III. — Odontômes hétérotopiques

{Observés seulement chez les herbivores.)

ÉTIOLOGIE.

§ 4. — Étude générale des odontômes.

Les odontômes revêtent des formes tellement diverses qu'il n'est pas possible de les faire connaître entièrement dans une description générale : il sera donc nécessaire de consacrer à chacun des groupes que nous venons d'établir un paragraphe spécial. Toutefois ces tumeurs, malgré leurs dissemblances extérieures, sont assez analogues entre elles, sous le rapport de leur origine, de leur développement, de leur marche clinique, et de leurs indications opératoires, pour qu'il soit intéressant et utile d'exposer d'abord, dans une étude d'ensemble, les caractères qui sont communs à la plupart d'entre elles. Seuls, les odontômes coronaires circonscrits, ou tumeurs verruqueuses des dents, resteront en dehors de cette étude générale, et l'on comprendra aisément pourquoi, si l'on se reporte à ce que nous en avons déjà dit.

Etiologie. — Les odontômes sont la conséquence d'une hypergénèse, laquelle n'est autre chose qu'une hypertrophie affectant des tissus en voie de développement. Les causes qui produisent cet accident de nutrition ou plutôt de formation sont jusqu'ici à peu près inconnues. Dans un cas remarquable, publié en 4728 par Fauchard, un odontôme du maxillaire inférieur se manifesta vers l'âge de sept ans chez un enfantqui, trois ans auparavant, dans une chute de cheval, s'était fait en ce même lieu une violente contusion, suivie de la formation d'un abcès (1). On conçoit jusqu'à un certain point que l'inflammation de l'os ait pu se propager à l'un des bulbes dentaires et devenir la cause de l'hypertrophie de ce bulbe. Mais une observation jusqu'ici unique, et dont les détails manquent d'ailleurs de précision, ne saurait suffire pour établir l'existence des odontômes de cause trauraatique.

La seule condition étiologique que l'on puisse rigoureusement déterminer est celle de l'âge. Je l'ai déjà signalée ; je me bornerai donc à répéter sommairement que les odontômes sont une affection propre à la jeunesse. Ils ne peuvent plus se former à partir du moment où le développement des dents est terminé. Chez l'homme, dont les dents achèvent leurs racines avant de compléter leur éruption, l'extrême limite du début des odontômes est, pour chaque dent considérée en particulier, l'époque où elle perce la gencive Pour spécifier davantage, il faudrait reproduire ici le tableau chro-

(I) Fuuchard, le Chirunjien-dentiste, (idiiiou de Paris, 178G, ia-12, t. I, p. 397.

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nologique de l'éruption des dents, ce qui n'est vraiment pas nécessaire. Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien l'étude de ces conditions d'âge est importante dans le diagnostic des odonlômes.

D'après les faits qui me sont connus, j'ai lieu de croire qu'aucune diathèse, aucun état particulier de la constitution n'influe sur le développement (les odontômes, La plupart des sujets jouissaient d'une santé générale irréprochable, quelques-uns étaient plus ou moins entachés de la disparition scrofuleuse, mais on ne s'étonnera pas de cette coïncidence si l'on songe à la fréquence des scrofules. Les deux sexes sont sujets aux odontômes. Il m'a paru que les garçons y étaient plus exposés que les filles; mais cette donnée ne repose pas sur un nombre suffisant d'observations.

Les odontômes coronaires circonscrits (dents verruqueuses) peuvent se montrer sur toutesles dents, uni- ou multicuspidées, mais les autres variétés d'odontômes n'ont pas encore été observées sur les incisives. Je connais un cas d'odontôme coronaire difl'us développé chez l'homme sur une canine, et un cas d'odontôme cémentaire développé dans le follicule d'une dent canine chez un cheval. Tous les autres faits que j'ai pu réunir se rapportent aux dents molaires, et, parmi celles-ci, les grosses molaires paraissent beaucoup plus exposées que les petites à la formation des odontômes. Il semble donc que la disposition aux odontômes soit en rapport avec le degré de complication de la dent, et ce résultat n'a rien qui puisse nous surprendre. Les dents molaires des herbivores, plus compliquées que celles de Thomme, sont aussi bien plus exposées à cette affection.

Je ne connais pas d'exemple d'odontôme congénital. Il s'en présentera peut-être ; mais ce qui est bien certain, c'est que les follicules de la première dentition sont beaucoup moins sujets que ceux de la seconde au développement des odontômes. Ce fait s'explique tout naturellement si l'on songe qu'il y a vingt molaires permanentes et seulement huit molaires de lait; et si Ton songe en outre que les molaires de lait ne sont que bicuspidées. Il faut tenir compte aussi de cette circonstance que la formation des molaires de lait est beaucoup plus rapide que celle des molaires permanentes. La durée du temps pendant lequel ces dernières se prêtent à la formation des odontômes est donc beaucoup plus considérable.

Les odontômes sont plus fréquents sur la mâchoire inférieure que sur la mâchoire supérieure. Ils sont situés plus souvent à droite qu'à gauche. Je ne chercherai pas à expliquer celte particularité , je ferai remarquer seulement que plusieurs autres afi'ections due^

à des excès de développement ont la même prédilection pom- le côté droit.

Anatomie pathologique. — Je ne parlerai pas ici de la structure propre de chaque variété d'odontômes. J'indiquerai seulement les caractères anatomiques communs à la plupart de ces tumeurs.

Les odontômes sont contenus, au moment de leur début, dans un follicule dentaire qui les entoure ù la manière d'un kyste. Ils peuvent plus tard se frayer un passage à travers la gencive par une sorte d'éruption, plus ou moins comparable à celle des dents normales. Ils peuvent encore provoquer une inflammation suppurative, suivie de l'ulcération ou de la destruction d'une partie de leur kyste membraneux. Mais, dans l'origine, et pendant une période quelquefois fort longue, ils sont entièrement enkystés dans le sac folliculaire.

L'odontôme, presque toujours, remplit toute la poche membraneuse qui l'enveloppe, et à laquelle, dans l'origine, il adhère seulement par sa base. Celle-ci, toujours assez large, correspond à la face profonde de la tumeur; à ce niveau la paroi du kyste, en général épaissie et très-vasculaire, est unie à l'odontôme par des adhérences ordinairement assez molles, constituées principalement par des vaisseaux, toujours très-petits, mais quelquefois très-nombreux. Dans le-reste de sa surface, l'odontôme est simplement appliqué sur la face interne du kyste. Une sorte de suc visqueux, transparent, comparable à celui qu'un léger degré d'inflammation fait exhaler à la surface de la plèvre, s'interpose quelquefois en couche trèsmince entre le kyste et la tumeur, qui peuvent ainsi êlre faiblement agglutinés l'un à l'autre, mais qui se séparent à la moindre traction. Tels sont, au moins pendant les premiers temps, les rapports ordinaires de l'odontôme et de la paroi folliculaire ; mais ces rapports peuvent être modifiés plus tard de diverses manières, ainsi que je l'indiquerai en temps et lieu.

La face externe du kyste tapisse exactement la surface interne d'une cavité osseuse, dont la paroi fait partie intégrante de l'os maxillaire. Cettecavité n'est autre chose que l'alvéole de la dent correspondante. Le tissu osseux, excentriquement refoulé par la pression croissante de la tumeur, se tasse, se dispose en une lame compacte, et finit par constituer une sorte de coque, qui s'amincit à mesure qu'elle se dilate. Lorsque la tumeur est devenue volumineuse, la coque osseuse, de plus en plus amincie, peut se réduire à l'épaisseur d'une feuille de parchemin, et céder sous la pression du doigt en produisant une sorte de crépitation onnue sous le nom (iQ sensation de parchemin. Plus tard enfin certaines par-

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ties de la paroi osseuse peuvent se résorber entièrement, et le kysle alors se trouve en rapport direct avec la muqueuse buccale.

Il est superllu sans doute d'ajouter que la pression mécanique exercée par la tumeur sur les parties qui l'entourent est de nature à comprometlre h la fois la solidité du maxillaire, l'implantation et ' le développement des dents environnantes. Les dents dont l'érup- i tion estdéjà achevée peuvent ôtreébranlées etexpulsées parsuite de l'atrophie de leurs alvéoles; celles qui sont encore incluses dans les mâchoires peuvent être au contraire arrêtées dans leur éruption, tantôt parce qu'elles sont simplement déviées, tantôt parce que la tumeur fait irruption dans leur alvéole, après avoir déterminé l'atrophie et l'absorption de la cloison osseuse qui l'en séparait. Dans ce dernier cas, la cavité osseuse oii l'odontôme est contenu recèle en même temps une ou plusieurs dents régulièrement conformées, mais dont le développement peut être quelquefois arrêté ou retardé. Ces dents peuvent-elles se fusionner avec l'odontôme? Je n'oserai pas le nier; la chose toutefois me semble peu probable en théorie, et j'ajoute qu'en fait, je n'en connais aucun exemple. Les cas où l'on a supposé l'existence de cette fusion doivent recevoir une interprétation toute différente.

Si la présence d'un odontôme est capable de nuire à l'évolution des dents en voie de formation, elle est capable à plus forte raison d'empêcher le développement des germes dentaires qui, dans l'ordre naturel des choses, devraient se former ultérieurement dans la partie adjacente du maxillaire. C'est ainsi qu'un odontôme de la première dentition peut faire avorter, dans toute la région qu'il occupe, les germes des dents permanentes. C'est ainsi encore qu'un odontôme de la première ou de la seconde grosse molaire peut faire avorter le germe de la dent de sagesse. Sous ce rapport les odontômes sont beaucoup plus nuisibles à la dentition que les kystes séreux des mâchoires, lesquels ont également leur siège dans les follicules dentaires.

Les odontômes, comme la plupart des tumeurs, tendent à s'accroître de préférence dans le sens oii ils rencontrent le moins de résistance. Aussi font-ils généralement saillie du côté de l'arcade alvéolaire. Ceux de la mâchoire supérieure toutefois peuvent se porter vers la cavité du sinus maxillaire. A la mâchoire inférieure, la tumeur étant toujours, dans l'origine, située au-dessus du niveau du canal dentaire, laisse au-dessous d'elle une notable partie de la hauteur de la branche horizontale de l'os, de sorte que celle branche conserve une grande solidité, quoique la partie alvéolaire.

réduite à une mince coque osseuse, n'offre plus qu'une faible résistance. De là résulte la possibilité d'enlever la plupart des odontômes sans interrompre la continuité du maxillaire inférieur. Mais cette règle n'est pas sans exception. Les odontômes qui datent de la première enfance peuvent quelquefois déterminer l'amincissement, l'atrophie et la résorption de la partie inférieure de la branche horizontale aussi bien que de sa partie supérieure, de sorte que la mâchoire, après l'ablation de la tumeur, perd toute sa solidité. On est obligé, lorsqu'il en est ainsi, de recourir à la résection; mais cette disposition étant exceptionnelle, et ne pouvant être reconnue avec certitude avant l'opération, le chirurgien doit toujours essayer d'extirper seulement l'odontôme, en se réservant de réséquer l'os immédiatement après, si cela paraît nécessaire.

Les odontômes embryoplastiques n'ont aucune tendance à la dentifîcation; ils conservent toujours la même structure, et peuvent, à toutes les époques, prendre de l'accroissement, sans que leur propre organisation y mette obstacle. Les autres odontômes sont dentifiables, quoique diverses circonstances puissent les empêcher de se dentifier. Ceux qui se dentifient présentent, dans leur évolution, trois périodes : 1° une période de formation pendant laquelle ce sont des tumeurs plus ou moins molles, vasculaires dans toute leur étendue, et tendant à s'accroître; 2° une période de dentification, oii leur croissance est sinon tout à fait arrêtée, du moins notablement ralentie, et où des tissus dentaires, en quantité croissante, viennent former, au sein de la masse morbide ou à sa surface, une nouvelle substance qui se développe aux dépens de leur première trame; 3° enfin, une période d'état oii la dentification est achevée, et où la tumeur devient entièrement stationnaire dans sa structure comme dans son volume.

Il semble au premier abord que, parvenue à cet état définitif et ayant toutàfaitcessé de s'accroître, la tumeur devrait cesser en même temps de nuire aux parties environnantes et de provoquer des symptômes de réaction. Il n'en est rien cependant, et c'est précisément alors que les odontômes provoquent les accidents les plus sérieux. Cela tient, sans doute, en partie à la dureté plus grande de la masse morbide, qui, souvent irrégulière dans ses contours, exerce sur la paroi du kyste une action irri tante. Mais il y a une autre cause plus décisive : c'est la chute spontanée de la tumeur, qui, perdant peu à peu toutes ses connexions vasculaires, finit par devenir libre dans la cavité du kyste, et par se comporter comme un corps étranger. Ce phénomène est analogue à celui qui amène, chez certains

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vieillards, la chute de dcnls pari'aitcment saines, mais dont le conduit nourricier a 6l6 oblitéré par suite des progrès de la dentidcation. Avant de se dentifier, les odontômes sont vasculaires; ils ne le sont plus aprèsla dentificalion, et c'est alors que, n'ayant plus de ' connexions avec rorganisnne, ils tendent à provoquer autour d'eux I des accidents inflammatoires plus ou moins intenses, tels que l'os- | téite, la carie ou la nécrose partielle du maxillaire, les perforations | multiples du kyste osseux, les abcès ossifluents ouverts, soit dans i la bouche, soit à l'extérieur, etc. j

Ces accidents, au surplus, ne sont pas inévitables. Ils peuvent faire entièrement défaut, ou se réduire à une simple perforation de la gencive. Dans ce dernier cas, l'odontôme devient apparent dans l'intérieur delà bouche, commeune dentquifaitson éruption, et peut même servir àla mastication au même titre que les dents normales. ^

Marche, symptômes, pronostic. — Lesodontômesse développenttonjours, pendant quelque temps, dans l'épaisseur du maxillaire avant deconstituerune tumeur apparente. Pendantcettepremière période, ils provoquent quelquefois des douleurs assez vives, analogues aux névralgies dentaires, mais, d'autres fois, les douleurs font entièrement défaut, et le premier symptôme est l'apparition de la tumeur.

Cette tumeur occupe l'un des points de la région des dents molaires. Au maxillaire inférieur, elle est plus ou moins fusiforme, faisant toutefois, en général, un peu plus de saillie en dehors qu'en dedans; elle est située, au moins pendant les premiers temps, audessous du niveau du bord alvéolaire. Au maxillaire supérieur, elle constitue une saillie arrondie qui soulève la muqueuse buccale audessus de ce bord. Plus tard, en se développant dans le sens de la hauteur, elle finit par atteindre le niveau du bord alvéolaire, et par se placer immédiatement au-dessous de la gencive.

Cette tumeur est indolente à la pression, et présente longtemps une dureté osseuse. Mais, lorsqu'elle a dilaté le bord alvéolaire, et qu'elle n'est plus séparée du doigt explorateur que par la gencive doublée du kyste membraneux, on sent à ce niveau qu'elle est à la fois ferme et? dépressible, et qu'elle consiste, par conséquent, en une masse solide plus ou moins souple, contenue dans une cavité osseuse incomplète.

En même temps, et par suite de son volume croissant, elle dilate la paroi du kyste osseux qui la recèle; et il arrive un moment où cette coque, amincie par la distension , peut céder en certains points sous la pression du doigt, en donnant tantôt seulement la sensation d'une résistance vaincue, tantôt la sensation plus caracté-