TUMEURS ÉRECTILES (SUITE). — PATHOLOGIE ET TRAITEMENT

§ 1. — Étude clinique et pathologique des tumeurs érectiles.

Etiologie. — Les tumeurs érectiles peuvent se développer à tout âge. On admet généralement qu'elles ne se forment que pendant la vie intra-utérine ou pendant la jeunesse, et cette opinion est assez exacte, sil'onneconsidère que celles de ces tumeurs qui sont susceptibles de s'accroître au point de mériter l'attention des chirurgiens. Mais si, laissant de côté la question chirurgicale, on tient compte de toutes les productions accidentelles qui présentent la structure des tumeurs érectiles, on trouve non-seulement que les sujets avancés en âge n'en sont pas exempts, mais encore qu'ils y sont exposés au moins autant, sinon plus, que les jeunes gens. J'ai fait sur ce point, pendant mon séjour à la Salpêtriôre, des observations concluantes. Passant en revue, à la salle d'autopsie, le corps des vieilles femmes, j'ai trouvé presque toujours, sur diverses parties du tégument externe, principalement sur la face antérieure du tronc, un certain nombre de petites taches rouges, bien circonscrites, ordinairement un peu saillantes, larges de 1 à 3 millimètres, et présentant soit à l'œil nu, soit au microscope, la structure des tumeurs érectiles. Il y avait quelquefois jusqu'à dix de ces taches ou même un beaucoup plus grand nombre. J'ai dû me demander tout d'abord si cen'étaient pas de petites tumeurs érectiles datant de ia jeunesse ou de l'enfance. Mais, poursuivant ensuite ces recherches soit â la salle des morts, soit à l'infirmerie, sur des femmes moins âgées, j'ai pu constater que les taches en question deviennent d'autant plus fréquentes que les sujets sont plus avancés en âge, et j'ai pu me convaincre qu'elles se forment très-fréquemment dans la vieillesse. Mais ce qui les distingue de celles qu'étudient les chirurgiens, c'est leur innocuité absolue et constante. Jamais elles ne m ont

ÉTIOLOGIE. 207

manifesté la moindre tendance à s'accroître, encore moins à se propager. Elles sont donc tout à fait insignifiantes : je ne les mentionne ici que pour mémoire, et je n'y reviendrai plus.

De petites taches érectiles exactement semblables aux précédentes se forment souvent dans la vie intra-utérine, dans l'enfance ou dans la jeunesse ; elles peuvent, comme celles des vieillards, rester indéfiniment stationnaires ; mais elles peuvent aussi, soit spontanément, soit à la faveur de quelque action irritante, se développer, se propager, et cette évolution, qui transforme un minime accident de nutrition en une affection chirurgicale, a d'autant plus de chances de se produire que les sujets sont moins avancés en âge.

Lorsqu'on se place au point de vue pur et simple de l'anatomie pathologique, on est obligé d'étudier à la fois, dans un même groupe, toutes les productions érectiles, depuis la tache miliaire la plus insignifiante jusqu'à la tumeur érectile la plus grave et la plus envahissante. Mais ici, abordant la question chirurgicale proprement dite, nous ne devons décrire, parmi les productions accidentelles, que celles qui prennent assez de développement pour mériter l'attention du chirurgien. A ce point de vue, les petites taches érectiles circonscrites et depuis longtemps stationnaires ne sont plus qu'un des éléments étiologiques des véritables tumeurs érectiles; celles-ci, d'ailleurs, peuvent débuter d'emblée sans passer par cette période de préparation. Disons donc que les petites taches érectiles circonscrites sont l'une des causes, mais non la cause unique des tumeurs érectiles, et que leur transformation en tumeurs érectiles est sans exemple chez les vieillards, rare chez les adultes et d'autant plus fréquente que les sujets sont plus jeunes.

Cette distinction et cette notion étiologique nous permettent de concilier quelques-unes au moins des opinions contradictoires qui ont été émises relativement à l'influence de l'âge sur la production des tumeurs érectiles. Tandis que certains auteurs avaient en vue les productions érectiles en général, d'autres parlaient seulement des tumeurs érectiles proprement dites, de celles que j'appellerais volontiers chirurgicales. Nous ne nous occuperons maintenant que de ces dernières, et la question étiologique se trouvera ainsi simplifiée.

• JLes tumeurs érectiles de la peau se forment le plus souvent pendant la vie intra-utérine, ou pendant les premiers mois qui suivent la naissance, et il est permis de croire, dans le premier cas comme dans le second, qu'elles sont dues à un trouble de développement,

-08 DIÎS TUMEURS ÉRIÎCTILES.

qui a donnélicuàlaconsliluUondéfecLueuse d'une partie du réseau capillaire do la peau. Celles qui sont sous-culanées sont fréquemment dans le môme cas, et, en outre, elles ont assez souvent pour point de départ une tache érectile congénitale de la peau, si hiea que M. Wardrop a été conduit à avancer que les n;evi vasculaires, cutanés ou sous-cutanés, étaient toujours congénitaux (1), Celte opinion absolue est tout à fait inadmissible. Alors môme qu'on confondrait, comme l'a fait M. Wardrop, la tumeur érectile proprement dite avec la tache érectile préalable qui en est seulement la cause, — et qui n'en est môme pas la cause constante, — oit trouverait encore beaucoup de cas oîi des productions érectiles cutanées considérables et envahissantes ont apparu pour la première, fois, longtemps après la naissance, dans des parties du tégument externe jusque-là parfaitement saines. Tous les chirurgiens ont vu des faits de ce genre. M. Porta, ayant noté avec soin l'âge où les tumeurs érectiles se sont développées, a trouvé que, sur 151 cas, l'affection avait été reconnue 65 fois au moment de la naissance, 32 fois dans le courant de la première année, 44 fois entre 1 et M ans, et 10 fois enfin entre 14 et 40 ans (2). Il n'a vu aucun exemple de tumeur érectile développée après la quarantième année : cette limite, toutefois, ne saurait être considérée comme absolue.

Les tumeurs érectiles sont presque constamment idiopathiques, c'est-à-dire qu'elles ne dépendent d'aucune influence connue. Les idées populaires qui attribuent les nsevi congénitaux à l'imagination maternelle ne méritent pas le plus léger examen. Aucune condition de santé, ni d'hérédité, n'a été signalée jusqu'ici, et lorsqu'on lit les observations de tumeurs érectiles acquises , c'està-dire formées après la naissance, on voit presque toujours que le. début du mal a été entièrement spontané. Ces tumeurs peuvent cependant quelquefois se développer à la suite d'une contusion, d'un frottement répété, d'une irritation fréquente. Dans un cas cité par M. Porta, un enfant avait reçu sur le milieu du bord de la paupière inférieure un éclat de capsule de fusil qui avait laissé une tache lenticulaire noire. A l âge de 20 ans, cette tache devint le siège d'un prurit qui contraignit le malade à la gratter fréquemment, et, sous l'influence de ces irritations répétées, elle se transforma peu à peu en une tumeur érectile veineuse qui fit des progrès pendant

(1) Appendice au Trailé de^ maladies des artères et des veines de Hodgson, trad. fr. par Breschet, Paris, 1819, in-S", 1. H, p. 644.

(2) Luigi Porta, Dell' augedasia, Milaiio, l8(il , in-i», p ôet 6.

ÉTIOLOGIE.

plus de cinq ans, et qui fut enfin extirpée. Une autre fois, M. Porta a vuunetumenr érectile artérielle se former, chez unefemmeaduUe, sur une cicatrice du cou, consécutive à une brûlure et datant également de l'enfance (1).

. Le sexe féminin paraît plus exposé que l'autre au développement des tumeurs érecliles. C'est ce qui résulte du moins du relevé de M. Porta qui, sur ses 151 observations, a trouvé 92 individus du sexe féminin, c'est-à-dire 62 p. 100. Mais cet auteur a laissé de côté les nœvi congénitaux ou accidentels qui restent stationnaires pendant toute la vie. Il serait donc possible que les ntevi fussent également fréquents dans les deux sexes, et que l'influence sexuelle se bornât à rendre l'accroissement des nsevi et leur développement en tumeurs érecliles plus fréquents dans le sexe féminin.

Le relevé de M. Lebert dépose dans le même sens que celui de M. Porta; sur 53 cas de tumeurs ércctiles, M. Lebert compte 33 individus du sexe féminin, c'est-à-dire 62 p. 100. La similitude des résultats est frappante. Ajoutons que M. Lebert, comme M. Porta, a tenu compte seulement des tumeurs érectiles pour lesquelles l'infervention chirurgicale avait été réclamée (2).

Les taches érectiles de la peau sont très-souvent multiples, soit dans la même région, soit dans les diverses régions du corps. Mais, si l'on considère seulement les tumeurs qui s'accroissent, on peut dire qu'elles sont ordinairement uniques. M. Porta a vu deux de ces tumeurs chez 17 individus ; sur 5 autres, il en a vu trois; les 129 autres n'en avaient qu'une seule.

Toutefois, il existe quelques observations de tumeurs érectiles assez nombreuses pour accuser l'existence d'une véritable diathèse du système capillaire cutané. Ainsi, M. Gautier a rapporté l'histoire d'un enfant à la mamelle, chez lequel douze tumeurs érectiles artérielles s'étaient développées rapidement un mois environ après la naissance. L'une, large d'abord comme une piqûre de puce, avait, en moins de deux mois, envahi les deux tiers de la paupière supérieure et faisait au-dessus de la peau une saillie de 5 millimètres ; une seconde s'était formée au niveau de l'épine iliaque postérosupérieure, avait acquis, en six semaines, la largeur d'une pièce de 1 franc, et s'était alors ulcérée spontanément, en donnant lieu à une hémorrhagie. Deux autres, situées dans le triangle sus-clavi-

(1) Loc. cit., p. 6.

(2) Lebert, Traité d'anat. pathot. générale et spéciale, t. I, p. 212. Pai-is, 185?^

m-folio

DI'S TUMRURS ÉRKCTILES.

culaire, étaient grosses comme des coquilles de noix. Il y en avait deux sur la partie postérieure de la léte, une sur l'oreille, etc. Toutes ces tumeurs étaient en voie d'accroissement très-rapide lorsque l'enfant, âgé de 3 mois, fut admis à l'hôpital Beaujon, dans le service de Hobert. Ce chirurgien détruisit d'abord par la cautérisation les deux tumeurs sus-claviculaires; puis il traita parla vaccination la tumeur de l'oreille. Enfin, vingt-deux jours plus tard, il appliqua le caustique de Filhos sur la tumeur de la paupière. 11 se proposait de détruire ainsi successivement toutes les autres tumeurs, mais huit jours après la dernière opération survinrent des accidents généraux fort graves. Toutes les tumeurs qui restaient, à 1 exception de deux, s'enflammèrent et tombèrent en gangrène, et l'enfant succomba enfin à un érysipèle général (1). Ces détails suffisent, je pense, pour prouver que les douze tumeurs n'étaient pas de simples taches stationnaires et qu'elles étaient au nombre des véritables tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles veineuses peuvent également se former en grand nombre chez le même individu. M. Cruveilhier a publié l'observation d'une vieille femme dont le membre supérieur était le siège d'une multitude de tumeurs de ce genre, indépendantes les unes des autres. Il y en avait de cutanées, de sous-cutanées, et plusieurs occupaient l'épaisseur des muscles (i2).

Les nœvi vasculaires sont extrêmement fréquents. M. Depaul estime que le tiers des enfants qui naissent à la Clinique d'accouchement de la Faculté ont des taches érectiles plus ou moins larges, sans saillie ou très-légèrement saillantes, qui disparaissent pour la plupart spontanément au bout de quelques jours ou de quelques mois (3). Si ces taches se dissipaient toujours ainsi, on pourrait supposer qu'elles ne sont pas de même nature que les tumeurs érectiles. Mais il en est qui persistent, qui se comportent comme de véritables tumeurs érectiles, et qui cependant, au moment de la naissance, ne diffèrent par aucun caractère de celles qui s'effacent naturellement.

Les tumeursérectiles peuvent se former, selon toutes probabilités, dans tous les tissus qui possèdent un réseau capillaire, soit qu'elles y naissent primitivement, ou qu'elles s'y propagent par continuité.

(1) Victor Gautier, Considérations et observations relatives à Panatomie pathologique, à la marche et au traitement des tumeurs érectiles cutanées. Th. iiiaug., Paris, 1850, in-4", p. 23.

(2) Cruveiliiier, Traité d'anat. patholoy. générale^ Paris, 185G,in-8', t. III, p. 882.

(3) Luboulbi.'iio, S«/' le nœvus en général, etc., Th inaiig., Paris, 1S54, in-4"', p. 31.

SIÈGE

La peau est le siège le plus ordinaire de ces tumeurs. Sur 56 cas relevés par M. Lebert, il y avait 38 cas de tumeurs cutanées ou 68 p. 100. Sut- les d3l cas de M. Porta, les tumeurs cutanées sont au nombre de iOl ou 67 p. dOO. Mais si l'on tenait compte des taches cutanées stationnaircs et peu étendues pour lesquelles on ne consulte pas les chirurgiens, et des tumeurs érectiles, toujours cutanées, qui se dissipent naturellement peu de temps après la naissance, on trouverait que les neuf dixièmes au moins des productions érectiles occupent le tégument externe.

Les tumeurs sous-cutanées, c'est-à-dire situées entre la face profonde de la peau et les aponévroses d'enveloppe, sont au nombre de 23, ou 15 p. 100, dans le relevé de M. Porta, de 8, ou 14 p. 100,, dans le relevé de M. Lebert.

Les observations qui figurent dans les relevés sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse avec quelque sécurité exprimer par des réductions en centièmes le degré de fréquence relative des tumeurs érectiles dans les autres tissus.

Il est certain toutefois que les muqueuses, et le tissu conjonctif sous-muqueux, se présentent par ordre de fréquence immédiatement après la peau et le tissu conjonctif sous-cutané. Nous ne distinguerons pas les tumeurs du tissu conjonctif sous-muqueux de celles qui occupent le derme des membranes muqueuses, parce que le plus souvent le mal s'étend à la fois à ces deux couches. Les muqueuses des orifices sont beaucoup plus exposées que les autres à devenir le siège de tumeurs érectiles. Telles sont celles des lèvres, du nez, de la face interne des joues. La muqueuse de la langue, celle des gencives, celle du palais, viennent en seconde ligne, et enfin celle de la vulve. Il est très-exceptionnel que l'état érectile se produise sur les muqueuses internes. Cependant M. Lebert a publié une observation de tumeur érectile de la muqueuse utérine (I). L'affection occupait la muqueuse du bassinet rénal dans un cas de Lobstein, celle du larynx dans un cas de M. Rokitansky (2). Enfin, quoique les fongus de la vessie soient presque toujours cancéreux, ils sont quelquefois purement érectiles. J'en ai eu la preuve la plus concluante en 1863, à la Salpêtrière. A l'autopsie d'une vieille femme, atteinte d'hématurie depuis plus de dix ans, j'ai trouvé dans le bas-fond de la vessie une petite tumeur rouge, parfaitement circonscrite, nettement pédiculée, grosse comme une

(t) Lebert, loc. cit., p. 215 (observ. 86 et pl. XXVIU, fig. 5-9). (2) Lebert, lue. cit., p. 2l0.

212 DES TUMEURS ÉRECTILES

noisette, limitée à la membrane muqueuse et exclusivement constituée par un lacis de vaisseaux capillaires dilatés.

J'ai déjà rapporté, d'après M. Robin, une observation de tumeur érectile du tissu musculaire. (Voy. plus haut, p. 185.) M. Holmes Cootcs, dans le mémoire déjà cité, mentionne deux cas de tumeurs érectilcs musculaires, occupant l'une le muscle vaste externe, l'autre le muscle deltoïde (1). Enfin, J'ai parlé plus haut d'une malade à l'autopsie de laquelle M. Gruveilhier trouva des tumeurs érecliles dans le deltoïde, le biceps, le grand pectoral et le brachial antérieur. D'autres tumeurs existaient à la peau et sous la peau, mais n'étaient pas en continuité directe avec les tumeurs musculaires. Ce qui m'a frappé dans toutes ces observations, et dans plusieurs autres qu'il serait trop long de rapporter, c'est que les tumeurs érectilcs des muscles sont toujours principalement veineuses.

Les tumeurs érectilcs des os, considérées il y a une vingtaine d'années comme très-fréquentes, parce qu'on les confondait avec les cancers hématodes, sont au contraire fort rares. J'en connais pourtant deux exemples parfaitement authentiques, dus l'un et l'autreàM. Verneuil. L'un est relatif à une tumeur érectile qui occupait le scaphoïde du tarse dans toute son étendue (2). Dans l'autre cas, il s'agissait d\me tumeur érectile veineuse sous-périoslale qui occupait les deux faces de l'os coxal, et qui s'était propagée au périoste du sacrum et des deux dernières vertèbres lombaires. 11 y avait en outre une tumeur érectile sous-périoslale à la partie inférieure du corps du fémur (3). Ces faits i^emarquables ne présentent absolument aucune analogie avec ceux qu'on invoquait autrefois pour établir l'existence des tumeurs érectiles des os, et on conçoit ainsi qu'avant de connaître les observations de M. Verneuil, de bons esprits aient pu mettre en doute l'existence de ces tumeurs. Je ne connais aucun exemple de tumeur érectile de la moelle des os longs.

Les viscères eux-mêmes peuvent être le siège de tumeurs érectiles. M. Lebert a publié, dans son grand ouvrage, l'observation et le dessin d'une tumeur érectile, grosse comme un œuf de poule, trouvée dans le lobe postérieur du cerveau, à l'autopsie d'une femme de 86 ans, dont l'intelligence était depuis longtemps affaiblie, mais chez laquelle les accidents cérébraux n'avaient, à proprement parler,

(1) H. Coûtes, dans Lond. Med. Gazette, 1850, 2« s(5r., vol. X, p. 413-415. Ci) bulletins de lu Société anutornique, 1847,t.XXll, p. 244-252. J'ai déjà mentionné cette observation, p. 438.

(3) Gruveilhier, Anatunue pathologique générale, t. III, p. 895, Paris, 1856, in-8".

SIÈGE

débuté qu'une vingtaine de jours avant la mort (1). Lorsqu'un observateur comme M. Lebert nous affirme que cette tumeur était purement érectile, nous devons le croire. M. Luschka a d'ailleurs publié un cas analogue (2).

Les tumeurs érectiles du foie sont, d'après M. Virchow, assez fréquentes à Wurtzbourg. Tandis que les autres tumeurs érectiles naissent le plus souvent, comme on sait, chez les sujets jeunes, celles du foie, au contraire, se développent, en général, aprèsl'âge deSOans. Elles sont souvent multiples (3). Ces tumeurs sont fort rares à Paris, et je n'en ai pas vu d'exemple. M. Cruveilhier cite l'observation d'un individu dont le foie renfermait à la fois plusieurs cancers et une tumeur érectile grosse comme une aveline (4). L'examen microscopique n'ayant pas été fait, on peut se demander si celte tumeur sanguine n'était pas un cancer hématode; mais l'auteur ajoute, à la page suivante, que les tumeurs érectiles peuvent se rencontrer dans des foies non cancéreux.

Tels sont les principaux tissus et les principaux organes qui peuvent être le siège des tumeurs érectiles. Nous ne parlons, bien entendu, que de ceux oiî ces tumeurs débutent; quant à ceux qui peuvent être atteints par la propagation, il n'est pas nécessaire de les énumérer, car il faudrait nommer tous les tissus vasculaires. Les nerfs et les tendons eux-mêmes peuvent être envahis. Chez la malade déjà citée de M. Cruveilhier, les tumeurs érectiles multiples des muscles et du tissu conjonctif s'étaient propagées à la surface des tendons, aux membranes synoviales, au périoste, et à plusieurs cordons nerveux dont les fibres étaient dissociées.

Après avoir parlé des tissus, il n'est pas sans intérêt de parler des régions. La tête fournit à elle seule plus de cas de tumeurs érectiles que tout le reste du corps. Sur les 151 observations de M. Porta, 107 sont relatives à des tumeurs de la tête. Il y a, en outre, dans le môme relevé, 6 tumeurs du cou, 16 du tronc, 5 des organes génitaux, et 17 des membres supérieurs ou inférieurs. Sur les 107 tumeurs de la tête, 18 occupaient le cuir chevelu et 89 étaient situées à la face. Parmi ces dernières, il y avait 7 tumeurs de l'œil (ou de l'orbite), 3 du nez, 10 de la lèvre, 5 de la joue; les autres étaient situées à la peau. Le relevé de M. Lebert donne, sur S6 cas,

(1) Lebert, loc. cit., p. 213, obs. LXXXV, et pl. XXVIII, /î^. 1 à 4. (2l Vircliow's ylrcAzy., Bd. VI, s. 468 (I85'i).

(3) Up.her Cavenose Gesclmûlste und Telangiektasien, dans Vircliow's Archiv, Bd. VI, s. 528 u. 645.

(4) Cruveilhier, Anat. pathol. générale, t. III, p. 890, Paris, 1866, in-8°.

214 DES TUMEURS ÉRECTILES

2G tumeurs de la tête, dont 3 aux paupières, 4 à la joue, 7 aux lèvres, etc. La région de la tête est donc plus exposée que toute autre au développement des tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles de l'orbile méritent une mention spéciale, non à cause de leur fréquence, car elles sont, à tout prendre, assez rares, mais h cause de leur gravité. Ces tumeurs, situées dans le tissu conjonctif et adipeux qui entoure le globe de l'œil, sont ordinairement artérielles, pulsatiles et envahissanles; elles peuvent être citées comme le type de la variété particulière que l'on a désignée sous le nom à.'anévrysme par anastomose, et les opérations qu'elles réclament 0(;cupent une assez large place dans l'histoire de la chirurgie moderne.

Disons enfin quelques mots de la fréquence relative des tumeurs artérielles et veineuses. Les premières sont beaucoup plus communes que les autres. Presque toutes les taches de naissance qui disparaissent spontanément sont artérielles, c'est-à-dire rouges. Si donc l'on se borne à considérer les tumeurs érectiles qui s'accroissent et qui nécessitent l'intervention chirurgicale, la fréquence relative des tumeurs artérielles diminue notablement; mais elle reste encore bien supérieure à celle des tumeurs veineuses. Ainsi, le relevé de M. Porta nous montre H2 tumeurs artérielles pour 39 tumeurs veineuses. Le premier nombre se décompose ainsi : tumeurs érectiles artérielles cutanées, 94; souscutanées, fO; muqueuses et sous-muqueuses, 8. Quant aux tumeurs veineuses, elles étaient cutanées 7 fois, sous-cutanées 13 fois, muqueuses et sous-muqueuses 19 fois (1). Il n'est pas inutile de rappeler que le nom de tumeurs sous-cutanées s'applique ici non-seulement aux tumeurs situées immédiatement sous la peau, mais encore à celles qui occupent un siège plus profond. On remarquera qu'il y a une sorte d'antagonisme entre la peau et les muqueuses sous le rapport de la fréquence des deux variétés de tumeurs érectiles. La peau est plus particulièrement exposée aux tumeurs artérielles, et les muqueuses aux tumeurs veineuses. Il ne serait pas impossible de trouver dans l'anatomie l'explication de ce fait.

Caractères cBiiques. —Les caractères des tumeurs érectiles varient suivant qu'elles occupent la peau, les muqueuses, ou des tissus plus ou moins profonds.

A. Celles de la peau se présentent tantôt sous la forme de taches

(1) Porta, loc. cit., p. 9 et lO.

CARACTÈRES CLTNIQUBS. 215

sans saillie bien appréciable, tantôt sous la forme de tumeurs plus ou moins saillantes.

i» Les taches érectiles cutanées sont le plus souvent artérielles, c'est à-dire d'une couleur rouge ou rosée. Leurs dimensions sont extrêmement variables. Les unes, toutes pctiles, ressemblent à des piqûres de puce; d'autres sont larges comme une pièce d'un franc, comme un gros sou, ou plus larges encore. On les observe fréquemment chez les nouveau-nés, sur le front, la racine du nez, les paupières, les joues, etc. Les taches artérielles sont souvent multiples et toujours dilfuses; leurs contours se continuent insensiblement avec la peau saine des parties environnantes. Leur couleur est rarement d'un rouge bien vif. Cette couleur, due à la présence du sang dans les capillaires dilatés, pâlit sous la pression du doigt et reparaît aussitôt après, comme celle de l'érysipèle. Les cris, les efforts, produisent dans la tache une sorte d'érection et la rendent plus rouge qu'elle ne l'est dans l'état de repos. Ces taches artérielles, très-communes chez les nouveau-nés, se dissipent très-souvent d'elles-mêmes, au bout de quelques semaines ou de quelques mois. D'autres fois, elles persistent pendant toute la vie, et tantôt alors elles restent stationnaires, tantôt elles s'étendent en surface et en épaisseur, en donnant lieu à des tumeurs véritables. C'est ce dernier cas que nous considérons surtout ici.

Les taches cutanées veineuses sont bien moins fréquentes que les précédentes. Elles sont beaucoup plus stables. D'une part, en effet, elles n'ont presque aucune tendance à guérir spontanément, et, d'une autre part, elles sont fort peu disposées à s'accroître. J'ai lieu de croire qu'elles sont toujours congénitales. Je ne les ai jamais vues se former ni chez l'adulte, ni chez l'enfant, ni même chez les nouveau-nés, et je ne connais aucun fait publié qui soit contraire à cette assertion. Elles sont tantôt diffuses, tantôt circonscrites, rarement multiples, mais elles peuvent occuper une étendue considérable, et recouvrir, par exemple, la plus grande partie de la face. Lorsqu'elles présentent d'aussi grandes dimensions, elles s'accompagnent toujours d'une tuméfaction appréciable; ce ne sont donc pas de simples taches; elles ne sont môme pas limitées à la peau; la dilatation des capillaires peut s'étendre, par exemple, à toute l'épaisseur de la joue, jusqu'à la muqueuse buccale. Mais on leur conserve le nom de taches, lorsque le développement en épaisseur est relativement beaucoup moindre que le développement en largeur. On leur a donné les noms de taches de vin , de taches vineuses, de taches lie de vin, qui indiquent bien leur couleur d'un rouge

^"^ DES TUMEURS ÉRECTILES

bleu OU violet plus ou moins foncé. C'est la couleur du sang veineux qu'elles renl'ermcnt. La pression du doigt, en expulsant une partie de ce sang, diminue l'intcnsilé de la coloration, mais ne rend pas à la peau sa couleur naturelle, comme cela a lieu pour les taches artérielles; c'est probablement parce que celles-ci n'occupent que le réseau vasculaire le plus superficiel de la peau, tandis que les taches veineuses occupent toute l'épaisseur delà peau, et s'étendent môme souvent aux réseaux sous-cutanés. Les cris et les eflbrls produisent une certaine turgescence dans les taches veineuses, qui deviennent alors plus foncées; mais ces changements de couleur sont bien moins prononcés que dans les taches artérielles.

2° Les tumeurs érectiles cutanées, qui forment une saillie manifeste, sont le plus souvent bien circonscrites, mais quelquefois aussi elles sont diffuses.

Celles qui sont circonscrites, sont généralement congénitales, toutefois, elles peuvent se former à Tâge de quelques mois, ou plus tard encore, et jusque dans l'âge adulte. Elles constituent ordinairement des tumeurs plus ou moins arrondies, qui forment tantôt seulement une petite saillie grosse comme une tête d'épingle, tantôt une masse hémisphérique, ou aplatie, ou pédiculée, que l'on compare à toutes sortes de fruits, à des groseilles, à des fraises, à des framboises, à des cerises; lorsqu'il s'agit d'un nouveau-né, le vulgaire ne manque jamais de découvrir que la mère, pendant sa grossesse, a eu envie de ces fruits, ou qu elle en a mangé, ou qu'elle en a rêvé. La forme pédiculée est quelquefois très-remarquable. Mon collègue, M. Marjolin, a présenté, il y a quelques années, à la Société de chirurgie, une tumeur érectile cutanée exactement semblable par la couleur, la forme et le volume, à une de ces cerises qu'on appelle des bigarreaux, et implantée, par un pédicule long et filiforme, sur le petit doigt d'un jeune enfant. J'ai conservé longtemps celte pièce que M. Marjolin avait bien voulu me donner. Les tumeurs érectiles circonscrites de la peau sont le plus souvent artérielles et d'un rouge bien plus vif que les simples taches artérielles. La pression du doigt atténue cette couleur sans la faire disparaître. Les cris et les efforts produisent une turgescence manifeste. Quelquesunes de ces tumeurs sont veineuses et de même couleur que les taches de vin. Arlérielles ou veineuses, elles n'ont presque aucune tendance à s'accroître, ou plutôt à se propager, car elles peuvent prendre un certain accroissement en rapport avec la croissance du corps. Elles peuvent s'ulcérer et donner lieu à quelques hémorrhagies, mais cela même est assez rare, et on peut dire que ces tu-

meurs sont, de toutes les tumeurs érectiles, celles qui sont le moins inquiétantes pour l'avenir.

Il n'en est pas de même des tumeurs cutanées diffuses. Elles sont presque toujours artérielles, et soit qu'elles aient paru primitivement sous forme de tumeurs saillantes, soit qu'elles aient succédé à de simples taches érectiles, elles manifestent souvent une tendance envahissante. Elles se propagent alors à la peau environnante, gagnent les tissus subjacents, peuvent devenir le siège de pulsations, se compliquer de dilatations artérielles, d'hémorrhagies graves, etc. Mais, en revanche, leur situation superficielle permet de les guérir par un grand nombre de méthodes.

B. Les tumeurs érectiles des muqueuses ne se réduisent pour ainsi dire jamais à de simples taches. Le tissu sous-muqueux est envahi en même temps que la muqueuse, et il en résulte une tuméfaction bien appréciable. Les tumeurs érectiles des muqueuses sont bien plus souvent veineuses qu'artérielles; les unes et les autres peuvent être circonscrites ou diffuses. Tandis que les tumeurs érectiles de la peau sont plus souvent congénitales qu'acquises, celles des muqueuses, au contraire, sont plus souvent acquises que congénitales. Tout le monde connaît ces tumeurs bleues, arrondies, grosses comme des pois ou comme des haricots, qui occupent .si souvent le bord muqueux des lèvres, et spécialement de la lèvre inférieure, et qui restent presque invariablement stationnaires jusqu'à la mort. Or, ces tumeurs érectiles veineuses des lèvres, rares chez les enfants et les jeunes gens, sont, au contraire, très-communes chez les adultes et surtout chez les vieillards. Les tumeurs érectiles artérielles des lèvres, au contraire, ne s'observent guère que chez les enfants; elles sont en général diffuses et tendent à faire des progrès. J'en ai opéré une, par la galvano-puncture, sur un enfant à la mamelle {voir 1. 1, p. 479), et j'en ai guéri une autre par les injections de perchlorure de fer, sur un enfant âgé de deux mois seulement. Dans ce dernier cas, la tumeur, très-peu saillante au moment de la naissance, s'élait propagée à toute l'épaisseur de la lèvre supérieure, et avait acquis le volume d'une petite noix. Une première séance d'injection la réduisit de moitié; une seconde séance eut pour conséquence de l'oblitérer entièrement, et six mois plus tard, le père m'écrivit qu'il ne restait presque aucune trace du mal.

Les tumeurs des muqueuses se comportent d'ailleurs, suivant leurs formes et suivant leurs variétés, comme celles de la peau. Les tumeurs veineuses ne se propagent presque jamais. Celles qui sont artérielles et diffuses tendent à se propager, tandis que celles qui

218 DES TUMEURS ÉHECTILKS.

sont artérielles et circonscrites, peuvent persister pendant un grand nombre d'années sans s'étendre aux tissus environnants. J'ai déjà eu l'occasion de parler d'une de ces tumeurs artérielles circonscrites qui faisait dans l'inlérieur de la vessie une saillie pédiculée, et. qui avait manifesté sa présence depuis dix ans par des hématuries trèsfréquentes.

C. Los tumeurs érectiles sous-cutanées se développent souvent audessous de tumeurs érectiles cutanées, ou môme de simples taches. Une toute petite tache congénitale, artérielle ou veineuse, peut rester stationnaire pendant un grand nombre d'années, jusqu'à l'adolescence, jusqu'à l'âge adulte, et devenir un jour, tantôt sans cause connue, tantôt sous l'influence d'une cause mécanique, le point de départ d'une propagation qui, au lieu de s'etTectucr dans la continuité de la peau, gagne le tissu conjonctif sous-cutané et y produit une tumeur. Celle-ci s'accroît ensuite au-dessous de la peau, qui ne présente d'autre lésion que la tache initiale. Mais les tumeurs sous-cutanées peuvent aussi se former primitivement dans le tissu I conjonctif sous-cutané, au-dessous d'une peau parfaitement saine. Les altérations dont elles deviennent quelquefois le siège peuvent Y produire une induration plus ou moins notable, plusou moins étendue; mais ces tumeurs sont naturellement molles, d'une consistance homogène et comme spongieuse. Elles sontunpeu réductibles, c'està-dire qu'elles diminuent de volume lorsqu'on les comprime pendant quelques instants. Mais cette réduction est toujours incomplète; il reste toujours une masse de tissu constituée par les parois des vaisseaux et par le stroma. Lorsque la pression est interrompue, elles reprennent, en quelques instants, leur premier volume. Les efforts et les cris ny font naître, le plus souvent, que des changements peu visibles; c'est à peine si elles deviennent alors un peu plus tendues, et il est rare qu'elles augmentent de volume à un degré appréciable. Lorsqu'elles sont veineuses, on aperçoit ordinairement sous la peau, pour peu qu'elles soient volumineuses, des veines dilatées autour d'elles. La dilatation artérielle, qui complique souvent les tumeurs érectiles artérielles, est beaucoup plus difficile à constater, parce que les artérioles dilatées ne suivent pas, comme les veines, un trajet sous-cutané : elles traversent bientôt l'aponévrose pour aller se rendre dans les troncs artériels. Toutefois, lorsque la tumeur sous-cutanée est très-rapprochée d'un plan osseux, comme cela a lieu dans la région occipitu-frontale, ou lorsqu'elle est située dans l'épaisseur d'un organe que l'on peut saisir entre les doigts, comme les lèvres ou les joues, les battements des artères dilatées

peuvent être perçus avec moins de difficulté. Au surplus, la dilatation artérielle est quelquefois assez prononcée pour être évidente au premier aspect, môme en l'absence des conditions de siège que nous venons d'indiquer. Nous avons dit, dans le paragraphe précédent, qu'elle peut s'étendre sous forme d'anévrysme cirsoïde, jusqu'à une grande distance de la tumeur, et nous avons assez longuement insisté sur ce phénomène, pour pouvoir nous dispenser d'y revenir ici.

Les tumeurs érectiles sont quelquefois le siège d'une pulsation appréciable, soit à la vue, soit au toucher. Plusieurs auteurs ont nié ce fait, par suite d'une confusion de langage que nous avons déjà signalée. Pour eux, les tumeurs pulsatiles constitueraient une espèce distincte, qu'ils désignent sous le nom d'anévrysme par anastomose; et il ne resterait ainsi, dans le groupe des tumeurs érectiles, que des tumeurs sans pulsations. Mais l'anatomie, la physiologie

I pathologique, et la clinique elle-même, déposent à la fois contre cette distinction. Une tumeur érectile, d'abord privéedebattements, peut, au bout d'ua certain nombre de mois ou d'années, devenir pulsatile; elle n'a pas pour cela changé de nature, sa texture est toujours la même, il est arrivé seulement que les vaisseaux qui la

I composent se sont dilatés un peu plus qu'auparavant. Plusieurs fois, dans des cas de ce genre, on a eu recours à la ligature des artères afférentes; cette méthode, presque toujours inefficace, en ce sens que la tumeur conserve ordinairement les caractères et la marche des tumeurs érectiles, a cependant pour conséquence habituelle de faire disparaître les pulsations : de telle sorte que ces pulsations, survenant un jour à titre de complication, et pouvant être supprimées par suite d'une opération, ne sont qu'un caractère éventuel, dont la présence et l'absence peuvent s'observer dans des tumeurs de même nature. Ce caractère n'en est pas moins fort important, attendu qu'il indique presque toujours une tendance fâcheuse à l'accroissement et à la propagation du mal.

Les pulsations des tumeurs érectiles sont expansives, comme celles des anévrysmes, mais beaucoup plus faibles et beaucoup moins brusques. Elles présentent, du reste, de grandes différences d'intensité. Il est rare qu'elles soient bien nettes. Le plus souvent, pour les apprécier, il faut employer simultanément la vue et le toucher. La tumeur, quoique sous-cutanée, ne produit pas de soulèvements visibles, et l'impulsion que reçoivent les doigts n'est pas assez forte pour donner lieu à une sensation tactile. Mais lorsqu'on applique les doigts de manière à produire une pression modérée,

DES TUMEURS ÉRECTILES

et qu'on regarde obliquement la surface déprimée de la peau, on aperçoit, à chaque révolution cardiaque, un léger soulèvement. J'ai eu recours plusieurs fois, avec succès, à un moyen qui permet de l'econnuUre ainsi des l)atlemcnts trop faibles pour être appréciés par les procédés ordinaires. Ce moyen consiste à mouiller, avec de la salive, la surface de la tumeur, et à regarder ensuite obliquement cette surface déprimée parles doigts. Le miroitement de la lumière réfléchie sur cette mince couche de liquide rend les pulsations beaucoup plus visibles. On peut encore recourir, dans les cas douteux, à l'emploi du sphygmographe ordinaire de Marey, ou mieux encore, du sphygmographe plus compliqué que ce physiologiste a fait construire pour dessiner les pulsations cardiaques, et dans lequel le ressort explorateur est remplacé par une pelote à air.

Lorsque les battements sont très-forts, ils s'accompagnent quelquefois d'un bruit de souffle, qui coïncide avec la diastole artérielle. Ce souffle, toujours très-doux, n'est appréciable que lorsque la tumeur présente un certain volume. Lorsqu'il existe une complication d'anévrysme cirsoïde, le souffle peut être beaucoup plus fort, et peut même être double, c'est-à-dire diastolique et sy.s-

Les tumeurs érectiles sous-cutanées tendent généralement à s'accroître et à se propager. Elles peuvent s'étendre au loin sous la peau, pénétrer à travers l'aponévrose d'enveloppe, et se prolonger jusque dans les muscles. Ces tendances fâcheuses se manifestent surtout dans les tumeurs artérielles, mais les tumeurs veineuses n'en sont pas exemptes.

D. Disons enfin quelques mots des tumeurs érectiles profondes. Leurs caractères ne difl'èrent pas de ceux des tumeurs sous-cuta-. nées, mais ils sont beaucoup moins tranchés, parce qu'ils sont en partie masqués par l'épaisseur des tissus. Il est rare qu'on puisse diagnostiquer la nature de ces tumeurs avant qu'elles aient acquis un volume assez considérable. Celles de l'orbite, toutefois, se manifestent plus tôt que les autres, à cause de leur situation particulière dans une cavité à parois osseuses. Il y a, dans cette région, des tumeurs sous-cutanées qui ne présentent rien de particulier; mais celles dont nous parlons et qui méritent seules le nom de tumeurs ' de l'orbite, naissent au-dessous de l'aponévrose orbitaire, dans le tissu cellulo-adipeux qui entoure le globe de l'œil. Ne pouvant s'étendre librement en tous sens, à cause de la résistance des parois orbitaires, elles se portent en avant, tantôt en refoulant devant elles

tolique.

le globe de l'œil, tantôt en passant au-dessus ou plus rarement audessous de lui; dans tous les cas, elles viennent de bonne heure soulever l'une ou l'autre paupière. Ces tumeurs sont le plus souvent artérielles, et ce sont, de toutes les tumeurs érectilcs connues, celles où les battements se montrent le plus fréquemment. Ceux-ci, toutes choses égales d'ailleurs, sont plus forts que dans les autres régions du corps, ce que l'on conçoit aisément, si Ton songe que l'expansion, limitée par la résistance des parois osseuses, ne peut se faire qu'en avant, et se concentre, par conséquent, dans un petit espace, au lieu de se répartir sur toute la surface de la tumeur. Les tumeurs érectiles orbitaires peuvent acquérir un volume considérable, dilater et amincir les parois de l'orbite, et mettre cette cavité en communication avec le sinus maxillaire, les fosses nasales, la fosse zygomatique, enfin, avec la cavité du crâne.

Les tumeurs érectiles des os mériteront sans doute, un jour, une mention spéciale, mais leurs caractères cliniques sont jusqu'ici à peu près inconnus. On n'a pas oublié que l'existence de ces tumeurs, considérées d'abord comme fréquentes, puis révoquées en doute, n'est démontrée que par deux observations, dues l'une et l'autre à M. Verneuil. Mais l'une de ces observations, relative à une tumeur érectile veineuse de l'os iliaque, est purement cadavérique. On ne sait pas quels sont les symptômes qui ont pu se produire pendant la vie. Il s'agissait, dans l'autre cas, d'une tumeur érectile du scaphoïde du tarse. Le malade, âgé de 21 ans, attribuait l'origine de son mal à la chute d'une pierre du poids de 40 kilogrammes, qui lui avait froissé le pied au mois d'août 1843. Trois mois après cet accident, parurent des douleurs d'abord sourdes, puis d'une intensité toujours croissante, que n'accompagnait aucune tuméfaction appréciable. Mais, dans le courant de l'année 1844, la région médiotarsienne devint le siège d'un gonfiement diffus. Le malade entra h la Pitié, dans le service de Lisfranc, au mois de novembre 1814. oLe phénomène le plus saillant était une sensibilité excessive, « poussée à tel point que le plus léger frottement exercé avec la

« pulpe du doigt, provoquait des douleurs intolérables Dans

« l'embarras du diagnostic, on énonça la possibilité d'une tumeur «érectile; mais cette idée fut rejetée, car on ne put trouver ni les « pulsations, ni l'expansion propres à ces sortes de tumeurs, ni le «bruit de souffle que l'on a signalé dans les productions érectiles. » Finalement, Lisfranc diagnostiqua une tumeur blanche, et après avoir, pendant toute une année, eu recours à des traitements infructueux, il se décida, en novembre 1843, à pratiquer l'amputation

DES TUMEUHS ÉRIÎCTILES.

sus-mall6olaire (i). Tels ont été les symptômes observés dans le seul cas bien positif de tumeur érectile des os, qui ait été observé sur le vivant. (Jiiîint ^ description' que les auteurs classiques ont donnée des tumeurs érectiles des os, on sait aujourd'hui qu'elle se rapporte fi des tumeurs cancéreuses, myéloïdes, fibro-plasliques ou autres, qui avaient subi l'altération hématode.

La douleur excessive signalée par M. Verneuil, dans l'observation précédente, est d'autant plus remarquable, que les tumeurs érectiles des parties molles sont ordinairement tout à fait indolentes, môme à la pression. Elles ne deviennent douloureuses que sous l'influence d'une complication inflammatoire, spontanée ou pro-voquée.

Marche et tenninaisons des tumeurs érectiles. — Les tumeurs érectiles ■ peuvent se comporter de trois manières difl'érentes : les unes gué-rissent d'elles-mêmes; les autres restent stationnaires pendant i toute la vie; les autres enfln, afl'ectent une marche envahissante.

Ces diverses éventualités dépendent en grande partie du siège ett de la constitution de la tumeur.

Les tumeurs sous-cutanées ou profondes ne guérissent presque jamais sans opération, et ne restent presque jamais stationnaires. En d'autres termes, elles tendent presque toujours à s'accroître avec plus ou moins de rapidité.

Les tumeurs cutanées veineuses sont les plus permanentes de toutes. Elles restent le plus souvent stationnaires jusqu'à la mort. Il est rare qu'elles fassent des progrès, et plus rare encore qu'elles guérissent spontanément.

Les tumeurs cutanées artérielles ont beaucoup plus de tendance à s'accroître, mais en même temps ce sont, de toutes les tumeurs^ érectiles, celles qui guérissent le plus souvent sans l'intervention de l'art. Ajoutons que ce sont aussi celles dont on obtient le plus aisément la guérison par les moyens chirurgicaux.

La guérison spontanée des tumeurs érectiles peut se produire naturellement, par atrophie, ou accidentellement, à la faveur d'un travail inflammatoire.

L'atrophie ne s'observe guère que sur les taches érectiles artérielles ; cependant quelques tumeurs érectiles artérielles de la pcau'. peuvent se résoudre également. Gela ne s'observe guère que chez les jeunes enfants. Le mot atrophie, dont nous nous servons ici, ne doit pas faire naître l'idée d'une résorption de tissu. Il est même fort pro-

(1) Bull, de la Soc. anatomique, 1847, p. 244 et suiv.