IRRITABLES

§ 1. — Des tumeurs irritables en général.

Les tumeurs irritables ne constituent pas une espèce particulière de productions accidentelles. Les phénomènes névralgiques cpii les accompagnent ne constituent pas un caractère essentiel. Ils sont la conséquence tantôt du siège spécial de la tumeur, et de son action sur les nerfs qui la traversent et qui l'entourent, tantôt de l'idiosyncrasie parliculière des malades. La plupart des tumeurs chroniques sont habituellement indolentes ; la plupart cependant peuvent donner lieu h une douleur plus ou moins vive, qui, dans des conditions en apparence identiques, peut présenter les caractères les plus variables et être passagère ou permanente, spontanée ou provoquée seulement par de légères pressions, locale ou irradiée, légère ou excessive. Les cancers et les épithéliômes du col de l'utérus en fournissent des exemples frappants. Ces affections parcourent quelquefois toutes leurs périodes sans donner lieu à de véritables souffrances; chez d'autres malades d'atroces douleurs surviennent dès le début et persistent presque sans interruption jusqu'à la fin ; le plus souvent enfin la douleur se manifeste irrégulièrement, sous forme de crises plus ou moins longues, plus ou moins fortes, plus ou moins fréquentes. Je fais abstraction des cas où ia tumeur, soit par propagation directe, soit par l'intermédiaire des ganglions spécifiquement engorgés, envahit, comprime et détruit les nerfs du plexus sacré. Je parle seulement de ceux oîi le mal, limité à la matrice, n'agit que sur les nerfs du tissu utérin. A quoi tiennent les différences si extrêmes que je viens de signaler ? Elles ne dépendent ni de lu nature de la production accidentelle, ni de son siège, ni de l'action qu'elle exerce sur les nerfs ; et on ne peut les attribuer qu'à l'inégale susceptibilité nerveuse des malades. C'est du reste un fait bien connu que la cause la plus légère peut.

DES TUMEURS inRITABLES. ''i^' Chez certains individus, à la faveur d'une prédisposition particuiTre du svstème nerveux, développer une quantité considérable de douleur*. La carie dentaire qui, chez beaucoup de personne», est tout à fait indolente, à tel point qu'elle peut à l'insu des ma adcs pénétrerjusque dans la cavité de la dent, et évider P^'^sque entièrement la couronne, donne lieu chez d'autres personnes à d atioces névralgies. En d'autres termes, le contact de l'air ou des liquides buccaux sur les nerfs presque microscopiques de la pulpe, est tantôt tout à fait indolent, tantôt horriblement douloureux. Dira-t-on d'après cela qu'il y a deux espèces de carie, l'une indolente, 1 autre irritable? Évidemment non, mais on dira que la cane peut atteindre des individus diversement aptes à la douleur, et que la carie irritable n'est qu'une carie existant chez un individu irritable.

Ces exemples feront comprendre la différence qui existe entre les tumeurs irritables et les tumeurs douloureuses. Il est dans la nature de certaines tumeurs de produire de la douleur. Par exemple un névrôme central qui écarte et refoule de toutes parts les fibres nerveuses, les soumet à une distension, à une compression qui sont douloureuses par elles-mêmes, et qui le deviennent surtout lorsqu'une action mécanique extérieure vient s'y joindre (1). Cette douleur peut s'irradier au loin jusqu'à la périphérie du nerf, et retentir même sur tout le système nerveux du membre. Elle peut être beaucoup plus limitée, elle peut enfin s'éteindre àla longue, lorsque la tumeur, en s'accroissant, finit par déterminer l'alrophie des fibres nerveuses qui l'entourent. Ces diverses éventualités s'expliquent aisément, sans qu'on soit obligé, dans la plupart des cas, de faire intervenir la susceptibilité particulière des malades. Ainsi, quelque vives que puissent être les douleurs qui accompagnent certains névrômcs, et quoique le caractère de l'irritabilité y soit quelquefois porté au maximum, il n'y a pas lieu de désigner ces tumeurs sous le nom de tumeurs irritables. Nous dirons seulement que ce sont des tumeurs douloureuses, parce que le trouble fonctionnel qu'elles produisent parait en rapport avec l'altération des cordons nerveux.

De même, les douleurs qui surviennenl par intervalles, pendant l'accroissement du cancer, ou de toute autre tumeur susceptible de se propager, peuvent être attribuées à l'action que les éléments pathologiques exercent sur les filets nerveux. Ces douleurs pré-

l'i) Les névrômes latéraux, ne déviant pas et ne distendant pas les tubes nerveux, sont souvent indolents, môme à la pression, à moins que celle-ci ne soit dirigée de manière à agir directement sur le nerf ou à lui Être transmise par la tumeur.

ns es.

^'^^ DKS TUMEURS IRRITABLES.

sentent des alternatives de rémission ou de recrudescence, et des deorés divers d'mtensilé, suivant que les fibres sensitives on efoul es comprimées, atrophiées, érodées ou détruite .in ore, l'élément de la douleur paraît en rapport avec une lésion ner euse probable ou possible. Les tumeurs peuvent être plus ou moi dou oureuses, mais il n'y a pas Heu de dire qu'elles sont irritable.

Ce qui caractérise l'irritabilité, c'est le défaut de proportion entre intensité et l'étendue de la douleur, et la lésion locale qui en est le point de départ. Lorsqu'une expérience cent fois répétée a établi qu une tumeur d'un siège, d'une nature et d'un volume détermines, est presque toujours indolente, ou ne provoque que des douleurs modérées, passagères et explicables, les cas exceptionnels ou, dans les mêmes conditions anatomiques, l'élément de la douleur se développe outre mesure, et paraît tout à fait hors de proportion avec les causes qui pourraient le produire, doivent être attribués à la disposition particulière des individus. On dit alors que la tumeur est irritable, et elle l'est en effet, mais cette irritabilité n'est pas intrinsèque et essentielle ; la lésion locale n'en est que la cause occasionnelle, et c'est le malade en réalité qui est irritable bien plutôt que la tumeur.

Ceci n'est point une vaine distinction de mots. Faute d'avoir suffisamment analysé les phénomènes, on a pu croire que le caractère de l'irritabilité pouvait servir de base à la détermination de certaines espèces de tumeurs. On a supposé qu'un symptôme aussi prédominant devait être caractéristique et dépendre de la nature particulière du mal. Et comme ce symptôme était d'autant plus frappant qu'il paraissait plus inexplicable, les auteurs, sans se préoccuper des cas où l'irradiation névralgique a pour point de départ une tumeur volumineuse, ulcérée et capable de faire subir aux cordons nerveux des altérations anatomiques importantes, ont réservé toute leur attention, et tout leur étonnement, pour les cas où l'irritabilité se manifeste dans une tumeur très-petite et très-circonscrite. Certaines tumeurs du tissu conjonctif sous-cutané et certaines tumeurs de la mamelle ont ainsi reçu la dénomination de tumeurs irritables. Cette distinction, qui ne repose que sur un phénomène symptomatologique, n'est pas de celles qui peuvent trouver place dans notre cadre anatomo-pathologique ; et comme nous ne pouvons nous dispenser cependant de traiter la question de l'irritabilité des tumeurs, nous avons cru devoir le faire dans un chapitre annexé au chapitre des adénômes, parce que la plupart des tumeurs irritables s'observent dans la mamelle, et parce que les

tumeurs mammaires irritables sont presque toujours des adénômes.

Nous parlerons successivement des tumeurs irritables sous-cutanées, et des tumeurs irritables de la mamelle.

§ 2. — Des tumeurs irritables sous-cutanées.

Les tumeurs irritables sous-cutanées ont été désignées par W. Wood, sous le nom de tubercules sous-cutanés douloureux (1). Ce nom est assez généralement adopté aujourd'hui, mais tout le monde convient que la tumeur n'est nullement tuberculeuse, que le mot tubercule exprime seulement la forme arrondie et le petit volume de la production accidentelle, et que c'est l'épithète et non le substantif qui caractérise le mal. La douleur paraît quelquefois au début même de la tumeur, alors que celle-ci est à peine appréciable au toucher ; d'autres fois la tumeur reste indolente pendant plusieurs mois ou plusieurs années et ne devient irritable qu'après avoir acquis le volume d'un pois, d'un haricot, ou d'une noisette; elle le devient tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une contusion plus ou moins forte. La douleur se manifeste en général sous forme de crises dont l'intensité et la durée sont fort variables, et qui sont séparées par des intervalles de repos non moins variables. Ces crises surviennent quelquefois sans cause connue, môme pendant le sommeil, et plus souvent elles sont provoquées par une pression, par un attouchement môme léger, par un mouvement brusque, par le simple contact des vêtements. Elles durent de quelques minutes à plusieurs heures. Partant toujours de la tumeur, qui en est quelquefois, mais rarement, le siège exclusif, elles s'irradient subitement dans les parties voisines, le plus souvent suivant une direction centrifuge, quelquefois suivant une direction centripète, ou dans les deux directions à la fois. Elles peuvent être assez violentes pour provoquer la syncope ou encore des convulsions générales, et même de véritables attaques d'épilepsie (2).

Cette description rappelle tout à fait celle des névrômes cen-

(1) Will. Wood, on Painful Subcutaneous Tuhercles, dans Edinburgh Médical and Surg. Journal, 1812, vol. VIII, p. 283. — Furlher Observ. on Painful Subc. Tubercles. ibid., p. 429. On trouve dans ce second article l'indication des observations antérieures de Cliesclden et do Camper. Mais l'auteur n'a pas mentionné une observation de Valsalva, publiée par Morgagni [De sedibus et causis morbonirn, lib. IV, Epist. L, n" 15). La tumeur, située près d'une malléole, donnait lieu depuis 16 ans à des douleurs tellement vives, que la malade avait voulu plusieurs fois se couper le pied. Valsalva enleva cette « glande » et la douleur ne revint plus.

(2) Portai, Anatomie médicale^ t. IV, p. 247, Paris, 1803, in-8".

'^^"^^^ DES TUMEURS IRRITAELES.

Iraux ; et il était naturel de supposer que les tubercules sous-cutanés douloureux étaient réellement des névrômes. Telle lut l'opimon de Camper qui les considéra comme de véritables gannliam ormés sur les cordons nerveux (1), et de Marc-Antoine Petit qni les décrivit sous le nom de ganglions nerveux (2). Depuis lors, beaucoup d'auteurs ont admis que les tumeurs irritables sous-culanées devaient Être des névrômes. Cette conclusion semblait si naturelle qu elle s'imposait en quelque sorte à l'esprit. On savait bien qu'il est presque toujours impossible, même par la dissection la plus minutieuse, de découvrir dans les tumeurs irritables le moindre hiet nerveux, et c'était pour cela que Dupuytren, corrigeant une erreur pour en promulguer une plus grande, avait considéré ces tumeurs comme des squirrhes (3), mais on répondait que l'insuccès de la dissection prouvait seulement la petitesse et non l'absence des nerfs. Ce fut ainsi que Yelpcau fut conduit à confondre en une seule et même description, sous le nom de tumeurs névromutiques, les névrômes proprement dits et les tubercules sous-cutanés douloureux (4). Mais il a bien fallu se rendre à l'évidence lorsque le microscope est intervenu. L'étude histologique a démontré d'une manière irrécusable que la plupart des tumeurs irritables ne renferment, soit à leur surface, soit dans leur épaisseur, aucune fibre nerveuse ; et, s'il est vrai dédire que quelques-unes de ces tumeurs sont réellement des névrômes des filets nerveux sous-cutanés, il est tout à fait certain que, dans l'immense majorité des cas, elles n'ont absolument aucune connexion avec les nerfs. Un relevé intéressant de M. Paget montre d'ailleurs que les conditions de développement sont différentes pour les névrômes et pour les tubercules sous-cutanés douloureux. Sur 26 cas de névrômes, cet auteur a compté id individus du sexe masculin, soit 73 p. 100, tandis que sur 28 cas de tubercules sous-cutanés douloureux, il n'y avait que 5 hommes ou 17 p. iOO.

(1) P. Camper, Demonsiralionum anaiomico-chirurgicarvm Libri duo. Lib. I, p. II. Amstelodami, 17G0, in-folio. Non raro in nervis cutaneis tubercida pana ac dura observardur qiiœ veia ganglia sunt. Pisi magnitudinem non excedutd... Albicunt iidus, carlilagineœ duriiiœ sunt, reniteniia, et intra nevrorum tutiicas sedem habent.

(2) Mar c Aiit. Petit. Discours sur la douleur^ Lyon, an VIII, brocli. in-S», p. 1.5.

(3; Dupuytren, L'çons orales de clinique c/nrurgica/e, t. I, p. 538 et 532, Paris, 1832, in-S". Voir aussi la tlièse Jaume, intituU^e : Dissertation sur une espèce de tumeur squirrlteuse enkystée attribuée mal à propos ù une affection des nerfs. Paris. 1«28, in -io (n" 151).

(4) Velpeau, A/ec/ecme opératoire, t. III, p. 101-119, Paris, 1839, in-8».

L'hypothèse du névrôme a donc été mise de côté, et, comme les observations modernes ont permis de constater au microscope que la plupart des tubercules sous-cutanés douloureux ne renferment que du tissu fibreux, on a cru pouvoir les décrire sous le nom de fibromes sous-cutanés. C'est ce qu'a fait, par exemple, mon regrettable ami Follin, dans son Traité de pathologie exto^ne, ouvrage de premier ordre que sa mort prématurée a laissé inachevé, mais qui sera bientôt complété par son digne élève, M. Simon Duplay (I ) ; toutefois le chapitre, d'ailleurs excellent, qu'il a consacré à cette étude ne résout pas la difficulté que soulève l'interprétation des tumeurs sous-cutanées irritables. Quand môme il serait démontré que ces tumeurs sont toujours des fibrômes, il resterait à dire pourquoi elles sont irritables, pourquoi beaucoup d'autres fibrômes de môme siège, de même slruclure et de môme volume, ou même d'un volume plus grand, sont et restent indolents pendant un temps illimité, et pourquoi enfin ceux qui sont irritables ne le deviennent quelquefois qu'au bout d'un certain nombre d'années, sans qu'aucun changement anatomiqne puisse expliquer l'apparition de ce symptôme nouveau et anormal. On serait donc obligé, en tout état de cause, de chercher ailleurs que dans l'état local la cause véritable de ce symptôme, qnandmômc un grand nombre de faits ne prouveraient pas que le caractère de l'irritabilité peutse manifester dansdes tumeurs sous-cutanées tout à fait différentes des fibrômes.

Il y a d'abord les fibroïdes ou tumeurs fibroplasliques. M. Paget en a cilé deux cas. Dans l'un de ces cas il y avait « une obscure ap- « parcnce de structure filamenteuse, mais point de filaments sépa- (t rables ; la tumeur semblait entièrement composée d'im blastème « nucléaire, à noyaux ovales et allongés. » Dans l'autre cas, l'apparence fibrillaire n'existait même pas ; la tumeur se composait seulement de grands noyaux transparents situés au sein d'une gangue homogène incomplètement transparente (2). La parenté qui existe entre les fibroïdes et les fibrômes diminue peut-être la signification de ces faits. Mais M. Miller a décrit et figuré un tubercule sous-cutané douloureux qui présenta au microscope la structure fîbro-cartilagineuse, et qui était par "conséquent un ,chondrôme (3). L'apparence cartilagineuse, qui a été signalée dans plusieurs autres observations, n'a pas une grande signification, parce que l'examen microscopique n'a pas été fait; toutefois le

(1) Follin, Traité de pnthoL, externe, t. II, p. 101-108.

(2) Pagtt, Lectures on Tumours. Lond., 1853, iii-S», p. 122-33,

(3) Pagcr, loc. cit., p. 123.