CHAPITRE XVI

DES ADÉNOMES MULÏIGLANDULAIRES OU POLYADÉNOMES § 1, — Généralités. — Historique.

Les polyadénômes sont des tumeurs constituées principalement par l'hypertrophie simultanée d'un grand nombre de petites glandes de même nature, très-rapprochées les unes des autres.

Ils ont cela de commun avec les monadénômes qu'ils sont dus à un travail d'hypertrophie, et même d'hypertrophie parMe, comme nous le prouverons tout à l'heure; mais ils en diffèrent en ce qu'ils sont dus à une cause moins localisée. Cette cause n'agit plus seulement sur un point circonscrit, elle exerce son action sur une région plus ou moins étendue. En d'autres termes, le monadénôme paraît se développer en vertu d'un simple accident de nutrition parfaitement local, n'atteignant qu'un seul organe, n'atteignant môme le plus souvent qu'un point très-limité de cet organe ; tandis que, dans le polyadénôme/ l'hypertrophie simultanée d'un grand nombre de petits organes, semblables entre eux et très-voisins, mais parfaitement indépendants les uns des autres, est l'indice d'une sorte de diathèse partielle qui plane à la fois sur tous ces organes. Or, parmi les conditions qui concourent à donner plus ou moins de gravité aux productions accidentelles. Tune des plus importantes est sans contredit l'élément étiologique, et on peut dire d'une manière assez générale, quoique cette règle ne soit pas sans exception, que plus la cause d'une tumeur est locale et restreinte, plus il y a de chances pour que cette tumeur soit inoffensive. Il est donc permis de prévoir^ d'après ce premier aperçu, que les polyadénômes ont des tendances plus fâcheuses que les monadénômes. Mais on prévoit en môme temps que la gravité des polyadénômes doit présenter de très-grandes variations, suivant que la cause dont ils dépendent agit sur une région plus ou moins étendue. Beaucoup d'entre eux, dont la cause est limitée à un très-petit espace, forment des tumeurs assez bien circonserites, et, quoiqu'ils puissent se pro-

HlèTOBIQUE. -^^l

pager et devenir le point de départ d'une affection très-grave, ils peuvent aussi, et c'est le cas le plus ordinaire, rester stationnaires ou du moins respecter l'intégrité des tissus environnants. On a donc toute chance d'obtenir une guérison radicale lorsqu'on les enlève à temps et d'une manière complète. Mais d'autres polyadénômes sont diffus. Au delà des glandes franchement hypertrophiées, on en trouve d'autres qui sont en voie d'hypertrophie, et on passe de ces dernières aux glandes tout à fait saines par des transitions insensibles; la cause qui produit la tumeur déborde par conséquent les limites apparentes du mal et on ne peut savoir jusqu'oii s'étend son influence. Il en résulte que la récidive est à craindre non-seulement lorsqu'on enlève tout ce qui paraît malade, mais encore lorsqu'on dépasse notablement les limites de la tumeur, et que la section porte de tous côtés sur des tissus actuellement tout à fait sains.

Nous allons essayer de donner une description générale des polyadénômes, comme nous l'avons fait pour les monadénômes, sans nous dissimuler qu'ici nous nous engageons sur un terrain encore fort peu connu. Cette description générale n'existe pas jusqu'ici dans la science. On trouve bien çà et là quelques observations détaillées et même des mémoires partiels sur telle ou telle espèce de polyadénômes ; ce sont des matériaux précieux que nous chercherons à utiliser. Mais personne encore n'a nettement circonscrit ce groupe, en y faisant rentrer toutes les tumeurs particulières qui s'y rattachent, et en le séparant de celles qui, sans se confondre avec lui, s'en rapprochent par divers caractères. Cette délimitation est assez épineuse. La ligne de démarcation entre les polyadénômes d'une part, et les monadénômes, les hypertrophies simples, les épithéliômes, d'autre part, est loin d'être toujours parfaitement tranchée; il existe en outre des différences assez notables entre les diverses espèces et les diverses variétés de polyadénômes. Pour nous retrouver au milieu de ces gradations nuancées, nous aurons besoin de tenir compte de tous les caractères cliniques ou physiologiques, tout en prenant pour point de départ ceux que révèle l'anatomie pathologique.

L'origine de nos connaissances sur les polyadénômes est récente ; car les glandules qui sont le siège de cette affection sont pour la plupart microscopiques, et quoiqu'on connût depuis longtemps l'existence de beaucoup d'entre elles, c'est depuis une vingtaine d'années seulement qu'on en a découvert la structure.

On a vu dans V Historique général (t. I, p. 21) que dès 1775, Girard avait attribué les loupes du cuir chevelu à la dilatation des glandes

DES POLYADÉNOMES.

Sébacées; cette opinion, tour h tour rejetée ou reprise, avait fini par prévaloir; on savait donc que de petits organes glandulaires inicroscopiques peuvent devenir le point de départ de tumeurs vc lumineuses. D'un autre côté, les dcrmatologistes avaient attribué avec raison à l'hypertrophie de ces glandes sébacées certaines tumeurs multiples de la peau, confondues avec beaucoup d'autres sous les noms d'acné et demolluscum. Enfin un grand nombre d'au très glandes, notamment celles delà vulve (Huguier, Robert) avaient été reconnues comme donnant lieu à de petites tumeurs multiples mais mdépendantes les unes des autres. De là à l'idée de rapporter certaines tumeurs cutanées ou muqueuses au développement simultané de plusieurs glandes voisines, il n'y avait qu'un pas • cette idée s'est présentée sans aucun doute à l'esprit d'un grand nombre de personnes, et elle a paru tellement simple qu'elle s'est répandue sans qu'il soit possible de l'attribuer à quelqu'un en particulier. Ainsi j'ai vu plusieurs fois à la Société anatomique, de 1846 à 1850, des tumeurs polypiformes de l'estomac ou de l'intestin, tumeurs dont la nature ne fut pas déterminée au microscope, mais qui furent cependant considérées par plusieurs personnes comme des hypertrophies folliculaires.

J'ai lieu de croire que M. Puhrer, d'Iéna (Deutsche Klinik, mai 1850, n° 20), est le premier auteur qui ait nettement déterminé la nature des polyadénômes. Examinant au microscope plusieurs meurs globuleuses et pédiculées qui s'étaient développées chez une femme de 60 ans dans le sillon naso-labial, et que M. Langenbeck venait d'enlever par excision, M. Fuhrer trouva que chacune de ces tumeurs se composait presque exclusivement d'un grand nombre de glandes sMc?or2)9ares hypertrophiées. Cette observation remonte à 1849. L'année suivante, M. Fuhrer étudia plusieurs tumeurs de môme nature développées sur la tête d'un jeune enfant, et sur ces nouvelles pièces il put suivre pas à pas les principales modifications de structure que le travail hypertrophique fait subir aux glandes sudoripares. La question des polyadénômes venait ainsi de faire un grand pas, mais les tumeurs examinées et décrites par M. Fuhrer étaient circonscrites, pédiculées, n'avaient manifesté aucune tendance à la propagation ni à l'ulcération, et paraissaient tout à fait bénignes. On ignorait encore que ces tumeurs pouvaient simuler des tumeurs cancéreuses et surtout des tumeurs épithéliales. On ne connaissait pas celles qui sont diLTuscs, et les micrographes eux-mêmes, par une erreur qui sera expliquée plus loin, les confondaient constamment avec les autres épithéliômes.

Tous ceux qui avaient étudié au microscope les cancroïdes de la peau ou des muqueuses, avaient reconnu que ces tumeurs renferment fréquemment des glandes plus ou moins hypertrophiées, et des 1846 M. Mayor fiïs, de Genève, avait signalé une forme de cancroïde de la peau qu'il appelait la forme folliculeuse . Mais on considérait ces lésions des glandes comme étant toujours l'effet et jamais la cause des cancroïdes, erreur bien naturelle, car il était certain que, dans beaucoup d'épithéliômes, l'altération des glandes n'était que consécutive.

Ce fut M. Robin qui en 1852, dans une Note sur quelques hypertrophies glandulaires (1), signala pour la première fois les cancroïdes d'origine polyadénique. Après avoir montré que beaucoup de tumeurs circonscrites et polypiformes de la muqueuse utérine sont constituées par l'hypertrophie d'un grand nombre de glandules, il décrivit une affection diffuse àe. la même membrane, et montra que l'hypertrophie des glandules utérines pouvait donner lieu à des tumeurs ulcérées, végétantes, confondues jusqu'alors avec l'épithéliôme du col utérin. Il alla plus loin, car il indiqua très-exactement la nature du travail pathologique qui, à un moment donné, amène la destruction des parois de certains tubes glandulaires, puis l'effusion de leur contenu épithélial dans les tissus adjacents, et qui dès lors fait suivre à la maladie une marche semblable à celle de l'épithéliôme. On peut dire qu'à partir de ce moment la question particulière des polyadénômes utérins était en grande partie résolue. Mais M. Robin ne s'était pas borné à cette étude spéciale ; il avait compris que ces faits étaient susceptibles de généralisation ; il en avait rapproché un cas de polyadénôme de la muqueuse nasale, qui s'était présenté d'abord sous la forme d'un simple polype, et qui avait récidivé après l'arrachement, en pénétrant dans le sphénoïde et l'ethraoïde, et en produisant une méningite mortelle. Enfin, il avait annoncé que certaines tumeurs polypiformes de la muqueuse rectale sont dues à l'hypertrophie des glandules de cette membrane. Pour s'élever du premier coup jusqu'à une généralisation plus étendue, il ne lui manquait peut-être que de connaître les observations de M. Fuhrer sur les glandes cutanées, observations déjà publiées en Allemagne depuis deux ans, mais qui n'avaient eu en France, aucun retentissement.

La même année, 1832, un de mes élèves, M. Rombeau, me remit, de la part de M. Guersant^ une tumeur diffuse et non ulcérée

(1) Gaz. des hôpitaux^ 1852, p. 41.

DI2S POLYADI^NOMES.

qui provenait du doigt d'un jeune enfant. J'y trouvai, au milieu

une assez notais e quantité de tissu fibreux, un' nombre considérable de glandes sudonpares qui étaient évidemment agrandies mais qm n'étaient d'ailleurs pas déformées. L'hypertrophie dont c glandes étaient le siège était-elle primitive, et essentielle, en quelque sorte? ou n'était-elle pas plutôt consécutive à l'hypertrophie de la peau ? Je me ralliai à cette dernière opinion. Mais M Terneuil à qui je montrai la pièce, rapprochant ce fait de ceux de M luihrer, de ceux de M. Robin et de quelques autres observations antérieures où il avait vu des glandes sudoripares hypertrophiées dans le tissu de certains épithéliômes ulcérés, M. Verneuil dis-je, pensa au contraire que les glandes sudoripares étaient le siège primitif de la lésion, qu'elles constituaient l'élément essentiel de la tumeur, et que celle-ci, abandonnée à elle-même, aurait pu revêtir plus tard la marche des cancroïdes. Cette idée me parut alors un peu hasardée, mais les recherches ultérieures de M Verneuil prouvèrent qu'il avait vu juste, et son remarquable mémoire w quelques maladies des glandes sudoripares, publié en 1834 (1), ne tarda pas à dissiper tous les doutes. Il avait eu l'occasion d'étudier sur plusieurs pièces l'évolution des hypertrophies sudoripares depuis la simple ampliation des glandes jusqu'à la transformation de la tumeur en épithéliôme, par suite de la rupture des parois glandulaires, et de l'infiltration de leurs éléments épithéliauxdans le tissu conjonctif environnant; il avait assisté à la déformation des tubes dilatés par l'épithélium, aux modifications de cet épithélium et à la production des globes épidermiques. Il put ainsi donner une description àpeu près complète d'une affection dont personne avant lui n'avait connu Timportance, les conséquences et la gravité .

En résumé, M. Puhrer a découvert Vexistence des polyadénômes sudoripares, mais n'en a pas connu l'évolution. M. Robin a découvert les polyadénômes des muqueuses, il en a étudié l'évolution et les a distingués de l'épithéliôme primitif de ces membranes. Enfin, M. Verneuil, étudiant à son tour l'évolution des polyadénômes sudoripares, a montré que les altérations dont ils deviennent le siège peuvent amener la formation d'une espèce particulière de cancroïde, distincte sinon par sa marche, du moins par son origine, des autres variétés d'épithéliômes de la peau.

(1) Arch. générales de médecine 1854, 5^ série, t. IV, p. 4i7-4G8, et p. 093-705. C'est dans ce travail, p. 448, que M.Vorneuil a fait connaître pour la première fois les abcès des glandes sudoripares.

Après la découverte de ces trois faits principaux, il ne restait plus pour ainsi dire qu'à glaner. J'ai ajouté, si je ne me trompe, aux catégories déjà connues depolyadénômes, celles qui sont constituées par l'hypertrophie des glandes sébacées de la peau, celles qui ont leur siège dans les petites glandes lacrymales accessoires dites de Rosenmûller, dans les glandes sous-muqueuses de la bouche, dans les glandes tubuleuses de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon, et dans le groupe des follicules m.ucipares qui entourent chez la femme l'orifice extérieur de l'urèthre. Il faut y joindre peut-être V hypertrophie de la caroncule lacrymale, dont j'ai déjà parlé plus haut (p. 426). Cette caroncule, quoique formée en réalité par un amas de glandules, constitue un organe assez circonscritpour qu'on puisse le considérer comme une seule glande, et rattacher son hypertrophie au groupe des adénômes proprement dits. Au point de vue de l'examen anatomique, au point de vue surtout de la forme et du volume des culs-de-sac glandulaires et de la disposition de Uépithélium, l'hypertrophie de la caroncule lacrymale se rapproche des adénomes bien plus que des polyadénômes. Mais au point de vue de la marche clinique, et de la possibilité de la transformation en épithéliôme, elle se rapproche plutôt des adénomes multiglandulaires. A ce titre, j'aurai l'occasion d'en dire plus loin quelques mots, qui auraient été moins bien placés peut-être dans le chapitre des monadénômes.

En résumé, dans toute région où existent un grand nombre de glandules très-rapprochées, l'hypertrophie collective de ces petits organes peut donner lieu à des tumeurs tantôt diffuses, tantôt circonscrites. Quoique l'évolution particulière qui amène la transformation de ces tumeurs en épithéliômes n'ait été observée jusqu'ici que dans quelques-unes des régions où elles se développent, elles n'en constituent pas moins un groupe anatomo-pathologique parfaitement défini, pour lequel j'ai proposé depuis longtemps le nom, aujourd'hui assez généralement adopté, de polyadénômes.

§ 2. — Siège et division .

Les glandules dans lesquelles jusqu'ici on a vu naître des polyadénômes sont les suivantes : 1° les glandes sudoripares ; 2° les glandes sébacées de la peau; 3° les glandes lacrymales accessoires de Rosenmuller ; 4° les glandes sous-muqueuses de la lèvre et du voile du palais; 5° les glandes muqueuses de la pituitaire; 6° les glandes de la muqueuse stomacale ; 7° les glandes de Lieberkuhn (intestin grêle); 8° les glandes tubuleuses de la muqueuse du gros intestin,

DKS POLYADÉNOMES.

et notamment de la moitié inférieure du rectum ; 9° les glandes do a muqueuse utérine ; iO» enfin les follicules mu^ueux d'e la vu h' et particulièrement ceux qui entourent l'orifice de l'urèthre

loutes ces glandes, à l'exception des palatines et des labiales' qu, sont sous-muqueuses, font partie intégrante de la peau ou des muqueuses. On peut donc diviser les polyadénômesen trois groupes sous le rapport de leur siège : ceux de la peau, ceux des muqueuses; et enfin ceux du tissu conjonctif sous-muqueux.

Sous le rapport de la nature, ou plutôt de la structure des glandes qui les constituent, les polyadénômes peuvent être ramenés à deux catégories : ^eux qui occupent des glandes tubuleuses ou en cœcum;^'' ceux qui occupent des glandes acineuses ou en grappe.Lespolyàdénomes des glandes sudoripares, ceux de l'estomac, de l'intestin grêle, du gros intestin, et de l'utérus, rentrent dans la première catégorie. La seconde comprend les polyadénômes sous-muqueux, ceux des glandes sébacées de la peau, ceux de la membrane pituitaire, et enfin ceux des follicules mucipares de la vulve et de l'urèthre. En établissant cette dernière division nous nous proposons seulement de rendre plus simple la description anatomique des polyadénômes ; cela nous permettra d'éviter de nombreuses répétitions. Mais nous reconnaissons que cette division est artificielle, car il n'y a pas plus d'analogie clinique entre les polyadénômes de chacune de ces deux catégories qu'il n'y en a entre eux et ceux de l'autre catégorie.

Une division beaucoup plus importante, à tous égards, est celle qui consiste à distinguer les polyadénômes circonscrits des polyadénômes diffus. Les premiers forment des tumeurs bien nettement limitées, à contours arrondis, et ont le plus souvent la forme pédiculée. Ils sont ordinairement inoffensifs, et, lorsqu'on les enlève, ils ont peu ou point de tendance à récidiver. Les polyadénômes difi'us, au contraire, sont disposés à s'ulcérer, à se propager, à récidiver et à se comporter comme des cancroïdes; ces accidents sont la conséquence de leur transformation en épithéliômes.

§ 3. — Anatomie et physiologie pathologiques.

Les polyadénômes se composent principalement d'éléments glandulaires, au milieu desquels on retrouve le plus souvent les autres éléments analomiques de la région affectée; mais ceux-ci ne s'y montrent qu'en proportion minime, et bien inférieure à celle qui s'observe à l'état normal. L'hypertrophie n'a donc pas atteint uni-

formément tous les éléments normaux; elle a porté principalement ou même exclusivement sur les glandules. Lorsqu'une membrane légumentaire possède deux espèces de glandes, comme cela a lieu à la peau, l'hypertrophie se limite toujours aux glandules d'une seule espèce. Ainsi, dans les polyadénomes sudoripares, les glandes sébacées sont atrophiées et même, le plus souvent, entièrement détruites; de même, on ne trouve pas de glandes sudoripares dans les polyadénomes sébacés. Il résulte de là que les polyadénômes, considérés par rapport à la région où ils se développent, doivent être rangés dans la classe des hypertrophies partielles.

Si maintenant, au lieu d'envisager la région dans son ensemble, on considère en particulier chacune des glandules, on trouve que celles-ci ne sont pas simplement élargies, et qu'elles n'ont pas conservé leur structure normale, comme cela aurait lieu s'il s'agissait d'une hypertrophie générale. On sait que la cavité glandulaire la plus simple se compose de deux éléments; une membrane d'enveloppe, et une couche intérieure d'épithélium: or, l'hypertrophie, dans les polyadénomes, porte principalement sur l'épithélium ; les parois des cavités glandulaires, loin de s'hypertrophier au même degré, sont toujours distendues et amincies, souvent atrophiées, quelquefois entièrement détruites, de telle sorte qu'alors la masse épithéliale, privée d'enveloppe, se trouve en contact avec les tissus environnants, et fait irruption au milieu d'eux. Le travail d'hypertrophie n'a donc pas atteint uniformément tous les éléments de la glande.

Ainsi, par rapport à chaque glandule en particulier, comme par rapport à l'ensemble de la région affectée, les polyadénomes doivent être considérés comme des hypertrophies partielles.

Cette proposition est générale, si l'on ne considère que les polyadénômes chirurgicaux, c'est-à-dire ceux de la peau et des muqueuses accessibles à la vue et au toucher; mais j'ai vu, dans l'estomac et dans l'intestin grêle, de petites tumeurs polypiformes constituées par des glandes tubuleuses qui semblaient à peu près uniformément hypertrophiées. Quoique le contenu épithélial fût assez abondant pour distendre et déformer les tubes glandulaires, ceux-ci avaient des parois au moins aussi épaisses qu'à l'état normal. Le tissu conjonctif interposé était plutôt hypertrophié qu'atrophié; la coupe de la tumeur était lisse, sa trame était souple, nullement friable. Ces caractères diffèrent assez notablement de ceux des autres polyadénômes que nous allons décrire maintenant.

DES POLYADÉNOMES.

La tumeur étant due principalement au développement de lépithélium glandulaire, qui ne possède presque aucune cohérence, présente une consistance en général assez molle. Son tissu est assez fragile pour qu'on puisse [l'écraser sous la pression des doigts. Lorsqu'on y pratique préalablement une coupe au bistouri onpeut ensuite y pénétrer aisément avec l'ongle. Cette coupe n'cs't jamais lisse, lors même qu'on l'aurait faite avec un instrument bien tranchant. Elle est comme granuleuse, et cet aspect granuleux se prononce bien plus encore sur les coupes obtenues par déchirure. Il n'en peut pas être autrement, au moins dans l'origine parce ;que les glandules hypertrophiées ne forment pas un tout continu; elles sont isolées de leurs voisines, quoiqu'elles soient presque toujours en contact immédiat avec elles. Mais, à une époque plus avancée, certains polyadénômes peuvent perdre cet aspect granuleux dans une partie de leur étendue, lorsque les parois des cavités glandulaires sont détruites, et que leur contenu épithélial se répand dans les interstices interglandulaires. Jamais toutefois, même dans les polyadénômes les plus avancés, je n'ai vu la coupe de la tumeur perdre entièrement son apparence granuleuse, qui persiste toujours sur quelques points à un degré suffisant pour permettre de distinguer la tumeur de la plupart des autres, et notamment des cancers encéphaloïdes.

J'ai enlevé, en 1855, à l'Hôtel^-Dieu, chez un vieillard de 82 ans, un polyadénôme sébacé du nez qui datait déjà d'un grand nombre d'années, mais qui avait pris, depuis peu de temps, un accroissement rapide. La tumeur avait atteint le volume d'une noix muscade. Elle était circonscrite et un peu pédiculée. Son tissu était trèsfriable et offrait au plus haut degré l'apparence granuleuse. On y apercevait en outre un assez grand nombre de lacunes qui se présentaient sur la coupe sous l'aspect de petits trous irréguliers.

La consistance des polyadénômes est subordonnée à la proportion relative d'éléments glandulaires qu'ils renferment. Elle est d'autant plus molle, le tissu est d'autant plus fragile, que ces éléments prédominent davantage. On comprend ainsi pourquoi beaucoup de polyadénômes se ramollissent en se développant. C'est un phénomène entièrement semblable à celui qui se produit fréquemment dans les monadénômes avec prédominance des acini.

Le tissu des polyadénômes, surtout de ceux de la peau, est peu vasculaire, à moins que la tumeur ne soit ulcérée, auquel cas un très-riche réseau de capillaires peut se développer dans la couche la plus superficielle qui forme le fond de l'ulcère. C'est surtout dans

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. oU'J

les cas où la surface ulcérée se recouvre de végétations, que ces vaisseaux superficiels deviennent abondants. Ils forment des anses enroulées et innombrables qui donnent aux végétations une couleur d'un rouge plus ou moins vif, et qui saignent avec la plus grande facilité. Mais cette vascularité exubérante n'occupe jamais qu'une couche peu épaisse, au-dessous de laquelle le tissu de la tumeur est à peine parcouru par quelques stries capillaires. Je ne dois pas insister ici plus longuement sur une disposition qui a été décrite en détail dans les généralités relatives à l'ulcération des tumeurs (voy. plus haut, t.' I, p. 231 et suiv.).

La substance propre des polyadénômes, abstraction faite de la couche superficielle de ceux qui sont ulcérés, possède une couleur pâle, blanchâtre, grisâtre ou jaunâtre. Lorsqu'elle est très-molle, elle offre bien quelque ressemblance avec l'encéphaloïde; mais elle en diflere d'abord par l'aspect granuleux précédemment décrit, ensuite et surtout par l'absence d'un véritable suc lactescent. L'espèce de pulpe qu'on en extrait par le grattage ne se mêle pas à l'eau; elle s'y divise en petites masses flottantes, inégales, souvent irrégulières, qui, placées sous le microscope, présentent la structure et la disposition des épithéliums glandulaires.

Parlons maintenant des résultats de l'examen microscopique. Il est toujours caractéristique pour un observateur exercé; mais les déformations consécutives des éléments glandulaires peuvent rendre cet examen difficile. C'est dans les tumeurs qui n'ont pas encore subi ces altérations qu'on apprécie le plus nettement la nature des polyadénômes.

On reconnaît alors, sous de faibles grossissements, que la tumeur est composée principalement de cavités glandulaires, dont la structure fondamentale est la même que celle des glandes normales de la région. Lk oij les glandes normales sont tubuleuses, les glandes du polyadénôme sont tubuleuses ; là oh celles- là sont acineuses, celles-ci le sont également. Si l'on se bornait à examiner la partie centrale de la tumeur, on pourrait être tenté quelquefois de méconnaître cette ressemblance ; mais si l'on étudie le tissu couche par couche, jusqu'aux limites du mal, on reconnaît bien manifestement que la tumeur ne comprend qu'une seule espèce de glandes^ et que celles-ci proviennent de l'hypertrophie partielle des glandes tîormales, car on trouve toutes les transitions entre ces dernières et celles qui sont le plus altérées.

Les modifications que l'hypertrophie fait subir aux glandes des polyadénômes sont relatives au volume des cavités glandulaires, à

DES POLYADÉNOMES.

leur forme, à l'épaisseur de leur paroi, enfin à l'état de l'énithélium, j

Sous le rapport dn volume, les cavités glandulaires sont en général élargies à un degré très-notable. Mais cette ampliation ne rend compte que d une manière très-insuffisante du volume de la tumeur. Cette dernière constitue quelquefois une masse cent fois plus considérable que ne l'était dans l'origine la petite portion de membrane tégumentaire qui en a été le point de départ. C'est ce qui a heu dans beaucoup de polyadénômes circonscrits, implantés sur les muqueuses, ou môme sur la peau, par un pédicule étroit. Or dans beaucoup de ces tumeurs, les cavités glandulaires sont à peiriè deux ou trois fois plus larges qu'à l'état normal, et quoique les volumes des corps soient proportionnels aux cubes de leurs diamètres, cette ampliation est bien inférieure à celle qui pourrait donner à la tumeur son volume total. D'ailleurs il arrive souvent que les cavités glandulaires sont à peine plus larges que les cavités des glandes normales. J'ai parlé à une autre occasion d'une dame à qui j'ai enlevé par écrasement linéaire une énorme tumeur végétante du col utérin (voy. t. I, p. 233). Cette tumeur était un polyadénôme. Elle remplissait tout le vagin, et si on la comparait à la masse totale de la muqueuse du col de l'utérus, on trouvait que le volume de cette dernière avait plus que centuplé. Le diamètre des tubes glandulaires cependant n'était guère plus que doublé. Ce n'est donc pas la seule ampliation des cavités glandulaires qui constitue les polyadénômes. Le volume de la tumeur est dû en grande partie à la multiplication de ces cavités.

Les glandes sébacées normales sont à peu près les plus simples de toutes les glandes en grappes. Quelques-unes sont de simples cavités en forme de bourse, et ne se composent par conséquent que d'un seul cul-de-sac. La plupart se composent de 3 à 4 culsde-sac qui donnent sous le microscope un aspect comparable à celui d'une feuille à trois ou quatre lobes. Enfin les glandes sébacées les plus compliquées possèdent au plus 15 à 20 culs-de-sac glandulaires disposés en quatre ou cinq petits groupes secondaires. Or, dans les polyadénômes sébacés, j'ai vu le nombre de culs-desac s'élever à plusieurs centaines pour une seule glande, ainsi que je pouvais m'en assurer en voyant ces culs-de-sac former de petits lobules fusionnés à leur base. La multiplication des culs-desac glandulaires s'effectue, dans les polyadénômes des glandes en grappes, par suite d'un travail bien simple dont on suit aisément les phases dans les préparations faites sur les limites de la

tumeur. On voit alors que de nouveaux culs-de-sac naissent des culs-de-sac déjà formés, par une sorte de pt^otrusion. C'est d'abord une petite dépression latérale qui devient de plus en plus profonde, et qui finit par constituer un cul-de-sac en forme de foliole. Cette modification ne porte d'ailleurs aucune atteinte h la disposition proprement dite de la glande. Celle-ci conserve son caractère de glande en grappe, lequel va même en se prononçant de plus en plus (voy. fig. 25). Mais dans les polyadénômes des glandes tubuleuses les cavités glandulaires sont quelquefois entièrement défigurées; elles présentent une disposition qui, au premier coup d'œil, ressemble beaucoup à celle des glandes en grappe, et si l'on se contentait d'un examen superficiel, on pourrait être tenté de méconnaître la véritable nature des glandes hypertrophiées. M. Verneuil a parfaitement décrit le mécanisme de ces transformations apparentes. La figure 26 que j'extrais de son

1,0 Or

Fig. 25.

Culs- de-sac glandulaires d'un polyadénome sébacé du nez.

Fig. 2C.

Polyadénome sudoripare de la région temporale. Déformation des tubes.

Mémoire sur quelques maladies des glandes sudoripares (1), montre en a un tube sudoripare cylindrique, ayant conservé sa disposition normale. On voit en 6 une bosselure latérale constituée par une dépression de la paroi du tube, et située sur le côté de ce tube comme un anévrysme commençant sur le côté d'une artère. En c il y a des bosselures multiples qui se succèdent à droite et à gauche, le long du trajet du tube. Celui-ci se terminait primitivement

(1) Archives générales de médecine^ sér. v, t. IV, p. 461, 1854.

DISS POLYADÉNOMES.

en un cul-de-sac cylindrique, fermé en d, mais l'extrémité du culde-sac présente maintenant trois bosselures, comme dans les glandes en grappe les plus simples. Enfin on voit en e l'extrémité d'un autre tube sudoripare; cette fois le nombre des bosselures est beaucoup plus considérable; en outre elles sont superposées, et la disposition des culs-de-sac est tout à fait semblable à celle qu'on observe dans les véritables glandes en grappes. Ces modifications de forme paraissent ducs au développement de l'épithélium glandulaire • celui-ci remplit d'abord toute la cavité du tube sudoripare, il l'oblitère entièrement, puis il distend la paroi, qui est d'ailleurs amincie, et dont la dilatation inégale donne lieu à des bosselures successives. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater l'exactitude de cette description, qui est due à M. Yerneuil. Dans un cas de polyadénôme ulcéré de la région sternale, je ne vis d'abord, dans une première préparation, que des cavités glandulaires de forme acineuse; et je fus tenté de croire qu'il s'agissait d'un polyadénôme sébacé. Mais en cherchant mieux j'y découvris quelques fragments de tubes moins déformés, et d'autres préparations me permirent de suivre toutes les phases des transformations des tubes sudoripares. Lorsqu'on étudie ce genre de tumeurs, il est bon de commencer par faire des préparations avec des parcelles de tissu prises près de la circonférence du polyadénôme. C'est là qu'on trouve les glandules les moins altérées et les plus faciles à reconnaître.

Les adénomes sudoripares sont jusqu'ici les seuls dans lesquels j'aie vu les tubes glandulaires déformés au point de ressembler à des acini. Toutefois j'ai vu des bosselures latérales en assez grand nombre dans un polyadénôme du rectum. Je n'en ai pas vu dans les tumeurs de la muqueuse utérine que j'ai eu l'occasion d'examiner. Mais les tubes glandulaires de ces dernières tumeurs présentent fréquemment une disposition déjà indiquée par M. Robin. On sait qu'à l'état normal les glandes utérines sont des boyaux cylindriques longs et étroits terminés en cul^-de-sac. La plupart de ces boyaux sont simples, c'est-à-dire sans aucune bifurcation; cependant on en trouve quelques-uns qui se bifurquent en deux boyaux terminés chacun en cul-de-sac. Dans les polyadénômes, les glandes bifurquées sont beaucoup plus nombreuses que dans la muqueuse normale; les boyaux sont en outre beaucoup plus longs, tout en conservant la forme cylindrique. Enfin; on voit souvent naître d'un seul boyau primitif plusieurs boyaux secondaires qui s'en détachent successivement, et qui peuvent se bifurquer à leur tour ; mais jamais les glandes ainsi altérées né perdent letir carac-

tère de glandes tubuleuses, jamais elles ne prennent l'aspect de glandes acineuses, parce que les lubes secondaires et tertiaires conservent la forme de doigts de gant très-allongés.

Les changements de forme ou de disposition que nous venons de décrire coïncident avec une altération croissante des parois des cavités glandulaires. Ces parois deviennent de plus en plus minces, et finissent souvent par disparaître dans beaucoup de points. Ce dernier phénomène, que je n'ai constaté que dans des polyadénômes diffus et à marche envahissante, a une signification trèsfâcheuse, attendu que le contenu épithélial des tubes dont les parois sont détruites s'épanche dans les interstices interglandulaires et s'infiltre dans les tissus, comme cela a lieu dans l'épithéliôme. Les tumeurs dans lesquelles survient cette altération peuvent même être considérées comme constituant une variété d'épithéliôme. Le polyadénôme toutefois conserve encore quelques uns de ses caractères anatomiques : quoique privés de leur membrane d'enveloppe, les amas d'épithélium ne se dissocient pas immédiatement; ils gardent longtemps encore la forme des tubes ou des culs-de-sac qui les limitaient naguère, de telle sorte que l'origine glandulaire de la tumeur peut toujours être reconnue.

Parlons enfin des modifications que subit l'épithélium glandulaire dans les polyadénômes. Elles sont très-diverses et ne peuvent être constatées que sous des grossissements assez forts, de 300 à 500 diamètres. Tantôt un épilhélium normalement nucléaire se transforme en épilhélium pavimenfeux, composé de cellules plus ou moins larges; tantôt au contraire les glandes qui possèdent un épithélium pavimcnteux ne présentent plus qu'un épilhélium nucléaire. Souvent, dans une seule tumeur, et même dans une seule glande, on trouve ces deux espèces d'épithéliums, et il n'y a pas lieu de s'en étonner, car dans certaines glandes normales, comme les glandes sébacées, les cellules de l'épithélium pavimcnteux deviennent de plus en plus petites à mesure qu'on se rapproche davantage des culs-de-sac; la paroi delà cellule finit par se confondre avec la surface du noyau, et enfin, dans le cul-de-sac proprement dit, l'épithélium devient exclusivement nucléaire.

Il est assez rare que les cellules épithéliales des polyadénômes prennent un grand développement, et je ne les ai jamais vues acquérir les dimensions considérables des cellules de l'épithéliôme ordinaire; elles n'ont pas non plus la forme lamellaire que celles-ci présentent si fréquemment. Mais on trouve quelquefois, dans les tubes des polyadénômes sudoripares, des corps à peu près sphéri-

DES POLYADÉNOMES.

ques, qui paraissent formés de lamelles épithéliales enroulées et qui portent le nom de (jlobes épidermiques. Ces corps singuliers, découverts par M. Lebert dans les épitliéliômes, où ils s'observent IVéquemment, ont été considérés d'abord comme exclusivement propres ù cette dernière espèce de tumeurs. M, Vcrneuil les a retrouvés dans les polyadénômes sudoripares; ils existaient en grand nombre dans la cavité de certains tubes glandulaires. Ceuxci, dont les parois étaient encore entières, étaient distendus en certains points par les globes épidermiques (voy. flg. 27). Un

^ tube sudoripare «, qui se

termine en b en cul-de-sac, renferme dans son extrémité terminale six globes épidermiques qui sont plus larges que le tube lui-môme et qui ledistendentpar conséquent en forme de chapelet. La préparation est grossie cent fois.

En d on voit un petit globe épidermique dessiné sous un

Fig. 27.

'utér/ftar A^'^tu^^^^ re"nSa"t grossisscment de 300diamè-

plusieurs globes {100 diam.); d, globe épidermique trCS : il CSt formé d'un UOVau isolé (300 diam.).

central qui paraît composé d'un grand nombre de petits nucléoles, et autour duquel s'enroulent des cellules épithéliales minces, larges et écailleuses. Celles-ci forment une espèce de peloton qui ressemble à un peloton de libres, parce que les cellules sont aplaties et transparentes, et ne laissent apercevoir que leurs bords linéaires. Cette figure est empruntée, comme la précédente, à l'important mémoire de M. Verneuil (1). Je n'ai vu jusqu'ici que deux fois des globes épidermiques dans les polyadénômes sudoripares, mais M. Verneuil en a rencontré plusieurs exemples. Je ne pense pas que cette disposition ait été constatée jusqu'ici dans les autres espèces de polyadénômes.

Nous devons nous demander maintenant si tous les éléments glandulaires des polyadénômes proviennent des glandes primitives par voie de bourgeonnement, et s'il n'y aurait pas dans leur tissu des glandes de formation entièrement nouvelle. Cette question ne peut être résolue de visu dans les cas les plus ordinaires. L'observation directe a démontré que les tubes et culs-de-sac se multi-

(1) Loc. cit., p. 698.

ANATOMIli ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. 515

plient réellement par bourgeonnement, ou plutôt par protrusion, et ce mécanisme suffit parfaitement pour expliquer l'accroissementet même l'accroissement indéfini de la tumeur. Mais il y a des cas, auxquels j'ai déjà fait plusieurs fois allusion, oh l'on est bien obligé d'admettre la formation de glandes entièrement nouvelles, par organisation directe d'un blastème épanché en dehors des glandes préexistantes. Les figures 28 et 29 représentent un

Fig. 28. Polyadénôtne ulcéré du doigt médius, fig. 29. Coupe longitudinale de ce doigt.

polyadénôme du doigt médius, amputé par M. Huguier, chez un homme qu'on croyait atteint d'épithéliôme. Une large ulcération en saillie, rouge et saignante à sa surface, occupait la plus grande partie de la face dorsale du doigt. Il était évident que la tumeur avait débuté dans l'épaisseur même de la peau, mais elle s'était propagée au tissu conjonctif sous-cutané, qui était transformé en une couche lardacée de 2 millimètres d'épaisseur environ, et qui renfermait, comme la tumeur elle-même, un grand nombre de glandes sudoripares. Les détails qui suivent ont été constatés par une dissection attentive, après que la coupe longitudinale du doigt a été dessinée. Ils n'ont donc pas été rendus sur le dessin, et je n'aurais pu les représenter d'ailleurs que sur une figure schématique, qui n'aurait pas été plus probante que ma description. Au-

DES POLYADÉNOMES.

dessous de la couche lardacée sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe du doigt et le tendon extenseur avaient gardé leur intégrité ; cette enveloppe fibreuse ne paraissait perforée en aucun point, et cependant, au-dessous d'elle, existait une couche grisâtre assez mince où Ion voyait çà et là, surtout à la loupe, de petites stries jaunâtres, allongées, ayant la forme de grains de riz, mais beaucoup plus petites, car elles n'avaient guère plus de 1 millimètre de longueur sur une largeur deux ou trois fois moindre. Ces petites masses, tout à fait indépendantes les unes des autres, étaient situées au sein d'une gangue demi-transparente et comme lardacée; c'étaient autant de glandules, dont la structure était semblable à celle des glandules sudoripares de la tumeur principale. EnGn on trouvait quelques-unes de ces glandules jusque sous le périoste de la deuxième phalange, quoique cette membrane fibreuse parût parfaitement intacte. Après un examen prolongé et minutieux, il fut démontré pour moi que des glandes analogues aux sudoripares s'étaient formées, sous Vinfluence de la région (voy. t. II, p. 112), dans des couches voisines, mais indépendantes de la peau, et sans qu'il fût possible de considérer ces nouvelles glandes comme des dépendances des glandes sudoripares primitives.

Jusqu'à quel point ce mode de multiplication des glandes est-il commun? C'est ce que je ne puis préciser. Les cas où il est possible d'en démontrer la réalité sont très-rares. Il faut pour cela un concours de circonstances anatomiques tout à fait exceptionnel, et il faut en outre que l'examen soit fait à une époque déterminée, car si l'affection eût marché quelques jours de plus chez le malade de M. Huguier, les couches fibreuses auraient pu être perforées ; la continuité se serait établie entre les glandes superficielles et les glandes profondes, et il n'aurait plus été possible de prouver que celles-ci étaient indépendantes de celles-là. On peut donc tenir pour certain que ce phénomène, lors même qu'il existe, échappe le plus souvent à l'observation, ou plutôt à la démonstration ; il serait possible qu'il ne fût nullement exceptionnel, et qu'il se produisît assez fréquemment dans les polyadénômes en voie de propagation.

Revenons maintenant sur la forme des tumeurs polyadéniques. Elles sont tantôt circonscrites, tantôt diffuses. Celles-ci font peu de saillie dans l'origine, mais elles ont beaucoup de tendance à s'ulcérer, et alors elles se recouvrent fréquemment de végétations qui peuvent prendre beaucoup d'accroissement et affecter la forme de choux-fleurs. Ces végétations se développent surtout lorsque le poiyadénôme difïns occupe une membrane muqueuse, comme celle du

col de l'utérus ou du rectum. Elles sont rares, plus petites, moins molles et moins saignantes dans les polyadcnômes de la peau.

Les deux cas de polyadénômes sous-muqueux que j'ai vus étaient diffus (glandes "labiales dans un cas, glandes palatmes dans l'autre). Les autres polyadénômes diffus qui ont été observés occupaient la peau, la muqueuse utérine, celle de l'extrémité inférieure du rectum, et enfin la muqueuse pituitaire dans un cas étudie par M. Robin. Mais dans ce dernier cas il était probable que la tumeur avait commencé par être circonscrite. Tous les polyadénômes que j'ai vus dans l'estomac, l'intestin grêleet le gros intestin, y compris les deux tiers supérieurs du rectum, étaient circonscrits. Mais je n'en conclus pas qu'il n'y ait jamais de polyadénômes diffus dans ces organes. L'expérience ultérieure en décidera.

Les polyadénômes circonscrits sont beaucoup plus communs que les précédents. Tous occupent l'épaisseur de la peau ou celle des muqueuses ; débutant dans une région bien limitée, et ordinairement très-restreinte, ils forment dans l'origine une petite tumeur arrondie. Celle-ci en s'accroissant se développe du côté oti elle trouve le moins de résistance, c'est-à-dire du côté de la surface de la membrane tégumentaire. Il enrésuHe une petite saillie hémisphérique qui, en s'accroissant, tend souvent à se pédiculiser. Sur les membranes muqueuses, ces petites tumeurs portent le nom de polypes, qui n'indique absolument que leur forme pédiculée, et qui leur est commun avec une foule de productions accidentelles cancéreuses, fibreuses, fibro-plastiques ou autres, développées soit dans l'épaisseur des muqueuses, soit au-dessous d'elles. Certains polypes des fosses nasales, la plupart des polypes dits muqueux de l'utérus, ceux de l'estomac, de l'intestin grêle, si je m'en rapporte à ce que j'ai vu, et enfin la majeure partie des polypes du rectum, ne sont autre chose que des polyadénômes circonscrits. Ce fait a été mis en évidence, pour les polypes muqueux de l'utérus, par M. Robin, et se trouve consigné dans une thèse soutenue à Paris en 1832, par un de ses élèves, M. Luna. M. Huguier a également reconnu la nature de ces polypes, qu'il désigne sous le nom de polypes utérofoUiculaires .Vov'ûicQ, des follicules hypertrophiés s'aperçoit souvent à l'œil nu à la surface de ces tumeurs glandulaires. C'est également M. Robin qui a annoncé en 1832 que les polypes du rectum, assez fréquents chez les enfants, sont presque toujours des polyadénômes. Mais ici la nature glandulaire de la tumeur n'a pu être révélée que par le microscope, parce que l'orifice extérieur des glandes tubuleuscs n'est pas apparent.

^'8 DES rOLYAlJÉNOMES.

Les polyadénômcs de la caroncule lacrymale ne sont pas trèsrares, et sont confondus sous le nom général à'encantliis avec toutes les autres tumeurs, et môme avec les cancers de cet organe. Les encanlhis qui ne sont pas dénature cancéreuse ont été divisées en deux espèces principales : 1» V encanlhis shnplex, tumeur assez ferme, rarement plus grosse qu'un petit haricot, restant presque indéfiniment stationnaire, et n'ayant aucune tendance à se propager ou à s'ulcérer; 2° Vencanthis fumjosa, tumeur mollasse, mamelonnée, très-rouge, susceptible d'acquérir un volume égal ou même supérieur à celui d'un œuf de pigeon, de se ramollir, de s'ulcérer, de récidiver, et môme, au dire de quelques auteurs, 'susceptible de dégénérer en cancer (c'est-à-dire en épithéliôme). Je ne suis pas convaincu qu'il y ait une différence essentielle entre ces deux catégories d'encanthis. Je suis plutôt disposé à les considérer comme deux états de l'hypertrophie glandulaire, correspondant aux deux états que nous montrent les polyadénômes sudoripares de la peau, lesquels tantôt restent défmitivement stalionnaires sousun petit volume, et tantôt s'accroissent, s'ulcèrent, se propagent, se transforment en épithéliômes. Il serait possible toutefois que Vencanthis simplex ne fût qu'une hypertrophie simple et générale, dans laquelle la glande, simplement élargie, conserverait sa structure, tandis que Vencanthis fungosa serait une hypertrophie irrégulière, une hypertrophie partielle avec excès de production épithéliale, comme celle qui constitue les polyadénômes véritables. Je n'ai pas eu l'occasion d'étudier la structure de Vencanthis simplex. Mais j'ai examiné au microscope une encanthis fungosa, du volume et de la couleur d'une cerise, provenant d'une chienne que j'avais opérée moimême. Cette tumeur mollasse, et cependant un peu friable, ne renfermait que des traces de tissu conjonctif. Elle se composait presque exclusivement de larges cuis-de-sac glandulaires, distendus par de l'épithélium nucléaire, et dont les parois amincies étaient très-pâles, à peine visibles. J'ai donné plus haut le dessin microscopique de cette tumeur, qui était évidemment de la nature des adénômes ou des polyadénômes (voy. plus haut;, fig. 23, p. 42G). J'ajoute que j'ai examiné depuis une autre tumeur un peu moins grosse, que j'ai trouvée à Bicêtre suf- le cadavre d'un vieillard, et qui ne différait de la précédente que par la présence d'une quantité assez notable de tissu conjonctif, par la moindre largeur des culs-de-sac glandulaires.

Les polyadénômes circonscrits et polypiformes des muqueuses sont souvent multiples. On en trouve fréquemment trois ou quatre

dans la cavité du col de l'utérus. J'en ai vu cinq ou six d'inégal volume, implantés à de petites dislances les uns des autres sur la muqueuse rectale, à deuxou trois travers de doigt au-dessus de l'anus. Ils ne dépassaient pas le volume d'une noisette. MM. Chassaignac, Huguier et Richet, ont cité à la Société de chirurgie des faits du même genre. M. Richet en particulier a vu un homme chez lequel la muqueuse rectale était le siège d'un très-grand nombre de ces tumeurs, toutes assez petites. J'ai vu cinq ou six fois dans l'estomac d'individus adultes des polypes multiples au nombre de trois, de six, de vingt, de cinquante dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Xavier Richard (1), et même au nombre de 150 à 200 dans un autre cas présenté à la même société par M. Leudet (!2). N'ayant pas examiné moi-môme ces dernières pièces au microscope, je ne puis en préciser la nature. La Société parut croire qu'il s'agissait dans le cas de M. Leudet d'une hypertrophie des villosités de l'estomac, erreur fort excusable à cette époque où les études microscopiques étaient encore si peu répandues en France. Ou sait aujourd'hui qu'il n'y a pas de villosités proprement dites dans l'estomac, que les petites saillies qu'on y aperçoit sont de simples amas de glandes tubuleuses : ce qu'on appelait alors hypertrophie des villosités stomacales, n'était donc, selon toute probabilité, qu'une hypertrophie de ces glandules. Quoi qu'il en soit, j'ai eu depuis lors l'occasion d'examiner au microscope des tumeurs polypiformes de l'estomac, semblables aux précédentes par leurs caractères extérieurs, et j'ai constaté de la manière la plus positive que c'étaient des polyadénômes, formés de glandes tubuleuses semblables aux glandes normales de la muqueuse stomacale. L'une de ces tumeurs pédiculées avait atteint sans s'ulcérer le volume d'une grosse noisette. J'ai étudié en 18S5 une tumeur de la muqueuse de l'S iliaque, développée chez une femme d'une cinquantaine d'années. Cette tumeur, dont le volume total égalait celui d'un gros œuf, était formée d'une vingtaine de petites tumeurs sphériques rougeâtres, grosses comme des grains de raisin, mobiles les unes sur les autres, séparées par des sillons profonds, et form.ant une masse qui s'implantait sur la muqueuse par un pédicule large d'environ un centimètre et demi. La dissection montra que ces tumeurs partielles étaient indépendantes les unes des autres. C'étaient donc autant de polypes distincts, qui, nés sur des points très-rapprochés de la

(I) Bull, delà Soc. anatomique, IMG, p. 210. \2) Id , 1847, p. 20C.

DES rOLYADÉNOME.S.

muqueuse, avaient conslitué un gros polype en forme de grappe t donnes pod.cules partiels paraissaient confondus en un S' L examen microscopique montra que toutes ces tumeurs étaient des pol vadenômes, car elles se composaient presque exclusivement de glandes tubuleuses semblables à celles de la muqueuse du gros int stm. Enfin, dans le cas unique où j'ai pu étudier les polype delà muqueuse de l'intestin grêle, il y avait quatre petites U.! meurs dont la plus grosse ne dépassait pas le volume d'un haricot. Elles étaient implantées sur la muqueuse, à quelques centimètrès les unes des autres, non loin de la valvule iléo-cœcale; leur surlace était recouverte de petites villosités-, et leur tissu était

forme principalement deglandes tubuleuses hypertrophiées (glandes de Lieberkuhn). On sait que les polypes de la muqueuse de l'iléon sont quelquefois plus nombreux. J'en ai vu plusieurs centaines sur une pièce présentée en 1847 à la Société anatomique par M. Lucien Gorvisart; maisje ne puis dire si c'étaient réellement des polyadénômes, parce que l'attention des observateurs n'avait pas encore été appelée sur cette affection. Elles sont décrites dans les Bulletins de la Société sous le nom ^'hypertrophie partielle de la muqueuse (1).

Ces exemples prouvent suffisamment que les polyadénômes circonscrits des membranes muqueuses sont très-souvent muKiples. Mais ceux de la cavité du col utérin et ceux de l'extrémité inférieure du rectum sont souvent uniques.

Les polyadénômes circonscrits de la peau ont, comme ceux des muqueuses, beaucoup de tendance à se pédiculiser. Ils sont trèscommuns au visage, notamment sur le nez, sur la paupière inférieure, et sur la joue. Ils forment la plupart de ces petites tumeurs ovoïdes, grosses comme des pois ou des grains de riz, et implantées par un pédicule, qui ont été désignées sous le nom de verrues charnues, ou sous le nom de tétines de rat. D'autres fois, ils forment seulement une saillie hémisphérique, à la surface de' laquelle on aperçoit, sous forme de petits points, un certain nombre d'orifices. Ces polyadénômes, pédiculés ou non pédiculés, ne pénètrent pas au delà de l'épaisseur de la peau ; ceux qui sont de nature sébacée surtout sont très-superficiels, car ils n'occupent que la couche superficielle du derme. Ces tumeurs peuvent acquérir le volume d'une noisette et même d'une petite noix. Elles sont recouvertes d'une couche cutanée très-mince qui ne paraît pas sensiblement malade ; elles sont assez molles; J'ai cru remarquer que

(') Bull. deloSjc. anatomique, 1'» série, t. XXII, p. 400 (l8i7).

ANATOMIE ET TllYSlOLOGlE PATHOLOGIQUES. 521

celles qui sont sébacées sont plus molles que les sudoripares ; elles ont en même temps une structure plus granuleuse, plus lâche et plus lacuneuse. Toutefois l'examen à l'œil nu ne permet pas toujoui-s de distinguer nettement ces deux espèces de polyadénômes 1 une de l'autre, et l'examen microscopique lui-même doit être fait trèsattentivement, pour éviter l'erreur qui résulte de la transformation des tubes sudoripares en cavités aciniforroes.

Les polyadénômes circonscrits de la peau, pédiculés ou non pédiculés, sont très-souvent multiples. Il y a des individus qui en ont un grand nombre sur le visage. Ce sont surtout les polyadénômes sébacés qui ont de la tendance à être multiples.

§ 4. — Etude clinique.

Étiologie. — Les causes des polyadénômes sont souvent inconnues. Quelques faits montrent toutefois que les actions irritantes favorisent le développement de ces tumeurs. On vient de voir qu'elles sont très-souvent multiples, et on doit les rapporter alors à une diatbèse partielle, limitée non-seulement à une seule membrane, mais encore, le plus ordinairement, à une partie assez restreinte de cette membrane. Il n'y a du reste aucune relation entre les causes qui produisent telle ou telle espèce de polyadénômes multiples. Toutes les tumeurs qui existent chez le même individu ont le même siège anatomique et sont formées des mêmes glandes. Celles de la peau sont toutes sébacées ou toutes sudoripares, et l'existence d'une espèce de polyadénôme ne prédispose en aucune façon au développement des polyadénômes d'une autre espèce.

Les polyadénômes deviennent plus fréquents chez les individus qui ont dépassé l'âge moyen de la vie. Mais les sujets les plus jeunes ne sont pas à l'abri de ce genre d'affection. M. Fuhrer a vu des polyadénômes sudoripares multiples du cuir chevelu sur un enfant de six mois.

Signes, marche, pronostic. — C'est ici surtout qu'il sera nécessaire de distinguer les polyadénômes circonscrits de ceux qui sont diffus.

1' Les polyadénômes circonscrits se présentent sous la forme de tumeurs bien limitées, à contours arrondis, de consistance assez molle, ayant de la tendance à se pédiculiser, indolentes, en général très-lentes dans leur développement, recouvertes dans l'origine par une membrane mince qui paraît se confondre avec elles, et dont la surface ne diffère pas notablement de celle de la membrane tégumenlaire environnante. Elle en diffère toutefois par la cou-

DES POLYADÉNOMES.

leur, lorsque la tumeur dépend d'une membrane muqueuse Dans ce cas, la surface du polyadénôme estcn général d'une couleur rose rouge ou môme d'un rouge vif, qui esl due au développement considérable du réseau capillaire superficiel. Quelquefois, enfin elle est violacée; c'est ce qu'on observe dans certains polyadé^ nômes polypiformes de l'extrémité inférieure du rectum

Ces tumeurs, uniques ou multiples, sont ordinairement assez petites; celles des muqueuses toutefois peuvent atteindre la grosseur d'une noix, et môme d'un œuf. Celles delà peau restent en , général sLaLionnaires sous un petit volume, pendant un grand nombre d'années, ou môme pendant toute la vie. Quels que soient leur siège et leur nature, elles ont peu de tendance à s'ulcérer, et il est permis de les ranger au nombre des productions accidentelles peu nuisibles par elles-mêmes.

^ Quelques foits qu'il ne m'a pas été donné d'observer, mais dont l'authenticité est bien établie, prouvent cependant que les polyadénômes sudoripares peuvent, en s'accroissant sous la peau, acquérir un volume considérable. L'un de ces faits a été recueilli en septembre 1861, par M. Azam, à l'hôpital Saint-André de Bordeaux. La tumeur, située à la nuque, avait le volume de la tête d'un enfant^ de quatre ans, et présentait plusieurs bosselures. Elle fut extirpée, et l'opéré mourut d'infection purulente (1). MM. Hénocque et Souchon ont publié un autre fait analogue, recueilli en 1866 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Verneuil. La tumeur, dont le début remontait à huit années, était placée au milieu du dos, vers le niveau de l'angle de l'omoplate; elle avait 10 centimètres de long sur 4 de large. Elle fut enlevée avec succès par M. Verneuil, qui l'avait prise pour un lipome, mais qui constata, de la manière la plus nette, par l'examen microscopique, que c'était un polyadénôme sudoripare (2). Dans les deux cas qui précèdent, les tumeurs, malgré leur grand volume, étaient encore nettement circonscrites.

Les polyadénômes circonscrits des membranes muqueuses peuvent exister longtemps sans révéler leur présence; les accidents qu'ils déterminent sont presque purement mécaniques et rentrent dans la symptomatologie des tumeurs connues sous le nom général de polypes. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer en détail cette symptomatologie, qui varie suivant les organes, et qui doit être

(1) Comnnuiication de l'auteur.

(2) Gazette hebdomadaire, I8GG, p. 310.

SIGNES, MARCHE, PRONOSTIC. 523 étudiée par conséquent dans chaque organe en particulier, utérus, rectum, fosses nasales, etc. Les polypes de l'estomac, de rmtestin grêle, de la partie supérieure du gros intestin, n'ont été reconnus jusqu'ici qu'à l'autopsie. D'ailleurs nous n'avons pas à nous en occuper ici, car ces affections sont du domaine de la pathologie interne ; mais nous aurons à parler tout à l'heure, à l'occasion du diagnostic, des polyadénômes de la partie inférieure du gros intestin.

Le pronostic des polyadénômes circonscrits, indépendamment des accidents mécaniques provoqués quelquefois par leur présence dans des organes internes, est le plus souvent sans gravité. Ces tumeurs sont locales, alors même qu'elles sont multiples, c'est-àdire que chacune d'elles, considérée isolément, reste circonscrite dans la partie de la peau ou de la muqueuse sur laquelle elle a pris naissance, sans menacer d'envahir les organes adjacents. Mais les polyadénômes circonscrits peuvent, par exception, revêtir une marche plus fâcheuse en passant à l'état de polyadénômes diffus . Ceux qui occupent les membranes muqueuses, échappant en général à l'observation directe pendant leurs premières périodes, n'ont guère pu être étudiés sous ce rapport; lorsqu'on trouve sur ces membranes un polyadénôme diffus, on ignore le plus souvent quel a été le début de l'affection, et on ne peut savoir si elle était primitivement circonscrite ou diffuse. Toutefois, M. Robin a publié l'observation d'un polype polyadénique des fosses nasales; tumeur d'abord circonscrite, et traitée par l'arrachement, mais bientôt suivie d'une récidive diffuse avec propagation du mal aux parois osseuses des fosses nasales (sphénoïde et ethmoïde). On sait en outre que Vencanthis fungosa ou polyadénôme de la caroncule lacrymale, a quelquefois fini par s'ulcérer, se propager, et se comporter à la manière des cancroïdes; cette tumeur est cependant toujours circonscrite dans l'origine. Il est donc démontré par ces exemples que les polyadénômes circonscrits des membranes muqueuses peuvent, au bout de quelque temps, passer àl'état de polyadénômes diffus ; mais tout permet de croire que cela est assez rare.

Les polyadénômes sébacés ou sudoripares de la peau suivent plus souvent cette marche. On sait que beaucoup d'ulcères cancroïdes ont leur point de départ dans de petites verrues molles de la peau, qui sont presque toujours des polyadénômes. Ceux-ci ont quelquefois persisté pendant de longues années sans le moindre accident, puis ils ont commencé à s'accroître avec plus ou moins de rapidité, tout en restant circonscrits, enfin ils sont devenus diffus, et n'ont pas tardé à s'ulcérer. Le passage de l'état circonscrit à

Ul^S POLYADÉNÔMES.

''état flitrus est une sorte de propagation; l'hypertrophie a gagné de proche en proche les glandules adjacentes. Il paraît bien certain pour ce qui concerne au moins les polyadénômes de la peau que les irritations locales, les écorchures ou les froissements ré^ pétés enfin les cautérisations partielles intempestives, sont souvent la cause déterminante de ce changement d'état A partir de ce moment l'histoire des polyadénômes circonscrits se confond avec celle des polyadénômes diffus.

2° Les polyadénômes qui sont primitivement diffus sont infiniment plus rares que les précédents. Jl n'y a d'exception à cette rareté que pour ceux de la muqueuse utérine; peut-Ôlre même 1 exception n'est-elle qu'apparente , car la situation de cette membrane la soustrait à l'observation directe; la tumeur ne se révèle que lorsqu'elle a déjà pris un certain accroissement; il ne serait donc pas impossible qu'elle eût débuté par une hypertrophie circonscrite. Je suis disposé à croire toutefois que les polyadénômes diffus de la muqueuse utérine sont ordinairement diffus des leur origine, parce que l'observation de ce qui se passe sur les autres muqueuses montre que les polyadénômes circonscrits ont peu de tendance à passer à l'état diffus.

A la peau, où les premiers débuts de la tumeur sont plus faciles à constater, on peut se convaincre que la plupart des polyadénômes diffus ont eu pour point de départ de petites tumeurs circonscrites. II est certain toutefois qu'il y a des polyadénômes cutanés primitivement diffus; j'ai parlé plus haut d'une tumeur du doigt enlevée par M. Guersant sur un enfant. Cette tumeur, constituée par des glandes sudoripares, était encore rapprochée de son début, elle était diffuse et l'avait toujours été.

Les deux polyadénômes sous-muqueux que j'ai observés étaient diffus et paraissaient l'avoir été dès leur origine.

Les polyadénômes diffus s'accroissent en général avec une certaine rapidité. Ils s'étendent à la fois en surface et en épaisseur; ils tendent à s'ulcérer ; ils peuvent se propager au tissu conjonctif, aux muscles, et pénétrer même dans les os. Leur marche est donc comparable à celle des cancers, des épithéliômes et des autres tumeurs plus ou moins malignes. Dès lors, on ne s'étonnera pas qu'après avoir été longtemps confondus avec les cancers, ils l'aient été pendant plusieurs années avec les épithéliômes, auxquels ils ressemblent par leur siège, leur marche, et même jusqu'à un certain point par leur structure, car on n'a pas oublié qu'à une époque avancée de leur évolution, ils présentent dans leur tissu une infil-

iration épilhéliale diffuse, par suite de la destruction des parois glandulaires. Nous déterminerons plus amplement, dans le chapitre de l'épithéliôme, les relations qui existent entre ces deux espèces de cancroïdes.

Les polyadénômes diffus se comportent d'une manière un peu diflerente à la peau et sur les muqueuses . Ceux de la peau ont en général une marche moins rapide. Ils s'ulcèrent plus lentement ; cette ulcération commence par une excoriation légère qui se recouvre de croûtes écailleuses; elle peut persister dans cet -état pendant plusieurs années. En voici un exemple remarquable : La femme d'un cordonnier de Sainte-Foy eut, à l'âge de £0 ans environ, près de la pointe du nez, un bouton à base diffuse qui s'excoria bientôt légèrement, et se recouvrit d'une petite croûte. Celle-ci se détachait de temps en temps, laissant apercevoir une ulcération superBcielle, et était bientôt remplacée par une autre croûte. Quatre ans après, en 1842, l'ulcération occupait une étendue de près de 1 centimètre. Une cautérisation fut pratiquée, et suivie de cicatrisation ; mais il resta dans la peau environnante un engorgement diffus, sur lequel une nouvelle érosion croùteuse se montra au bout de quelques années. En 1850, je fus consulté pour la première fois. La cicatrice de la première cautérisation était toujours solide; mais immédiatement au-dessus existait une tumeur à deux mamelons, dont l'un avait le volume d'une petite noisette, et l'autre celui d'un haricot. Cette tumeur occupait le dos du nez; le mamelon le plus volumineux était ulcéré, et couvert de petites végétations mollasses. Du reste le mal paraissait limité à la peau. La malade ayant refusé l'opération sanglante, je dus me borner à pratiquer une cautérisation qui fut faite avec la pâte devienne, et qui fut suivie d'une cicatrisation parfaite. La malade resta guérie pendant six ans. Mais alors une nouvelle tumeur diffuse se produisit au-dessus de la seconde cicatrice, en tirant vers le grand angle de l'œil gauche. Cette fois la marche de la récidive fut plus rapide ; le mal se propagea progressivement, et en trois ans il envahit tout le nez, y compris les cicatrices, qui étaient restées intactes jusqu'alors. En septembre 1859, je revis cette malade, qui se résigna enfm à subir une opération sanglante. Il fallut enlever la totalité du nez, et empiéter môme un peu sur la joue au-dessous de la paupière gauche. La guérison se fit sans accident, la malade vécut encore six ans, et n'eut aucune récidive.

La tumeur diffuse que j'ai enlevée était le siège de trois bosselures assez molles, grosses comme des noisettes, légèrement uicé-

lygrel'i^Q ir';/?'>iiVC >^-W'fc>vri<

DES POLYADÉNOMES.

rées à leur sommet, et elle se composait presque exclusivement de

glandes sébacées hypertrophiées.

Cette tumeur était molle, friable; son tissu, d'un gris jaunâtre, présentait une apparencegranuleuse ou plutôt grumeleuse; lorsqu'on l'écrasait entre les doigts, il se décomposait en de petites masses inégales plus ou moins arrondies , dont le diamètre variait de 2 millimètres à un demi-millimètre. Sous le microscope (fig.

30), ces petits fragments arrondis ne

Polyadénôme sébacé du nez (400 diam.). f. i • , j

i uidiB.;. présentaient que des

culs-de-sac glandulaires, très-larges, arrondis et remplis d'un épi-

thélium exclusivement nuclé- ^ ' , ; ^^^'^^ ^o^t les noyaux avaient

^^Ê^k0^c:fo\\M3^^^^ÊL en général 0"",oio. C'était à

peine si l'on apercevait çà et là quelques très -petites cellules. Celle qui est représentée en tt , et qui avait 0""',03 de diamètre, était une des plus grandes. Ces cellules étaient d'ailleurs arrondies, et montraient fort peu de tendance à revêtir la forme aplatie et polygonale des cellules des épithéliums ordinaires.

Les parois des culs-de-sac étaient très-minces, peu visibles et incomplètes, de sorte que leur contenu épithélial paraissait extra vasé par places . Enfin, il n'y avait presque aucune trace de tissu

Fig.

Adénome de la mamelle (250 diam.

fibreux du siroma.

a, tissu

conjonctif. Si l'on compare cette figure avec celles qui représentent les polyadénômes sudoripares (voy. plus haut, p. 512et515), on sera frappé'dela différence que présentent les cavités glandulaires sous le rapport de leur forme, de leur volume, et de l'épilhélium qu'elles renfermenl. A tous ces points de vue, la structure des polyadénômes sébacés ressemble bien plus à celle des adénômes qu'à celle des polyadénômes sudoripares; et pour qu'on puisse mieux en juger, je place, à côté de la figure que je viens de décrire, une autre figure sur laquelle sont représentés les culs-de-sac glandulaires d'un petit adénôme de la mamelle (fig. 31).

L'observation que je viens de rapporter montre que les polyadénômes delà peau peuvent marcher très-lentement, même lorsqu'ils sont diffus et ulcérés ; que leur ulcération peut rester longtemps superficielle ou même n'avoir aucune tendance à creuser. D'après ce que j'ai vu, je suis disposé à croire que ce caractère de bénignité relative est assez commun, et, lorsqu'il existe, il constitue un élément important de diagnostic entre les polyadénômes et les épi- Ihéliômes, car ceux-ci creusent bien plus rapidement les tissus quand une fois ils sont ulcérés. Mais il faut savoir que beaucoup de polyadénômes diffus de la peau se propagent, s'ulcèrent et creusent aussi promptement que les épithéliômes. J'ai trouvé que sous ce rapport les polyadénômes sudoripares étaient plus graves que les polyadénômes sébacés. Ces derniers m'ont paru, avoir beaucoup moins de tendance à envahir le tissu conjonctif sous-cutané et les couches subjacentes.

Sur les muqueuses, la marche des polyadénômes diffus est ordinairement beaucoup plus prompte, et leur propagation, leur ulcération se montrent quelquefois à une époque qui parait très-rapprochée de leur début. Je ne puis parler ici que de ceux delà muqueuse utérine, parce que ce sont les seuls que j'aie observés assez souvent pour pouvoir en suivre l'évolution. La situation normale des glandes de cette muqueuse permet de comprendre la facilité avec laquelle les polyadénômes sepropagent dans le col utérin. Iln'existe aucune couche isolante, aucune ligne de démarcation entre la muqueuse et le tissu musculaire; les glandes tubuleuses, toutes parallèles entre elles et perpendiculaires à la surface de la muqueuse, s'étendent presque en ligne droite depuis cette surfacejusqu'aux'fîbres utérines, au milieu desquelles elles se terminent en culs-de sac, et, lorsqu'elles s'allongent par un travail d'hypertrophie, elles n'ont aucun obstacle à vaincrepour pénétrer plus profondément dans ce tissu, où elles avaient déjà accès à l'état normal. Nous avons dit que

DES POLYADÉNOMES.

l'ulcération de ces lumcurs est également Irès-précoce. Elle se lait par un mécanisme qni diffère quelque peu de celui de l'ulcération ordinaire des tumeurs, car on ne saisit pas le moment où la muqueuse s'entame. Le polyadénômc en s'accroissant pousse des végétations mamelonnées et mollasses, qui sont d'abord recouvertes del'épithélium de la muqueuse, et qui bientôt, par de nouveaux progrès, se ramifient en forme de chou-fleur. Leur surface, désormais privée d'épithélium, sécrète une sorte d'ichor roussâtre, purulent; et dès lors elles ne diffèrent en rien des végétations qui naissent des tumeurs ulcérées ; mais, dans l'ulcération proprement dite, il y a un travail moléculaire, produisant une solution de continuité avec perte de substance, tandis qu'ici il n'y a ni perte de substance, ni solution de continuité: il y a au contraire excès de formation. La couche superficielle du derme, distendue, amincie, et envahie peu à peu, cesse de produire de l'épithélium, et devient le siège d'une exhalation séro-purulente, comme le derme dénudé par un vésicatoire. Le résultat est donc le même que si les végétations avaient pris naissance sur une ulcération préalable. D'ailleurs, il arrive un moment oii le tissu delà tumeur s'entame réellement; cela peut avoir lieu partout, mais surtout dans les sillons qui séparent les mamelons et les branches du chou-fleur. Certaines végétations peuvent être détachées en bloc par suite de la destruction de leur pédicule ; d'autres peuvent se fondre couche par couche et s'en aller molécule à molécule par suite de l'ulcération de leur surface, et, dans les deux cas, la tumeur peut se creuser de cavités profondes, anfractueuses, oii le pus séjourne et s'altère. Rappelons enfin que les végétations des polyadénômes utérins sont très-vasculaires à leur surface, qu'elles saignent avec la plus grande facilité, qu'elles donnent lieu tantôt à un suintement de sang presque continuel, tantôt à des hémorrhagies véritables plus ou moins abondantes, plus ou moins rapprochées.

Des végétations analogues par leur forme et par les accidents qu'elles déterminent se montrent également quelquefois dans le véritable cancer et dans l'épithéliome du col utérin, surtout dans cette variété d'épithéliôme qui porte le nom àG,cancroïde papillaire et qui a été longtemps confondue avec les polyadénômes sous le nom de cancer végétant, ou en chou-fleur, de l'utérus. La ressemblance est telle que la distinction ne peut être établie que par l'examen microscopique.

Les polyadénômes du col utérin ne se propagent pas seulement dans le (issu musculaire sous-jacent. Ils se propagent plus aisément

encore dans la muqueuse elle-même, et, remontant ainsi dans la cavité du col, ils s'élendent presque toujours plus haut dans cette cavité que ne le feraient croire les limites apparentes de la tumeur. C'est une cause fréquente de récidive, et celle-ci est presque mévitable lorsque l'opération n'est pas pratiquée de très-bonne heure.

Il résulte de ce qui précède que le pronostic des polyadénômes diffus est beaucoup plus grave sur les muqueuses qu'à la peau, parce que les polyadénômes de la peau ont une marche moins rapide, qu'ils suppurent moins abondamment après leur ulcération, qu'ils n'exposent pas aux hémorrhagies, qu'ils ne menacent pas des organes importants, et qu'ils sont plus aisément et plus promptement accessibles à la chirurgie, parce qu'enfin on peut avec plus de certitude les enlever ou les détruire complètement, et mettre les malades à l'abri de la récidive par continuation.

Pour en finir avec le pronostic des polyadénômes diffus, nous aurons à examiner trois questions relatives à leur récidivité, à leur action sur les ganglions lymphatiques, et leur action générale sur l'ensemble de l'économie.

Nous savons déjà que ces tumeurs peuvent récidiver par continuation; elles ont cela de commun avec la plupart des productions accidentelles, et notamment avec celles qui ont de la tendance à se propager. Il suffit de laisser en place quelques glandules hypertrophiées, pour que l'affection se reproduise presque inévitablement; la récidive alors est toujours assez prompte ; elle a lieu sur les bords de la cicatrice.

Mais il y a une autre espèce de récidive, contre laquelle il est bien difficile de se mettre en garde. C'est la récidive par repullulation. J'ai cité plus haut une observation de polyadénôme sébacé du nez, qui a fini par nécessiter l'amputation complète de cet organe. J'avais, neuf ans auparavant, détruit entièrement la tumeur par cautérisation, et la malade, que je revoyais chaque année, était restée complètement guérie pendant six ans. La peau qui avoisinait la cicatrice était parfaitement souple et n'était le siège d'aucun engorgement* La récidive qui eut lieu au bout de ces six années ne pouvait pas être considérée comme une simple continuation de la précédente tumeur; c'était donc une repullulation véritable. Cet exemple suffit pour établir la réalité des récidives par repullulation. Il n'est pas nécessaire pour les expliquer de recourir à l'hypothèse d'une diathèse générale, analogue à celle qui fait récidiver le cancer; car elles s'effectuent surplace, dans les glandes qui ebtourent les bords de la cicatrice ; elles dépendent simplement