MARCHE, SYMPTOMES, PRONOSTIC

risliqiie d'un petit craquement, analogue ù, celui du parchemin sec- Cette sensation de parchemin, décrite par Dupuytren, n'est pas, comme il paraissait le croire, exclusivement propre aux odontômes embryoplastiques (qu'il nommait corps fibreux des mâchoires); elle peut se présenter aussi non-seulement dans plusieurs autres variétés d'odontômes non dentifiés, mais encore dans les kystes, les chondrômes, et môme les tumeurs des os maxillaires. Il faut tenir compte de cette dernière éventualité dans le diagnostic des odontômes. En examinant la partie de l'arcade dentaire qui correspond à la tumeur, et en la comparant avec la région molaire du côlé opposé, on constate presque toujours l'absence d'une ou plusieurs dents. Les dents atteintes d'odontômes coronaires circonscrits, ou d'odontômes radiculaires, peuvent faire normalement leur éruption. Mais, dans les autres cas, la dent affectée d'odontôme reste ordinairement incluse dans l'épaisseur de la mâchoire. — On constate donc alors au moins l'absence de cette dent. De plus, ainsi que nous l'avons déjà dit, les dents dont l'éruption devait s'effectuer après celle de la dent malade sont souvent déviées par la tumeur, et ne peuvent pas se faire jour vers l'extérieur. Par exemple, dans le cas où l'odontôme occupe la première molaire, la seconde et la troisième molaire n'effectuent pas leur éruption. Enfin, l'odontôme peut débuter sur une dent avant que celles qui la précèdent soient sorties de la mâchoire, ou môme avant qu'elles soient entièrement formées ; et alors la tumeur peut, soit en les déviant, soit en arrêtant leur développement, les empêcher d'achever leur évolution. L'inspection de l'arcade dentaire permet donc de constater presque toujours l'absence de la dent de l'odontôme et de celles qui la suivent, et, quelquefois aussi, l'absence d'une et même de deux de celles qui la précèdent.

Cette règle, au surplus, est loin d'être invariable. Elle n'est applicable qu'aux odontômes d'un grand volume. Il est clair que lorsque la tumeur est petite, les dents qui l'avoisinent peuvent échapper à son influence.

Le développement de la tumeur est quelquefois assez rapide surtout chez les très-jeunes enfants. Mais ordinairement il est assez lent. On a même vu des odontômes rester à peu près stationnaires pendant un grand nombre d'années, et voilà pourquoi on a pu observer ces tumeurs sur des individus âgés de plus de 30 ans et même dans un cas chez un homme de 34 ans (1). Peuvent-elles 'de-

(I) Les odontômes des follicules dentaires surnuméraires peuvent, comme ces follicules mômes, se développer dans l'âge adulte.

J'Jo DES ODONTOMES EN GÉNÉRAL.

venir définitivement stationnaires, et persister, sans accidents, jusque ans un âge avancé? Gela s'est vu chez le cheval, mais je n'en connais pas d'exemple chez l'homme.

Quoi qu'il en soit, il y a, dans la marche des odontômes, une première période pendant laquelle ils ne provoquent autour d'eux qu'une réaction nulle ou insignifiante. Ils sont alors indolents à la pression et ne gênent la mastication que par le volume de la tumeur qu'ils produisent. Ils peuvent, il est vrai, donner lieu à des douleurs névralgiques. Ils peuvent môme, en envahissant d'arrière en avant les alvéoles voisins, amenerl'ébranlement et la chute d'une ou plusieurs dents. Mais ils ne s'accompagnent d'aucune inflammation appréciable. Cette période, comme on l'a déjà vu, peut durer longtemps.

Dans la seconde période, qui, pour les odontômes dentifiables, coïncide en général avec l'époque où leur dentifîcation s'achève, il survient une inflammation plus ou moins intense; la tumeur devient douloureuse; le kyste suppure, s'ulcère, s'ouvre dans la cavité buccale. Le tissu osseux adjacent devient bientôt le siège d'une ostéite qui peut se propager au loin dans l'os maxillaire, déterminer la chute de plusieurs dents, amener la formation de caries, de nécroses, de périostites, d'abcès ossifluents. Ces abcès s'ouvrent soit dans la bouche, soit à l'extérieur, et fournissent une suppuration fétide, abondante, intarissable, qui, se mêlant à la salive, peut devenir une cause d'infection putride. L'épuisement et la mort ont été plus d'une fois la conséquence de ces accidents. Certains odontômes, au moment où leur dentifîcation s'achève, perdent toutes leurs connexions vasculaires et deviennent de véritables corps étrangers : les accidents que nous venons d'indiquer sont alors tout à fait inévitables.

Le pronostic des odontômes est donc sérieux, mais il tire toute sa gravité des complications qui surgissent autour de la tumeur et non de la tumeur elle-même. Celle-ci ne présente aucun des caractères, aucune des propriétés dont l'ensemble constitu ce qu'on appelle la malignité. Dans sa période d'accroissement, elle se borne à refouler les parties environnantes, et ne les envahit ja mais par propagation ; elle n'a aucune tendance à s'ulcérer ; ell n'exerce sur les ganglions aucune action spécifique, elle ne déter mine ni infection générale ni généralisation. Enfin, lorsqu'elle es' complètement enlevée, elle ne récidive ni sur place ni à dis tance.

En un mot, tout nous autorise à ranger les odontômes au nombre

DIAGNOSTIC

des productions accidentelles qui sont la conséquence d'un trouble dénutrition entièrement local , Et ce qui, dans beaucoup de cas, atténue encore le pronostic, c'est la facilité avec laquelle la tumeur se prôte à l'énucléation, disposition qui permet souvent d'en pratiquer l'extirpation à l'aide d'une opération relativement peu grave, et sans détruire la continuité du maxillaire.

Diagnostic. — Il pourra paraître prématuré de traiter ici du diagnostic desodontômes, puisque jamais jusqu'ici la nature de ces tumeurs n'a été exactement déterminée sur le vivant. Mais les caractères qui distinguent certaines variétés ont été plusieurs fois constatés par les chirurgiens , Par exemple, nous pouvons profiter des observations de Dupuytren, qui a connu quelques-uns des traits distinctifs de nos odontômes embryoplastiques, appelés par lui corps fibreux enkystés des mâchoires. Les notions que nous allons exposer ne sont donc pas entièrement théoriques. Elles découlent d'ailleurs d'un certain nombre de faits cliniques qui existent dans la science sous des titres divers et que nous pouvons aujourd'hui, d'après la description des pièces, considérer avec certitude comme des cas d'odontômes. Elles n'ont sans doute pas la valeur des règles de diagnostic qui ont reçu fréquemment la sanction de la pratique, mais nous espérons, du moins, qu'elles pourront être utilisées à l'avenir.

Nous avons déjà, à plusieurs reprises, indiqué l'un des principaux éléments de ce diagnostic. Nous voulons parler de l'époque de la vie où débute la tumeur. Une tumeur maxillaire dont la formation est évidemment postérieure à la fin de la seconde dentition, ou seulement à l'époque où s'achève l'évolution des dents de la région malade, n'a presque aucune chance d'être unodontôme. Nous dirions même qu'elle n'en a aucune si nous ne savions que des germes surnuméraires peuvent se développer dans les mâchoires jusque dans l'âge adulte; mais cette chance est tellement minime qu'elle peut être presque entièrement négligée. L'idée d'un odontôme devra donc être écartée comme improbable, lorsque la tumeur aura débuté après l'époque de la dentition.

Au point de vue du diagnostic, nous aurons à examiner successivement le cas où la tumeur reste plus ou moins complètement incluse dans l'épaisseur de la mâchoire, et celui où une éruption graduelle, non accompagnée de suppuration, met à jour sur l'arcade dentaire une notable partie de la dent malade.

Dans le premier cas, le diagnostic est principalement rationnel; dans le second cas, au contraire, l'inspection directe de la partie

•'"^ DES ODONTOMES EN GÉNÉBAL.

de la masse dentaire qui fait saillie dans la bouche fournit des signes sensibles, quelquefois tout à fait décisifs.

Tous les odontômcs dentifiés peuvent percer lentement la gencive, et eiïectuer une éruption plus ou moins comparable à celle d'une dent normale. Cette circonstance ne se présente qu'exceptionnellement pour les odontômes odontoplastiques, tandis qu'elle est bien plus fréquente pour les odontômes coronaires diffus, et qu'elle est à peu près constante pour les odontômes coronaires circonscrits, et pour les odontômes radiculaires.

Les odontômes coronaires circonscrits se reconnaissent à la simple inspection de la couronne, qui tient son rang et sa place, et qui est régulièrement conformée, à cela près qu'elle supporte sur un de ses côtés une petite masse dentaire irrégulière et comme verruqueuse. Cette petite végétation, lorsqu'elle est retenue près du collet, pourrait être confondue avec un amas détartre; mais il suffit de nettoyer et de déchausser un peu la dent pour rendre le diagnostic évident.

Les odontômes radiculaires dont la couronne a fait son éruption sont caractérisés par l'existence d'une tumeur régulière très-dure, située dans l'épaisseur du bord alvéolaire, immédiatement audessous d'une dent molaire bien conformée, tumeur indolente, qui existait avant l'éruption de cette dent, et qui, depuis l'éruption, n'a pris aucun accroissement. On pourrait la confondre avec une tuméfaction dutissu osseux péri-alvéolaire,accidentqui survient quelquefois au moment de l'éruption de certaines dents; mais cette tuméfaction, produite par l'inflammation du tissu osseux, estplus diffuse que celle de l'ondontôme; elle présente d'ailleurs les caractères de l'ostéite, et se dissipe ordinairement, ou du moins s'atténue d'une manière notable lorsque l'éruption est achevée.

Lorsque les odontômes coronaires effectuent leur éruption, la partie de la couronne qui les surmonte paraît la première au-dessus de la gencive ; après elle paraît en général une partie dentifîée irrégulièrement, et cette masse extra-alvéolaire se continue directement avec une tumeur, en général plus volumineuse, qui reste incluse dans l'épaisseur de l'os. Le diagnostic est donc le même que dans les cas précédents, avec ceci de plus, que la couronne que l'on aperçoit est incomplète et qu'elle fait corps avec une masse dentaire irrégulière qui la supporte.

Enfin les odontômes odontoplastiques dentifiés qui percent la gencive sont d'un diagnostic encore plus facile. Leur situation sur le bord alvéolaire, au niveau de la rangée des dents, prouve qu'il

DIAGNOSTIC

s'àgit d'une tumeur dentaire; et la forme très-irrégnlière de cette tumeur, l'absence d'une couronne figurée^ prouvent que cet odontôme est né pendant la période odontoplastique. On a plus d'une fois pris ces tumeurs pour des séquestres ou pour des exostoses des os maxillaires, mais l'erreur n'était vraiment possible qu'à une époque où l'bistoire des odontômes était inconnue.

Passons maintenantaux odontômes qui restent inclusdansl'épaisseur des mâchoires. Le diagnostic ici est rendu plus difficile par cette circonstance que la tumeur est inaccessible à l'exploration directe; mais, d'un autre côté, les troubles particuliers qu'elle fait subiràl'éruptiondes dents, etqui sont d'autantplus graves qu'elle est plus volumineuse, fournissent des indications précieuses et quelquefois décisives.

Le premier élément du diagnostic est la détermination de l'époque et du lieu précis où la tumeur a débuté et des rapports qu'elle affecte avec l'appareil de la dentition. Si la tumeur occupe la région des incisives, l'idée de l'odontôme est écartée comme improbable, puisque jusqu'ici les germes de ces dents paraissent n'avoir aucune tendance à se développer sous forme de tumeur solide. Le jugement devra être plus réservé si la tumeur est située d.ans la région de la dent canine; car on connaît un exemple d'odontôme de cette dent, mais on n'en connaît qu'un seul, chez l'homme du moins; et dans ce cas unique, l'odontôme, né après la formation d'une grande partie de la couronne (odontôme coronaire), n'avait pas empêché celle-ci de faire son éruption, de sorte qu'il n'existe en réalité aucune observation d'odontôme d'une canine humaine, demeuré inclus dans la mâchoire. En somme, tous les faits recueillis jusqu'à ce jour nous autorisent à restreindre notre diagnostic des odontômes inclus, à ceux qui occupent la région des molaires.

Considérons donc une tumeur maxillaire, développée dans la région des dents molaires, et dont la formation est antérieure à l'époque où l'éruption de ces dents s'est effectuée du côté opposé. Ces deux premières condifions sont nécessaires pour que la tumeur puisse être un odontôme, mais il faut en outre que l'éruption des molaires du côté malade soit incomplète, et qu i! manque au moins une de ces dents, car nous laissons de côté Féventualité toujours très-improbable d'un odontôme développé dans un bulbe surnuméraire.

Il manque, disons-nous, au moins une dent, celle qui est le siège •Icl'odontôme. La constatation de ce caractère estfacile, même chez

«Jl^ DES ODONTOMES EN GÉNÉRAL.

es sujets dont la dentition n'est pas achevde, puisque le côté sain de la mâchoire fournit un terme de comparaison ; mais il ne suffit pas de constater que l'arcade dentaire est actuellement incomplèteil faut constater encore, par un interrogatoire précis, qu'elle l'a toujours été. La plupart des tumeurs maxillaires peuvent en effet amener l'ébranlement et la chute d'une ou plusieurs dents*; d'autres fois les dents, quoiquesolidement implantées, ont été arrachées dans l'espoir de calmer les douleurs provoquées par la tumeur. C'est une cause d'erreur sur laquelle il suffit d'appeler l'attention des praticiens. Ainsi l'absence d'une ou plusieurs dents ne prouvé rien; mais lorsqu'on constate que ces dents sont absentes par défaut d'éruption, le diagnostic d'une affection de l'un des follicules j dentaires devient très-probable. j

Cette affection peut être un kyste ou un odontôme, et pendant ' les premiers temps le diagnostic est souvent douteux. Lorsque le kyste dentaire est assez avancé dans son développement, il amincit sa coque osseuse, il peut devenir fluctuant et môme transparent, et l'incertitude disparait alors (1). Mais déjà avant cette époque le , diagnostic peut être rendu, sinon certain, du moins probable par les circonstances suivantes :

Le kyste dentaire se développe principalement du côté de la face antéro-cxterne du maxillaire inférieur, tandis qu'en général, l'odontôme fait, en outre, une saillie plus ou moins considérable sur la face postéro-interne de l'os. A la mâchoire supérieure, ce trait distinctif est moins prononcé ; toutefois il ne fait pas entièrement défaut.

La tumeur du kyste dentaire ne se rapproche pas autant du bord alvéolaire que celle de l'odontôme ; elle s'arrête môme, en général, à plus d'un centimètre de la ligne d'émergence des dents. L'odontôme au contraire, en se développant, envahit et dilate le bord alvéolaire et vient se mettre en contact avec la membrane gingivale . wL

Le kyste dentaire ne porte pas atteinte à l'éruption des dent» voisines. La dent dont le follicule est affecté est absente; mais l celles qui la précèdent et celles qui la suivent sont au complet, et forment môme le plus souvent une rangée parfaitement continue,

(t) Nous lisons toutefois dans une observation de M. Nélaton qu'une tumeur fibreuse enkystée (c'est-à-dire un odontôme embryoplastique) du maxillaire inférieur présentait une légère translucidiié. Une ponction exploratrice pratiquée avec une aiguille à cataracte prouva qu'il ne s'agissait pas d'un kyste, mais d'une tumeur solide. (G«zeile des hôpilaux, 3 juillet 1852, p. 109.)

DIAGNOSTIC

de sorle que le défaut de la denlition n'est pas évident, et qu'il faut compter les dents pour le constater. ■

L'odontôme au contraire empôclie l'éruption des dents qui auraient dû prendre rang après la dent malade, quelquefois môme d'une ou deux des dents qui la précèdent.

Ces divers caractères distinctifs perdent tout ou partie de leur valeur lorsque l'affection occupe le follicule de la dent de sagesse. Le diagnostic alors pourrait rester douteux si l'on n'avait la ressource de pratiquer une ponction exploratrice, qui doit être faite sur le point le plus dépressible. La situation de ce point fournit déjà une indication d'une certaine valeur; dans l'odontôme, en effet, il se trouve en général sur la face de la tumeur qui correspond au bord ;ilvéolaire, tandis que, s'il s'agit d'un kyste, c'est toujours sur la tace anléro-externe delà tumeur que la paroi est le plus amincie.

Le caractère désigné par Dupuytren sous le nom de sensation de jiarchemin s'observe dans les kystes comme dans les odontômes. Il est d'ailleurs certain que plusieurs autres espèces de tumeurs maxillaires^ en dilatant et amincissant l'écorce compacte de l'os, donnent lieu, en certains points et à un certain moment, à la même sensation. Ce caractère n'a donc pas toute la valeur que lui accordait Dupuytren. N'oublions pas d'ailleurs qu'il ne se manifeste qu'assez tard, lorsque l'odontôm.e a pris assez de volume pour rendre flexible la coque osseuse qui l'entoure; ajoutons enfin qu'il disparaît lorsque la tumeur est dentifiée.

S'il était donné à un chirurgien d'examiner un odontôme dentifîable avant, pendant et après la dentification, de constater d'abord l'existence d'une tumeur dépressible donnant la crépitation du parchemin, et de reconnaître que plus tard cette même tumeur est devenue très-dure, le diagnostic serait tout à fait certain.

Il ne le serait pas moins si, sur la face de la tumeur qui correspond au bord alvéolaire, on sentait avec le doigt des noyaux d'une dureté osseuse, entourés d'une substance encore souple et dépressible, ce qui serait l'indice non équivoque d'un odontôme en voie de dentification. Dans un cas de ce genre, que j'ai opéré avec mon regrettable ami Follin, j'avais diagnostiqué avant l'opération une tumeur myéloïde, en souvenir d'une pièce sur laquelle j'avais trouvé des végétations osseuses assez volumineuses, au milieu d'une tumeur myéloïde de la mâchoire inférieure. Après l'opération, je constatai avec surprise qu'il s'agissait d'une tumeur en voie de dentification; surprise d'autant plus naturelle que ce fait, alors entièrement nouveau, est encore aujourd'hui unique dans la science.