CHAPITRE XI

LIGATURE EN MASSE

Celte méthode consiste à faire tomber les tumeurs à l'aide d'un lien fortement serré autour de leur base.

Elle doit à Mayor, de Lausanne, le nom qu'elle porte aujourd'hui; avant lui, elle était connue simplement sous le nom de ligature.

Elle comprend deux grands procédés, suivant que la base de la tumeur qu'on veut lier est ou n'est pas pédiculée.

Dans le premier cas, il suffit d'appliquer le lien constricteur sur un pédicule naturel; cette opération peut ôtre rendue difficile par le 5-iége profond de certaines tumeurs implantées sur des muqueuses; mais l'indication à remplir est toujours la môme, et elle est extrêmement simple : compléter par la ligature la séparation d'une tumeur qui est déjà isolée en grande partie.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque la tumeur n'est pas pédiculée, l'application du lien serait tout à fait impossible si on laissait les choses dans leurs rapports naturels. L'opération de la ligature doit donc ôtre précédée d'une manœuvre préliminaire, destinée à former au-dessous de la tumeur un pédicule artificiel.

Si l'on ne possédait que le premier procédé, la ligature en masse permettrait sans doute d'extirper des tumeurs très-diverses par leur siège aussi bien que par leur nature, mais ne constituerait en réalité qu'une méthode spéciale. Par le second procédé, elle prend rang paimi les méthodes générales de la médecine opératoire.

Lorsqu'on 1826, Mayor, de Lausanne, homme ingénieux et hardi, mais peu versé dans la connaissance de l'histoire, publia son célèbre Mémoire sur la liijature en masse, il crut de très-bonne foi avoir ouvert à la chirurgie une voie nouvelle. Il savait qu'avant lui on avait traité par la ligature des tumeurs pédiculées à l'extérieur, et toutes sortes de polypes; mais il prétendait avoir créé l'idée de la pédiculisation artificielle des tumeurs. Si cette prétention était fondée, la ligature en masse porterait légitimement le nom de méthode de

Mayor, qui lui a ctc donné par plusieurs auteurs modernes. On répète assez volontiers aujourd'hui que cette méthode avait reçu avant Mayor plusieurs applications particulières, mais que c'est le chirurgien de Lausanne qui, le premier, en a fait une méthode générale.

Or, il suffira de jeter un coup d'oeil sur le passé pour constater que les deux grands procédés de la ligature en masse ont été connus et appHqués, dans les cas les plus divers, dès les premiers temps de la chirurgie.

C'est par cette méthode que Gelse conseille de traiter les tumeurs hémorrhoïdales. Si la tumeur est petite et pédiculée {basimgue tenuem habet), il faut étreindre ce pédicule avec un fil de lin. Si la tumeur est plus grosse, et si sa base est plus large, on doit d'abord la saisir avec un ou deux crochets, pour la rendre plus saillante; puis on pratique un peu au-dessus de sa base une petite incision dans laquelle on introduit une aiguille par transfîxion, et on passe le fil constricteur par-dessous cette aiguille. Il résulte clairemenl du texte que le but de l'incision préalable est de conjurer la douleur que produirait la constriction de la membrane légumentaire, et de mettre l'opéré à l'abri de la rétention d'urine (1). Quant à l'aiguille que l'on passe sous la base de la tumeur, elle est destinée à empêcher le glissement de la ligature. Elle sert k former un pédicule artificiel (-2).

La ligature en masse est encore un des deux procédés que Celse décrit pour l'ablation du staphylôme. On transperce la base du staphylôme avec une aiguille enfilée de deux fils, et on étreint séparément avec ces deux fils les deux moitiés de la base de la tumeur. Ce procédé est celui qui porte aujourd'hui le nom de ligature par transfîxion. Il a pour but de diviser la base de la tumeur en deux pédicules qu'on lie successivement (3).

On appliquait également le procédé de la ligature par transfîxion au traitement de l'exomphale. Après avoir recommandé de réduire complètement l'intestin ou l'épiploon, afin de vider le sac {sinus umbilici), Gelse recommande de saisir ce sac avec les doigts, de l'attirer en avant, de le lier à sa base avec un fil de lin, et il ajoute : « Quelques-uns étranglent la base de la tumeur entre deux petites

(1) Cette remarque de Celae est parfaitement fondée; on sait que la rétention d'urine est fréquente à la suite de certaines opérations pratiquées sur l'anus.

(2) Celse, De medicinâ^ lib. VII, cap. xxx, § 3, édit. Targa. Strasbourg, 1806, in-8, t. 1, p. 448. Ce procédé est décrit plus amplement dans Aëtius (Tetrabibl. IV, serm. ii. cap. vi, dans Artis medicœ principes d'Henri Estienne. Paris [1), )667, in-fol., col. G8S.

(3) Lib. VII, cap. mi, § 11, p. 391.

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règles qu'ils lient fortement à leurs deux bouts, el qui produisent la morlificalion; d'autres percent le sac h sa base avec une aiguille enfilée d'un fil double, pour lier séparément les deux moiiiés, comme dans l'opération du staphylôme (1). ;>

Les anciens connaissaient donc parfaitement les deux grands procédés de la ligature en masse, et ils en faisaient de fréquentes applications (2).

Paul d'Égine, écrivain de la décadence, et plagiaire effronté comme on l'était alors, a écrit, ou plutôt copié sans le comprendre, un certain chapitre de l'Anévrysme, qui est resté jusque dans ces derniers temps un de ses principaux titres de gloire; mais, depuis que j'ai publié en français le chapitre xx du XLV livre d'Oribase, retrouvé en 1831 par M. Maï, dans la bibliothèque du Vatican, il a bien fallu reconnaître que Paul d'Égine n'avait eu d'autre mérite que d'avoir cousu bout à bout un court passage de Galien, et un long passage d'Antyllus, en citant le premier de ces auteurs, et en se substituant audacieusement à la place de l'autre (3). Toutefois il a trouvé le moyen de mutiler et de dénaturer à plusieurs reprises la pensée d'Antyllus; cela lui est arrivé en particulier lorsqu'il a voulu décrire le traitement de l'anévrysme par la ligature en masse.

Après avoir copié la description de l'opération de l'anévrysme par dilatation, il passe à l'opération de l'anévrysme par rupture, et copie d'abord très-exactement Antyllus : «Il faut, dit-il, passer au-des- « sous de l'anévrysme une aiguille munie de deux fils, puis couper « l'anse avec des ciseaux, et lier ainsi la tumeur avec les deux fils, a d'un côlé et de l'autre, comme nous l'avons dit au sujet du sta- « phylômc. » Puis il ajoute, en changeant cette fois quelques mots ; « Si Ton craint que les fils ne glissent, il faut passer une autre ai- « guille, munie également de deux fils, dans le même endroit que la

(1) Lib. VU, cap. xiv, p. 408.

(2) Le procédé décrit par Celse pour l'opération de la fistule à l'anus (lib. Vil, cap. IV, § 4, p. 375), prouve que les anciens connaissaient très-bien les divers modes d'action des ligatures. La ligature, dans ce cas, n'était serrée que très-modérément, elle divisait les tissus par ulcération, et non par étranglement.

(3) Broca, Traité des anévrysmes . Paris, 185G, in-8, p. 202. — De la chirurgie de Paul d'Égine^ dans Moniteur des hôpitaux, numéros des 6 et 12 juin 185C. J'ai reproduit de front et en entier, dans ce dernier article, le chap. xx du XLV» livre d'Oribase, tiré du livre I de la Chirurgie d'Antyllus, et le chap xxxvii du livre VI de Paul d'Égine. A la suite de cette confrontation, j'ai montré que Paul, faute de connaissances chirurgicales, avait compris Antyllus à sa manière, et commis de graves contre-sens en supprimant les mots et même les phrases qui n'étaient pas à sa portée.

HISTORIQUE. — ANTYLLUS. 507

« première, et, après avoir coupe l'anse, on lie ainsi la tumeur avec « quatre fils. » Ici, notre plagiaire a commis une lourde bévue; et ses admirateurs auraient bien dû s'en apercevoir. Il est clair en effet que si les deux premiers fils glissent sans pouvoir étreindre la base de la tumeur, les deux fils suivants, placés dans le même endroit, glisseront de la môme manière. Ce passage, tout à fait absurde dans le texte de Paul d'Égine, est au contraire parfaitement clair dans le texte original d'Antyllus. « Si l'on craint que les fils ne glissent, dit (I ce dernier, il faut passer une autre aiguille, munie également de « deux fils, dans le môme endroit » ( c'est-à-dire à la base de la tumeur) (( et croisant la première en X, couper de môme le fil avec « des ciseaux, et l'attacher comme le premier, de sorte que la lice gature soit opérée par quatre fils. » Ainsi, lorsque l'anévrysme était trop diffus pour se prêter au procédé de la ligature par transfixion simple, Antyllus avait recours à la transfixion double, qui lui permettait de diviser la base de la tumeur en quatre pédicules.

Nous n'écrivons pas ici l'histoire des anévrysmes, et nous n'avons pas. à chercher si ce procédé, qui nous paraît aujourd'hui barbare, n'avait pas sa raison d'être à l'époque où il fut institué. Peu nous importe d'ailleurs quïl fût meilleur ou moins bon que la méthode de l'incision, suivie de la ligature des deux bouts de l'artère. Ce que nous tenons à constater, c'est que le procédé de la ligature par transfixion multiple n'appartient à aucun auteur moderne, qu'il a été décrit avec précision par un chirurgien du troisième siècle, et appliqué par lui avec une hardiesse qui nous fait presque frémir aujourd'hui.

Ce ne fut pas le seul usage que les anciens firent de la ligature par transfixion multiple. Au cinquième siècle, époque où Aëtius compila son grand ouvrage, on liait le staphylôme au moyen de deux aiguilles enfilées chacune d'un fil double, et placées en croix à la base de la tumeur (1). C'était en petit le procédé d'Antyllus pour le traitement des anévrysmes sans sac. Si l'on avait cru devoir compliquer ainsi le procédé primitif décrit par Gelse, c'était sans doute parce que la surface lisse du globe de l'œrl laissait trop aisément glisser les fils placés par transfixion simple. Le procédé opératoire décrit par Paul d'Egme tient le milieu entre les deux précédents On transperce d'abord de haut en bas, avec une aiguille sans fil, la base

(1) Aëtius, tetrab. II, serai, m, cap. xxxv, dans les Artis medicœ principes de Henri Esnenne. Pans (?). 15G7, in-fo, col. 315. Dalechamps, qui parait n'avoir pas parfa ' tement compris ce procédé, l'a reproduit avec une figure explicative. J. Dalechamps Chirurgu: française. Lyon, lbGd, m-8,^. QO. "leuiamps,

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de la tumeur; puis, avec une autre aiguille enfilée, on passe transversalement deux fils, avec lesquels on élreint successivement la moitié supérieure et la moitié inférieure du staphylôme; ces fils, retenus par l'aiguille verticale, ne peuvent pas glisser; la constriction s'opère donc exactement à la base de la tumeur. Dès que les nœuds sont solidement serrés, l'aiguille auxiliaire devient inutile; on l'enlève, et on applique sur l'œil un pansement au blanc d'oeuf jusqu'à la chute des fils et du staphylôme (1).

Le môme auteur a décrit, dans le chapitre de l'Exomphale, une autre application du procédé de la ligature par double transfixion. Après avoir marqué avec de l'encre un trait circulaire sur les limites de la tumeur ombilicale, on fait coucher le malade, on réduit la hernie, et on pratique sur le trait d'encre une incision superficielle dans laquelle les fils de la ligature doivent être reçus (on n'a pas oublié que cette incision préalable des téguments était recommandée par Gelse, dans le traitement des tumeurs hémorrhoïdales par la ligature). Pour lier la base de la hernie, on la transperce avec deux aiguilles enfilées chacune d'un fil dovble, et disposées en croix. Après quoi, on coupe les anses des fils doubles, et on obtient quatre chefs, avec lesquels on étreint les quatre pédicules artificiels. Je ne puis dire oti ce chapitre a été copié; je présume seulement qu'il a été pris, comme celui de l'Anévrysme, dans la Chirwgie d'Antyllus; mais j'ose affirmer qu'ici encore, Paul n'a été qu'un copiste inintelligent, car il veut que les deux aiguilles portent chacune un fil simple, ce qui est en contradiction avec le précepte de couper les anses de ces fils. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est qu'il ajoute : « Ayant (( coupé les anses des fils, nous faisons la constriction avec leurs « quatre chefs, comme nous l'avons dit au sujet de l'anévrysme (2). » Or, on a vu qu'au sujet de l'anévrysme, Paul avait conseillé de faire passer les quatre fils par le môme trajet; il confondait par conséquent le procédé de la transfixion simple avec celui de la transfixion double; il copiait son chapitre li, sans se souvenir de ce qu'il avait copié au chapitre xxxvii, et il renvoyait de l'un à l'autre, sans s'apercevoir qu'altérés tous les deux en passant sous sa plume, ils avaient cessé d'ôtre comparables.

Tels furent les principaux procédés de ligature en masse usités chez les anciens. On voit qu'ils savaient lier les tumeurs non pédiculées aussi bien que les tumeurs pédiculécs. Les moyens qu'ils

(1) Paul d'Ëgine, livre VI, chap. xix, édit. Briau. Paris, 1855, grand in-8, p. 12<). Dalechamps a figuré ce procédé à la page 8G de su Chirurgie française, édit. citée.

(2) Livre Yl, chap. li, p. 227.