COMPLICATIONS. — DILATATIONS ARTÉRIELLES

térantes, et ne donnent lieu h aucune hémorrhagie lorsqu'on a recours à l'cxtirpalion.

La dilatation consécutive des artères afférentes est au contraire une complication fort sérieuse, qui, d'une part, modifie les symp tômes et aggrave la marche du mal, qui, d'autre part, rend le traitement plus difficile, et peut même rendre très-dangereuse l'application de la plupart des méthodes opératoires.

La dilatation desartères afférentes s'effectue de proche en proche ; elle peut s'étendre jusqu'à une très-grande distance, et acquérir des proportions effrayantes. Tandis que la complication précédente est l'apanage presque exclusif des tumeurs érectiles veineuses, celle-ci, au contraire, appartient presque exclusivement aux tumeurs érecliles artérielles. Il est extrêmement rare qu'une tumeur érectile bleue, quelque progrès qu'elle fasse, donne lieu à une dilatation notable des artères afférentes. Je n'en connais que deux exemples. L'un, rapporté très-sommairement par M. Porta, est relatif à un homme de quarante ans, qui avait au menton une tache vineuse congénitale. L'action irritante du rasoir modifia cette tumeur érectile aqui se transforma en un anévrysme par anastomose, accompagné d'un frémissement manifeste » (I). Or, les taches de vin sont des tumeurs érectiles veineuses, et le frémissement appréciable à la main est un phénomène dû à la dilatation des artères. Le second fait, beaucoup plus important, a été présenté à la Société de chirurgie par M. Demarquay. Une jeune fille était venue au monde avec une tache lie-de-vin, manifestement veineuse, qui occupait la partie moyenne du front. Vers l'âge de douze à treize ans, cette affection, qui était restée jusqu'alors stationnaire, commença à faire des progrès, se propagea à la paupière supérieure, et donna lieu à une inmcMY pulsatik, qui en peu d'années atteignit un volume considérable (8 centimètres sur S), Lorsque la malade, âgée de vingtun ans, fut présentée à la Société, la tumeur était le siège de battements évidents, d'un frémissement appréciable au toucher, d'un bruit de souffle très-marqué, et M. Lebert fit remarquer que les artères du voisinage, dilatées et flexueuses, commençaient à devenir cirsoïdes. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que la peau conservait encore la couleur violacée qui caractérise les tumeurs érectiles veineuses (2). Il s'agissait donc d'une tumeur veineuse compliquée de dilatation artérielle. Mais ce fait est tout à fait exceptionnel.

(1) L. -Porta, Dell' angeclasia, Milano, 18GI, in-'i", p. 6.

{■1) Bulletins de la Société de chirurgie, ue série, t. III, p. 19-21 (14 juillet 1852).

192 DES TUMEURS ÉRECTILES

La ililatal'ion arlériellc, ;\ proprement parler, existe probablement dans tous les cas de tumeurs érectiles ; car la présence de la tumeur ouvre au sang un passage plus libre qu'à l'état normal, et il est difficile que les artérioles afférentes ne finissent pas par s'élargir un peu ; mais cette dilatation ne devient appréciable, et ne mérite d'Atrc prise en considération que lorsqu'elle est assez prononcée pour modifier plus ou moins la marche et les symptômes de la tumeur.

Le premier phénomène caractéristique est la production d'une pulsation plus ou moins obscure, plus ou moins manifeste. On a voulu faire une classe à part des tumeurs qui présentent ce symptôme ; quelques auteurs ont réservé pour elles le nom cVanévrysmf: par anastomose, et de là est venue l'opinion que les véritables tumeurs érectiles ne présentent jamais de pulsations. Une s'agit que de s'entendre sur les mots ; il est bien clair que si l'on refuse le nom d'érectiles à toutes les tumeurs pulsatiles, par cela seul qu'elles sont pulsatiles, il ne restera plus dans le groupe des tumeurs érectiles proprement dites, que des tumeurs sans pulsations. Mais celte distinction est tout à fait arbitraire. Toutes les fois que les prétendus anévrysmes par anastomose occupent une situation assez superficielle pour qu'on puisse en étudier les débuts, on reconnaît qu'avant la période des pulsations, il y a eu une première période, souvent très-longue, où la tumeur ne présentait point de battements. Ceux-ci sont survenus ultérieurement, par suite d'une complication éventuelle, qui a aggravé la marche du mal, mais qui n'en a point changé la nature.

Les pulsations étant produites par l'arrivée du sang artériel, il est tout naturel qu'elles se manifestent lorsque les petites artérioles sur lesquelles se brise ordinairement la force saccadée de la colonne sanguine viennent à se dilater, et qu'elles s'accroissent d'autant plus que la dilatation remonte plus haut sur le trajet des artères.

Signalons aussi comme possible la production d'un bruit de souffle, mais hâtons-nous d'ajouter que ce symptôme est beaucoup plus rare que la pulsation .

A un degré plus avancé, la dilatation des artères afférentes ne se borne plus à modifier les symptômes et la marche de la tumeur. Elle devient par elle-même la source de symptômes et d'accidents spéciaux. Les artères ne se dilatent pas seulement dans le sens transversal; elles s allongent en formant des flexuosités, des tire-bouchons, des anneaux, et môme de véritables tumeurs distinctes de

COMPLICATIONS. — ANÉVKYSMES CIRSOÏUES. 193

la tumeur primitive et comparables, quant à la disposition, aux paquets variqueux ; cette ressemblance a donné lieu aux noms de varices artéridles, A' anévrysmes cirsoïdes, sous lesquels on désigne les vaisseaux artériels ainsi développés.

L'état cirsoïde des artères peut remonter bien au delà des limites de la tumeur érectile; et cette complication est tellement grave, qu'elle lait en quelque sorte oublier la lésion qui en a été le point de départ. Je suis loin de nier l'existence des varices artérielles comme lésion idiopathique et primitive. Mais il est certain que cette affection est souvent, je crois même pouvoir dire le plus souvent, consécutive à la présence d'une tumeur érectile artérielle. Gela résulte déjà des observations relatives aux varices artérielles des membres, de la face et du front. Cette étiologie paraît faire défaut, il est vrai, dans beaucoup de cas de varices artérielles du cuir cbevelu, mais une tumeui- érectile cachée sous les cheveux peut échapper à l'attention des malades, jusqu'au jour oij surviennent les battements, et oii l'affection revêt la marche des anévrysmes cirsoïdes.

Au surplus, je ne dois pas m'occuper ici de la fréquence relative des varices artérielles primitives, et de celles qui sont consécutives à la présence d'une tumeur érectile. Il me sufiit de constater que les tumeurs érectiles artérielles peuvent donner lieu à des anévrysmes cirsoïdes qui, d'abord limités aux artérioles les plus voisines, peuvent ensuite, de proche en proche, remonter jusque sur les troncs, et se propager à toutes les artères d'une région.

Un des points les plus remarquables de l'histoire des anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu, c'est la ressemblance considérable et quelquefois tout à fait trompeuse, qui existe entre ces tumeurs et les anévrysmes artério-veineux. Dans les deux cas, les artères sont dilatées de la même manière, elles peuvent l'être au même degré, dans toute l'étendue des téguments du crâne, et donner lieu à des symptômes presque identiques. En outre, dans les deux cas, les veines de la région peuvent devenir variqueuses et pulsatiles. Le diagnostic de ces deux affections repose aujourd'hui sur des caractères assez précis, mais pendant longtemps on les a confondues l'une avec l'autre, et on ne sait comment il faut interpréter certaines observations publiées il y a seulement une vingtaine d'années (I). Rien ne semble plus différent au premier abord que la

(1) Voyez le Mémoire d'AIplionse Robert, intitulé : Considérations pratiques sur varices artérielles du cuir chevelu, Paris, 1851, broch. in-S".

DES TUMIÎURS ÉRECTILKS.

cause traumatique de l'anévrysme artério-veineux, et le petit naivus congénital ou accidentel, qui est souvent le point de départ des varices artérielles. Il faut cependant qu'il y ait quelque chose de commun entre ces deux causes, au point de vue de leur mode d'action sur les vaisseaux environnants, et ceci va nous permettre sinon d'expliquer le mécanisme delà dilatation cirsoïde des artères qui aboutissent aux tumeurs érectiles, du moins de fournir l'un des éléments de cette explication.

Tout le monde sait que les individus atteints depuis plusieurs années d\^névrysme artério-veineux du pli du coude, ont ordinairement l'artère humérale dilatée et plus ou moins flexueuse. Cette dilatation, qui s'accompagne d'un amincissement considérable, peut remonter jusque sur l'artère axillaire, jusque sur la sous-clavière, et i'ai môme présenté à la Société de chirurgie un cas où elle s'étendait jusqu'au tronc brachio-céphalique. Dans ce dernier cas, Tartère humérale, le long du bras, était beaucoup plus grosse que le corps de l'humérus, et n'avait pas moins de 86 millimètres de circonférence (I), mais elle reprenait son calibre normal immédiatement au-dessous de la phlébartérie (ou orifice artério-veineux). La dilatation affecte toujours exclusivement le?, parties du système artériel qui sont situées entre le cœur et la phlébartérie ; elle se produit sur le trajet du sang que le cœur lance directement dans les veines à travers cette ouverture accidentelle, et il est impossible de l'attribueràune distension purement mécanique, puisque la colonne sanguine, trouvant un libre passage dans les veines, exerce sur les parois artérielles une pression moindre qu'à l'état normal. Cen'esl donc pas parce que la pression est augmentée, que les artères se dilatent, mais parce que la résistance de leurs parois est diminuée ; et il n'est pas nécessaire d'expliquer ce fait, pour constater que la nutrition .régulière des parois artérielles exige une certaine pression, au-dessous de laquelle elles deviennent le siège d'une sorte d'atrophie. Ayant ainsi perdu une partie de leur résistance, elles se laissent distendre et amincir par la pression de la colonne sanguine. Il y a, il est vrai, une circonstance qui atténue les conséquences de cette altération des parois artérielles : c'est qu'elles sont soumises à une tension moins forte qu'à l'état normal. Mai^ ces deux phénomènes, la diminution de la tension, et la dimmulion de la résistance des parois, quoique liés l'un à l'autre par une

(1) Bail, de la Soc. de chirurgie, 2« série, t. IV, p. 3!»2-402, sept. 180 ?. Voyez la figure, p. 397.

COMPLICATIONS." — ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 195

relation de causalité, ne sont pas nécessairement en proportion l'un de l'autre. Le premier est la cause du second, mais une cause déterminée ne produit pas des effets identiques chez tous les individus. Voilà pourquoi la dilatation de l'artère au-dessus d'une phlébartérie présente de si grandes variétés. Cette dilatation est quelquefois presque insignifiante, même au bout d'un grand nombre d'années. D'autres fois elle est très-considérable, et l'exemple que j'ai cité plus haut prouve qu'elle peut aller jusqu'à donner à l'artère humérale un calibre bien supérieur à celui de l'aorte descendante. Tantôt, elle n'occupe sur la longueur du vaisseau qu'une étendue de quelques centimètres ; tantôt, au contraire, elle remonte de proche en proche jusqu'au voisinage du cœur. Ces variations dépendent sans doute en partie de la largeur de l'orifice phlébartérique; mais elles dépendent siu-toutde la constitution individuelle du système artériel.

On a cherché à expliquer autrement l'amincissement et la dilatation des artères au-dessus desanévrysmesartério-veineux. Breschet supposait que le sang veineux refluait dans l'artère au moment de ia diastole du cœur, que le contact de ce sang veineux avait la propriété de donner aux parois artérielles une structure analogue à celle des parois veineuses, et que l'amincissement et la dilatation des artères étaient la conséquence de cette transformation. C'est un contre-sens de physiologie et même de physique, ainsi que je l'ai démontré ailleurs (1). J'ai admis dans mon Traité des anévrysmes une autre explication à laquelle je me vois obligé de renoncer aujourd'hui. On sait que le calibre des vaisseaux, toutes choses égales d'ailleurs, tend à se mettre en harmonie avec la quantité de sang qui les traverse. C'est ainsi que se développent les artères d'un utérus gravide ou d'une tumeur qui s'accroît. Or, l'existence d'une phlébartérie facilite l'écoulement du sang artériel et augmente la quantité de sang qui dans un temps donné traverse l'artère blessée ; j'avais donc supposé que cela pouvait expliquer la dilatation de ce vaisseau (2), mais le fait récent que j'ai observé m'a démontré l'insuffisance de cette explication. Les artères dilatées par le passage du sang conservent la structure des vaisseaux normaux. Elles ne s'amincissent pas ; bien au contraire leurs parois s'épaississent en proportion de l'accroissement de leur calibre Or •dans la phlébartérie ces parois deviennent plus minces qu'elles ne

(1) Broca, Des anévr;/smes el de leur traitement, Vans, 1856 in-S" p "0

(2) Loc. cit., p. 78. '»,!./.

J96 DliS TUMEUllS ÉRECTILHS,

relaient avant la dilatation; elles sont le siège d'une altération de nutrition, d'une atrophie qui contraste avec l'hypertrophie constatée dans les cas précédents. Cette altération de nutrition était d'ailleurs rendue évidente, chez mon malade, par la production d'un anévrysme fusiforme gros comme un œuf de poule, qui s'était développé sur le tiers supérieur de l'artère humérale, longtemps après la saignée malheureuse qui avait donné lieu à la formation de l'anévrysme artcrio-veinenx du pli du bras. Si maintenant l'on se demande comment la présence d'une phlébartérie peut troubler la nutrition des parois du tronc artériel correspondant, si l'on cherche en quoi les conditions normales s'y trouvent perverties, on trouve que ces conditions n'ont subi qu'un seul changement, résultant de la diminution de la tension du vaisseau. Il ne serait pas impossible de montrer que la diminution de la tension artérielle, c'est-à-dire de l'amplitude des oscillations qui correspondent à la diastole et à la systole, est un trouble fonctionnel, équivalent à celui qui fait atrophier les organes dont les fonctions sont diminuées. Mais ces rapprochements ne sont pas nécessaires, il nous suffit de constater que les artères sont appelées à vaincre par leur contractilité plus encore que par leur élasticité la résistance des capillaires, que lorsque le sang qui les traverse trouve un écoulement anormal qui équivaut à la diminution de cette résistance, leur contractilité n'est plus sollicitée à un degré suffisant, et que dès lors leur tunique contractile ou musculaire subit une atrophie plus ou moins considérable.

Maintenant, personne n'ignore que les artères les plus petites sont les plus contractiles ; plus le calibre de ces vaisseaux décroît, et plus s'accroît l'épaisseur relative de leur couche musculaire. — Et s'il est vrai que la production de l'état cirsoïde au-dessus d'une phlébartérie, soit la conséquence de la diminution de la contractilité artérielle on doit s'attendre à voir cet état cirsoïde prendre des proportions relatives d'autant plus grandes que l'artère lésée est moins volumineuse. On sait en effet que les ancvrysmes variqueux des petites artères du cuir chevelu donnent lieu à des dilatations artérielles énormes, qui, d'anastomose en anastomose, peuvent s'étendre à tout le réseau des artères de la voûte du crâne.

Ceci va nous conduire à l'explication de l'état cirsoïde qui se manifeste quelquefois sur les artères nourricières des tumeursérectiles et qui, de branche en branche, peut remonter jusqu à une «rande distance. L'examen anatomique nous a montré que le réseau capillaire est considérablement dilaté au niveau de ces tu-

COMPLICATIONS. — ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 197

meurs. La cornmunicaLion des artères avec les veines se trouve ainsi rendue plus facile, et nous trouvons ici, en petit, des conditions comparables à celles qui résultent de l'existence d'une phlébartérie. Il n'est donc pas surprenant que les artères afférentes se dilatent et s'allongent par un mécanisme analogue, et si quelque chose a lieu de nous étonner, c'est que ce phénomène ne soit pas conslant. Mais nous rappellerons d'abord que, dans l'anévrysme variqueux, la môme cause ne produit pas constamment les mêmes effets; que le degré de dilatation des artères est extrêmement variable, et que ces variations dépendent principalement de la constitution individuelle du système artériel. Nous devons donc nous attendre déjà à trouver, dans le cas de tumeurs érectiles, des variations analogues. En outre, l'état particulier des vaisseaux de la fumeur, la largeur des capillaires dilatés, la situation et l'étendue du réseau vasculaire anormal, constituent des conditions extrêmement variables. Il y a des tumeurs érectiles rouges, il y en a de bleues. Gela veut dire que le sang traverse les premières plus rapidement que les secondes, puisque dans les tumeurs rouges il parcourt tout le réseau capillaire, sans avoir le temps de s'y désoxygéner, tandis qu'il a déjà perdu le caractère du sang artériel lorsqu'il arrive dans les tumeurs bleues ; et ces différences, relatives au plus ou moins de rapidité du passage, dépendent évidemment de l'inégale résistance que le liquide rencontre sur son chemin. Or, la diminution de la tension des artères afférentes est proportionnelle à la diminution de la résistance que le réseau capillaire oppose à l'écoulement du sang." La tension artérielle est donc diminuée d'une manière plus notable aux abords des tumeurs érectiles rouges, qu'aux abords des tumeurs érectiles bleues, et si notre théorie est fondée, la dilatation des artères afférentes doit se produire bien plus aisément dans les premières que dans les dernières. C'est ce que l'expérience a effectivement démontré. Cette dilatation ne s'observe que très-exceptionnellement dans les tu- , meurs érectiles veineuses, tandis qu'elle est malheureusement assez fréquente dans les tumeurs artérielles.

Lecasleplus favorable à la dilatation des artères est celui où la circulation artérielle et la circulation veineuse, communiquent le plus largement et le plus directement au niveau de la tumeur. Dans l'observation déjà citée de MM. Michon et Denucé, l'ampliation du réseau capillaire du doigt était devenue telle que les artères et les cernes de ce doigt communiquaient à plein canal par des troncs presque aussi gros qu'une plume à écrire; les artères de l'avant-

DES TUMEURS ÉRECTILES

bras cL de la main se trouvaient donc placées, sous le rapport de la tension, dans des conditions tout à fait comparables à celles que produit un anévrysme artério-veineux; et ces artères avaient effectivement subi une dilatation énorme, qui, d'abord limitée à la région du doigt, avait de procbe en proche, à mesure que les vaisseaux communiquants du doigt s'élargissaient, gagné les artères de la main, du poignet, et de l'avant-bras. Les parois de ces vaisseaux étaient atrophiées et amincies, il s'était môme formé sur le trajet de la cubitale un anévrysme artériel fusiforme, du volume d'une noix. C'est un nouveau point de ressemblance entre les dilatations artérielles qui compliquent les tumeurs érectiles, et celles qui se produisent au-dessus des anévrysmes artério-veineux, car on n'a pas oublié qu'un anévrysme fusiforme, gros comme un œuf de poule, s'était formé sur le tiers supérieur de l'artère humérale dans le cas de phlébartérie du pli du coude, que j'ai déjà mentionné (voir plus haut, page 194). J'ajoute que, sur la pièce injectée par M. Denucé, les veines du doigt, de la main et de l'avant-bras, étaient devenues énormes, comme cela a lieu du reste toutes les fois que le sang artériel fait directement irruption dans le système veineux.

Le parallèle que je viens d'établir entre les anévrysmes variqueux, les anévrysmes cirsoïdes etles tumeurs érectiles compliquées d'artérieclasie,mesemblejeter unjour nouveausur les causes, jusqu'ici fort obscures, qui président à la dilatation passive des artères. On me pardonnera peut-être la longueur de cet exposé, si l'on songe que la dilatation artérielle est la complication la plus grave des tumeurs érectiles, et que beaucoup d'auteurs ont même, d'après cela, cherché à faire une espèce à part, sous le nom A'anévrysme.^ par anastomose, des tumeurs érectiles qui présentent cette complication. Il m'a paru utile d'établir que l'anévrysme par anastomose n'est ni une espèce particulière, ni même une variété primitive de l'espèce des tumeurs érectiles, qu'il n'est qu'une tumeur érectile altérée, que cette altération survient non pas nécessairement mais naturellement, par suite de l'exagération de conditions communes sans doute, à toutes les tumeurs érectiles, mais développées surtout dans les tumeurs érectiles artérielles, et que celles-ci, par conséquent, pouvant toujours passer à l'état d'anévrysmes par anastomose, ne doivent pas être abandonnées à elles-mêmes.

Reprenons maintenant l'étude anatomo-physiologique des tumeurs érectiles. xNous avons décrit la structure et la formation de ces tumeurs ; nous avons parlé des complications qm peuvent survenir pendant leur évolution, soit dans leurs vaisseaux propres.

GUltRISON SPONTANÉE. 199

soit dans les vaisseaux environnants, et qui jouent, dans leur accroissement, un rôle considérable. 11 nous reste à indiquer d'autres modifications de structure qui ont une signification toute différente, puisqu'elles peuvent même jouer un rôle curatif, en amenant l'atrophie de la production accidentelle, ou en la transformant d'une manière avantageuse. Ce sont : le passage à l'état graisseux, le passage à l'état fibreux, les oblitérations vasculaires,

et l'altération kystique.

On a vu plus haut (page 181) que les tumeurs érectiles renferment un stroma fibrillaire où se trouvent souvent quelques vésicules de tissu adipeux. Le nombre de ces vésicules peut s'accroître indéfiniment, à tel point que la tumeur présente sur les coupes fraîches une couleur d'un rouge orangé, qui devient jaune après le lavage. Walther a décrit cette variété sous le nom de nœvus lipomatodes. Lorsqu'une tumeur érectile est ainsi modifiée dans toute son étendue, elle perd presque entièrement ses premiers caractères, et se rapproche beaucoup delà nature des lipômes. Elle ne cesse pas toujours de s'accroître pour cela, mais elle n'a plus de tendance à se propager, ni à se compliquer de dilatations vasculaires. Au surplus, il est rare que l'altération adipeuse soit générale. Elle peut même n'occuper qu'une petite partie de l'étendue de la tumeur. L'altération graisseuse peut se manifester aussi sous une autre forme, que M. Lebert a étudiée plusieurs fois, et dont j'ai vu un exemple. Au lieu de vésicules adipeuses formant un tissu adipeux, on trouve dans le stroma une abondante infiltration de granulations graisseuses. Ces modifications de structure ne s'observent guère que dans les tumeurs érectiles veineuses.

Le passage à l'état fibreux, au contraire, s'observe de préférence dans les tumeurs érectiles artérielles; mais hâtons-nous d'ajouter qu'il se présente aussi quelquefois dans les tumeurs veineuses. Le tissu cellulo-fibreux qui constitue la base du stroma, s'hypertrophie et se rétracte, étreignant, étouff'ant, et finissant même par oblitérer les vaisseaux interposés. Par suite de cette rétraction, la tumeur perd chaque jour de son volume. Elle cesse d'être érectile. Il reste cl sa place une masse inodulaire beaucoup plus petite qu'elle, et celle-ci peut même ensuite se résorbera son tour. La rétractilité du tissu fibreux qui est l'agent de cette guérison, permet déjà de présumer qu'il est d'origine inflammatoire. 11 serait peut-être imprudent d'affirmer qu'il l'est toujours; mais l'intervention de l'inflammation, ou d'une cause capable de provoquer l'inflammation, est manifeste dans le plus grand nombre des cas. Cette inflammation

200 DES TUMEUllS it UECTILKS.

est lanlôl la conséqiKMice d'une ulcération spontanée, tantôt d une contusion ou d'un iVoisscment, tantôt enfin d'une manœuvre cliirurgicalc calculée, car plusieurs méthodes ont précisément pour but d'imiter le mécanisme des guérisons naturelles.

Dans les tumeurs veineuses qui renlermenL des veines volumineuses, rindamniation donne lieu quelquelois à la formation de concrétions sanguines à demi pierreuses, ûc phlt-Oolithcs tout à l'ail semblables à ceux qui se produisent dans les paquets variqueux des membres inférieurs. Ces phlébolilhes oblitèrent les vaisseîiux qu'ils occupent, mais comme ils sont toujours en petit nombre, ils ne suffisent pas pour amener la guérispn de la tumeur érectile.

Une autre altération, plus curieuse que les précédentes, quoi- (jue probablement due à la même origine, est constituée par la formation de petits kystes, assez nombreux quelquefois pour translormer entièrement la tumeur.

Le premier auteui-, je pense, qui ait parlé des kystes des tumeurs érectiles est Cassar Hawkins. Il en a cité trois exemples dans sa leçon clinique du 19 mai 1846 (1). La première observation est relative à un enfant de 7 ans atteint depuis sa naissance d'une grosse tumeur sanguine, dont le siège n'est pas indiqué. La tumeur ayant en peu de temps fait de grands progrès et acquis plusieurs pouces de diamètre, Hawkins se décida à l'enlever par la ligature. En la disséquant il y trouva 1° des vaisseaux dilatés comme dans les tumeurs érectiles ordinaires; 2° des cavités pleines de sang, situées sur le trajet des vaisseaux et formées par la dilatation de leurs parois ; quelques-unes renfermaient des caillots. 3° Enfin un certain nombre de kystes séreux ayant en moyenne le volume d'un pois. Hawkins pensa que ces kystes s'étaient formés hors des vaisseaux, dans le tissu conjonctif de la tumeur. Dans la deuxième observation, empruntée à Babington, on trouva un kyste du volume d'une noix au centre d'une tumeur érectile ; pas d'autres renseignements. Le troisième fait est plus douteux parce que l'examen anatomique de la tumeur n'a pas été fait. 11 s'agit d'une jeune fille de 17 ans qui était venue au monde avec deux tumeurs sous-cutanées de la partie supérieure de lavant-bras. Il survint des accidents infianimatoires, les tumeurs s'accrurent, et la supérieure atteignit le volume d'une orange. Hawkins reconnut l'existence de kystes qu'il vida par la ponction ; la narration s'arrête là. Ce qui manque dans

(1) Lvndon Médical Gaze ie, vol. XXXVII, p. I02r,-1027, Lond.. l8iC, in-S".

TRANSFORMATION KYSTIQUE. 201

relie observation, c'est la preuve que les tumeurs fussent prinnilivemenl crectiles. Gela est assez probable, parce qu'elles étaient congénitales mais cela n'est pas certain, attendu qu'il y a des kystes congénitaux.

M. Costilhes a recueilli, en 1843, une observation beaucoup plus complète, qu'il a consignée, en 1851, dans un mémoire In à la Société de médecine de Paris. Une tumeur érectile artérielle de la racine du nez, traitée d'abord par la pâte de Vienne, puis par les sélons multiples, avait subi, à la suite de cette dernière opération, une diminution évaluée à un cinquième de son volume. Au bout de quelques mois, voyant qu'elle n'entrait pas en résolution, on se décida à l'enlever. Elle était grosse comme une noisette, de couleur rosée et uniformément molle, v On n'y reconnaît pas les points tra- « versés par les fils. Le tissu est formé d'wwe foule de petits corpus- (( cules hydatiformes , faisant corps, communiquant sans doute

( entre eux ; dans quelques points ces vésicules sont plus considéra- « bles; on reconnaît dans d'autres, près de la circonférence, de vé- (( ritables vaisseaux (1). » M. Costilhes nY'met aucune hypothèse sur la cause de cette transformation singulière. M. Lebertne connaissait pas encore ce fait lorsque, vers 1850,

tudiant une tumeur érectile du bras, grosse comme un œuf de ilinde, et provenant du service de Roux, à l'Hôtel-Dieu, il y trouva im certain nombre de cavités distendues par de la sérosité. Il supposa que ces kystes étaient de la nature de ceux qu'il a si bien décrits sous le nom de kystes lacuneux. et qui se forment dans des espèces de bourses muqueuses interposées entre les divers lobes de certaines tumeurs. Mais cette explication, applicable peul-ctre au cas observé par M. Lebert, ne peut évidemment pas être invoquée lorsque toute la tumeur est transformée en kystes (2).

Une théorie plus générale et probablement plus exacte a été ^^mise par M. Holmes Cootes, dans un mémoire sur les tumeurs

rectiles, publié en 1852 dans The London Médical Gazette. Une tumeur érectile veineuse de la paroi abdominale, existant depuis quatre ans chez un jeune homme de 20 ans, et ayant été soumise ;\ de fréquentes cautérisations, fut extirpée en 1845 par M. Lawrence. On y trouva des canaux tortueux qui renfermaient non du sang, mais un liquide séreux, d'un jaune rougcâtre, où le microscope

(1) dsiillies, Du nœvus maternus et des tumeurs érectiles, Paris, 1851, broch. !)i-8", p. ai [Extrait de la Revue médicoU).

(2) Lebert, Traité d'unatomie patho/ogique ijéite'rale et npéciule^ t. I, p. 213, obs. 83, et pl. XXVII, fi^. 10-17, Paris, 1857, in folio.

DES TUMEUaS ÉUECTILES.

découvrit une pclilc quanlité de globules sanguins altérés et ébréchés sur leurs bords. Ces tubes flexueux, dont les parois présentaient l'aspect et la minceur des parois veineuses, étaient évidemment formés aux dépens des veines de la tumeur. Ils avaient cessé pourtant de communiquer avec ces dernières, puisqu'ils renfermaient un liquide bien différent du sang. M. Holmes Cootes pensa donc, avec raison, que des veines tortueuses et dilatées avaient fini par contracter des adhérences les unes avec les autres; que des portions de tubes, contenant du sang, avaient été interceptée», isolées par ces adhérences et transformées en cavités closes, qu'enfin les parois de ces kystes étaient devenues le siège d'une absorption et d'une exhalation qui avaient modifié peu à peu la nature du liquide emprisonné (i). Cette théorie est parfaitement correcte. La forme tubulaire et tortueuse des kystes prouvait évidemment qu'ils s'étaient formés dans des cavités vasculaires, et non dans le stroma cellulo-fîbreux delà tumeur. La présence de globules sanguins était d'ailleurs décisive. Ces globules avaient en outre subi l'altération particulière que l'on observe dans les kystes plus ou moins séreux consécutifs à des extravasations de sang.

Quelques mois après la publication du travail de M. Holmes Cootes, M. Bickersteth publia dans le Monthly Journal, d'Édimlx)urg, un fait moins évident, mais fort remarquable encore. Ce chirurgien enleva, par la ligature à ciel ouvert, sur une petite fille de 18 mois, une tumeur érectile de la partie postérieure de l'épaule, traitée sans succès par la compression et devenue presque aussi grosse que le poing. Un fragment de la tumeur fut excisé au moment de l'opération pour être soumis à l'étude anatomique. On y trouva plusieurs cavités closes, contenant du sang fluide plus ou moins décoloré. La plupart de ces kystes étaient un peu plus gros que des grains de chènevis; mais quelques-uns étaient gros comme des pois, et ceux-là renfermaient une sérosité simplement colorée par le sang. Tous étaient sphériques et tapissés d'une membrane mince, lisse et brillante. M. Bickersteth ne put découvrir aucune connexion entre ces kystes et les vaisseaux de la tumeur, mais la nature de leur contenu ne lui permettait pas de douter de leur origine, et il admit sans hésitation la théorie de M. Holmes Cootes (2).

(1) I loi mes Cootes, On Nœvi Materni and Dilatations of l/te Vessels of the Integumenf, dans London Médical Gazette, 2* sér., vol. X, p. 415 (1850).

(■>) Bickersteth, Large Subcutanroui Nœvus in process of undergoing a peculiâr ■ Transformation, dans Montlily Journal of Edinburg'i, juin IS53, vol. XVI, p. 513.

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TRANSFORMATION KYSTIQUE. 203

Dans les deux cas qui précèdent, la présence des globules sanguins prouvait sans réplique que les kystes s'étaient formés dans des ° ités autrefois continues avec les vaisseaux. Mais il est clair que . caractère aurait disparu à la longue. Les globules graduellement détruits auraient été résorbés, et le contenu des kystes serait devenu parfaitement séreux. C'est ce qui avait lieu dans le fait de M Costilhes, et c'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer dans un cas qui s'est présenté à la Pitié, en 1833, dans le service de clinique chirurgicale de M. Laugier. Il s'agissait d'une tumeur érectile veineuse de la paupière supérieure gauche, aflection congénitale, qui, jusqu'à l'âge de 16 ans, était restée à peu près stationnaire, mais qui, depuis lors, avait fait des progrès sensibles. En 185-2, le sujet, âgé de 21 ans, se confia à une vieille femme qui lui fit une cautérisation avec de l'eau forte. 11 en résulta une eschare, puis u^e cicatrice', et la tumeur diminua un peu, mais elle resta bleue et conserva tous les caractères des tumeurs érectiles. En juin 1853, M. Laugier passa deux sétons filiformes à travers la tumeur. Gela produisit une inflammation assez vive, qui se dissipa d'ailleurs en peu de jours. La tumeur diminua encore un peu, mais elle resta ensuite stationnaire, et M. Laugier, sur les instances du malade, se décida enfin, le 12 novembre suivant, à en pratiquer l'extirpation. Nous assistâmes, M. Yerneuil et moi, à cette opération, et nous examinâmes sur-le-champ la tumeur, qui fut ensuite étudiée plus amplement par M. Laboulbène, interne de service, et par M. Robin. Cette tumeur n'était plus érectile ; elle se composait de deux parties bien distinctes : 1° un stroma fibreux chargé d'une grande quantité de graisse, 2° un très-grand nombre de kystes vésiculeux, demitransparents, de 1 à 3 millimètres de diamètre. On trouvera dans l'intéressante thèse de M. Laboulbène (1) une description détaillée de cette pièce, avec une planche oîi sont représentés les résultats de l'examen microscopique. Le liquide contenu dans les kystes ne renfermait pas de globules sanguins, mais seulement des gouttelettes huileuses et des granulations moléculaires.

Sans nier l'exactitude de l'interprétation donnée par M. Holmes Cootes et acceptée par M. Bickersteth, et tout en reconnaissant que

M. Bickersteth a \u deux autres cas île tumeurs kystiques qui lui ont paru consécutives à d'anciennes tumeurs érectiles. Mais les renseignements sur les antécédents des malades sont trop vagues pour justifier cette interprétation.

(I) Alex. Laboulbène, Sur le nœvus en général, et sur une modification particulière et non décrite, observée dans un nœvus de la paupière supérieure, Thèse inaugurale, Paris, 185i, in-4% p. 36-43.

Dl£9 TUMi:unS ÉUIÎCTILES.

les obliLcralions partielles des vaisseaux peuvcnl donner lieu à la l'ormatiou de kystes dans les tumeurs érectiles, M. Laboulbèné pense que celte explication n'est pas applicable au fait qu'il a observé, parce que, dans ce dernier cas, les kystes ne renfermaient aucune trace de globules sanguins. Mais on sait que les globules

sanguins, une fois séparés du courant circulatoire, n'ont qu'une durée limitée; ils étaient en voie de destruction dans les kystes étudiés par M. Cootes. Un peu plus tard, M. Cooles n'en aurait plus trouvé la moindre trace, et l'origine des kystes aurait pu être méconnue. Quant aux matières grasses révélées par l'examen microscopique dans les kystes du malade de M. Laugier, elles ne prouvent qu'uno chose déjà parfaitement connue, c'est que les parois des kystes sont le siège d'une sécrétion qui peut à la longue changer entièrement la nature de leur contenu.

Je ne saurais donc me rendre aux objections de M. Labouîbène. Le fait qi\\] a décrit ne diffère de ceux où l'origine des kystes était évidente, que parce que l'altération kystique était plus ancienne, plus générale et plus complète. La tumeur, entièrement transformée avait cessé d'être érectile ; tous les vaisseaux avaient disparu, et le stroma fibreux s'était chargé d'une grande quantité de graisse. L'altération kystique des tumeurs érectiles constitue évidemment, d'après la théorie de M. Cootes, un mécanisme de guérison. Tout Taisseau dilaté en kyste est d'abord oblitéré : plus les kystes sont nombreux dans un espace donné, et plus le nombre des vaisseaux oblitérés est considérable, et lorsque tous les vaisseaux ouseulemeni la plupart d'entre eux sont devenus imperméables, la tumeur érectile est guérie; il reste à sa place une tumeur d'une tout autre nature. C'est ce qui eut lieu chez le malade de M. Laugier.

L'altération kystique des tumeurs érectiles est donc la conséquence d'un travail d'oblitération qui, au lieu d'atteindre les vaisseaux simultanément dans toute leur longueur, les oblitère seulement par places, et laisse persister, entre ces oblitérations superposées, de petits cylindres creux qui, d'abord remplis de sang, sr dilatent ensuite sous forme de kystes. Tout permet de croire que ces phénomènes se produisent sons l'influence de l'inflammation. Nous ne possédons aucun renseignement sur l'histoire du malade dont la tumeur a été étudiée parM. Lebert.Dans lecasdelM. Bickersteth, la tumeur, qui était très-volumineuse, avait été traitée par la compression. La compression complète et uniforme est loin sans doute de constituer une cause irritante, mais une compression irrégulière agit tout autrement, et si l'on songe que la tumeur en

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question, située derrière l'omoplate d'une petite fille de 18 mois, était presque aussi grosse que le poing, on reconnaîtra aisément qu'elle n'avait pu être soumise à une compression générale et méthodique. Le petit malade de M. Costilhes avait été traité d'abord par la pâte de Vienne, puis par les sétons multiples. La tumeur examinée par M. Coûtes avait subi de a fréquentes cautérisations.» Enfin, le malade de M. Laugier, cautérisé d'abord avec «de l'eau forte, » avait ensuite été traité par les sétons filiformes. Je ne conclurai pas de là que l'altération kystique ne puisse jamais être spontanée, mais il est bon de constater que, dans la plupart des cas connus jusqu'ici, elle a été provoquée par des moyens chirurgicaux.

J'ai cru devoir insister sur l'anatomie et la physiologie pathologiques des tumeurs érectiles, parce que cette étude n'a pas été faite dans les livres classiques avec tous les développements désirables. Arrivant maintenant h la pathologie proprement dite et à la thérapeutique de ces tumeurs, je pourrai procéder d'une manière plus sommaire, car j'aurai très-peu de chose à ajouter à ce qui se trouva dans tous les traités de chirurgie.