TRAITEMENT. — EXTIRPATION

vent de les saisir avec une pince de Museux, et d'exercer sur eux

une traction modérée. ^ t-j. ^«c^nr.

Les hystérômes pédicules dans la cavité utérine, et déjà descendus dans le vagin à travers le col de l'utérus, peuvent être enlevés par l'excision, par la ligature, par l'écrasement linéaire, par lagalvanocaustie.

Ceux qui ont déjà dilaté le col, mais qui n'ont pas encore iranchi cette ouverture, peuvent être saisis avec des pinces de Museux, attirés fortement en bas, et lorsqu'on réussit par ces tractions énergiques à les faire descendre dans le vagin, on les traite comme les précédents. Mais il faut pour cela que la dilatation du col soit déjà considérable. Si le col n'est qu'entr'ouvert, l'application des pinces est impossible ; ce cas, dès lors, ne diffère pas notablement de ceux où le col n'est le siège d'aucune dilatation, et dont nous allons maintenant nous occuper.

Louis avait déjà proposé, dans son mémoire sur les pierres de la matrice (1), de pratiquer un débridement sur le col de l'utérus pour aller saisir dans la cavité du corps de l'organe ces prétendues pierres qui ne sont, comme on le sait aujourd'hui, que des hystérômes incrustés de sels calcaires ; mais personne à ma connaissance n'avait osé mettre cette idée à exécution. Quoi qu'il en soit, Amussat est le premier chirurgien qui ait eu la hardiesse d'extirper un hystérôme interstitiel du corps de l'utérus (2). Cette opération, pratiquée en 1840, donna un succès remarquable. Elle a été répétée depuis lors avec des résultats divers par plusieurs chirurgiens, notamment par Amussat lui-même, par Auguste Bérard^, par MM. Maisonneuve et Lucien Boyer. Le manuel opératoire comprend deux temps principaux, la pénétration dans la cavité utérine, et l'extirpation proprement dite. On pénètre dans l'utérus, soit en dilatant le col avec l'éponge préparée ou avec tout autre corps analogue, soit en le débridant avec le bistouri, le lithotome, etc. La voie une fois ouverte par cette opération préliminaire, on saisit la tumeur avec des pinces de Museux, on l'attire fortement en bas, puis, avec des instruments dont le tranchant est émoussé, on s'ef-

(1) Louis, Mémoire sur les concrétions calculeuses de la matrice, dans Mém. de l'Acad. de chirurgie, t. II, p. 148. Paris, 1753, in-4.

(2) Les deux premières observations d'Amussat, publiées dans la Revue médicale, en août ISiO et décembre 1841, ont été reproduites in extenso en 1842 par Amussat dans sa brochure intitulée : Mémoire sur l'anatomie pathologique des tumeurs fibreuses de l'utérus et sur la possibilité d'extirper ces tumeurs, etc. Paris, 1842, grand iu-B.

DES IlYSTÉROMES.

force de détruire ses adhérences. Amussat se servait de préférence d'une espèce d'onglon en fer qu'il adaptait à l'extrémité de son doigt indicateur, et avec lequel il déchirait les tissus plutôt qu'il ne les coupait. 11 se proposait ainsi d'éviter Thémorrhagie et de suivre exactemenl les contours de la tumeur sans s'exposer à léser le péritoine.

Lorsque la tumeur est énucléable dans toute son étendue, et qu'en outre elle est partout séparée du péritoine par une couche de tissu ulérin d'une certaine épaisseur, cette opération peut être menée à bonne fin, et, quoique très-grave encore, elle ne dépasse pourtant pas le degré de gravité de plusieurs autres opérations acceptées par les chirurgiens les plus sages. Ainsi s'expliquent les quelques succès qui ont été publiés. Mais, si la situation de l'hystcrôme peut être déterminée, ses connexions avec le tissu utérin et ses rapports avec le péritoine restent toujours inconnus, de sorte qu'on ne peut jamais savoir, avant l'opération, si la tumeur est énucléable, et si on peut l'enlever sans ouvrir le péritoine. Quoique plusieurs des malades qui ont été opérées aient succombé à la péritonite, je ne connais aucun cas où cet accident ait été la conséquence de l'ouverture du péritoine; mais il est arrivé plusieurs fois que l'adhérence excessive et inattendue de l'hystérôme a empêché les chirurgiens de terminer l'opération. C'est ainsi qu'Auguste Bérard, dont l'habileté et la hardiesse ne peuvent être miseen doute, fut obligé, dans un cas communiqué par lui à la Société anatomique, de laisserla tumeur en place après en avoir décollé une partie. Il est dit dans le procès-verbal « qu'on abandonna le corp^ fibreux dans l'espoir qu'il serait chassé par les contractions de l'utérus ; » mais ce n'est évidemment qu'un euphémisme et il est clair que Bérard, et Amussat qui lui servait d'aide, ne s'arrêtèrent que devant une difficulté invincible. L'hystérôme, du reste, ne fut nullement expulsé ; il y eut plusieurs hémorrhagies et une inflammation intense, suivie'd'une péritonite à laquelle la malade succomba au bout de trois semaines {i). M. Jarjavay, qui cite ce fait malheureux dans sa thèse de concours, ajoute que M. Lucien Boyer a été témoin d'un autre fait semblable au précédent, avec ceci de plus, que la mort survint au bout de 48 heures (2).

(l) Bull, de la Soc. anatomique, 1842, t. XVIl, p. 82.

2) Jarjavay, Des opérations applicables aux corps fibreux de l'utérus, th. de concours. Paris, 18&0, in-4, p. 63. On trouvera dans cette excellente thèse de plus amples renseigaemeuts sur le traitement chirurgical des hystérùmes.

TRAITEMENT DES IIYSTÉROMES INTERSTITIELS. 273

Les conditions à la faveur desquelles l'extirpation des hystérômes interstitiels peut réussir ne pouvant être déterminées sur le vivant, cette opération est tout à fait aléatoire, et, si je ne puis prendre sur moi de blâmer les chirurgiens qui osent la pratiquer, j'avoue que je ne me sens nullement disposé à imiter leur conduite. Je

I pense qu'on ne doit extirper les hystérômes que lorsqu'ils sont descendus dans le vagin sous la forme d'une tumeur plus ou moins pédiculée, ou lorsque du moins ils ont dilaté le col à un degré suffisant pour qu'on puisse les saisir avec des pinces à griffe, et les

\ forcer à descendre dans le vagin.

Que doitdonc faire le chirurgien lorsqu'un hystérôme interstitiel,

I encore contenu dans la paroi du corps de l'utérus, donne lieu à des hémorrhagies incoercibles, et lorsque les malades paraissent vouées à une mort inévitable? Les cas de ce genre, qui ne sont malheu-

I reusement pas extrêmement rares, sont au nombre des plus embarrassants delà pratique. Pourtant on doit savoir que plusieurs fois des malades, quoique extrêmement affaiblies, ont dû leur

I guérison à un travail spontané d'expulsion tout à fait comparable à un accouchement; la tumeur, chassée vers le vagin par la contraction des fibres utérines, a pu être enlevée avec succès par la ligature ou par l'excision. Le chirurgien doit donc chercher à provoquer ou à favoriser ce travail d'expulsion, soit en excitant par le seigle ergoté la contraction des fibres utérines, soit en dilatant artificiellement le col utérin à l'aide de l'éponge préparée, soit enfin en pratiquant sur ce col un débridement avec une espèce de lithotome caché. J'ai eu recours à cette méthode dans un cas dont l'issue a été malheureuse, mais qui laisse entrevoir cependant l'espoir de succès ultérieurs. Une dame des Batignolles était parvenue à un état d'anémie très-grave, par suite d'hémorrhagies provoquées par un hystérôme interstitiel;, gros environ comme un œuf d'autruche. Depuis plus de cinq ans, le sang ne s'était pas arrêté un' •seul jour; il y avait eu plusieurs fois des hémorrhagies abondantes, qui avaient cédé au tamponnement; mais depuis trois semaines, malgré plusieurs tamponnements pratiqués par un officier de santé, les pertes avaient redoublé, et la malade était devenue presque exsangue. Le col entr'ouvert admettait la pulpe de l'indicateur. Je crus pouvoir administrer le seigle ergoté. Dès le lendemain i'hémorrhagie s'arrêta; il ne restait qu'un suintement de sang presque insignifiant. Le soir du second jour le travail d'expulsion commença; la malade éprouva des tranchées utérines, et même de "véritables douleurs. Le col avait la largeur d'une pièce de cinq francs, II. 18

DES llYSTÉnOMES.

et une masse rougcâtre et mollasse se présentait à travers l'ouverture dilatée. Le quatrième jour la tumeur faisait dans le vagin une saillie arrondie, mais le travail n'avançait plus, la malade était très-allaiblie, et je pensai que le moment était venu de procéder à l'opération, M. FoUin, quej'avais appelé à mon aide, jugea comme moi qu'il fallait agir. Nous saisîmes donc la tumeur avec des pinces de Muscux, mais le tissu de l'hystérôme, ramolli et friable, céda à plusieurs reprises; nous eûmes beau faire pénétrer les pincos jusqu'à une profondeur de S à 6 centimètres : nous amenâmes chaque fois des lambeaux de tissu mollasse et fétide, sans pouvoir parvenir sur une base capable de résister à la traction des instruments. Les fragments que nous avions extraits, et qui, tous ensemble, formaient une masse égale au volume d'un œuf de poule, étaient dans un état de décomposition avancée, et il était clair que la tumeur était gangrenée, sinon en totalité, du moins dans toute sa partie inférieure. Ces tentatives, qui durèrent près d'une demi-heure, ne donnèrent lieu à aucun écoulement de sang. Il fallait évidemment s'arrêter. Nous espérâmes encore que la masse gangréneuse pourrait être éliminée les jours suivants, si la malade échappait à Tinfection putride, mais, malgré plusieurs attouchements avec des tampons de charpie imbibés de coaltar saponiné et portés jusque dans l'utérus, et malgré l'expulsion de plusieurs masses gangreneuses, l'infection putride se manifesta, et l'opérée succomba cinq jours après l'opération.

L'examen microscopique de quelques-uns des fragments arraches par les pinces me montra qu'il s'agissait bien d'un hystérôme. Je me suis demandé si la mortification de la tumeur avait été la conséquence du travail d'expulsion par le seigle ergoté, ou d'un travail inflammatoire antérieur à l'administration de ce médicament. En tout cas, je crois ne pas me tromper en disant que le traitement que j'ai prescrit était rationnel; il ouvrait à la malade des chances de guérison que ne doit pas faire méconnaîfre l'accident imprévu, et évidemment exceptionnel, auquel elle a succombé.