II

POLYADÉNOMES.

d'une prédisposition commune aux glandes de la région, et on peut les comparer assez exactement aux récidives des monadénômes de la mamelle.

Je n'ai jamais vu les polyadénômes récidiver à distance, mais cela doit certainement avoir lieu quelquefois. On n'a pas oublié qu'il est fréquent de voir plusieurs polyadénômes, parfaitement distincts les uns des autres, se développer simultanément ou successivement chez le môme individu, sous l'influence d'une diathèse partielle, analogue à celle qui fait développer des lipômes multiples dans le tissu conjonctif sous-cutané, ou des fibrômes multiples dans les cordons nerveux. Si l'on suppose qu'un polyadénôme encore unique soit extirpé, cela n'empêchera évidemment pas le développement ultérieur des autres tumeurs de même nature qui étaient destinées à se former plus tard sur le même individu, et celles-ci pourront paraître plus ou moins loin du siège de la tumeur, en constituant des récidives à distance. Et peu importe que la nouvelle tumeur subisse ou non l'altération qui fait souvent naître un épithéliôme au sein d'un polyadénôme. La nature de la récidive restera la même dans les deux cas, c'est-à-dire qu'elle sera sous la dépendance d'une diathèse partielle, et non sous la dépendance d'une diathèse générale, comme la récidive à distance des tumeurs cancéreuses.

L'engorgement des ganglions lymphatiques faisait défaut dans tous les cas de polyadénômes circonscrits ou diffus que j'ai eu l'occasion d'observer. Mais on sait que l'épithéliôme peut infecter les ganglions correspondants, et que certains polyadénômes diffus, arrivés à un état avancé, deviennent le siège d'une altération tout à fait semblable à celle de l'épithéliôme. On peut donc s'attendre à trouver quelquefois les ganglions malades à la suite des polyadénômes diffus, compliqués d'infiltration épithéliale. M. Topinard en a communiqué un exemple à la Société anatomique en 1856(1). L'interprétation de ce fait peut donner prise à quelques objections ; nous y reviendrons en parlant de l'épithéliôme. Les engorgements ganglionnaires dus à cette cause dépendent de l'épithéliôme et non du polyadénôme lui-même. Ce ne sont pas des culs-de-sac glandulaires, ce sont des éléments épithéliaux infiltrés sans ordre, qu'on trouve dans les ganglions malades. C'était du moins la disposition qui existait dans le cas de M. Topinard.

En théorie, on comprendrait à la rigueur qu'un polyadénôme

(1) Bull, de la Soc. anatomique, 2° série, t. I, p. 9G.

pur, sans mélange d'épithéliôme, pût donner lieu à un polyadénôme ganglionnaire, composé de glandules semblables à celles de la tumeur primitive. Le blastème épanché sur les limites de celle-ci peut, comme on l'a vu, s'organiser en culs-de-sac glandulaires tout à fait indépendants des glandes primitives. Le blastème absorbé par les lymphatiques et transporté dans les ganglions pourrait, par conséquent, y produire des éléments glandulaires sans qu'il y eût lieu de s'en étonner beaucoup. Mais je n'ai jamais rien vu de semblable.

Les polyadénômes peuvent-ils se généraliser? Présentée sous cette forme, la question devrait, d'après les faits connus, être résolue par la négative, car la généralisation est la production de tumeurs multiples de même nature que la tumeur primitive, sans connexion avec elle, et développées à la faveur d'une infection générale. Or, on n'a jamais vu de polyadénômes multiples se développer dans les viscères à la suite d'une infection produite par un polyadénôme. Mais on a vu une chose infiniment plus embarrassante au point de vue doctrinal que ne peut l'être la généralisation d'une tumeur quelconque. On a vu l'infection et la généralisation cancéreuses se manifester chez un individu atteint de polyadénôme sudoripare. Ce fait, jusqu'ici unique, a été observé par M. Verneuil et par moi. Il s'agit d'un malade qui avait deux tumeurs primitives, l'une ulcérée, occupant le cuir chevelu, l'autre non ulcérée, occupant la face dorsale de la main. Ces deux tumeurs furent enlevées le même jour par Lenoir ; M. Verneuil reconnut au microscope que c'étaient des polyadénômes sudoripares diffus. Les plaies se cicatrisèrent régulièrement, mais, au bout de quelques mois, la tumeur du dos de la main récidiva sur les bords de la cicatrice. Une cautérisation pratiquée sur ce point par Lenoir fut suivie d'une nouvelle récidive; mais celle-ci marcha très-lentement. Le malade, qui était retourné à ses travaux, rentra à l'hôpital Necker dans le courant de l'été de 1856. Sa santé était fort altérée. Il accusait une douleur sourde et continuelle dans l'hypochondre droit, douleur dont le début remontait à plusieurs mois. En examinant cette région, Lenoir reconnut l'existence d'une tumeur assez volumineuse du foie. Au mois de septembre suivant je fus chargé de remplacer Lenoir dans son service, et j'observai le malade pendant plusieurs semaines. Il présentait déjà la teinte jaune-paille des cancéreux, et, malgré l'existence d'une ascite assez considérable, due sans doute à la compression de la veine-porte, il était facile de reconnaître que la tumeur du foie s'accroissait

532 POLYADÉNOMES.

i-apidement. La tumeur du dos de la main, au contraire, était stationnaire sous un très-petit volume; elle était diffuse, mais peu étendue et sans adhérence, et portait à son centre une croûte que recouvrait une petite ulcération très-superficiclle. Il ne survint aucun changement jusqu'au retour de Lcnoir; mais aux mois de novembre et décembre, les signes de l'infection cancéreuse s'aggravèrent de plus en plus, le malade tomba dans le marasme : il mourut au commencement de janvier 1857 dans la cachexie la plus avancée. A l'autopsie, on trouva dans le foie, la rate, les reins, les poumons et les ganglions abdominaux, un grand nombre de tumeurs cancéreuses parfaitement caractérisées et reconnues telles au microscope. Celles du foie étaient énormes. La petite tumeur récidivée du dos de la main fut divisée en deux parties, qui furent envoyées séparément à M. Yerneuil et à moi. L'aspect de cette tumeur était assez singulier. Son tissu avait la couleur de la gelée de groseille, et différait entièrement par ses caractères extérieurs de celui des cancers et des épithéliômes ordinaires. Il renfermait à la fois des glandes sudoripares hypertrophiées, et des cellules cancéreuses infiltrées dans les intervalles de ces glandes. Dans le fragment de tumeur examiné par M. Yerneuil, les tubes glandulaires étaient très-nombreux et les cellules cancéreuses peu abondantes, tandis que dans le fragment qui me fut confié, les cellules cancéreuses étaient au contraire prédominantes (I). Ainsi, tandis que la tumeur du dos de la main était à la fois cancéreuse et polyadénique, toutes les autres tumeurs étaient exclusivement cancéreuses. Pour interpréter ce fait, si insolite à tous égards, il s'agit de déterminer les relations qui ont pu exister entre la première maladie et l'infection cancéreuse qui lui a succédé. La tumeur du dos de la main, qui était d'abord un polyadénôme pur, a subi, soit pendant, soit après la récidive, une modification grave et profonde : elle est devenue cancéreuse. On peut se demander maintenant si cette complication a été la cause ou l'effet de l'infection cancéreuse. Les deux hypothèses sont possibles. La première, au premier abord, paraît plus simple que l'autre: le polyadénôme, devenu cancéreux par une de ces dégénérescences ou plutôt de ces modifications exceptionnelles dont j'ai discuté ailleurs la signification (voy. t. I, p. 175 et suiv.), aurait ensuite joué dans l'économie le rôle d'un cancer primitif; comme tel, il aurait produit l'infection générale et la généralisation Cancéreuse. Mais,

(1) Bulletin de la Société anatomique, 2' sûrie, t. II, p. i) (1867).

SIGNES, MARCHE, PRONOSTIC. ttôà

d'une part, il ne s'était pas comporté comme se comportent ordinairement les cancers primitifs; ce n'était qu'une induration diffuse, très-peu étendue en largeur, encore moins en épaisseur ; à peine ulcéré à son centre, il suppurait si peu qu'il était presque toujours couvert d'une croûte, et presque stationnaire depuis plusieurs mois; il ne s'était pas propagé au tissu cellulaire sous-cutané; il n'avait déterminé aucun engorgement dans les ganglions du membre ; en un mot, il ne présentait aucun des caractères cliniques du cancer; son tissu ne ressemblait pas davantage au tissu des tumeurs cancéreuses, et il a fallu le secours du microscope pour y découvrir des éléments hétéromorphes. Dans l'évolution ordinaire de la maladie cancéreuse, la tumeur primitive, avant de déterminer l'infection, prend bien plus d'accroissement, et présente une évolution locale beaucoup moins simple. D'une autre part, le microscope a démontré que le dépôt des éléments cancéreux ne constituait qu'une partie de la tumeur; qu'il y avait encore partout des tubes glandulaires, et que ceux-ci en certains pointa prédominaient bien manifestement sur les cellules cancéreuses. Il en eût été autrement, sans doute, si le polyadénôme eût été envahi par le cancer depuis le début de la maladie cancéreuse (c'est-à-dire depuis près d'une année); car les éléments hétéromorphes auraient eu le temps de détruire entièrement la structure primitive, comme cela a lieu dans des cancers infiniment plus récents. Pour tous ces motifs, je suis disposé à croire que la maladie cancéreuse a eu son point de départ dans l'un des organes internes, très-probablement dans le foie, dont la tumeur, déjà volumineuse et apparente plusdesixmois avantlamort, avait sans doute précédé toutes les autres tumeurs viscérales. Le cancer primitif du foie aurait été la cause de l'infection générale, et, sous l'influence de cette dernière, des dépôts cancéreux secondaires se seraient effectués dans les poumons, la rate, les reins, et enfin dans le polyadénôme du dos de la main, qui n'aurait été envahi que peu de temps avant la mort. On comprendrait ainsi que le tissu primitif du polyadénôme eût persisté en grande partie au milieu des éléments cancéreux récemment déposés.

Quoi qu'il en soit, et malgré les difficultés que soulève l'observation précédente, on peut dire que les polyadénômes constituent presque toujours des affections entièrement locales, et on nous permettra de résumer ici leur histoire en quelques propositions :

1° Les polyadénômes circonscrits de la peau restent le plus souvent stationnaires et inoffensifs pendant un grand nombre d'années.

POLYADÉNOMES.

et même pendant toute la vie. Ceux des muqueuses ont plus de tendance à s accroître, et ont plus de gravité à cause de leur siège e à cause des h morrhagies qu'ils peuvent provoquer. Mais ces tumeurs, tant quelles restent circonscrites, n'ont aucune maso Les polyadénômes circonscrits peuvent, à une époque quel-

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3" Les polyadénômes diffus développés primitivement, aussi bien que ceux qui succèdent à des polyadénômes circonscrits, tendent à se propager, à s'ulcérer. L'épithélium glandulaire peut môme, après avoir détruit les parois des tubes ou culs-de-sac, s'infiltrer dans les tissus, et alors l'affection passe à l'état d'épithéliôrae véritable. En d autres termes, les polyadénômes doivent être considérés comme une des causes de l'épithéliôme.

4» Les polyadénômes ont paru jusqu'ici incapables, par euxmêmes, de déterminer l'engorgement spécifique des ganglionsmais cette complication peut se présenter lorsqu'un polyadénômè diffus est passé à l'état d'épithéliôme.

5° Les polyadénômes diffus peuvent récidiver une ou plusieurs fois, même lorsqu'on a enlevé toutes les glandes actuellement malades, mais ces récidives ont lieu sur place, et sous l'influence d'une cause qui paraît limitée à la région affectée.

6° Ils paraissent n'exercer par eux-mêmes aucune influence spécialesur l'ensemble de l'économie ; dans l'immense majorité des cas, ils se comportent comme des tumeurs purement locales, et le seul fait connu jusqu'ici, oh ils aient été accompagnés d'une infection cancéreuse, peut être expliqué par une pure coïncidence, c'est-àdire par le développement d'une maladie cancéreuse indépendante, chez un individu déjà atteint de polyadénômes. Si d'autres faits semblables se présentaient de nouveau en nombre suffisant, il faudrait renoncer à cette interprétation, et il faudrait admettre qu'il y a quelque affinité entre les deux maladies; mais il n'en serait pas moins certain que cette affinité ne se manifeste que dans des cas très-exceptionnels, et que, d'une manière générale, les polyadénômes, même les polyadénômes diffus, ont une malignité bien inférieure à celle du cancer.

Diagnostic. — Le diagnostic des polyadénômes est encore peu avancé. Ceux qui sont circonscrits et gui occupent la peau, peuvent être confondus avec des verrues ou hypertrophies papillaires et avec des hypertrophies générales et circonscrites de tous

DIAGNOSTIC

les éléments du derme. Les verrues sont ordinairement plus dures, leur surface est hérissée d'un grand nombre de petites papilles hypertrophiées ; elles sont par conséquent assez faciles à distinguer. Mais les hypertrophies circonscrites du derme peuvent quelquefois se pédiculiser et ressembler beaucoup à des tumeurs glandulaires. Celles-ci présentent ordinairement une consistance plus mollasse, mais ce caractère est bien incertain. Si la tumeur s'accroît au delà d'un petit volume, le diagnostic du polyadénôme devient de plus en plus probable. Lorsque la surface de la tumeur est criblée d'un grand nombre d'orifices semblables à ceux des glandes sébacées normales, mais plus développés, il est très-probable qu'il â'agit d'un polyadénôme sébacé.

Les polyadénômes diffus, primitifs ou consécutifs, ne ressemblent plus aux affections précédentes, mais ressemblent beaucoup aux épithéliômes. Ce point de diagnostic sera examiné plus loin (voy. Épithéliôme).

J'ai signalé plus haut, d'après deux faits empruntés à M. Azam et à M. Verneuil, la forme particulière que peuvent revêtir les polyadénômes sudoripares en s'étendant sous la peau, dans le tissu conjonctif sous-cutané. Dans ces deux cas, les tumeurs avaient acquis un volume considérable, leurs contours étaient arrondis et surmontés de bosselures. Leur consistance était semblable à celle d'un lipôme un peu ferme, enfin leur siège dans les régions de la nuque et du dos, oîi les lipômes sont fréquents, contribuait encore à les faire confondre avec des tumeurs graisseuses. Ce fut seulement après l'opération que les chirurgiens, à leur grande surprise, reconnurent que c'étaient des polyadénômes sudoripares. Je ne connais jusqu'ici aucun caractère qui puisse permettre d'éviter cette erreur de diagnostic. Il y a là une lacune que je signale à ceux qui auront l'occasion d'observer plus tard des faits analogues.

Les polyadénômes circonscrits des muqueuses sont confondus, sous le nom de polypes, avec un grand nombre d'autres tumeurs. Il s'agit d'abord de reconnaître l'existence du polype, et ensuite d'en déterminer la nature. Le premier point est fort embarrassant lorsqu'il s'agit d'une muqueuse inaccessible à la vue et au toucher. Les polypes de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon n'ont pu jusqu'ici être reconnus qu'à l'autopsie. J'ai vu une fois un polyadénôme pédiculé del'S iliaque descendre jusqu'à l'anus, mais ce fait, sur lequel je vais revenir, est unique jusqu'ici. Les polypes encore contenus dans la cavité du col utérin ne peuvent être soupçonnés que s'ils donnent lieu à des hémorrhagies. Le diagnostic n'acquiert

POLYADÉNOMES.

quelque précision, que si ces tumeurs se présentent à l'orifice du col. Celles qui l'ont sailliejusque dans le vagin, se reconnaissent au toucher, ainsi que celles de la moitié inférieure du rectum. C'est alors seulement que l'on est conduit à se demander quelle est la nature du polype.

Les polyadénômcs circonscrils du col utérin ne peuvent être confondus ni avec les cancers, ni avec les épithéliômes, ni avec les polypes fibreux. Je ne connais aucun caractère appréciable au toucher qui permette de les distinguer des polypes par hypertrophie générale et circonscrite de la muqueuse. Mais on aperçoit quelquefois, dans le fond du spéculum, de petits orifices multiples à la surface des polyadénômcs polypiformes. Lorsque ce caractère existe, il lève toutes les difficultés.

Les polyadénômcs diffus du col utérin ressemblent à toutes les productions accidentelles végétantes du même organe, et ont été pour cela confondus avec elles sous le nom commun de cance^^ m chou-fleur. On sait que la tumeur du polyadénôme revêt toujours plus ou moins la forme végétante. Ainsi les cancers et les épithéliômes non ulcérés ou ulcérés et sans végétation ne peuvent être pris pour des polyadénômcs. Lorsque ces tumeurs deviennent végétantes, le diagnostic est beaucoup plus difficile. La forme d'épithéliôme qui porte le nom d'épithéliômepapillaire, et qui a pour point de départies papilles du col utérin, ressemble plus que toute autre au polyadénôme diffus .

Les polyadénômcs circonscrits du rectum me paraissent fort difficiles à distinguer des hypertrophies générales de la muqueuse. Celles-ci sont ordinairement moins nettement pédiculées; mais il y a aussi dans le rectum des polyadénômcs peu saillants. J'ai lieu de croire que les polypes multiples du rectum sont presque toujours des polyadénômcs. Cet élément ne doit pas être négligé dans le diagnostic. L'âge des sujets doit aussi entrer en ligne de compte. Ainsi les polypes du rectum chez les enfants sont presque toujours des polyadénômcs. Chez l'adulte, ces polypes peuvent ressembler beaucoup à des tumeurs hémorrhoïdales pédiculées.

Pour les polypes dont le doigt n'atteint pas l'implantation, il peut surgir une difficulté assez grave, relativement au siège véritable du polyadénôme. Voici un fait malheureux qui ne doit pas être perdu, parce qu'il porte avec lui un grave enseignement. En 1856, pendant mon intérim à l'hôpital de la Charité, je trouvai dans le service une femme âgée d'une cinquantaine d'années, qui se plaignait d'une difficulté croissante pour aller à la garde-robe. Les selles provoquaient

TRAITEMENT

des tiraillements douloureux dans le ventre ; quelquefois les efforts d'expulsion faisaient sortir hors de l'anus une tumeur assez volumineuse, que la malade ne pouvait pas toujours réduire elle-même. Dans l'intervalle des garde-robes, le toucher rectal atteignait l'extrémité inférieure de cette tumeur, qui me parut implantée sur la paroi postérieure de la partie supérieure du rectum. Lesgarde-robes étaient devenues tellement douloureuses que la malade se privait de manger; elle était tombée dans un tel état de maigreur et de faiblesse, que sa fin paraissait prochaine. Un matin, je trouvai la tumeur à l'extérieur, et, au lieu de la réduire, je crus devoir en pratiquer l'ablation. J'hésitai entre la ligature en masse et l'écrasement linéaire ; je me décidai en faveur de cette dernière méthode qui me paraissait préférable, parce que la ligature aurait laissé séjourner pendant plusieurs jours encore dans le rectum une tumeur qui aurait pu déterminer de graves accidents d'obstruction. Je passai donc avec précaution autour du pédicule la chaîne de Técraseur, et je détachai la tumeur d'une seule pièce . Il survint une péritonite suraiguë, etla malade succomba au bout de 48 heures. A l'autopsie, je trouvai à la partie moyenne de l'S iliaque une perforation large de trois millimètres. C'était en ce point que s'implantait la tumeur, qui, repoussée en bas dans les efforts de la défécation, avait produit l'invagination totale de l'S iliaque, et avait entraîné la paroi de cet intestin jusque dans le rectum. La paroi intestinale invaginée et repliée sur elle-même se trouvait ainsi dans le pédicule de la tumeur, et la séreuse péritonéale avait été ouverte par l'écraseur. Je regrettai alors, mais trop tard, de n'avoir pas eu recours à la ligature en masse, qui aurait pu faire oblitérer le pédicule péritonéal avant de le diviser. Et j'ai cru devoir citer cet exemple pour inviter les praticiens à attaquer par la ligature, à l'exclusion de toute autre méthode d'exérèse, les polypes du rectum dont l'implantation se fait au delà des limites accessibles au toucher.

Traitement. — Les polyadénômes circonscrits des muqueuses doivent être enlevés ou détruits par des procédés et des méthodes qui varient suivant les régions. Nous n'avons pas à décrire ici ces opérations spéciales, dont le choix dépend de la forme et de l'implantation des polypes bien plus que de leur nature.

Les polyadénômes circonscrits de la peau sont presque toujours inoffensifs, et peuvent être laissés en place. Mais dès qu'ils paraissent disposés à prendre le plus léger accroissement, il faut les exciser ou les détruire pour les empêcher de devenir diffus. En tout casj il faut éviter tous les traitements empiriques, les pommades

POLYADÉNOMES.

irritantes, et surtout les cautérisations partielles qui sontfréquemment la cause du passage de la tumeur à l'état difl'us. Il faut aussi vivement recommander aux malades de ne pas les écorcher et les irriter, comme cela a lieu si souvent. Chez les hommes qui tiennent à se raser, le moindre polyadénôme situé dans la région exposée au rasoir, doit être excisé par le chirurgien, et excisé d'une manière complète. En un mot, ces tumeurs sont de véritables no/t rae tangere. 11 laut les enlever tout à fait, ou n'y pas toucher

Les polyadénômes diflus de la peau ou des muqueuses, ulcérés ou non ulcérés, doivent être enlevés sans retard, par des opérations aussi complètes que possibles. Letraitement de ces tumeurs nedifière pas de celui des épithéliômes.