cruveilhier, Traité (Vanatomie pathologique générale, t. IH, p. 879, Paris, 1S5G, in-8°. M. Cruveilliier ajoute que les tumeurs érectiles sont essentiellement veineuses, parce qu'il considère le système capillaire normal comme étant " essentiellement veineux. » Nous n'avons pas à discuter ici cette opinion roatomique. Il nous suffit de constater que M. Cruveilliier n'admet pour les tumeurs érectiles qu'un seul siège primitif.

TUMEURS ARTÉRIELLES ET TUMEURS VEINEUSES. i73

Jene suis pas aussi convaincu que M. Cruvcilhier de l'unité de siège des tumeurs érectiles. J'ai dû citer l'opinion de ce professeur, mais ce que j'ai voulu établir surtout, c'est que la distinction des tumeurs érectiles en trois groupes, d'après leur siège présumé sur l'une ou l'autre des trois parties du réseau périphérique, n'est pas de celles qui reposent sur l'anatomie pathologique. J'ai signalé les causes qui rendent la détermination de ce siège extrômeriient incertaine au début, et à peu près impossible plus tard. Des recherches ultérieures permettront peut-être d'obtenir de l'anatomie pathologique une réponse plus satisfaisante, mais, dans l'état actuel des choses, ce n'est pas sur les caractères anatomiques qu'on peut se baser pour admettre ou pour rejeter l'existence de trois types de tumeurs érectiles, correspondant les uns aux vaisseaux de transition artériels, les autres aux vaisseaux de transition veineux, les autres enfin, aux capillaires ou vaisseaux intermédiaires.

Adressons-nous donc àl'étude des caractères cliniques. Ici l'observation nous révèle aisément deux formes distinctes, fondamentales, primitives, mais nous cherchons en vain les caractères distinctifs de la troisième forme. En laissant de côté les tumeurs avancées dans leur développement et compliquées de la dilatation des artères ou des veines, en prenant seulement celles qui sont à leur début,, et de préférence celles de la peau, dont le siège superficiel permet d'apprécier le caractère initial, nous voyons que les unes sont rouges ou rosées et pleines de sang artériel, les autres •d'un bleu plus ou moins foncé et pleines de sang veineux ; différence tout à fait primitive, puisqu'elle se manifeste déjà sur les tumeurs les pluspetites, sur celles qui ne forment que de simples taches, larges à peine d'un ou deux millimètres. Si maintenant on suit le développement de ces tumeurs, qui, le plus souvent sans doute, restent à peu près stationnaires sous un petit volume, mais qui, quelquefois, font des progrès considérables, on trouve que, dans toute la durée de leur existence, elles conservent respectivement le caractère artériel ou veineux qu'elles présentaient dès le premier jour. Enfin lorsque, par exception, elles donnent lieu à la ■dilatation des vaisseaux adjacents, cette dilatation ne se fait pas indistinctement sur les artères et sur les veines ; celles qui, dans l'origine, étaient rouges, ne font, le plus souvent, dilater que les artères, et celles qui étaient bleues, ne font dilater que les veines. De tous ces faits, il résulte qu'il y aréellement deux types de tumeurs érectiles, et on est autorisé à distinguer, sous le nom de tumeurs érectiles artérielles, et de tumeurs érectiles veineuses, ces

DES TUMEUnS ÉRECTJLES.

deux types qui, d'après leurs caractères cliniques, paraissent cor respondre h des lésions différentes, quoique très analogues Le système capillaire est évidemment affecté dans les deux cas, mais dans le premier type, la tumeur communique plus directement avec les artères, et il est permis de penser ou du moins de supposer que, selon toute probabilité, les dernières artérioles, celles qui portent le nom de vaisseaux de transition artériels, sont dilatées et altérées en môme temps que les capillaires proprement dits. Quant aux tumeurs bleues, celles que remplit le sang veineux, il est clair qu'elles communiquent moins directement avec les artères; il paraît assez probable que le sang, avant d'y pénétrer, a dû traverser une partie du réseau capillaire, qu'elles occupent par conséquent la partie de ce réseau qui se continue avec les veines. Voilà donc deux variétés bien voisines sans doute, quant à leur siège anatomique présumé, mais bien distinctes cependant par leurs caractères cliniques. On peut les décrire séparément, les mettre en parallèle l'une avec l'autre, et soit qu'on les examine sous le rapport de leur marche, de leur pronostic, de leur traitement, on trouve qu'elles ne sont jamais complètement identiques.

Maintenant, existe-t-il une troisième variété, intermédiaire entre les deux autres, et correspondant au nom de tumeurs érectiles mixtes, intermédiaires ou capillaires ? A défaut de preuves anatomopathologiques, y a-t-il du moins des phénomènes cliniques assez nets pour caractériser ces tumeurs mixtes, pour les distinguer manifestement des deux autres types ? Qu'il y ait, dans toutes les choses de la nature, des séries continues, et que, dans un même groupe, les transitions se fassent toujours par gradation insensible, c'est ce que je me plais à reconnaître et à proclamer. Si donc il y a des tumeurs érectiles plus rapprochées des artères, et d'autres tumeurs plus rapprochées des veines, la théorie indique qu'il doit y en avoir quelques-unes réellement intermédiaires, c'est-à-dire situées à égale distance du système artériel et du système veineux. La théorie ajoute toutefois que ce type doit être extrêmement rare, car il ne représente qu'un point de la série, tandis que les deux autres types offrent chacun un nombre infini de nuances, suivant que la balance penche plus ou moins vers les artères ou vers les veines. C'est ce que l'observation a parfaitement établi, et voici comment s'exprime à cet égard l'auteur qui a le premier parlé des tumeurs érectiles mixtes ou intermédiaires. « Elles commencent, dit le pro- « fesseur Roux, par le système capillaire, mais il y a dilatation si- « multanée des artérioles et des petites veines ; seulement ces tu-

TUMEURS ARTÉRIELLES ET TUMEURS VEINEUSES. 17o

(( meurs mixtes sont tantôt plus artérielles que veineuses^ tantôt plus

(( veineuses qu'artérielles (1). »

Or mie tumeur plus artérielle que veineuse, est une tumeur érectile artérielle; une tumeur plus veineuse qu'artérielle, est une tumeur érectile veineuse. Et d'après cela, on pourrait dire qu'il ne reste aucune place pour les tumeurs intermédiaires, si une arrièrepensée théorique ne faisait concevoir la possibilité de cette forme exceptionnelle. Mais pour ma part, je n'ai vu aucune tumeur érectile qui ne fût manifestement artérielle ou manifestement veineuse.

Au surplus, je ne connais aucun auteur qui ait essayé de dire par quels caractères cliniques les tumeurs érectiles intermédiaires se distingueraient des autres.

Je me crois autorisé à conclure de cette discussion un peu longue, que l'existence des tumeurs érectiles dites mixtes ou intermédiaires n'est établie ni par l'anatomie pathologique, ni par l'observation clinique ; elle n'a été admise que sur des considérations théoriques, et cela ne suffît pas. Je pense donc qu'il n'y a pas lieu de maintenir la division des tumeurs érectiles en trois groupes, et que toutes les variétés, ou, si l'on veut, tous les degrés de ces tumeurs doivent être ramenés à deux types seulement : les tumeurs érectiles artérielles, et les tumeurs érectiles veineuses.

J'ajoute même que cette division est purement clinique, car elle ne repose pas sur l'anatomie pathologique. Cela ne veut pas dire qu'il soit toujours impossible de déterminer, par la dissection, la nature artérielle ou veineuse d'une tumeur érectile. Lorsque le mal a acquis un grand développement, rien n'est facile comme de reconnaître, à l'autopsie, s'il s'étend du côté des artères ou du côté des veines. Mais, dans les cas, incomparablement plus nombreux, où la lésion, plus circonscrite, ne dépasse pas les limites du réseau vasculaire terminal, l'anatomiste ne trouve aucune différence sensible entre les tumeurs artérielles, qui, pendant la vie, étaient pleines de sang artériel, et celles qui étaient pleines de sang veineux. C'est surtout lorsqu'on examine des tumeurs très-rapprochées de leur début que cette détermination est impossible, et voilà pourquoi M.Cruveilhier, n'interrogeant que l'anatomie pathologique, n'a reconnu qu'une seule variété de tumeurs érectiles.

Mais il est temps d'exposer l'état actuel de nos connaissances sur la structure de ces tumeurs.

(J) Dict. de médecine en 30 vol., t. XXIX, p. 824.

DIÎS TUMEURS ÉRECTILES.

§ 3. — Anatomic et pliysiologie imtliologiques.

Lorsqu'on se bornaiL à ctud'ier h l'œil nu le lissu des tumeurs érectiles sur des coupes pratiquées en divers sens, on s'attachait principalement :\ l'examen des tumeurs déjà volumineuses et avancées dans leur développement, car ce moyen n'apprenait pas grand'chose sur la structure des tumeurs rapprochées de leur dobut. Il est résulté de là qu'on a considéré comme cssenliellcs des lésions consécutives, au milieu desquelles la disposition primitive des parties était devenue tout à fait méconnaissable. C'est ainsi que John Bell le premier, plus tard Boyer,Dupuytren et beaucoup d'autres auteurs, ont décrit les tumeurs érectiles comme composées d'un tissu caverneuxou spongieux rempli de sang. Les uns comparaient ce tissu à celui du corps caverneux de la verge, les autres à celui de la rate, et cette dernière comparaison était d'autant plus malheureuse que les prétendues cellules sanguines de la rate n'existent pas ; elles ne sont que la conséquence du ramollissement cadavérique qui détruit la pulpe solide contenue dans les mailles fibreuses de l'organe.

Le procédé des coupes avait un autre inconvénient, c'était de faire croire à l'existence de cavernes sanguines, dans des tumeurs qui ne renfermaient que des vaisseaux dilatés. En voyant sur la coupe un grand nombre d'ouvertures très-rapprochées les unes des autres, et de calibres très-inégaux, on s'imagine aisément qu'on a sous les yeux une sorte d'éponge pleine de sang, alors que cette prétendue masse caverneuse n'est qu'un amas de vaisseaux très-dilatés. Il y a des tumeurs érectiles qui renferment réellem.ent des cavernes sanguines ; or l'aspect de la coupe est exactement le même dans ces cas, et dans ceux où la tumeur ne renferme que des tubes vasculaires élargis. Cela prouve l'insuffisance du procédé des coupes.

La dissection, avec ou sans injection préalable, est bien préférable ; elle permet quelquefois de dérouler et d'isoler les vaisseaux dans une certaine longueur, mais on ne réussit jamais à débrouiller entièrement le tissu vasculaire de manière à déterminer les connexions et la nature des vaisseaux malades. Ce procédé, d'ailleurs^ n'est applicable qu'aux tumeurs d'un certain volume ; celles qui sont encore très-rapprochées de leur début n'ont que des vaisseaux trop petits pour qu'on puisse les disséquer, et ce sont celles précisément dont il importe le plus de reconnaître la structure, car la lésion est exempte alors des complications variables qui surviennent dans un état plus avancé, et qui rendent beaucoup plus difficile la détermination de la nature du mal.

Il est donc indispensable de recourir à l'examen microscopique, qui d'ailleurs n'exclut nullement l'emploi des autres moyens d'investigation.

L'étude microscopique des tumeurs drectiles a été faite dans ces derniers temps par MM. Lebert (1), Robin (2), Laboulbène (3), Virchow(4), Follin (5), et tout récemment enfin par M. Porta, dont les importantes recherches ont jeté un jour tout nouveau sur la question qui nous occupe (6).

D'après ces travaux, et d'après mes propres observations, je décrirai trois degrés dans l'évolution des tumeurs érectiles ou plutôt dans l'état des parties qui les composent, car ces trois degrés peuvent très-bien exister de front dans les divers points d'une même tumeur.

Le premier degré est caractérisé par la dilatation cylindrique des petits vaisseaux du réseau périphérique, et par la formation de vaisseaux nouveaux, cylindriques également ; le second degré, par des dilatations irrégulières ; le troisième degré, par la rupture des parois vasculaires, avec épanchement de sang dans l'épaisseur du tissu ambiant.

La distinction de ces trois degrés repose sur l'état des vaisseaux qui font essentiellement partie de la tumeur. Quant aux dilatations et aux lésions diverses qui peuvent survenir sur les artères et les veines adjacentes, ce sont des complications des tumeurs érectiles, plutôt que des degrés de leur évolution.

Premier degré. Dilatation cylindrique. A ce degré les vaisseaux capillaires, tout en conservant leur forme naturelle, sont à la fois élargis et allongés.

On sait qu'à l'état normal, ces vaisseaux peuvent avoir jusqu'à lô millièmes de millimètre de diamètre. Mais ceux du réseau cutané ne dépassent pas un centième de millimètre. Or, lorsqu'on examine au microscope le tissu d'une tache érectile de la peau, on

(1) Lebert, Abhandlungen ans dem Gedichte der Chirurgie, Berlin, 1848, in-S» et Traité danatomie pathologique générale et spéciale, Paris. i857 in-folio t' ï

208, 213-16, et pl. XXVII, /z^. 13 à 19. ' " '

(2) Ch Robin, Mémoire sur l'anatomie des tumeurs érectiles, dans Mém de la Soc. de biologie, 1853, ire série, t. V, p. 173-183.

(3) Laboulbène, Sur lenœvusen gén.éral, et sur une modification particulière ob- ^^rvée dans un nœvus de la paupière supérieure, Th. inaug , Paris 18 4 n

(4) V,rc ow, Veber Ca.ern6se Geschi^Mste und TelangLtasie^^^ iZn.' fiir palh. Anatomie, Wiirizbourg, 1854, Bd. VI, s. 525. ^"-'icu jui

(6) Follin, Traité de pathologie externe, Paris, 18GI , in-8o, t I, p 20G m L. Porta, DelV angectasia, Milano, 18GI, grand in-r ' ^"

DES TUMEURS ÉRECTILES

trouve que tous les vaisseaux ont acquis un calibre beaucoup plus considérable. Ils ont en général de O'^^'jOo à 0,0G. Ce qui m'a le plus frappé dans l'étude que j'ai faite de ces vaisseaux, c'est l'unifui mité de leur calibre. Ainsi, dans un cas où le plus gros avait 0,06, les plus petits avaient encore 0,0i5, et si l'on suivait ces vaisseaux dans leur trajet tortueux jusqu'à leur origine sur les artériolcs et sur les veinules, on pouvait acquérir la certitude que le réseau capillaire était dilaté d'une manière à peu près uniforme dans toute son étendue. Non-seulement aucun vaisseau n'avait conservé son calibre normal de 0,01, mais encore on n'en trouvait aucun dont le calibre fût compris entre 0,01 à 0,0-4. J'ai fait cette observation sur une tache érectile artérielle cutanée, qui existait 'au moins depuis la première enfance, et peut-être depuis la naissance, sur la paupière d'un adulte, et qui, n'ayant jamais fait de progrès, ne formait aucune saillie. Il est probable que, dans les tumeurs érectiles toutes récentes, le calibre des vaisseaux est moins uniforme, et qu'on doit trouver alors des capillaires de toute dimension, depuis 0,01 jusqu'à 0,04 et au delà.

M. Porta, qui a fait un si grand nombre d'observations sur ce sujet, et qui a représenté avec tant d'exactitude les vaisseaux dctumeurs érectiles, ne paraît pas s'être servi du micromètre et n'a pas indiqué dans son texte le calibre des capillaires dilatés, mais il a donné un grand nombre de figures, dessinées sous des grossissements déterminés, ce qui permet de retrouver par des calculs très-simples les dimensions absolues ; et j'ai reconnu ainsi que presque tous les vaisseaux qu'il a représentés sont compris entre 0,04 et 0,06 : c'est à peine si l'on en trouve quelques-uns de 0,03.

Les parois des capillaires sont loin de s'hypertrophier en raison de la dilatation qu'elles subissent. Leur épaisseur n'est pas diminuée, mais elle est rarement doublée dans le degré que nous étudions actuellement; tandis que le diamètre des conduits est accru au sextuple. On peut donc dire que les parois, considérées par rapport au calibre, sont amincies; elles le sont plus ou moins suivant les cas, et il est probable que cette circonstance n'est pas sans influence sur la marche ultérieure de la tumeur

érectile. , ^- i

Lps vaisseaux ne se dilatent pas moins dans le sens longitudmal que dans le sens transversal ; il en résulte qu'ils forment des anses repliées, des flexuosités entrelacées, entortillées, pelotonnées, sous lesquelles le tissu primitif de l'organe affecté disparaît prc -