ALTÉRATIONS CONSÉCUTIVES. — COMPLICATIONS

L'inÛltration œdémateuse est assez fréquente. Elle ne s'observe que sur les tumeurs qui ont déjà acquis un certain volume. Elle peut se produire rapidement, et donner lieu en peu de jours à un accroissement considérable. La sérosité infiltrée dissocie les fibres et ramollit le tissu, dont la consistance peut diminuer au point de donner lieu à une sorte de fluctuation. M. Cruveilhier, se basant sur plusieurs autopsies faites avec le plus grand soin, pense que l'œdème est la conséquence d'une phlébite oblitérante des veines qui entourent la tumeur (1).

Ce ramollissement est tout accidentel, et en quelque sorte mécanique. Il occupe en général toute l'étendue de la tumeur. Mais les hystérômes peuvent se ramollir d'une autre manière, par suite d'une insuffisance de nutrition, qui se manifeste seulement lorsqu'ils ont atteint un volume très-considérable. Ces tumeurs, fort peu vasculaires en général, se nourrissent et s'accroissent presque exclusivement aux dépens des vaisseaux qui les entourent. Pendant que leurs couches superficielles se développent, leurs couches centrales, de plus en plus éloignées de ces vaisseaux, de moins en moins accessibles aux sucs nutritifs qui pénètrent de dehors en dedans, par imbibition, languissent, dépérissent, et finissent par se dissocier. L'énorme hystérôme dont j'ai déjà parlé, et qui pesait 40 kilogrammes, renfermait à sa partie centrale plusieurs foyers de ramollissement, où le tissu pathologique était transformé en une sorte de pulpe gélatineuse à demi transparente. L'un de ces foyers, plus avancé que les autres, constituait une véritable cavité irrégulière, anfractueuse, qui n'était tapissée d'aucune membrane, et qui était limitée de toutes parts par le tissu ramolli de l'hystérôme. Il est probable que cette cavité aurait pu se transformer ultérieurement en un véritable kyste.

Des concrétions crétacées, irrégulières, de volume et de consistance très-variables, se déposent fréquemment dans le tissu des hystérômes. Cette altération ne survient ordinairement que dans des tumeurs très-anciennes, et paraît due, comme la précédente, à rinsuffisance de la nutrition. M. Cruveilhier la considère comme un phénomène d'atrophie, et je suis entièrement de son avis, si le mot atrophie signifie défaut de nutrition. Mais l'exemple que nous venons de citer prouve qu'un défaut de nutrition peut se manifester dans les parties centrales d'un hystérôme dont les couches superficielles continuent à s'accroître, et il se trouve précisément que

(1) Cruveilhier, Amt. path, générale, t. IV, p. G81. Paris, 1856, in-8.

DES HYSTÉROMES.

celte énorme tumeur, qui avait fait des progrès jusqu'à la fin, renfermait plusieurs concrétions crétacées d'un volume considérable. Au surplus, je m'empresse d'ajouter que les dépôts calcaires qui se font dans les hystérômes coïncident fréquemment avec une diminution de volume, et l'on conçoit, d'ailleurs, que la cause de cette altération puisse être la môme dans les deux cas: que la nutrition soit entravée dans toute la tumeur, ou seulement dans sa partie centrale, c'est toujours, en définitive, dans un tissu dont la vitalité est devenue insufdsante que les dépôts calcaires s'effectuent.

Il est assez rare que cette calcification occupe toute l'étendue d'un hystérôme, mais il arrive quelquefois que la concrétion minérale, irrégulière et surmontée d'aspérités, se comporte comme un corps étranger, et provoque autour d'elle un travail d'élimination et d'ulcération qui lui donne issue dans la cavité de la matrice. Telle est l'origine de ces pierres utérines qui ont été spontanément expulsées dans quelques cas, et qui ont tant surpris les auteurs du dernier siècle.

Il paraît résulter d'un fait communiqué par Miescher à M. Lebert, que des ossifications véritables peuvent se produire dans les hystérômes (1), mais cela est certainement très-exceptionnel.

Les hystérômes, comme on l'a vu, sont ordinairement très-peu vasculaires; pourtant cette règle souffre quelques exceptions. On peut trouver dans ces tumeurs, lorsqu'elles sont volumineuses, des veines et même des artères assez grosses pour donner des hémorrhagies graves, lorsqu'on enlève par l'instrument tranchant les hystérômes pédiculisés dans la cavité utérine. Mais cela est rare; ces opérations ne produisent le plus souvent qu'une perte de sang insignifiante. Les hystérômes très-vasculaires peuvent devenir le siège d'une inflammation qui aboutit tantôt à la suppuration diffuse ou circonscrite (2), tantôt à des altérations de tissu, à des ramollissements partiels où peuvent se produire des foyers hémorrhagiques, tantôt enfin à la gangrène partielle ou totale de la tumeur.

D'autres fois l'inflammation occupe la couche lâche de tissu conjonctif qui entoure l'hvstérôme et le sépare des parois utérines. La suppuration qui en résulte décolle la surface de la tumeur qui, en perdant ainsi tout ou partie de ses connexions vasculaires, devient le siège d'une gangrène générale ou partielle.

(1) Lebert, Anat. path., in-folio, t. I, p. 153.

(2) Voy. Cruveilhier, loc. cit., p. G86. - Jarjavay. Des opérations applicables aux corps fibreux de Vutérus, th. de concours. Paris, 1850, p. 22.

HYSTÉROMES PÉRI-UTÉRINS. 263 La gangrène peut se produire encore lorsqu'un hystérôme volumineux et pédiculisé dans la cavité utérine vient à faire saillie dans le vagin. La longueur du pédicule, et aussi la constric ion à laciuelle il est soumis au niveau du col, expliquent cette mortilicalion qui, ordinairement, n'est que partielle, et limitée à la partie vaginale de la tumeur. , . +

La gangrène peut être suivie de l'expulsion de 1 hystérôme et d'une guérison spontanée dont on possède un certain nombre d'exemples; mais cet accident n'en est pas moins fort grave; beaucoup de malades succombent soit avant, soit après l'expulsion ; l'abondance de la suppuration, l'infection putride déterminée par la décomposition du corps étranger, les fusées purulentes qui peuvent s'étendre sous le péritoine et jusque dans les fosses iliaques, rendent la guérison fort aléatoire. Les hystérômes gangrenés tendent en général à se porter vers la cavité utérine. M. Loir a cependant publié une observation fort remarquable, relative à un hystérôme volumineux qui, frappé de gangrène partielle, se dirigea du côté du péritoine, devint adhérent à la paroi abdominale antérieure et perfora cette paroi dans une grande étendue. La malade mourut avant que l'élimination fût achevée (1).

Des kvstes peuvent se développer dans les hystérômes. Ils sont de deux sortes. Les uns se forment dans les cavités ou géodes qui succèdent au ramollissement central ; ils n'ont pas de parois propres, ils sont limités par la substance même de la tumeur. Les autres sont entourés d'une membrane isolable. J'en ai vu plusieurs dans un hystérôme pédiculé en forme de polype, et excisé par Gerdy. Ils étaient parfaitement sphériques, gros comme des pois, et distendus par une sorte de gelée rose. Le tissu de l'hystérôme était du reste très-dur dans toute son étendue, et très-peu vasculaire. L'origine de ces derniers kystes me paraît fort difficile àdéterminer.

Telles sont les principales altérations qui peuvent survenir dans les hystérômes des parois utérines.

Disons maintenant quelques mots des hystérômes péri-utérins. Beaucoup plus rares que les précédents, ils n'ont été observés jusqu'ici que dans les ligaments larges. On admet généralement que ces tumeurs, nées dans l'utérus même, s'en sont détachées, et ont glissé dans la couche de tissu conjonctif qui est comprise dans l'épaisseur des ligaments larges. Mais on les trouve quelquefois à 2 ou 3 centimètres de l'utérus ; on n'aperçoit entre elles et cet or-

(1) Mémoires de la Société de chirurgie, t. II, p. 1, et pl. 1 et II. Paris, 1851, in-4.

DES IIYSTÉROMIÎS.

ganc aucune trace de la migration qu'elles auraient effectuée ; a\icune connexion, vasculaire ou autre, ne les unit au bord correspondant de la matrice ; la supposition que l'on lait sur leur origine est donc toute gratuite. On a vu, il est vrai, des hystérômes sous-péritonéaux se détacher entièrement de l'utérus, auquel ils ne tiennent plus que par un long pédicule séreux : lorsque ce pédicule vient à se rompre, il peut se faire que la surface de l'utérus ne conserve aucune trace de la tumeur qui s'en est séparée (1). Mais il y a une raison mécanique pour que la pression des viscères environnants tiraille et allonge le pédicule des tumeurs qui font saillie dans le péritoine, tandis qu'il est tout à fait impossible d'expliquer la migration de celles qui correspondent à l'insertion des ligaments larges. D'ailleurs les pressions n'ont aucune prise sur les tumeurs sous-péritonéales très-petites ; je ne connais aucun cas où l'on ait vu dcshystérômessepédiculiserdansle péritoine, et se séparer tant soit peu de l'utérus, avant d'avoir atteint au moins le volume d'une noix. L'hypothèse qui fait provenir del'utérus les hystérômes des ligaments larges serait donc acceptable tout au plus dans les cas où ces tumeurs ont un volume notable; or elles sont ordinairement assez petites; elles paraissent avoir beaucoup moins de tendance à l'accroissement que les hystérômes utérins. J'en ai vu une qui avait la grosseur d'une noisette; une autre fois il y avait trois tumeurs dont la plus grosse n'excédait pas les dimensions d'un gros pois. C'est à ces deux faits que se bornent mes observations personnelles. J'ajoute que, dans le second cas, la paroi utérine renfermait en outre plusieurs hystérômes d'un volume bien plus considérable. La coïncidence relativement fréquente des hystérômes utérins et des hystérômes péri-utérins a été considérée comme un argument en faveur de l'origine utérine de ces derniers. Mais elle prouve seulement l'existence d'une disposition morbide qui tend à faire naître des hystérômes non-seulement dans l'utérus même, mais encore dans les annexes de l'utérus. La plupart des hystérômes se forment dans l'épaisseur de la couche musculaire de la matrice; quelques-uns se forment au contact de cette couche, mais en dehors d'elle, sous le péritoine qui la revêt; d'autres enfin se forment un peu plus loin,

(I) Les hystérômes détachés de liitérus par ce mécanisme constituent une variété de corps étrangers du péritoine, mais on a cru à tort que telle était l'origine de tous les corps étrangers du péritoine. Il suffira de rappeler que ces corps ont été plusieurs fois observés cliez l'homme. Voy. en particulier dans les Bulletins delà Société anatomique, l'observation de Letixerand, t. XXVI, p. 319, et surtout celle de Deville, t. XXVIII, p. 120.

SOUS ce môme périLoine, dans un repli membraneux qui ne tapisse pas l'utérus h l'état de vacuité, mais qui se déploie et s'étale à sa surface pendant la grossesse, et qui par conséquent peut êire considéré comme une dépendance du péritoine utérin.

Étiologie. — Ces tumeurs sont les plus fréquentes de toutes celles de la matrice, sans en excepter môme le cancer. Bayle a annoncé que, passé l'âge de 3.^ ans, la proportion des femmes qui en sont atteintes est au moins de 20 p. 400. M. Leudet n'a trouvé que iOcas d'hystérômessur 77 autopsies qu'il a pratiquée à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Louis : cela ne fait que d4p.l00environ, mais il a fait figurer dans son relevé toutes les femmes âgées de 29 ans et au delà. Or, les hystérômes sont rares avant l'âge de 35 ans. Bayle n'en avait pas vu d'exemple chez les femmes âgées de moins de 30 ans ; madame Boivin, il est vrai, en a trouvé chez des jeunes filles, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels. Après l'époque critique la fréquence des hystérômes augmente notablement, et je crois ne rien exagérer en disant qu'à la Salpêtrière le tiers environ des vieilles femmes sont atteintes de cette affection. Les femmes qui n'ont pas eu d'enfants y sont exposées plus que les autres, et celles qui n'ont eu qu'une ou deux grossesses plus que celles qui en ont eu un grand nombre. Ces remarques appartiennent à Bayle, et ont été confirmées par ses successeurs.

Signes, marche, -pronostic. — La plupart des hystérômes, qu'ils soient uniques ou multiples, ne donnent lieu à aucun symptôme. Parvenus à un volume médiocre, ils restent le plus souvent stationnaires,et, ne faisant aucune saillie appréciable au toucher, ne gênant les fonctions d'aucun organe, ils ne se reconnaissent qu'à l'autopsie.

Les cas où les hystérômes manifestent leur présence par des signes plus ou moins apparents sont relativement exceptionnels, quoique assez fréquents encore. Les accidents qu'ils produisent, sont de deux ordres : les uns dépendent uniquement de leur volume,les autres dépendent en outre des complications qu'ils provoquent, et qui sont loin d'être toujours en rapport avec leur volume.

Lorsque les hystérômes ont acquis des dimensions à peu près égales à celles que présente Tutérus vers le troisièm.e mois de la grossesse, ils sont à l'étroit dans l'excavation pelvienne, et tendent ordinairement à s'élever au-dessus du détroit supérieur. Toutefois, ceux qui naissent dans le col sont quelquefois retenus dans le petit bassin, oii ils ne peuvent se développer sans comprimer le rectum, la vessie ou le vagin , et sans produire des troubles fonctionnels en rapport avec la gêne qu'éprouvent ces organes. Le toucher rectal et

DES TTYSTÉROMES.

le toucher vaginal, favorisés par une pression exercée sur la région hypogastrique, pcrmelLent alors d'en reconnaître la présence. Les hystérômes de la portion sous-vaginale du col font presque exclusivement saillie dans le vagin.

Ceux qui se dégagent de l'excavation pelvienne et qui viennent faire saillie au-dessus du pubis sont, à volume égal, beaucoup mieux supportés par les malades que les précédents. Le palper abdominal est alors le principal moyen d'exploration. Il donne des indications précieuses sur les dimensions, la forme, la consistance et même sur le nombre des tumeurs. Le toucher vaginal montre souvent que le vagin est un peu allongé, ce qui s'explique par l'ascension de l'utérus. Toutefois les hystérômes pédiculisés du côté du péritoine peuvent acquérir un grand volume sans entraîner l'utérus en haut; c'est le pédicule qui s'allonge, et l'utérus reste en place. Au surplus le signe tiré de l'ascension de l'utérus est fort variable. Ainsi, lorsqu'il y a plusieurs hystérômes, il arrive souvent que les uns font saillie au-dessus du pubis, que les autres restent dans le petit bassin, et le col, au lieu d'être attiré en haut, peut être au contraire abaissé.

On n'a pas oublié que les hystérômes, exception faite de ceux qui sont pédiculisés du côté du péritoine, donnent lieu à l'hypertrophie des parois de l'utérus et à l'ampliation de sa cavité ; cette ampliation s'effectue à la fois en long et en large, surtout en long dans la plupart des cas. Il en résulte un signe fort important, fourni par l'hystéromètre ou sonde utérine. Cet instrument permet de constater que la profondeur de la cavité utérine est notablement accrue; il pénètre quelquefois jusqu'à d5 et 20 centimètres audessus du museau de tanche ; en outre, on peut lui imprimer des mouvements de latéralité qui rendent évidente la dilatation transversale de la cavité utérine. Lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic entre les hystérômes et la grossesse, l'emploi de la sonde utérme pourrait avoir des conséquences très-graves : on n'y aura donc recours que dans les cas où la marche de la tumeur, son ancienneté, et les symptômes qu'elle provoque sont tout à fait mcompatibles avec l'idée d'une grossesse.

Les hystérômes interstitiels peuvent sans aucun doute troubler la menstruation, et donner lieu à des hémorrhagies, soit avant, soit après l'âge critique. Mais ces symptômes accompagnent surtout les hystérômes qui sont placés immédiatement au-dessous de la muqueuse, ou qui n'en sont séparés que par une mince couche de fibres musculaires, et qui font du côté de la cavité utérine une

HÉMORRHAGIES. 267

saillie plus ou moins considérable. Ceux qui sont pédiculisés sous forme de polvpesMntra-ulérins ont plus de tendance à prodmre des héraorrhagies que ceux qui ont une large base d'implantation, mais

; on a vu des liystérômes, qui n'étaient nullement pédiculés, donner

■ lieu à des pertes de sang considérables.

• Ces hémorrhagies dépendent sans doute du volume, du siège et I de la forme des hystérômes; mais elles dépendent plus encore i peut-être de la disposition particulière des malades ; c'est ainsi que des hystérômes assez petits peuvent provoquer des hémorrhagies ' très-dangereuses, et môme mortelles ; tandis que des hystérômes plus gros que la tête d'un fœtus à terme, peuvent se pédiculiser dans la cavité utérine et descendre dans le vagin, avant d'avoir fait perdre aux malades une quantité notable de sang. " L'hémorrhagie est quelquefois assez abondante pour donner des caillots ; d'autres fois elle consiste seulement en un suintement continu. En général ce n'est pas par leur abondance, mais par leur durée et par leur répétition que ces hémorrhagies deviennent dangereuses.

Lorsqu'elles sont sous la dépendance d'un hystérôme non pédiculé, elles n'ont pour ainsi dire aucune limite de temps. Toutefois, lorsque les malades avancent en âge, l'écoulement de sang peut se tarir peu à peu. J'ai connu une dame qui, après avoir éprouvé pendant une quinzaine d'années des pertes de sang effrayantes et fréquemment renouvelées, recouvra les forces et la santé à l'âge de 55 ans.

Les hémorrhagies liées à laprésence d'un hystérôme pédiculé sont à certains égards moins graves que les précédentes, parce qu'il arrive fréquemment qu'au bout d'un certain nombre de mois ou d'années, la tumeur, expulsée dans le vagin, devient aisément accessible à la chirurgie.

L'expulsion des hystérômes intra-utérins dont le pédicule est étroit peut se faire lentement, progressivement, sans douleur et sans secousse. Mais celle des hystérômes dont l'implanta tion est plus large est souvent accompagnée de contractions et de douleurs qu'on peut comparer quelquefois à celles de l'accouchement. Cet accouchement peut se faire en plusieurs temps ; j'ai connu une malade chez laquelle des efforts d'expulsion fort douloureux avaient eu lieu à trois reprises sans que l'hystérôme eût franchi le col. Ce ne fut qu'à la quatrième fois que la tumeur descendit dans le vagin.

Dans quelques cas heureux, mais exceptionnels, la force des contractions utérines peut suffire à rompre le pédicule et à débar-

DES HYSTÉROMES.

rasser les malades de leurs tumeurs ; il ne faut cependant pas compter sur cette terminaison favorable. La tumeur descendue dans le vagin peut comprimer d'une manière fâcheuse la vessie, l'urèthre et le rectum, produire des eschares, des hémorrhagies, devenir le siège d'une gangrène partielle, etc. Il est donc nécessaire de l'enlever par un moyen chirurgical. I

Les hystérômes peuvent s'accroître indéfiniment ; mais à toutes les époques de leur évolution, ils peuvent s'arrêter et rester stationnaires. Ils peuvent môme rétrograder, s'atrophier, et cette absorption n'a pas besoin d'ôtre poussée bien loin, pour amener un soulagement considérable. Alors, en eifet, les organes environnants recouvrent une liberté suffisante, et, lorsqu'en même temps les hémorrhagies cessent, cet état équivaut presque à une guérison. L'atrophie survient surtout après la ménopause. Elle n'est point rare, et M. Cruveillier en a observé de remarquables exemples (1).

Les hystérômes ne sont pas susceptibles de dégénérer en cancer. Lorsque les deux alFections coexistent, ce qui est fort rare, eu égard surtout à la grande fréquence de chacune d'elles, on remarque que le cancer occupe le col, tandis que les hystérômes occupent le corps.

Les accidents d'inflammation, de suppuration, de gangrène qui peuvent compliquer la marche des hystérômes ont été indiqués plus haut, et nous n'y reviendrons pas ici.

Le pronostic des hystérômes est le plus souvent sans gravité, puisque la plupart restent inaperçus jusqu'à la fin de la vie. Ceux qui se développent du côté de la cavité abdominale , alors même qu'ils atteignent un grand volume, constituent une gêne, une infirmité plutôt qu'une maladie. Ce n'est que dans les cas exceptionnels où ils deviennent énormes, qu'ils peuvent troubler les fonctions et compromettre la vie. Ce sont donc seulement ceux qui se développent dans la cavité pelvienne, ceux qui font saillie dans la cavité utérine, qui présentent une gravité réelle. Ils présentent sur les autres l'avantage de pouvoir être guéris soit par suite d'une expulsion spontanée, soit par suite d'une opération chirurgicale, mais cet avantage est plus que compensé par les accidents fâcheux auxquels ils exposent les malades.

Diagnostic. — Les hystérômes qui font au-dessus du pubis une saillie accessible à la palpation ont été confondus avec la grossesse, avec des fîbrômes de l'ovaire, ou avec des kystes de l'ovaire. Ce

(1) Cruveilhier, loc, cit., t. 111, p. 672 et suiv.

DIAGNOSTIC. -69

n'est pas ici le lieu d'établir le diagnostic de la grossesse. Il est rare uu surplus qu'un hystérôme présente la forme symétrique de l'utérus en état de gestation, et il est rare surtout qu'il se développe assez rapidement pour simuler une grossesse. I Le diagnostic entre les hystérômes et les fibromes de l'ovaire [repose sur les signes actuels ou commémoratifs tirés du siège que ila tumeur occupe ou qu'elle a occupé à son début. 11 repose surtout sur l'exploration de la cavité utérine à Taide de l'hystéromètre ; cette cavité, en effet, est accrue lorsque la tumeur appartient à l'utérus, et ne Test pas lorsqu'elle appartient à l'ovaire. Le même •moyen d'exploration établit le diagnostic entre les hystérômes et les "kystes ovariques. Ces deux aifections ne se ressemblent que irarement. Toutefois un kyste multiloculaire ferme et non fluctuant peut simuler un hystérôme ramolli ou œdémateux. Les hystérômes pédiculisés dans le péritoine ne déterminent pas, comme les autres, l'ampliation de la cavité utérine ; quoiqu'ils l'allongent toujours un peu par le tiraillement qu'ils exercent sur l'orjgane, ils ne l'élargissent pas, et l'examen hystérométrique donne des résultats trop peu significatifs pour qu'on puisse en tirer des données positives. Mais ce tiraillement donne lieu à un caractère qui, sans être décisif, mérite d'être pris en sérieuse considération : je veux parler de l'ascension du col de l'utérus, et de l'allongement du vagin. Les tumeurs ovariques tendent au contraire plutôt à abaisser l'utérus.

Le diagnostic des hystérômes qui se développent du côté de la cavité utérine est assez facile lorsque ces tumeurs sont volumineuses et accessibles soit au palper abdominal, soit au toucher vaginal ou rectal. Mais il n'en est plus de même lorsqu'elles sont petites, lorsqu'elles ne font pas de saillie appréciable et qu'elles se bornent à provoquer des hémorrhagies. On se demande si ces hémorrhagies tiennent à la présence d'un hystérôme, pédiculisé ou non, ou d'un polype muqueux, ou d'une simple hypérhémie de la muqueuse, ou de toute autre cause locale ou constitutionnelle. L'augmentation de la cavité utérine est alors insignifiante ; le poids de la matrice est légèrement accru, mais une métrite chronique peut amener le même résultat. Le diagnostic est donc très-obscur. Ce n'est qu'à la longue, par exclusion, après avoir vu échouer tous les traitements locaux ou généraux propres à combattre là métrite ou la métrorrhagie, qu'on arrive à soupçonner l'existence d'un polype intra-utérin; mais jusqu'au jour oii ce polype commence à dilater le col, rien ne permet d'en constater la présence, et rien ne permet surtout de devi-

DES HYSTÉROMES.

ner s'il s'agit d'un liystérôme pédiculé ou d'un polype muqueu.x.

Traitement. — M. Gruveillier a plusieursfois réussi à faire atrophier les hystérômes par un traitement qu'il a formulé dans les termes suivants :

« Repos horizontal rendu permanent à l'apparition de la moindre douleur, et surtout pendant toute la période menstruelle; autant que possible, le bassin élevé ; bains alcalins ; iodure de potassium à l'extérieur; quelques laxatifs de temps en temps; badigeonnage avec la teinture d'iode sur l'abdomen ; emplâtre de Yigo ou de ciguè sur l'abdomen ; régime substantiel et peu abondant (1). »

Quoiqu'il soit question, dans ce passage, des périodes menstruelles, l'auteur ajoute que le traitement atrophique réussit surtout chez les femmes qui viennent d'atteindre l'âge critique. Or, il y a ici une circonstance dont il faut tenir compte : c'est que dans bon nombre de cas les hystérômes, à partir de la ménopause, cessent naturellement de s'accroître, et tendent même quelquefois à s'atrophier. On peut donc se demander si la réduction des tumeurs doit être attribuée alors au traitement ou aux conditions nouvelles qu'amène la cessation de l'afflux sanguin qui accompagne les règles. Mais n'oublions pas que M. Cruveilhier a obtenu des succès chez « des malades jeunes encore. » Cela suffit pour que le traitement qu'il a institué soit pris en grande considération par les praticiens. Il ne s'agit pas au surplus de faire résorber entièrement les tumeurs. Je doute fort que l'atrophie puisse jamais aller jusque-là; mais, j'ai déjà dit qu'un léger degré d'atrophie pouvait amener la cessation définitive de tous les accidents, et il est clair que si l'on parvenait à réduire la tumeur de moitié, ou seulement d'un tiers ou d'un quart, les malades seraient soulagées au point de se considérer comme à peu près guéries.

Le traitement chirurgical n'est applicable qu'aux hystérômes que l'on peut atteindre par le vagin. L'extirpation pratiquée à travers la paroi abdominale doit être absolument rejetée. Elle a toute la gravité de l'ovariotomie, et la marche des hystérômes abdominaux n'est pas assez menaçante pour légitimer une pareille entreprise.

Les hystérômes de la partie sous-vaginale du col sont ordinairement peu volumineux; on les extrait à travers une incision pratiquée au fond du spéculum, sur la mince couche musculaire qui les entoure. Ils se laissent énucléer sans difficulté; il suffit le plus sou-

(1) Cruveilhier, Anat. path. générale, t. 111, p. 67G. Paris, I85G, ii:-8.