INFLAMMATION, ULCÉRATION

sont fort rares. J.-L. Petit signale, il est vrai, dans le chapitre des Gouêtres et loupes, la grande tendance des loupes à se fondre en suppuration, et il en cite plusieurs exemples, dont 1 un a été observé sur sa propre femme ; mais il confondait évidemment sous le nom de loupes des alfections fort diverses. C'est à peine si en éliminant ces faits au moins douteux, on pourrait réunir en tout cinq ou six observations de suppuration produite à l'intérieur des lipômes. Ce n'est pas que l'inflammation des lipômes soit rare : ce qui est rare, c'est seulement la terminaison par suppuration, car les lésions que j'ai indiquées plus haut comme consécutives à l'inflammation des lipômes sont au contraire assez communes.

L'inflammation des lipômes peut se terminer par gangrène. En voici un exemple observé par M. Bertrand : Un Arabe, qui servait les maçons etqui portait fréquemment des fardeaux sur le dos, avait un lipome de l'épaule; à la suite dépressions répétées, cette tumeur, qui avait le volume d'un œuf, s'enflamma et se gangrena. La gangrène ne fut que partielle ; lorsque la plaie fut détergée, on reconnut qu'une partie de la tumeur était encore vivante, et on en fit l'extirpation avec succès (1). La mortification spontanée fut totale et suivie d'une élimination en masse dans un cas cité par M. Prat, d'après Franz Hauser, et relatif ;\ un énorme lipôme de la grande lèvre, qui s'était enflammé à la suite d'un effort (2). J.-L. Petit a donné l'observation d'un malade chez lequel une loupe de la région inguinale, grosse comme les deux poings, s'enflamma, se gangrena, et fut éliminée après avoir produit des accidents fort graves (3). Il est fort probable que cette loupe était un lipôme, mais je n'oserais l'affirmer.

L'ulcération se produit assez fréquemment sur les lipômes exposés à de trop fortes pressions. J'ai recueilli à la Charité, dans le service de Gerdy, l'observation d'une femme qui portait depuis plusieurs années, au pli de la fesse, un lipôme à demi pédiculé, plus gros que le poing. Cette femme était continuellement assise ; la peau qui recouvrait le sommet du lipôme s'enflamma et s'ulcéra dans une étendue de plusieurs centimètres. Gerdy pratiqua avec succès l'extirpation de cette tumeur. Maunoir rapporte l'observation d'un vieillard de 80 ans, qui avait depuis plus de 40 ans un énorme lipôme pédiculé de la nuque et du dos. Çette tumeur avait 1 mètre

(1) Hébert, De l' inflammation du lipôme, thèse inaug. Paris, 1849, in-4o, p. 17.

(2) Vvd.^, Considérations sur les tumeurs graisseuses, etc. Strasbourg, 1868, in-i", p. 24.

(3) J.-L. Petit, Œuvres complètes, édit. P'gné. Limoges-Paris, 1837, in-S", p. 430.

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de Circonférence. Son poids était tel, que le malade était ohligé de la soutenir au moyen d'une courroie passée sur les épaul s Le rotte de la courroie détermina une ulcération proC ''u renda, une suppuration infecte. Malgré le grand âge du sujet fe^Z:). l'extirpation, qui réussit pS.

Les ulcérations du lipôme peuvent se cicatriser par le repos C est ce qui eut lieu sur une malade citée par M. Paget (-2) La tumeur occupait le périnée, et l'ulcération ressemblait à un uicé'

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cicatrisation Dans un autre cas cité par M. Lebert, la cicatrisation

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Le pronostic des lipômes est ordinairement sans gravité • touteois on vient de voir que ces tumeurs peuvent quelquefois donner heu à des accidents assez graves. En outre, elles peuvent s'accroître indéfiniment, occasionner une gêne insupportable, et porter attemte à certaines fonctions. Jl est donc prudent de les enlever de bonne heure, tant qu'ils sontpetits, mais on ne doit pas être préoccupé de la crainte de voir la tumeur dégénérer en cancer. Nou. nous sommes déjà expliqué sur ce point.

Il n'est pas rare qu'un nouveau lipôme se forme après l'ablation du premier. Ces récidives s'observent chez les sujets atteints de la diathèselipômateuse;nous en avons apprécié la signification dans notre chapitre surlarécidive en général (t. I, p. 477) ; mais il peut arriver aussi quelehpôme récidive sur place, par continuation. C'est ce qui eut heu dans un cas de Michon, dont nous avons déjà parlé. On se souvient que ce chirurgien enleva, en 1846, un lipôme de la cuisse renfermant un abcès central. La malade resta bien guérie pendant sept ans. Mais, en 1853, une nouvelle tumeur se forma sous la cicatrice et s'accrut rapidement. Elle acquit en deux ans un poids de 2300 grammes. Michon en pratiqua l'extirpation avec beaucoup | de difficulté , parce qu'elle pénétrait au milieu des muscles et ' leur était adhérente en plusieurs points. L'opération fut faite en mai 1866. La malade guérit, mais l'observation ayant été publiée seulement quelques mois plus tard, on ne peut savoir si la guérison a

(1) Maunoir, Mélanges de chirurgie étrangère, t. II, p. 544, Genève, 1825, in-8.

(2) Paget, On Tumours. Lond., 1853, in-S», p. 100.

(3] Lebert, Anat. pathologique générale et spéciale, 4^ livraison, p. 126. Paris, 1855, in-folio.

DIAGNOSTIC. 393

été définitive (I). H est probable que, dans la première opération, un prolongement profond du lipome avait été laissé en place. C'est ce qui explique la récidive, car il n'y avait aucune tumeur dans le reste de l'économie, et rien ne révélait l'existence d'une diathèse lipômateuse.

Diagnostic. — Lorsque la tumeur est superficielle et présente ses caractères ordinaires, le diagnostic en est en général facile. Lorsqu'elle est fibro-adipeuse, on peut être tenté de la prendre soit pour un fibrome peu consistant, soit pour un encéphaloïde cru et enkysté. La confusion, qui serait sans gravité dans le premier cas, pourrait avoir dans le second cas des conséquences fâcheuses. Toutefois l'étude du développement et de la marche de la tumeur,' qui est exempte de toute complication d'engorgement ganglionnaire, et a surtout son siège dans le tissu conjonctif sous-cutané, où l'encéphaloïde primitif est fort rare, constitue des présomptions qui peuvent dissiper en grande partie les incertitudes du praticien.

Leslipômes de consistance moyenne peuvent être confondus avec des tumeurs érectiles sous-cutanées. Ainsi Dupuytren, croyant enlever une tumeur érectile du grand angle de l'œil, ne trouva qu'un lipome. M. Nélaton diagnostiqua chez un phthisique un lipome de la partie latérale du thorax. La tumeur avait le volume du poing. Le malade mourut, et à l'autopsie on trouva qu'il s'agissait d'une grosse tumeur érectile (2). Il n'y a ici d'autre signe distinctif que le suivant. Les tumeurs érectiles sont toujours susceptibles de se réduire en partie sous une pression continuée pendant quelques instants, et elles se gonflent ensuite rapidement lorsqu'on fait faire un effort au malade. Les lipomes, au contraire, ne subissent dans ces conditions aucun changement de volume. M. Pautrier parle d'un anévrysme presque entièrement rempli de caillots, qui fut pris pour un lipome. Mais à défaut de signes physiques actuels, il me semble que le siège de la tumeur et les antécédents du malade devraient suffire pour éviter une pareille erreur. ;

Les lipômes de consistance très-molle sont ceux qui occasionnent les erreurs les plus fréquentes. Ils peuvent être confondus soit avec des tumeurs liquides, soit avec des encéphaloïdes ramollis, qui, comme on sait, donnent à la palpation une sensation de fluctuation des plus trompeuses.

Les collections de liquide qu'on peut confondre avec les li-

(1) Perrotte, rfu Lipôme, thèse inaug. Paris, 1857, in-4o, p. 14, obs. l.

(2) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. I, p. 399. Paris, 1844, in-S».

DES LIPOMES.

pômes mous et Iluctuants sont les kystes de diverse nature et le» abcès froids. Les lipômcs bosselés et lobulés (et ils sont nombreux^ ecbappent par leur forme même à cette confusion. Mais il v en a dont la forme simple et arrondie rappelle tout à fait celle "d'une collection de liquide. Il serait superflu de citer ici beaucoury d exemples, car il est bien peu de chirurgiens qui n'aient commis ou vu commettre de semblables erreurs de diagnostic. Il suffira de rappeler qu'un jour Lisfranc déposa sur le bureau de l'Académie de médecme deux tumeurs encore recouvertes de peau, en invitant ses collègues à en déterminer la nature. Tous les chirurgiens présents y reconnurent de la fluctuation, et cependant c'étaient des Iipômes. La même scène s'est reproduite à la Société de chirurgie de Pans, dans la séance du i3 novembre 1850. Une tumeur examinée successivement par plusieurs chirurgiens fut prise par les uns pour un kyste, par les autres pour un lipôme. M. Forget ea pratiqua l'ablation et la porta, sans l'inciser, à la Société de chirurgie. Là tout le monde put la prendre, la palper, la retourner en tous sens. Finalement on décida que ce devait être un kyste; alors on l'incisa, et on trouva que c'était un lipôme (1).

Comme toutle monde, j'ai vu des cas où la fausse fluctuation d'un lipôme ou d'un encéphaloïde simulait, à s'y méprendre, la vraie fluctuation d'un kyste ou d'un abcès. Pour dissiper l'incertitude de ce diagnostic, j'ai recours à deux moyens qui m'ont souvent réussi, quoiqu'ils ne soient pas infaillibles. Le premier consiste à étudier comparativement la fluctuation dans le sens de la longueur et dans le sens de la largeur. Il est rare que la fausse fluctuation se fasse sentir également dans toutes les directions, tandis que la vraie fluctuation, due au déplacement d'un liquide est beaucoup plus uniforme. Le second moyen n'est applicable qu'aux tumeurs d'un grand volume. Il consiste à faire exercer une forte pression transversale sur le milieu de la tumeur, par le bord de la main d'un aide, pendant que l'on cherche soi-même avec les deux mains à renvoyer d'une extrémité à l'autre les oscillations produites par des pressions alternatives. S'il s'agit d'un liquide, la pression transversale n'arrête pas le flot; tandis qu'elle atténue considérablement l'oscillation, s'il s'agit d'une tumeur solide. Mais quelque utiles qu'ils soient, ces deux moyens de diagnostic, je le répète, ne sont pas absolus.

Il y a cependant des cas oh il est de la plus haute importance de

(1) Bulletin de la Soc. de chirurgie, t. I, p. 870.

DIAGNOSTIC. 395

ne pas prendre un kyste ou un abcès pour un lipôme. J'ai vu Jobert àrHôtel-Dieu enlever un prétendu lipôme de l'aine, qui se trouva ùtre un abcès par congestion d'origine vertébrale ; je n'ai pas besoin d'ajouter que le malade mourut. Il y a heureusement un moyen de diagnostic aussi simple que certain, et tout à fait inoftensif ; je parle de la ponction exploratrice avec un fin trocart» Avant 'môme que le poinçon soit retiré, on sent que l'extrémité de rinstrument joue librement dans une cavité lorsqu'il s'agit d'une collection de liquide ; et lorsqu'on enlève le poinçon l'écoulement du liquide lève toute incertitude. Il y a toutefois des circonstances où l'emploi de ce moyen exige quelque attention. Ainsi certains abcès froids renferment des grumeaux de fibrine ou de matière tuberculeuse qui peuvent boucher l'étroite canule de l'instrument explorateur et empêcher l'écoulement. Mais on aperçoit toujours une petite couche de pus sur l'extrémité du poinçon qui a pénétré dans la cavité de l'abcès. De même, il j a certains kystes dont le contenu est trop épais pour couler à travers la canule. Beaucoup de kystes dermoïdes remplis de matières grasses et de cellules épithéliales sont dans ce cas ; et comme cette substance est fort peu diffluente, il peut se faire que l'extrémité du poinçon n'en entraîne aucune parcelle, et qu'il n'y en ait pas davantage dans l'extrémité de la canule. Voici toutefois un petit caractère qui lève aisément tous les doutes. S'il s'agit d'un lipôme, il y a toujours un peu de sang dans l'intérieur de la petite canule. S'il s'agit d'un kyste ou d'un abcès, il peut se faire que la canule soit vide, mais elle ne renferme jamais de sang. L'explication de cette particularité est trop simple pour que nous nous y arrêtions.

Nous avons annoncé que les lipômes mous peuvent encore être confondus avec les encéphaloïdes ramollis. L'origine, la marche des tumeurs, leur siège, l'élat des ganglions, l'état des parties environnantes, permettent le plus souvent d'éviter l'erreur. Avant d'acquérir le degré de mollesse qui donne lieu à une fausse fluctuation, Tencéphaloïde primitif a commencé par présenter une dureté beaucoup plus grande ; puis il est rare qu'il soit ramolli uniformément dans toute son étendue. Enfin, lorsque le ramollissement est général, la tumeur a ordinairement fait assez de progrès pour se propager et devenir adhérente soit à la peau, soit aux couches profondes. Les cas oia l'encéphaloïde peut simuler un lipôme sont donc très-exceptionnels ; mais ils n'en sont que plus trompeurs. Nous signalerons donc un moyen de diagnostic proposé par M. Nélaton. Lorsqu'on introduit une aiguille à acupuncture dans

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un encéphaloïde assez mou pour donner lieu à une nuctuation apparente, on peut aisément imprimer à l'extrémité profonde de l'aiguille, qui est engagée dans la substance cérébriforme, des mouyements de circumduction. La môme aiguille, introduite dans le Iipôme le plus mou, ne peut exécuter ce mouvement, parce qu'elle est arrêtée par les tractus celluleux qui forment pour ainsi dire le squelette des tumeurs graisseuses.

Traitement. — D'une manière générale, on doit enlever les li. pômes accessibles à la chirurgie, parce que, s'ils sont déjà volumineux, ils occasionnent une gêne insupportable, et exposent à divers accidents décrits plus haut , et parce que, s'ils sont petits on doit craindre qu'ils ne s'accroissent, et qu'ils ne nécessitent plus tard de graves opérations. Toutefois, cette alfection n'ayant aucune tendance à revêtir la marche des tumeurs malignes, iî est rare que l'opération soit urgente ; et ce que nous avons dit dans nos généralités sur les opérations opportunes trouve ici son application. Ajoutons que certains lipômes, quoique superficiels, ne pourraient être enlevés que par une opération fort grave, et qu'il vaut mieux les laisser en place, parce qu'en définitive, quelque gênants qu'ils soient, ils ne menacent pas directement les jours du malade. Ainsi j'ai refusé d'opérer un énorme lipôme du dos et de la partie supérieure de la région lombaire, lipôme non pédiculé dont l'extraction aurait laissé une très-large plaie de 30 centimètres de long. On peut sans imprudence enlever des lipômes pcdiculés beaucoup plus gros que celui-là, parce qu'alors l'étendue de la plaie n'est pas en proportion avec le volume de la masse enlevée.

Il est clair que dans le cas de diathèse lipômateuse, lorsqu'il existe seulement une vingtaine de tumeurs, on ne peut songer à attaquer simultanément toutes ces productions accidentelles. On peut toutefois enlever par des opérations successives quelques-unes des tumeurs les plus gênantes. Lorsqu'il n'y a que deux ou trois lipômes, ou même cinq ou six, on peut également les guérir à quelques semaines d'intervalle.

Dans un cas de lipôme unique, mais très-gros et non pédiculé de la nuque, j'ai vu Blandin recourir à un procédé qui mérite d'être rappelé. Il enleva d'abord seulement la moitié de la tumeur, laissant en place l'autre moitié, dont la surface divisée faisait partie de la plaie. Il ne survint aucun accident, et, que.que temps après, lorsque la cicatrisation fut presque achevée, la seconde moitié du lipôme fut enlevée avec le même succès. Blandin pensait avec raison qu'il n'y avait aucun inconvénient à laisser au fond de la plaie

TRAITEMENT. 397

un tissu accidentel qui ne possède aucune propriété nuisible, et que deux opérations d'une gravité moyenne sont préférables à une opératioi) unique, mais beaucoup plus grave que chacune d'elles.

Toutes les méthodes d'extirpation que nous avons décrites dans nos généralités sont applicables au traitement des lipômes; de plus nous avons dit que Bonnet, de Lyon, avait traité ces tumeurs par le broiement sous-cutané, et nous avons fait connaître les résultats de cette opération aujourd'hui abandonnée (t. I, p. 427). La cautérisation en nappe ne doit recevoir ici aucune application. Les lipomes pédicules pourraient être amputés par la cautérisation circulaire, par la ligature en masse, l'écrasement linéaire ou la galvano-caustie, mais l'instrument tranchant me paraît préférable. Il est préférable surtout lorsque la tumeur est sans pédicule.

L'opération diffère notablement pour les lipômes pédiculés et pour les lipômes non pédiculés. Dans le premier cas c'est une sorte d'amputation, car, pour rendre la plaie aussi petite que possible, on doit pratiquer la section en travers sur le pédicule, et enlever ainsi avec la tumeur la plus grande partie des téguments qui la recouvrent.

Il est bon, toutefois, lorsque le pédicule est volumineux, de conserver la quantité de peau nécessaire pour refermer la plaie ; ce qu'on peut faire en taillant soit une sorte de manchette, soit un ou deux lambeaux. Maunoir, dans le cas que j'ai déjà cité, tailla sur la partie supérieure du pédicule, qui était fort large, un lambeau demi-circulaire, le disséqua jusqu'à sa base, et coupa ensuite transversalement le reste du pédicule. Dans le pansement, le lambeau retomba aisément sur la plaie et la recouvrit entièrement, comme le lambeau antérieur dans la désarticulation de la hanche (1). Dagorn préféra tailler deux lambeaux cutanés, l'un antérieur, l'autre postérieur, et put ainsi faire la réunion par la suture entortillée. Dans ce cas le poids de la tumeur était tel (23 kilog.) que, pour pouvoir la manier pendant l'opération, le chirurgien l'avait suspendue à l'aide d'une serviette disposée en hamac, et d'une corde qui passait dans une poulie fixée au plafond (2),

L'ablation des lipômes non pédiculés rentre dans les procédés ordinaires d'extirpation. Lorsque la tumeur fait une forte saillie, qu'il y a évidemment excès de peau et que celle-ci est amincie au sommet, on en retranche une partie comprise entre deux incisions

(1) Maunoir, Mélanges de chirurgie étrangère, t. II, p. 544. Genève, 1825, in-So.

(2) Dagorn, 06s. chir. sur une Jeune fille, Gtc. Paris, 1822, brocli. iii-S", p. 28,

DES LIPOMES.

curvilignes. Pour les lipômes de moyen volume, on se contente le plus souvent de pratiquer à la peau une incision simple, droite ou courbe, ou une incision en T. On arrive ainsi à la surface de la tu. meur, qu'on rase au plus près dans la dissection, et qu'on énuclée presque toujours avec la plus grande facilité. Cette opération, dans les cas ordmaires. est très-rapide ; mais il y a quelquefois dans la partie profonde des adhérences qu'il faut détruire, ou des prolongements qu'il faut poursuivre. Enfm, lorsque le lipôme est sous-aponévrotiqne ou intermusculaire, la dissection peut être extrêmement difficile. Si l'on trouve des prolongements qui pénètrent très-loin, et qu'on ne pourrait enlever sans aggraver beaucoup l'opération, il vaut mieux les laisser en place; l'expérience a démontré que pendant la suppuration de la plaie ils se fondent ou s'affaissent le plus souvent. C'est ce qui eut lieu dans le cas déjà cité de Morel-Lavallée. L'observation de Michon prouve, il est vrai, la possibilité d'une récidive locale par suite du développement ultérieur de ces prolongements, mais cette observation est jusqu'ici unique, et ce n'est pas en vue d'une éventualité tout à fait exceptionnelle qu'on doit instituer les règles de la pratique.

A l'époque oh l'anesthésie était inconnue, et où il y avait avantage à abréger les opérations, ne fût-ce que de quelques secondes, on avait recours quelquefois à un procédé déjà appliqué par Dupuytren et par Roux, puis généralisé par Gensoul, de Lyon (1), et enfin renouvelé par Jobert sous le nom de Méthode de transfixion. Ce procédé consiste à diviser d'abord en deux la peau et le lipôme dans toute son épaisseur, puis à disséquer et extirper séparément les deux moitiés de la tumeur. Lorsque les lipômes sont très-mo- ' biles, ce procédé est d'une exécution facile, mais le procédé ordi-

naire est alors tout aussi facile, et vraiment tout aussi rapide ; ' quant aux lipômes plus adhérents, à ceux qui ont des prolonge-

ments, à ceux qui ont une base diffuse, il est bien plus aisé de les !; : enlever d'une seule pièce parce qu'on a plus de prise sur la totalité

; de la tumeur qu'on n'en aurait sur chacune de ses deux moitiés.]

l'i Somme toute, cette innovation de la transfixion est innocente, mais]

, inutile, et ne mérite pas de nous arrêter plus longtemps.

Les moyens médicaux et les fondants de toute sorte n'ont abso-i lument aucune action sur les lipômes.

ji ■

(1) Voy. Pautrier, Essai sur les lipômes, th. inaug. Paris, 1834, p. 22.