DES ÏUMI5URS IRRITABLES

cas de M. Miller permet de prendre ces faits en considération Viennent mamtenant d'autres cas où, il est vrai, le témoignante du microscope n'a pas été invoqué non plus, mais où l'on a cont talé bien nettement que la tumeur n'était pas un fibrôme. Tel est par exemple le cas de Windsor. La tumeur, située sous la peau de la face antérieure de l'avant-bras, et grosse comme une petite fève, avait donne heu depuis plusieurs années aux symptômes les plus caractéristiques des tubercules sous-cutanés douloureux ; Windsor en pratiqua l'extirpation : « Ayant ouvert, dit-il, la petite tumeur «je trouvai son intérieur formé de petits grains nombreux qui fai^ " saient éprouver au toucher la sensation de petits corps tout à fait ce sablonneux et terreux (1). C'était probablement un kyste développé dans une glande de la peau, et devenu ensuite sous-cutané amsi que j'en ai vu un exemple (2). Mais à coup sûr, ce n'était pas un fibrome.

Lorsqu'on cherche, dans les leçons cliniques de Dupuytren la raison d'être de l'opinion qu'il avait adoptée sur la nature squ'irrheuse, c'est-à-dire cancéreuse, des tubercules sous-cutanés douloureux, on est surpris de la faiblesse des raisons théoriques sur lesquelles ce chirurgien s'est appuyé ; mais on y trouve cependant un fait clinique qui prouve que les tubercules sous-cutanés douloureux peuvent être cancéreux, ou plutôt que les cancers sous-cutanés peuvent devenir irritables. Dans ce cas, intéressant parce qu'il est, je pense, uniquejusqu'ici, une tumeursous-cutanée douloureuse de la partie supérieure du bras fut extirpée. On trouva qu'elle était déjà ramollie. Au bout de quelque temps les ganglions axillaires s'engorgèrent, et le mal repullula (3).

On conçoit d'autant moins la conclusion générale tirée de ce fait parDupuytren.qu'il a emprunté à l'ouvrage de Descot(sans le citer) deux cas de tumeurs irritables évidemment bénignes. L'un est celui d'un cordonnier, chez lequel la piqûre de l'index par une alêne produisit une cicatrice irritable, surmontée d'une toute petite tache rouge. Cette induration cicatricielle présenta au plus haut degré, pendant 8 ans, les symptômes les plus caractéristiques des tu-

(1) Descot, Dissert, su?' les affections locales des nerfs, Paris, 1825, in-S", p. 243.

(2) Cette tumeur, grosse comme une petite noisette et un peu aplatie, occupait exactement le môme siège que celle de la malade de Windsor. C'était une tanne remplie de matière calcaire. Elle était quelquefois douloureuse, mais ne pouvait cependant passer pour irritable. Je l'enlevai à travers une petite incision, et je constatai qu'elle n'avait plus aucune connexion avec la peau, quoique sa paroi fût tapissée d'épiiliélium et qu'elle fût par conséquent d'origine glandulaire.

(3) Dupuytren, loc. cil., p. 6i2.

meurs irritables; et tous les accidents disparurent, lorsque Higginbottom eut excisé la petite tumeur (1).

L'autre cas est intéressant à plus d'un titre. Lorsque le célèbre professeur Béclard, père de l'éloquent secrétaire de l'Académie de médecine, était interne à l'hôlel-Dieu d'Angers, l'administration paternelle de l'hôpital l'avait logé dans une alcôve en sous-sol, creusée dans l'épaisseur du mur de l'hôpital. Quelques mois de séjour dans ce caveau lui donnèrent, on le croira sans peine, une arthrite rhumatismale du gros orteil. « Peu de temps après il se forma sous la peau de la jambe, sur le trajet de la veine et du nerf saphène interne, une tumeur dure, grosse comme un grain de blé et qui, toutes les fois qu'elle était touchée par le malade, soit en mettant ou ôtant ses vêtements, soit en toute autre circonstance, occasionnait une douleur qui s'étendait comme un choc électrique sur le pied, dans la direction des ramifications du nerf. » Les administrateurs de l'hôpital se décidèrent alors à loger Béclard au-dessus du sol ; au bout de quelques mois le tubercule souscutané disparut spontanément, et la névralgie se dissipa en même temps (-2). Quelle était la nature de cette petite tumeur sous-cutanée irritable ? C'est ce qu'il est bien difficile de déterminer, mais la résolution qui s'est eflectuée spontanément exclut l'idée du squirrhe aussi bien que celle du fibrôme (3). C'était selon toute

(1) Descot, /oc. ciY.,p. 23S-241. L'observation, recueillie en 1801, a été publiée par Marshall HuU dans the Edinlurgh Med. andSurg. Journal, vol. XL !

(2) Descot, loc. cit., p. 211. L'observation publiée a été rédigée par Béclard luimôme.

(3) S'il y avait des ganglions lymphatiques sur le trajet de la veine saphène interne, on n'hésiterait pas à considérer cette petite tumeur comme un engorgement ganglionnaire. Si l'on songe qu'elle s'est développée à la suite d'une affection indanimaioire du gros orteil, et si Ton songe en outre que les vaisseaux lymphatiques du gros orteil suivent sous la peau le trajet de la veine saphène, on est autorisé à supposer qu'un léger degré d'angioleuciie a été la cause de la petite tumeur de la jambe. L'existence de l'angioleucite était inconnue à l'époque où le fait s'est passé : il serait possible que les signes de cette affection eussent échappé ù Bîclard. On suit que des indurations noueuses se produisent .souvent sur le trajet des vaisseaux lymphatiques enflammés, et qu'elles sont dues selon toutes probabilités à l'inflammation du tissu conjonctif péri-vasculaire. Mais ces engorgements se terminent rapidement soit par suppuration, soit par résolution, bien différents en cela des engorgements ganglionnaires, qui peuvent passer à l'état chronique et persister fort longtemps. Je ne puis me dispenser de citer à ce propos un cas qui m'a vivement fi^appé, et qui m'a laissé la conviction que do petits ganglions lymphatiques peuvent exceptionnellement exister le long de la jambe, sur le trajet de la veine saphène interne. J'extirpai, en 1S5I , un ongle incarné qui existait depuis huit ans chez une jeune fille de 20 ans, d'une constitution lymphatique. La plaie s'ulcéra et guérit très-difficilement, et, avant

rU.Mi:(JBS IIUIJTABLES.

IM-obabililé un engorgement do nalure innammaloire, et la doulear extraordinaire qin l'aceompagnait doit 6tre attribuée exdùsiv ment à ,,rrital.ilit6 partie,ili6re du sujet. Voici d'à et" ;

opération Je n^e suis d'ailleurs assuré que le mal n'atteig, .it n i s os n es a- 1 " lauons ; cel,es-a ont conservé tonteleur n.bili.é. Voici Lin.enant c "u i o e

intérêt pr.ncpai de ce fait. Un an environ après l'ouverture du premier abcè ë ors,ue,en ou.re, il existait encore une ulcération assez étendue der '^'7 la r„c od

ongle, il se forn.a à la partie interne de la jambe, sur le trajet de la veine snn l ene à 9 cen.nnètres au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. une petite t n euM-X'

n e ronde mobile, qui, d'abord grosse comme un pois. acquiî en q elq.I mo s

gor ements ganglionnaires, ma:s j écartai cette idée comme incompatible avec les not ns anatomuines. Les émollients, les frictions iodées ou iodurées. les résolu ■

n i tT; d°;rd"" ' '''' ai'ui-sctoru,:;.

qu. était d.jà depuis longten.ps en fonction. Ttois mois ap.ès Tappariiion de ceitè tumeur une seconde tumeur tout à fait s-mblable commença à se dévelop,er à 5 cenmietres plus haut, toujours sur le tr.jet de la saphène, et enfin un mois plus tard les ganglions cruraux devinrent à leur tour le siège d'un engorgement qui atteignit peu à peu le volume d'une noix. J'en croyais à peine mes yeux, et je priai M Jarjavay de voir avec moi la malade. Il constata comme moi que les deux tumeurs de la jambe éiaient exactement pareilles à la tumeur crurale, et préseniaient comme elle tous les caractiTCs des engorgements ganglionnaires clironiques. Quelques mois après, îa tumeur inférieure de la jambe se ramollit, devint peu à peu fluctuante : je l'inci- J^ai et j'en retirai au moins une domi-cuillerée à bouche d'un pus pâle et filant, semblable à celui des abcès froids ganglionnaires. La plaie de l'incision devint fisiuleusc et mit quatre mois à se cicatriser. Quant à l'antre tumeur de la jambe, elle ne suppura pa^ E le persista quelque temps encore, puis entra lentement en résoluiion, en môme temps que la tumeur crurale.

L'inierprétation de ce fait serait toute naturelle si l'anatomie avait constaté lexistence de ganglions le long de la jambe, sur le trajet de la veine sapliéne interne, et d un autre côté je ne vois pas quelle autre interprétation on pourrait faire intervenir. Je me demande donc s'il n'y aurait pas chez quelques sujets des gam-lions supplémentaites sur le trajet des lymphatiques de la jambe. Je rappelle à'ce propos que M. Jules Dubois a présenté en 1850, à la Société anatomique (Bulletins de 1860, p. 343-352}, un avant-bias sur lequel une inflammation chronique, consécutive à une cane du c:.rpc, avait mis en évitlence une chaîne de gan;;Iions engorgés, situés sur le trajet de l'arlète cubitale et de l'artère radiale. On sait pourtant que jusqu'ici les unatomistes n'ont pu injecter de ganglions en ce lieu.

TUMEURS mniTABLES SOUS-CUTANÉES. 479

tricc donna lieu à une vive douleur, qui s'irradiait au-devant du cou et de la poitrine, et qui était excitée surtout par le passage du rasoir. Celte particularité, omise par Dupuytren, est consignée dans Tauto-observalion, communiquée à Descot par Béclard.

Après cet exemple, on ne sera pas surpris d'apprendre que les lipomes eux-mêmes peuvent devenir irritables. Bcgin et Sanson en ont publié une curieuse observation dans leur édition de la Médecine opératoire de Sabatier. Le fait se présenta à l'Hôtel-Dieu peu de temps avant 1832. Une femme de 40 ans fut admise à l'bôpital dans un état de dépérissement marqué, produit par les vives douleurs qui s'irradiaient autour d'un lipôme. Cette tumeur, datant de 10 ans, et a d'un volume médiocre, » était située au niveau de la partie supérieure et postérieure de l'os des iles. Elle présentait au toucher tous les caractères d'un lipôme, d'un lipôme non enflammé, les auteurs le disaient expressément. L'ablalion de la tumeur fut suivie d'une guérison parfaite. En parlant de ce fait, ([u'il avait très-probablement vu, Dupuytren dit que « de petits lice pômes, ayant subi la dégénérescence carcinomateuse, peuvent « déterminer des douleurs très-vives, » et donne ;\ entendre que la tumeur décrite par Sanson et Bégin avait subi celte dégénérescence ; mais on voit dans l'observation que le lipôme n'était nullement altéré, qu'on y trouvait seulement des cloisons fibreuses irradiées au milieu de la graisse, disposition qui s'observe comme on sait dans beaucoup de tumeurs adipeuses (1).

Maintenant, à la liste si variée des tumeurs sous -cutanées qui peuvent devenir irritables, nous devons ajouter aussi les véritables névrômes des petits filets nerveux superficiels. Je ne parle pas des cas où le nerf malade était assez volumineux pour rendre compte de la douleur, comme cela avait lieu, par exemple, chez une femme, opérée par Camper d'un petit névrôme du nerf musculo-cutané (2). Mais lorsque le filet nerveux est microscopique, la production d'une vive douleur ne peut s'expliquer que par l'irritabilité des malades. M. Paget (3) en a cité un exemple fort intéressant. En étudiant au microscope un tubercule sous-cutané douloureux du genou, extirpé par M. Stanley, il y a découvert un filet nerveux excessivement délié, dont les fibrilles s'éparpillaient à la surface de la petite tumeur. Celle-ci était un fibrome développé dans le

(OSabiuier et Dupuytren. Médecine opératoire, édit. Bcgin et Sanson, Paris, 1832, t. p. 98-99. Comparer avec Dupuytren, Leçons orales, t. I,p. 6i7.

(2) Campef, ^/c. Ci7.,p. 11.

(3) Paget, Lectures on Tumours, p. 125-C.

^^^^ DES TUMEURS JUItlTABLES. H

névrilemme du nerf. Elle avait paru deux ans auparavant, mais il y avait trois mois seulement qu'elle était devenue irritable. Il n'v avait évidemment aucun rapport entre l'intensité de la douleur et 1 importance de la lésion anatomique.

Ainsi, hi catégorie disparate des tumeurs sous-cutanées irritables comprend, outre les fibrômes du tissu conjonctif, des «broïdes, des chondromes, des squirrhes, des lipômes, des kystes, des indurations mflammatoires ou cicatricielles, et enfin de véritables névromes; et cette énumération, sans aucun doute, est encore loin d être complète. Je suis convaincu pour ma part que toute tumeur sous-cutanee peut devenir irritable, et si les fibrômes v sont plus exposes que les autres, ils doivent probablement ce 'privilège à leur dureté, et non à la nature de leurs éléments. Les tumeurs irritables, comme on l'a vu, sont presque toujours indépendantes des nerfs ; mais les accidents névralgiques qu'elles provoquent sont l dus certainement à leur action sur les filets nerveux adjacents, ; à l'irritation qu'ils y produisent et qu'ils y entretiennent, et l'on ï conçoit que leur dureté favorise celte irritation. Les tumeurs qui ont le plus de tendance à devenir irritables, sont celles qui sont très-mobiles sous la peau; la moindre pression, le moindre mouvement les ébranle et se transmet par leur intermédiaire aux filets nerveux. On a remarqué que les tumeurs irritables sous-cutanées sont presque toujours très-petites ; est-ce parce que les tumeurs plus volumineuses sont moins mobiles ? ou parce qu'elles n'ont pu s'accroître sans refouler, comprimer et aneslhésier les petits filets nerveux du voisinage ? On sait qu'une pression modérée excite la douleur des nerfs, qu'une pression plus forte les rend au contraire insensibles. L'irradiation quelquefois très-étendue de la douleur, qui peut se prolonger jusqu'à l'extrémité du membre, a fait supposer que l'action irritante devait s'exercer sur des troncs nerveux d'un certain volume, comme le nerf saphène à la jambe, ou le nerf musculo-culané au bras. Mais l'expérience a prouvé que les tumeurs irritables sont le plus souvent situées dans des points où ne passe aucun filet nerveux assez gros pour être décrit parles anatomistes, et je pense pour ma part que les nerfs irrités par ces tumeurs sont presque toujours des filets sans nom, des ramifications déjà microscopiques ou presque microscopiques qui se détachent du tissu conjonctif sous-culané pour se rendre à la peau. Ces filaments déliés, ne possédant qu'un névrilemme excessivement mince, sont bien plus exposés que les cordons nerveux proprement dits aux irritations mécaniques, on conçoit ainsi pour-

quoi les tumeurs profondes, abstraction faite de celles de la mamelle dont il sera question tout à l'heure, sont beaucoup moins souvent irritables que les tumeurs sous-cutanées {i).

Ainsi les conditions anatomiques qui paraissent prédisposer les tumeurs à devenir irritables sont leur siège sous-cutané, leur mobilité, leur dureté et leur petitesse. De toutes les tumeurs souscutanées, les fibromes sont celles qui réunissent le plus souvent ces conditions; aussi la plupart des tumeurs irritables sous-cutanées sont-elles des fîbrômes. Mais on a y\i que les productions accidentelles les plus diverses peuvent aussi devenir irritables, et d'une autre part on ne doit pas oublier qu'un grand nombre de fibromes sous-cutanés sont tout à fait indolents.

Nous ne saurions trop répéter, en effet, que ce phénomène de l'irritabilité des tumeurs est un accident névralgique, dont le point de départ , sans doute, est dans les filets nerveux environnants, mais dont la véritable cause est dans l'idiosyncrasie nerveuse du sujet. C'est ce que M. Paget a voulu exprimer en disant que cette douleur est subjective (2). Cela est si vrai que dans des conditions locales identiques la douleur est nulle chez la plupart des sujets, médiocre chez quelques-uns, et enfin excessive chez quelques autres. 11 est bien clair, en outre, que c'est le malade qui est irritable, et non pas la tumeur, lorsqu'on voit l'irritabilité se manifester successivement, chez le même individu, dans des productions accidentelles de nature différente, ou encore lorsqu'on voit une même tumeur présenter des phases alternatives d'irritabilité ou d'indolence complète, au gré des circonstances qui exercent leur action sur l'ensemble de l'organisme. On n'a pas oublié l'exemple de Béclard qui, après avoir eu un petit engorgement irritable à la jambe, eut une petite induration cicatricielle irritable au menton.

(1) Comme exemple de tumeurs profondes irritables je citerai une curieuse observation recueillie en 1720 par Short chez une femme âgée de 38 ans, qui était atteinte depuis douze ans d'attaques d'épilepsie. Depuis quelque temps les attaques revenaient plusieurs fois par jour; elles duraient chaque fois une heure et demie, et laissaient la malade stupide. Les accès étaient annoncés par une sensation particulière à la partie inférieure du mollet. 11 n'y avait en ce point aucune tuméfaction appréciable, mais une incision de deux pouces (0m,054), pratiquée par Short pendant un accès, permit de sentir un petit corps dur qui était situé dans l'épaisseur des muscles. Ce corps, du volume d'un très-gros pois, fut extrait, et la malade fut définitivement guérie de son épilepsie. Essais et observations de la Soc. de méd. d'Edimbourg, trad. fr,, t. IV, p. b'iZ, art. 27. Paris, 1742, in-12). L'auteur ajoute que la tumeur était située sur un nerf ; mais les détails ne suffisent pas pour prouver que ce fût un névrOme.

(2) Paget, On Tumeurs, Lond., 1853, p. 129.

Wood a inséré dans le mémoire que j'ai déjà cité une observation de Bisset, qui n'est pas moins significative. Une petite tumeur de la jambe, qui avait paru à l'âge de 13 ans chez une jeune lille, devint irritable au plus haut degré pendant toute la durée de la première grossesse. La douleur disparut après l'accouchement. L'irritabilité se manifesta de nouveau pendant une seconde grossesse ; une incision cruciale , suivie d'une excision incomplète, calma la douleur; mais à la troisième grossesse la tumeur redevint aussi irritable que la première fois. Bisset eut alors recours à une cautérisation énergique, qui détruisit entièrement la tumeur, et qui fit définitivement cesser les accidents. Ceux-ci ne reparurent pas pendant les grossesses suivantes (I). On trouve dans le même mémoire l'observation d'une malade de Pearson, chez laquelle l'irritabilité d'une tumeur sous-cutanée se manifestait nonseulement pendant les grossesses, mais encore pendant la durée des époques mensuelles (2).

A l'exception du cas unique de squirrhe irritable observé par Dupuytren, toutes les autres tumeurs irritables sous-cutanées dont nous venons de parler étaient de la nature des productions accidentelles les plus bénignes. La plupart étaient stationnaires, quelques- unes depuis dixans, douze ans, etmême trente ans. Des tumeurs exactement semblables, mais indolentes, existent chez beaucoup d'individus qui ne songent même pas à réclamer l'intervention de l'art, et ils font bien, car ces tumeurs, petites, bénignes et stationnaires, peuvent rester en place sans aucun inconvénient. Mais lorsqu'elles sont irritables, il est tout à l'ait nécessaire de les opérer. Le cas de Béclard est trop exceptionnel pour qu'on puisse compter sur une résolution spontanée. Les médications locales ou générales et la compression elle-même n'auront évidemment aucune prise sur des fibromes très-durs, sur des chondrômes, des lipomes, des kystes, etc. On doit donc enlever ces tumeurs sans hésitation, d'autant mieux que leur petitesse et leur position superficielle rendent l'opération tout à fait insignifiante. Plusieurs chirurgiens ont eu recours à des applications de caustique : on en trouve quelques exemples dans le mémoire de Wood ; mais l'instrument tranchant est bien préférable. Il suffit d'une très-courte incision, à travers laquelle la tumeur se laisse le plus souvent extraire par énucléation. On cite un petit nombre d'exemples de récidive, mais de ré-

(1) Edinburgh Med. and Surg . Journal, 1812, vol. VIIl, p. 431

(2) Lac. cit., p. '132. '

TUMEURS IRRITABLES DE LA MAMELLE. 4bJ

cidive toute locale ; cet accident a été observé surtout à la suite des opérations par le caustique, et toujours d'ailleurs une seconde opération a amené la guérison radicale.

L'opération est tellement légère qu'il ne vaut pas la peine de chercher à guérir les malades par une autre méthode chirurgicale. 11 est probable que, dans certains cas, une compression méthodique pourrait sinon faire résorber la tumeur, du moins faire atrophier les filets nerveux qu'elle irrite, et amener pour un temps la guérison de la névralgie ; mais ce traitement, dont les effets ne seraient sans doute que passagers, serait sans doute aussi le plus souvent inefficace ; il ne serait d'ailleuré applicable que dans des cas spéciaux où la tumeur est peu éloignée d'un plan résistant. Je ne parle donc ici de la compression que pour la déclarer inopportune. Mais si une tumeur irritable était de nature à s'atrophier et à se résoudre, si elle était située dans un lieu aisément accessible à l'action des bandages, si enfin elle était assez profonde pour ne pouvoir être extirpée que par une opération de quelque importance, les indications ne seraient plus les mêmes, et il y aurait lieu d'essayer la compression avant de recourir à l'instrument tranchant. On trouve ces trois conditions réunies dans les cas de tumeurs irritables de la mamelle, dont nous allons maintenant nous occuper.

§ 3. — Des tumeurs irritables de la mamelle.

On a beaucoup discuté et on discute encore sur la nature de l'affection décrite par A. Cooper sous le nom de mamelle irritable, et il résulte de ces divergences d'opinions qu'on a confondu sous cette dénomination plusieurs états morbides entièrement différents. C'est ce qui arrive souvent en pathologie, lorsqu'on prend un symptôme pour point de départ d'une division ou d'une classification, comme s'il n'était pas possible qu'un symptôme, même prédominant, fût la conséquence de plusieurs espèces de lésions parfaitement distinctes.

Déjà A. Cooper avait reconnu que cette affection présentait deux formes distinctes. Cela ressort bien clairement de la première phrase de son mémoire : « La mamelle, dit-il, peut devenir irritable sans « la formation d'aucune tumeur appréciable ; mais il s'y forme aussi « quelquefois une tumeur irritable, offrant une structure différente (i de celle de la mamelle et, par conséquent, de nature spécifique. « Ces deux formes de la maladie se présentent, dans la plupart

« des cas, chez de jeunes femmes de 16 à 30 ans (1). » On conçoit difficilement qu'après avoir si nettement caractérisé ces deux /brmcs, qu'après avoir établi entre elles une distinction qui en fait deux maladies dilférentes, le chirurgien de Guy's Ilospital les ait ensuite continuellement confondues l'une avec l'autre dans le reste de son mémoire.

Il n'est pas douteux que ces deux maladies ont un symptôme commun, la névralgie mammaire; qu'elles s'accompagnent l'une et l'autre de douleurs fort vives, quelquefois tout à fait intolérables (2), rémittentes ou intermittentes, tantôt spontanées, tantôt éveillées par la plus légère pression, partant d'un point circonscrit de la région mammaire, et s'irradiant aussitôt soit dans le cou, soit dans l'épaule et le membre thoracique, soit dans les parois de la poitrine, soit simultanément dans plusieurs de ces directions. Mais dans le premier cas la névralgie est idiopathique, c'est-à-dire qu'on n'en connaît pas la cause ; dans le second cas, au contraire, les accidents ont leur point de départ dans une lésion matérielle appréciable, dans une tumeur plus ou moins distincte du reste de la mamelle, et on conçoit qu'il puisse découler de ces deux ordres de conditions des indications thérapeutiques très-différentes.

Je n'ai jamais eu l'occasion d'observer la névralgie simple de la mamelle, c'est-à-dire la mamelle irritable sans tumeur. Il faut croire que je ne suis pas le seul, puisque l'existence de cette affection a été niée par plusieurs chirurgiens. On a dit quelanévi'algie n'était jamais idiopathique, qu'elle émanait toujours d'une tumeur ou d'une induration de la glande, et que si l'on avait méconnu quelquefois l'existence de cette lésion locale, c'était faute d'un examen suffisant. Il est certain que dans beaucoup de cas les tumeurs irritables sont très-petites, très-peu distinctes des tissus environnants; on sait en outre qu'il est quelquefois très-difficile de'trouver, dans une glande mammaire ferme et volumineuse^ un petit noyau d^induration, surtout lorsque les lobes et les lobules sont naturellement séparables, comme on l'observe sur beaucoup de femmes. Toutefois, lorsqu'un chirurgien comme A. Cooper affirme avoir vu plusieurs cas de mamelle irritable sans tumeur appréciable, on ne

(1) A. Cooper, Œuvres chirurgicales, trad. Cluissaignac et Richelot. Paris, 1837, in-8», p. 33'2.

(2) Velpeau cite l'exemple d'une jeune dame cliez laquelle une toute petite tumeur du sein droit, grosse comme une lentille, produisait des douleurs si violentes, qiril en résultait presque chaque jour des accès de convulsions épileptiformes. (Traité de» maladies du sein, Paris, 1854, in-S, p. 2(i3.)