TROISIÈME DEGRÉ. — RUPTURES VASCULAIRES

,1e ce professeur (1). La tumeur étudiée par M. Robin existait dans l'épaisseur du muscle vaste interne de la cuisse. Les aréoles sanguines ' laro-es de un à trois dixièmes de millimètre, étaient circonscrites par des faisceaux ou des lamelles de tissu conjonctif de formation nouvelle, mêlé d'éléments fibro-plastiques. «Il importe dénoter, ajoute « M. Robin, que les bords de ces faisceaux, en contact avec le sang

Fig. 4

« des cavités qu'ils circonscrivent, ne sont pastrès-nettement limités, « c'est-à-dire, ne sont pas tapissés d'une membrane,.... car on voit « des éléments fibro-plastiques fusiformes dont une portion fait (( saillie et flotte dans la cavité des aréoles, avant qu'on ait exécuté « aucune dilacération (2). »

A ces deux observations qui me paraissent; tout à fait décisives, j'en joindrai une troisième que j'ai recueillie à Saint-Foy en 1854. J'avais enlevé par une excision en V une tumeur érectile veineuse de la pointe de la langue, développée depuis trois ou quatre ans chez une femme d'une quarantaine d'années. Cette tumeur avait fait depuis quelques mois des progrès assez notables, et avait atteint le volume d'une petite noisette. N'ayant pas de microscope à ma dis-

(1) Lebert, Ti^aité d'anaiomie pathologique générale et spéciale, Paris, 1867 in-fol., t. I, p. 213, et pl. XXVII, fig. 14. ' '

(2) Mém. de la Soc. de biologie, l'e série, t. V, p. 183.

DES TUMEURS ÉRECTILES

position, je fins me borner à étudier à la loupe la structure de h tumeur. J'y trouvai des vaisseaux h parois veineuses, presque tous d assez petit calibre. Quelques-uns cependant, ayant plus d'un millimètre de large, purent ûtre fendus en long avec des ciseaux déliésl'un d'eux présentait en un point de sa longueur quatre ou cinq ouvertures très-rapprochées, et peu régulières, à travers lesquelles je pus faire pénétrer un stylet d'Anel. Ces ouvertures communiquaient avec de petites cellules sanguines qui communiquaient toutes ensemble. Cet état caverneux n'occupait qu'une très-petite partie de l'étendue de la tumeur; partout ailleurs je ne trouvai que des vaisseaux dilatés. Il est probable que, si la tumeur était restée en place, l'état caverneux se serait développé de plus ■ en plus.

^ Des trois degrés que je viens de décrire, le premier seul, carac- • térisé par la dilatation cylindrique des plus petits vaisseaux et par la formation de vaisseaux nouveaux, doit être considéré comme représentantla lésion fondamentale des tumeurs érectiles : les deux . autres degrés se produisent éventuellement, lorsque les parois des vaisseaux, moins résistantes que de coutume, cèdent inégalement sous la pression du sang, en donnant lieu soit à des dilatations irrégulières, soit à des ruptures. Mais il ne faut pas conclure de cette division en degrés que les trois états susindiqués fassent nécessairement partie de l'évolution d'une tumeur érectile, ni qu'ils correspondent à des périodes déterminées, ni même qu'ils tendent à se succéder l'un à l'autre à mesure que le mal fait des progrès. Certaines tumeurs persistent un grand nombre d'années, soit en restant stationnaires, soit en acquérant un grand volume, sans que l'état des vaisseaux capillaires passe du premier au second ou au troisième degré. D'autres fois, on pourra observer les lésions du deuxièmedegré et même du troisième sur des tumeurs encore petites et récentes. 11 ne me paraît même pas que le second degré soit un intermédiaire nécessaire entre le premier et le troisième. Les dilatations irrégulières des vaisseaux, en produisant un amincissement inégal, constituent sans doute une condition propre à favoriser la rupture ; mais celle-ci peut se produire aussi sur des vaisseaux cylindriques, et la figure 4, que j'ai empruntée à M. Lebert, montre je pense un exem.ple concluant de ce passage direct du premier degré au troisième. Enfin, les diverses parties d'une même tumeur peuvent présenter des lésions correspondant à des degrés différents. Ainsi, dans l'observation de M. Lebert, il est dit que les ruptures existaient seulement dans quelques ejidroifs; dans le reste de

COMPLICATIONS. — ANGl ECTASIES . 1»/

!,i tumeur les vaisseaux n'élaient que dilatés, et il en était de môme ,lans le cas qui m'appartient.

On ne doit donc pas chercher à établir une relation précise entre nos trois degrés et les phases de l'évolution clinique des tumeurs ,'i'cctiles. Je rappellerai toutefois que la production des ruptures 'A le passage à l'état caverneux constituent une circonstance fâcheuse, en favorisant l'accroissement de la tumeur.

Parlons maintenant des complications. Les deux principales sont !a dilatation des artères afférentes, et celle des veines qui ramènent au cœur le sang de la tumeur érectile. Cette dilatation s'effectue de proche en proche, c'est-à-dire qu'elle atteint d'abord les dernières ramifications artérielles ou veineuses qui alimentent la tumeur, et qu'elle se propage ensuite des ramuscules aux rameaux, des rameaux aux branches, quelquefois m.ême, ce qui est fort rare, des branches aux troncs. Le plus souvent elle marche de front avec la propagation de la tumeur. Dans l'origine, celle-ci débute sur le réseau périphérique, et ne renferme par conséquent dans son sein 'ni artériûle ni veinule ; mais lorsqu'elle se propage par voie de continuité aux parties adjacentes du réseau périphérique, elle renrontre nécessairement tôt ou tard des vaisseaux artériels ou veineux qu'elle enveloppe, et qui, dès lors, font partie de sa structure. Ce sont ces vaisseaux qui se dilatent. Leur dilatation, en gméral, ne s'étend pas au delà des limites de la production accidentelle, et cela permet d'extirper par l'instrument tranchant, presque sans hcmorrhagie, des tumeurs érectilcs qui saigneraient jusqu'à la mort si on se bornait à les inciser ; il suffit pour cela d'empiéter de ({uelques millimètres sur les tissus environnants ; on ne divise ainsi ([ue des artères de très-petit calibre, qu'on peut même souvent se dispenser de lier, et on est tout surpris, en examinant la pièce, d'y irouver des artères beaucoup plus grosses que celles qu'on a atteintes dans l'opération. Cette circonstance, signalée d'abord par J.-L, Petit (1), et vériûée depuis par tous les chirurgiens, est fort importante à connaître; mais il faut savoir que l'assertion de J.-L. l^etit est un peu trop générale, et que la dilatation des vaisseaux remonte quelquefois beaucoup plus haut que la tumeur elle même. Je reviendrai tout à l'heure sur cette question.

Il est quelquefois difficile de savoir si les vaisseaux volumineux

(l) J.-L. Petit, Œhvres complètea^ édit. Pigné, Paris, 1837, in-S», p. 442-445. Lo

tliiipitre où il est question des tumeurs érccliks (loupes variqueuses) fait partie des OEuvres posthumes, publiées pour la prcmitre fois en 1774.

DES TUMEURS ÉRECTILES

que l'on trouve dans une tumeur éreclile proviennent des artérioles et des veinules préexistantes ou des vaisseaux propres de la tumeur. L'état de leurs parois prouve qu'actuellement ce ne sont plus des capillaires. Ces parois, quoique ordinairement assez minces eu égard au calibre des vaisseaux, ont cependant une épaisseur notable ; elles sont assez résistantes pour qu'on puisse les disséquer; sous le microscope elles oilrentla structure qui caractérise les artères ou les veines proprement dites, et il est tout simple de croire, au premier abord, qu'il s'agit d'une tumeur érectile compliquée de la dilatation des artères ou des veines correspondantes. Mais d'une part on sait que des vaisseaux de formation nouvelle, — et les vaisseaux nouveaux commencent toujours par être des capillaires, — peuvent avec le temps se dilater, s'hypertrophier et acquérir la structure des vaisseaux non capillaires (1) ; d'une autre part on trouve dans certaines tumeurs érectiles un si grand nombre de vaisseaux à structure artérielle ou veineuse, qu'il est impossible de les rapporter aux artères ou aux veines primitives de la région affectée.lu surplus je puis citer un cas oii il était tout à fait certain que des vaisseaux primitivement capillaires s'étaient transformés en artères et en veines d'un calibre considérable. Lorsque mon ami, le professeur Denucé, de Bordeaux, était aide d'anatomie à la Faculté de médecine de Paris, j'ai vu dans son cabinet, à l'École pratique, une tumeur érectile du doigt médius, qui, ayant débuté par une tache, avait fini par donner lieu à des complications assez graves pour nécessiter d'abord la ligature de la radiale, puis l'amputation du bras. Cette dernière opération avait été faite par M. Michon ; et la pièce avait été injectée par M. Denucé. Les artères et les veines étaient dilatées non -seulement au niveau de la tumeur, mais encore dans toute l'étendue de la main et del'avantbras. La tumeur du doigt renfermait des vaisseaux nombreux et de volumes très -divers ; plusieurs avaient un calibre supérieur à celui d'une plume à écrire, avec des parois tout à fait semblables à celles des artères ; d'autres, bien moins volumineux, avaient des parois veineuses ; et, chose très-remarquable, quelques-uns de ces vaisseaux établissaient une communication directe, à plein canal, entre les artères et les veines. Or, tout vaisseau intermédiaire entre le système artériel et le système veineux fait nécessairement partie

(l)J'ai vu une artère d'un millimètre de large, qui s'étendait du sommet du poumon à la paroi thoracique, chez un phthisiqiie. Ce vaisseau de formation nouvelle, s'était développé à la suite des adhérences du poumon tuberculeux avec le cul-de sac supérieur de la plèvre.