CHAPITRE III

KYSTES (suite). — DES KYSTES PROGÈNES.

Les cavités préexistantes qui peuvent se développer sous forme de kystes sont très-diverses. Les unes sont naturellement closes ; d'autres, ouvertes à l'état normal et parcourues par un produit de sécrétion, se dilatent par suite d'une occlusion ou d'une oblitération qui s'oppose à l'écoulement de ce produit ; d'autres sont des canaux vasculaires, sanguins ou lymphatiques, qui sont transformés en cavités closes par deux oblitérations superposées. Sous le rapport de leur origine on peut les diviser en deux catégories, suivant qu'elles sont naturelles ou accidentelles. Sous le rapport de leur fonction on peut distinguer celles qui sont naturellement vides, de celles qui sont le siège d'une sécrétion normale. Enfin, sous le rapport de leur nature anatomique, on peut les diviser en cavités glandulaires, synoviales, séreuses, vasculaires, etc. Toutes ces conditions influent sur le mécanisme de la formation des kystes. Ce mécanisme n'est point unique comme on pourrait être tenté de le croire; il présente plusieurs types très-différents.

Les cas oû la cavité préexistante est naturellement close, sont les plus simples, mais ne le sont pas tous également. Tantôt en effet cette cavité est remplie d'un liquide normal sécrété par sa paroi, et il suïûtalovs que cette sécrétion soit exagérée pour que le kyste prenne naissance. Tantôt au contraire cette cavité close est naturellement vide, et alors il faut qu'elle devienne le siège d'une sécrétion anormale, pour qu'elle puisse se développer sous forme de kyste.

Lorsque la cavité préexistante n'est pas naturellement close, la formation des kystes est plus compliquée. Il faut d'abord qu'un travail d'oblitération ou d'obstruction, simple ou double, suivant les cas, transforme cette cavité en cavité close. Le liquide qui s'y accumule ensuite est tantôt le produit d'une sécrétion normale, tantôt le produit d'une sécrétion anormale; ce dernier cas a lieu lorsque la paroi de la cavité n'est, à l'état normal, le siège d'aucune sécrétion.

DES KVSTES PROGÈNES.

^'-^^'tés naturellement closes, aussi bien que dans es cavités closes accidentellement, le liquide qui s'accumule pour 01 mer le kyste peut être, et est fréquemment un produit de sécrétion naturelle. C'est ce qui a lieu du moins tout à fait au début Mais bientôt la paroi de la cavité distendue par ce liquide peut être modifiée dans sa structure et dans ses fonctions. Elle devient le siège d'un double phénomène d'absorption et d'exhalation qui a e plus souvent pour conséquence de changer la nature du contenu, et ces changements peuvent être très-divers dans des cas parfaitement semblables sous tous les autres rapports. C'est ainsi que les kystes de l'ovaire, dus à l'ampliation des vésicules de Graal, peuvent renfermer un liquide aussi fluide et aussi clair que l'eau de roche, ou un liquide visqueux et sirupeux de couleur trèsvariable, ou une substance gélatineuse. On voit d'après cela combien était défectueuse l'ancienne classification des kystes basée sur la nature de leur contenu. Si l'on ne savait pas que les liquides accumulés dans les kystes peuvent ainsi changer de nature , On méconnaîtrait l'origine d'un grand nombre de kvstes progènes, dont le contenu diffère essentiellement du contenu normal des cavités préexistantes. Cette cause d'erreur a plus d'une fois donné le change, et c'est pour y échapper qu'il est nécessaire d'étudier les kystes le plus près possible de l'époque de leur formation.

Pour donner une idée de la rapidité avec laquelle ces modifications peuvent s'effectuer, je citerai une observation communiquée en 1847 par M. Corvisart à la Société anatomique. Une femme succomba, le 17 avril 1847, à un cancer de l'épiploon qui depuis trois ou quatre mois avait donné lieu à l'infection générale avec production de cancers secondaires dans l'appareil hépatique. Un de ces cancers avait amené l'oblitération du canal cholédoque ; la digestion n'avait été troublée que depuis les derniers jours de mars, il y avait donc au plus une vingtaine de jours que ce canal était devenu imperméable, lorsque la malade succomba. A l'autopsie on trouva la vésicule biliaire, le canal cystique, le conduit hépatique et ses ramifications, considérablement dilatés, et distendus par un liquide tellement limpide, qu'au moment où il s'écoula à travers une incision pratiquée dans le foie, M. Andral crut qu'on venait d'ouvrir un kyste hydatique. L'analyse chimique montra que ce liquide était beaucoup plus aqueux que la sérosité ordinaire des hydropisies, et, quoique l'oblitération des voies biliaires fût très-récente, la muqueuse de la vésicule et celle des conduits avaient déjà perdu l'apparence des membranes muqueuses pour revêtir celle des sé-

KYSTES A SPERMATOZOAIRES. 29

reuses. Dans mon rapport sur cette intéressante observation, je fis remarquer que c'était là une représentation en grand de ce qui se passe au moment de la formation des plus petits kystes glandulaires (I). De même que la bile emprisonnée au-dessus des voies biliaires avait disparu par résorption pour faire place à un liquide bien différent ; de même dans les mamelles, dans les glandes salivaires, lacrymales, labiales, etc., le produit de la sécrétion normale, emprisonné au-dessus d'une oblitération, ne tarde pas à perdre ses premiers caractères, et se transforme le plus souvent en une sérosité transparente. Ce phénomène toutefois n'est pas et ne peut pas être général. Il y a des produits de sécrétion qui renferment des corps solides, insolubles et rebelles à l'absorption. Telles sont les cellules épidermiques sécrétées par les parois des follicules sébacés. Les kystes qui se développent dans ces follicules, après l'oblitération ou l'obstruction de leurs conduits excréteurs, ne deviennent pas séreux ; leur contenu conserve l'aspect et les caractères microscopiques de la matière sébacée ordinaire.

Les kystes àspermatozoaires du scrotum fournissent un exemple analogue au précédent. L'origine de ces kystes singuliers, ordinairement caractérisés par la couleur opaline du liquide qu'ils renferment, a donné lieu à des hypothèses très-diverses (2). Ce qu'il

WBuli. de la Soc. anatomique, janvier 1848, t. XXII, p. 41. Voy. aussi mou «apport, à Ja suite de cette observation. (2) Les kystes àspermatozoaires ont été découverts par Liston, qui en publia, eu

222 {A fm Observations on Encys/ed Hydrocele, lu le 23 mai 1843 à la Soc. méd -chir de Londres.) La première de ces deux observations avait été recueillie environ dix mois auparavant. De son côté, M. Lloyd avait i^ait la môme découverte ; mais sa première observation datait seulement de Tbiver de 1843. et sou Mémoire ne fut communiqué à la Société médicale et chirurgicale de Londres que le 13 juin 1843de sorte que I antériorité d'observation et la priorité de publication appartiennent réellement à Lis:on. (Lloyd, On ihe Présence of Spennatozoa in the \làd 0^ - /r.cee. même volume, p. 368-373.)L'année suivante (1844), M. Velpeau mentionna ces faits dans un ardclede dictionnaire (D.W. en 30 vol.,t. XX k, p. 496, arT Test/cclbT en ajoutant que l'existence des spermatozoaires dans un kyst;'ou un ^di o è^" t' é é notée à sa cl.nique en 1840, et. publiée dans la thèse de M. LeLlier Enlot peu versé dans la pratique du microscope, M. Velpeau se dema dait 'i'iSl « sait bien là de zoospermes véritables, plutôt que de monades ou au res c ri «eues dos liquides animaux. » D'après l'indication précédente, plu^u s Je -s fran ais, entre autres Marcé (Des kystes spermatiques, th. inlu Pa is Tr 'n-40, p. 7), ont attribué à M. Velpeau la découverte des kvste TThp ' ' Mais j'ai le regret de dire que le professeur de la SLrhé S Tit . 'h""''' venir très-inexact du fait qui s'était passé à sa cliniqu en 1840 I 's ' d'un kyste ni d'une hydrocèle, mais June orchi:;ZL?haX-e! queT vX::

m-S KYSTES PROGÈNIÎS.

importe de constater ici , c'est que les corps des zoospermes, une fois introduits dans un kyste, peuvent y séjourner très-longtemps sans altération. Ainsi il arrive quelquefois qu'un kyste de l'épidi-

avait traitée pnr des ponctions multiples. La pointe de la lancette ouvrit les voies spermaiiqucs. « J'avais recueilli sur la lame d'une lancelte, dit M. Letellier, quel- « ques gouttes de sang sorties d'une des petites plaies. J'ai pu constater, le soir, la (' présence d'animalcules spermatiques, en délayant avec de l'eau pure la tache « qui s'était desséchée sur l'instrument. » (Félix Letellier, Thèse inaugurale sur divers sujets, p. 34, prop. v, en note; Thèses de Paris, 5 juin IS-iO, n" 154.) M. Letellier fit part de cette observation à M. Velpeau, et celui-ci, quatre ans plus tard, ayaut eu connaissance des kystes à spermatozoaires de Liston et de Lloyd, crut se souvenir que son fait de 1840 était relatif à un cas de même nature. Mais ce n'était qu'un lapsus mcmoriœ, et il est clair que la priorité de la découverte appartient aux chirurgiens de Londres.

Liston était porté à croire que les kystes à spermatozoaires étaient dus à la dilatation de certaines parties de l'épididyme et du canal déférent (loc. cil. y p. 221). M. Lloyd ne fit aucune hypothèse, mais il réfuta d'avance l'opinion de ceux qui supposaient que la présence des zoospermes dans le liquide extrait par ponction pouvait être attribuée à une lésion des voies spermatiques par la pointe du trocart. Il fit remarquer que l'un de ces kystes à spermatozoaires renfermait une quantité d'animalcules infiniment supérieure à celle qui peut exister h un moment quelconque dans l'épididyme (/oc. cit., p. 372).

Le premier observateur qui ait eu l'occasion d'étudier l'anatomie pathologique des kystes en question est M. James Paget [An Account of the Examinalion of u Cyst containing Séminal Fluid, dans 31ed. Chir. Transactions, vol. XXVII, p. 398- 404, 25 juin 1844). Sur le sujet dont il fit l'autopsie, il y avait un peu de liquide dans la tunique vaginale, un grand kyste et plusieurs petits kystes pleins d'un liquide transparent, et enfin un kyste globuleux, de 0",02 de diamètre, situé au milieu des autres, dont il difl'érait par la teinte blanchâtre de son contenu. Ce dernier kyste renfermait seul des spermatozoaires, mais tous étaient tapissés d'épithéliura. Ayant constaté que le kyste spermatique était tout à fait indépendant de l'appareil testiculaire, M. Paget en conclut qu'il s'agissait d'un kyste néogène doué de la propriété de sécréter un liquide semblable au produit de la glande voisine (p. 400), propriété que nous appellerions aujourd'hui hétérotopique.

Eu 1848, M. Gosselin, dans un mémoire important sur les kystes de l'appareil testiculaire, émit une troisième hypothèse. 11 pensa que les kystes à spermatozoïdes étaient dus à la rupture d'un conduit eflférent, ou à l'extravasation du sperme, qui s'enkystait ultérieurement dans le tissu coalo\\c\\î [Archiu.- géne'rales de méd., 4' série, t. XVI, p. 178, février 1848). M. Verneuil, se rangeant à l'opinion de Liston, a invoqué contre celle de M. Gosselin des objections théoriques (|ui ne sont pas sans valeur (Ba//. (/e la Soc. de chirurgie, t. Vlll, p. 412, avril 1858), mais il a oublié l'argument anatomique qui est décisif : c'est que les kystes à spermatozoaires sont tapissés d'épithélium, qu'ils sont dus par conséquent à la dilatation d'une cavité préexistante, et non à l'enkystement consécutif d'un liquide i xtravasé. Quant à l'opinion de Liston, elle est en contradiction avec plusieurs faits : r On a trouvé des zoospermes dans des liydrocèles de la tunique vaginale, reconnues telles à l'autopsie (Curling, Maladies du testicule, trad. franç. par M. Gosselin, Pari.s, 1857, in-S", p. 184). 2° Certains kystes très-anciens et très-volumineux ren-

KYSTES A SPERMATOZOAJRES. 31

dyme renferme des zoospermes, et qu'il n'y en a pourtant ni dans les testicules, ni dans les épididymes, ni dans les canaux déférents, ni dans les vésicules séminales. Ce fait a été constaté deux fois par

ferment des zoospermes vivants, qui, par conséquent, ont dû y être introduits depuis peu de temps. Or, si ces kystes étaient la conséquence d'une oblitération, la partie correspondante de la glande séminale aurait perdu ses fonctions, selon toutes probabilités, peu de temps après cet accident ; les zoospermes dateraient donc de l'époque du début de la tumeur, et on n'y pourrait trouver que leurs cadavres. En admettant même que la sécrétion du sperme eût continué pendant toute la durée de la maladie, il est clair que la plupart des zoospermes contenus dans un kyste ancien et volumineux devraient être morts depuis longtemps, et que les zoospermes vivants devraient être en très-petite minorité, tandis que, dans les cas dont nous parlons, ils sont tous ou presque tous agités de mouvements. 3° Les kystes à spermatozoïdes coexistent souvent avec d'autres kystes qui les entourent, qui ont des parois tapissées du même épithélium, gui ont évidemment la même origi?ie, et qui, cependant, ne renferment pas de zoospermes. Témoin, la curieuse autopsie faite par M. Paget. 11 est clair que si la présence des zoospermes n'était pas la conséquence d'un accident ultérieur, tous les kystes situés autour du kyste spermatique étant nés et constitués de la môme manière, renfermeraient, comme lui, le produit caractéristique de la glande séminale. 4° On ne trouve jamais de spermatozoaires dans les kystes très-petits, et ce sont ceux-là précisément qui, d'après la théorie de Liston, devraient en renfermer le plus fréquemment. Je pourrais aisément multiplier les arguments, et je renverrai, en particulier, au chapitre v, où le lecteur trouvera des raisons de mettre en doute jusqu'à l'existence des kystes produits par la dilatation des conduits excréteurs du sperme.

C'est M. Curling qui a fait connaître la véritable cause des kystes à spermatozoaires. Ces kystes, dans l'origine, ne diffèrent pas des autres kystes de l'épididyme Us ne renferment d'abord que de la sérosité, sans zoospermes. Ils se dilatent en refoulant l'épididyme et les conduits efFérents, qui s'étalent à leur surface et nui 7eV,lTl ';''°'!; î:' P^"^^'-^*^"" zoospermes est tout accidentelle;

uëtite f,.t 1 r T " ' spermatiques et à la formation d'un^

petite fistule intra-kystiaue, qui reste ouverte pendant quelque temps, et qui verse dans la cavité du kyste le sperme qui la traverse. Si la rupture est rée nte oospermes sont vivants. Si elle est ancienne, l'ouverture peut se cicatr se 1 on ne trouve plus que des zoospermes morts. La rupture peut être produite s;i?Dar un contusion un simple froissement, soit par une ponction antérieur soit p. r îa distension croissante des conduits où la pression exercée par la tumeur gên ie ^a sage du sperme ; e le a d'autant plus de chance de se produire que le kvît est ^s volumineux, et voilà pourquoi les kystes très-petits ne renferment hma s dp i« matozoaires. Elle est indépendante de la nature de la poche aZise sur L conduits sont étalés, et voilà pourquoi les zoospern^ peuT^ sSnichér d certaines hydrocèles de la tunique vaginale, comme dans 17 v ' '^""'^'"'^ ^^'^"^ cHts. Cette explication rend donc compte de uTes les p.rt culn! S constatées jusqu'ici, à l'exception d'une 'seule sur 1 q„ rv r ni'" "

^-er les voies spermatiques. Le mercure, aprè^ avii^lfles ^idi"

DES KYSTIÎS PROGÈNES.

M. Gosselin(l). Les zoospermes enkystés dataient donc d'une époque déjà éloignée. Le double phénomène d'exhalation et d'absorption avait continuellement renouvelé le liquide du kyste ; mais les

librement dans les deux kystes, h travers une ouverture ovale, à bords lisses et arrondis, unique pour chaque kyste. L'une des pièces est conservée dans le Musée de Hunter; une soie de sanglier a été introduite à travers l'orifice de communication jusque dans le conduit efférent déchiré (Curling, loc. cit., p. 181). M. Luschka a d'ailleurs réussi plusieurs fois à faire pénétrer dans le petit kyste connu sous le nom à'/iydatide de Morgagni, les injections mercurielles poussées dans le canal déférent (Die appendiculargalnlde des Hoden, dans Virchow's Archiv fur pcdfi. Anat. und Physiol., 1854, Bd VI, s. 313). Mais la communication d'un conduit presque capillaire, avec une poche volumineuse et distendue, doit se refermer fréquemment et promptement. M. Gosselin, à l'aide d'une injection de térébenthine, liqueur plus pénétrante que le mercure, a plusieurs fois constaté qu'il n'y avait aucune communication actuelle entre le kyste à spermatozoaires et les voies spermatiques, et Marcé, dans un cas aussi concluant que possible, a répété la môme expérience avec le môme résultat (Marcé, Thèse citée, p. 12). Citons, en terminant, un fait qui est inconciliable avec toute explication autre que celle de M. Curling, Il s'agit d'un malade atteint de kyste de l'épididyme. Deux ponctions, pratiquées à un mois d'intervalle, donnèrent un liquide sans spermatozoïdes, et une troisième ponction, faite quelques semaines plus tard, fournit un liquide à spermatozoïdes (Curling, loc. cit., p. 183-184). Ici, la cause de la rupture est évidente; c'est l'action du trocart qui, dans la deuxième ponction, avait divisé l'un des conduits spermatiques étalés à la surface du kyste.

Je crois donc devoir admettre avec M. Curling que la pénétration des spermatozoaii'es dans les kystes de l'épididyme est un phénomène accidentel et consécutif, au moins dans l'immense majorité des cas.

Je fei'ai cependant quelques réserves relativement à l'hypothèse de M. Paget. Cette hypothèse, faisant intervenir un phénomène aussi insolite que celui de l'hétérotopie physiologique, pour une sécrétion qui peut être considérée comme la plus compliquée de toutes, est de celles que l'on ne peut admettre que s'il est impossible d'expliquer autrement la présence des spermatozoaires dans un kyste. Elle est donc généralement rejetée, pour ce qui concerne au moins les kystes spermatiques de la région testiculaire. — Mais les kystes spermatiques peuvent naître à une distance notable du testicule. J'ai vu dans le service de M. Laugier un kj'ste de la partie supérieure du cordon, qui était situé au niveau de l'anneau inguinal, et qui était séparé du testicule et de l'épididyme par un intervalle considérable. Le liquide qu'on en retira renfermait des milliers de zoospermes. On a pu se demander si ce kyste n'avait pas son siège dans le vas aberrans d'Haller, cliose infiniment peu probable^ car on concevrait, à la rigueur, que le sperme, par erreur de lieu, remontât dans ce vaisseau, mais on ne comprendrait pas qu'il y restât, et encore moins qu'il distendît exclusivement l'extrémité supérieure, reportée, on ne sait pourquoi, jusqu'au niveau de l'anneau inguinal. Ce fait, dont j'ai été témoin, a été rapporté dans l'intéressante thèse de Marcé (p. 10), et la théorie de M. Paget est la seule qui puisse en donner l'explication.

(1) Gosselin, Recherches sur les kystes de l'épididyme, du testicule et de l'appendice testiculaire , dans Archives générales de médecine, 18 iS, 4^ série, t. XVI, p. 170 et p. 173.

KYSTES DE l'oVAIRE. 33

spermatozoaires , n'ayant pu être résorbés, étaient restés dans la poche, et le contenu des kystes avait définitivement conservé ses premiers caractères, comme cela a lieu dans les cas des kystes sébacés dont nous venons de parler.

Somme toute, cependant, les cas où le contenu des kystes conserve définitivement les caractères spéciaux du liquide normalement sécrété par la cavité préexistante, sont assez exceptionnels. Le plus souvent ce liquide, normal dans l'origine, est très-promptement remplacé par un liquide tout différent, et qui n'a plus rien d'absolument caractéristique. C'est parce que la surface sécrétante se trouve modifiée dans ses propriétés. Tantôt cette modification est le premier phénomène de la formation des kystes , et précède ou plutôt produit l'accumulation du liquide; tantôt elle est consécutive à l'accumulation de ce liquide. — Rappelons enfin que, dans beaucoup de cas, l'origine du contenu est entièrement pathologique, la membrane préexistante étant devenue le siège d'unp sécrétion ou plutôt d'une exhalation qui ne s'y observe pas h l'état normal.

Les variétés de kystes progènes sont trop nombreuses pour que • nous puissions songer à les passer tous en revue ; et nous ne pourrions le faire d'ailleurs sans nous exposer à des redites continuelles Jl nous suffira donc de faire connaître par quelques exemples les prmcipaux types que nous venons de signaler.

Premier TYPE. Cay^Ve préexistante close, et naturellem.ent pleine . Les kystes de l'ovaire nous fournissent un exemple de ce cas le plus simple de tous, et le moins éloigné de l'état normal. Rien ' au I3remier abord , ne semble plus pathologique que ces immenses kystes, qui remplissent et distendent l'abdomen, et qui renferment souvent, dans leurs cavités multiloculaires , des substances de toute consistance et de toute couleur. Mais, si l'on considère à leur origine ces kystes simples ou multiples, on trouve qu'ils ne sont que 1 exagération de l'évolution naturelle des follicules clos connus sous le nom de vésicules de Graaf. La glande ovarique renferme à 1 état normal des myriades de petites vésicules micro<=copiques, avec une paroi tapissée d'épithélium, et un contenu liquide et transparent. Il est dans l'ordre régulier des choses que ces vésicules soient appelées lune après l'autre à se développer à devenir visibles à l'œiI nu, puis à faire à la surface de l'ovaire un sa l e de

I se'flm iT'^"^-^ " ^^"^^^"^ -^'^ kvstes naturel

ruelle n^ f ''"'^ continuellement. A chaque époque menstruelle une de ces vésicules, parvenue à maturité, se rompt,

34 DES KYSTES PROGÈNES.

épanche son contenu dans la trompe ou dans le péritoine, et se transforme en corps jaune. Que faut-il maintenant pour que ce kyste naturel se change en kyste pathologique? Il suffit que la vésicule, au lieu de se rompre, continue à se distendre, et il me paraît fort probable que beaucoup de kystes simples de l'ovaire reconnaissent cette origine; mais d'autres sans doute, et surtout les kystes multiloculaires, sont dus à l'évolution anormale de vésicules qui se développent avant leur tour, par une sorte d'hétcrochronie. En tout cas, le trouble nutritif qui amène la formation de ces kystes est vraiment minime, eu égard aux résultats qu'il produit.

Les autres follicules clos de l'économie, n'étant pas appelés comme les vésicules de Graaf à subir tôt ou tard une ampliation physiologique, le travail qui les transforme en kystes ne se réduit plus seulement à une évolution prématurée et intempestive ; mais ce travail, quoique plus anormal par sa cause, est sous tous les autres rapports semblable au précédent, et peut comme lui être ramené aux deux termes suivants : 1" Exagération de la sécrétion normale, 2° dilatation simultanée du follicule. Il est bien entendu qu'ici nous parlons seulement du début : plus tard la sécrétion peut être altérée et même entièrement pervertie, et la paroi dilatée peut subir diverses modifications de structure ; mais on retrouve presque toujours sur sa surface interne, jusqu'à une époque avancée, le revêtement épithélial du follicule dilaté.

Les kystes de la substance corticale des reins proviennent ainsi des glomérules de Malpighi. Gomme ils sont presque toujours multiples et inégalement développés, on trouve souvent sur la même pièce toutes les transitions entre ces glomérules microscopiques et les kystes les plus avancés dans leur développement.

Les kystes du corps thyroïde ont également leur siège dans les follicules clos de cet organe. Ces follicules, à l'état normal, sont visibles à la loupe et même à l'œil nu, et il est aisé de suivre, sur la même pièce, tous les degrés de leur transformation kystique.

M. Lucien Corvisart a démontré, dans un intéressant mémoire, que les glandules péricardiques indiquées en 1669 par Lower , et niées depuis lors par la plupart des anatomistes, existent réellement autour de la base du cœur, mais qu'elles ne communiquent pas avec la cavité du péricarde, et qu'elles doivent prendre place parmi les follicules clos (1). J'ai trouvé une fois en ce point, dans l'épais-

(1) L. Corvisart, Recherches sur des vésicules closes, probablement glanduleuses dupérkarde, dans Bull, de la Soc. anatomique 1851, t. XXVI, p. 273-291.