HISTORIQUE. — RENAISSANCE

employaient pour obtenir un ou plusieurs pédicules artificiels étaient, tantôt l'incision circulaire des téguments, tantôt une aiguille au delà de laquelle on nouait le fil, et qu'on retirait aussitôt, tantôt deux petites règles de bois, placées et serrées de manière à étreindre la base de la tumeur, tantôt la transfîxion simple, donnant deux pédicules, tantôt la môme transflxion, rendue plus efficace par le placement provisoire d'une aiguille auxiliaire, tantôt enfin la transfixion double, donnant quatre pédicules. Les liens dont ils se servaient étaient ordinairement des fils de lin simples, doubles ou môme quintuples (1); quelquefois des cordes à boyau (2) ou des crins de cheval (3). Les moyens qu'ils employaient pour obtenir deux ou quatre pédicules leur permettaient de n'étrcindre sous chaque lien qu'une petite masse de tissus. Ils avaient pu se passer de l'invention des serre-nœuds; mais ils savaient très-bien qu'on peut obtenir, au moyen de la ligature, une section graduelle; et c'était ainsi que depuis les temps hippocratiques on traitait le plus souvent la fistule à l'anus. Le lien, introduit dans la fistule, et lié au niveau de l'ouverture anale, n'était que modérément serré le premier jour; puis, comme il se relâchait en divisant les tissus, on le tordait chaque jour, jusqu'à ce que la section fût complète (4). Cette torsion graduelle remplissait la môme indication que nos serrenœuds.

Comme la plupart des ressources de la chirurgie antique, la méthode de la ligature en masse fut presque oubliée au moyen âge ; si les Arabes et les arabistes en parlent quelquefois, c'est pour répéter, en des termes de plus en plus confus, ce qu'en avaient dit les anciens. Il faut venir jusqu'à la Renaissance pour irouver enfin une nouvelle application de cette méthode.

Cette innovation est relative au traitement des polypes des fosses nasales par la ligature. Glandorp, et beaucoup d'autres auteurs après lui, en ont fait honneur à Jean de Vigo, mais celui-ci parle de la ligature des polypes comme on parle d'une chose déjà répandue dans la pratique. L'extirpation se fait, dit-il, « cum tenaculis aut aliquo imtrumento incidente, aut cum ligatione fili o.d consumendam radicem ejus (5). D'un autre côté, Gerdy a cru que le traitement des polypes

(1) Paul d'Égine, livre VI, chap. lxxix, p. 327.

(2) Anlyllus, voy. le texte reproduit dans mon Traité des anévrysmes, p. 204.

(3) Paul d'Égine, livre VI, chap. lviii, p. 247.

(4) Hippocrate, De fistulis, § 2, édit. Van der Linden. Naples, 1757, in-4o, vol II p. 300, col. I .

(6) y\%o,Praclica in arte chirurgicâ, lib. Il, tract, m, cap. îx. Lyon, 151 s, in-4o goth. fol. XLiii reclo. (La première édition est de 1514.)

LIGATURE EN MASSE

du nez par la ligature remontait jusqu'à Guillaume deSalicet, mais Guillaume n'a parlé que de la méthode de l'arrachement. « Cura carnis mollis polypi et hemorroydarum nasi sic fit : primo toium iUud quod cum tenaculis uncinis et picigarulis potest removeri removeutur : et post hoc ponatur tenta involuia in unguento viridi (1). Gerdv a été induit en erreur par un livre anonyme, publié à Paris en 1505, sous le titre de La cyrurgie de maistre Guillaume de Salicet. Il a cru que cet ouvrage était une traduction. Ce n'est qu'un extrait abrégé, informe et très-infidèle de l'ouvrage de Guillaume; quelque chose comme les guidons plus ou moins extraits des écrits de Guy de Chauliac. Au milieu d'une foule de contre-sens risibles, on lit ce qui suit dans le chapitre intitulé : de polipe au neez et eminence de chair superflue : a Oingz le lieu de huille rosal chault pour trois iours « entiers. Apres lye ledit polypus auecques vng fil et puis trauaille « a le prendre auecques tenailles agues et sil ne se peult lier prens le « a force auecques lesdicles tenailles, et arrache tout selon ta pos- « sibilite (2). » L'auteur dudit manuel avait évidemment entendu parler de la ligature; et il amalgamait à sa manière cette méthode avec l'arrachement.

Il résulte de ce passage et du texte de Vigo, que vers le commencement du seizième siècle les chirurgiens connaissaient le traitement des polypes par la ligature, et, selon toutes probabilités, cette innovation était encore assez récente (3).

La ligature des polypes du nez fut pratiquée par Léonard Jacchinus, médecin espagnol du seizième siècle. Cet auteur, dans ses commentaires sur Rhazès, dit qu'il a plusieurs fois guéri par la ligature les hémorrhoïdes de l'anus et les polypes du nez. Il parle entre autres d'une jeune fille à qui il fit cette dernière opération. Il ajoute : Deligatura... excrescentiam omnem abscindis ubi ad radicem deligatur, et sine vulnere, aut profluvii periculo. Fit ex sericeo filo maxime, vel ex pi lis equinœ caudœ. Nam intra septimum vel ad plus decem aies arescit tumor, et excidit destitutus alimento {A). Cet auteur est, à ma connais-

(1) Guillaume île Salicet, Summa conservaiionis et curaiionis. Venise, in-f» goth., p. 28 recto, col. l, lib. I, cap. lxiv. Sous le nom de pkigarula on désignait au moyen âge une espèce de pince.

(2j La Cyrurgie de maisire Guillaume de Salicet. Paris, 1505, in-4o goth., chap. XXVII ; il n'y a pas de pagination.

(3) Levret, dans son ouvrage sur les polypes, a fait remonter jusqu'à Hippocrate la ligature des polypes du mz; mais il suflit de lire attentivement les deux articles du Traite' des maladies, qui sont relatifs à l'opération du polype, pour se convaincre que les chirurgiens grecs n'appliquaient les fils que pour arracher les polypes. (Voy. l'édition Littré. t. Vil, p. 51-53. — Voy. aussi t. V, p. 2i5.)

(4) Léon. Jaccliiinis, Jn noniirn librum Ixasis commentarin, édit. de Donzeilinus,

— PARÉ ET GUILLEMEAU.

sance, le premier qui ait dit avoir lié lui-môme les polypes du nez.

Nous trouvons dans Ambroise Paré deux applications nouvelles de la ligature en masse. Il s'agit d'abord des nsevi couverts de poils. « Celles qui sont médiocrement larges et esleuees en tumeur, ayans « poils comme vne taulpe ou souris, seront liées selon leur largeur « et grosseur, passant une aiguille au trauers de leur racine en trois « ou quatre endroits, plus ou moins, qui est le moyen de les faire « tomber n'ayant plus de nourrissement et vie (1). » C'est le procédé de Gelse pour les hémorrhoïdes, seulement, les tumeurs dont parle Ambroise Paré étant plus diffuses que les tumeurs hémorrhoïdales, on multiplie les aiguilles pour que le pédicule artificiel puisse comprendre toute la base du neevus.

L'autre opération décrite par Paré est celle qui se pratique sur la luette. Il a fait figurer un porte-ligature spécial imaginé à cet effet par 0 M. Castellan, homme tres-docle, médecin ordinaire duroy. » C'est, je pense, le plus ancien des porte-ligature. Paré ajoute que le môme instrument pourrait servir à lier «les polypes et verrues du col de la matrice 2). »

Guillemeau a figuré (3) et probablement inventé un autre instrument nommé vinculum gargareonis (ou constricteur de la luette). Ce porte-ligature fort ingénieux et fort commode servait à lier non-seulement la luette, mais encore les amygdales (4). Le môme Guillemeau a décrit deux procédés de ligature pour les condylômes de la matrice, savoir : la ligature circulaire pour les tumeurs pédiculées, et la ligature par transfixion pour celles dont la base est plus large (5).

Les polypes de l'arrière-gorge eurent bientôt leur tour. Pierre de la Forest (Forestus) publia l'observation d'une femme chez laquelle une de ces tumeurs produisit de graves accidents de suffocation. Les chirurgiens réunis en consultation n'osèrent pas pratiquer l'excision, qui leur faisait craindre une hémorrhagie mortelle; ils résolurent donc d'un commun accord, communi concilio, de recourir à la ligature. Cette opération eut un succès qui parut tenir du miracle

Baie, 1664, in-f», cap. xxvii, p. 191. Pour liien comprendre le texte de l'auteur il faut savoir que Rhazès désignait les polypes du nez sous le nom à' hémorrhoïdes '

(1) Les œuvres d'Ambroise Paré, livre XXiV, cliap. xvn. Lyon, 16( ', in-f p 935

(2) Id. Livre Vlll, cli. vu, éd. citée, p. V93-294.

(3) Les Œiuvres de chirurgie de Jacques Guillemeau. Rouen, 1649, in f», p 502- 503 et p. C87. La première édition du Traité des opérations est de 1694

(4) Édit. citée, p. G88.

(5) Ibid., p. 383.

LIGATURE EN MASSE

{miraculi instar) (1). Il y eut récidive, il est vrai, mais cela ne saurait surprendre ceux qui connaissaient la marche des polypes nasopharyngiens.

Fabrice de Hilden imagina trois instruments pour porter les ligatures sur les pédicules des tumeurs profondes. Il ne décrivit pas celui qu'il fit construire pour lier avec succès un polype des fosses nasales (2), mais il figura et expliqua amplement les deux autres. Le premier de ces porte-ligature, destiné à placer un fil autour de la luette, ne difi'érait pas beaucoup de celui de Caslellan (3); le second, plus ingénieux et plus compliqué, lui servit à étreindre dans le fond du conduit auditif le pédicule d'un volumineux polype de l'oreille (4).

Je me borne à mentionner l'opération de ligature pratiquée avec succès par Glandorp, chez une dame atteinte de polype du nez (5). Cette observation n'ajoutait rien à ce qui était déjà connu dans la science, mais elle faisait partie d'une monographie importante qui devint bientôt célèbre, et elle contribua beaucoup à répandre la ligature des polypes.

On vient de voir que la méthode de la ligature en masse avait reçu de nombreuses applications soit dans l'antiquité, soit depuis la Renaissance ; on s'en était servi pour faire tomber les tumeurs les plus diverses par leur siège aussi bien que par leur nature ; toutefois, personne encore n'avait entrepris de détruire par ce moyen des tumeurs d'un grand volume, lorsque, en 1665, Roonhuysen, d'Amsterdam, osa traiter par la ligature une énorme tumeur de la région parotidienne. La masse morbide, d'un volume à peu près égal à celui de la tête du sujet, remontait jusqu'au-dessus de l'oreille, descendait jusque sur la poitrine, et s'étendait en avant jusqu'au voisinage du menton; mais elle était rétrécie à sa base, qui avait cependant encore deux fois la largeur de la main. Les grosses artères qu'on sentait battre dans toute l'étendue de la tumeur firent reculer devant l'extirpation sanglante. Roonhuysen se décida donc à. tenter la hgature à l'aide d'une aiguille enfilée d'un double cordon ; il divisa par transfixion la

(1) Petrus Forestus, Observationum et curationum medicinalium libri XXVIII. Krancfort, 1602, in-fo, t. I, parsii, p. 89-90, lib.XIII, Obs. Vil. .T;

(2) Fabrice de Ililden, Epistolnmm centuria, epist. lxi (IG19), dans ses Opéra omnia. Francfort, lGi6, in-f». p. 1005, col. 2.

(3) Ibid.y Observationum chirurgicarum centuria II, Observ. XXI (ICI 1). Edit.

citée, p. 90-98.

(4) Ibid., Observ. chirurg. cent. III {mi). Observ. I, édit. citée, p. 183-187.

(5) Mallh. Glandorp, Tractatus de polype narium, affectu gravissimo (1G28), dans ses Opéra omnia. Londres, 1729, in-4o, Obs. II, p. 37.

HISTORIQUE. VERDUIN, RUYSCH. 513

base de la tumeur en deux pédicules qu'il lia séparément. Cinq ou six semaines après, le malade était parfaitement guéri (1).

Vingt-quatre ans plus tard, un autre chirurgien d'Amsterdam, Pierre Verduin, traita à son tour par la ligature une très-grosse tumeur de la région parotidienne. Cette tumeur, d'une dureté cartilagineuse, était ulcérée; elle couvrait toute lajoue et tout le cou, s'étendait de l'oreille à la bouche, de la nuque à la trachée-artère. La largeur du pédicule n'est pas indiquée, mais une planche annexée au texte montre qu'elle était considérable. Pour couper cet énorme pédicule, Verduin n'eut pas recours, comme Roonhuysen, au procédé de la transfîxion. Il imagina une méthode mixte où se trouvaient combinées la ligature en masse et la cautérisation linéaire. Le premier jour, il étreignit vigoureusement avec un cordon la base de la tumeur. Le lendemain, il enleva la ligature qui avait déjà produit dans les tissus un sillon circulaire assez profond. Un caustique composé de chaux vive et de potasse fut appliqué dans la partie supérieure de ce sillon, puis la ligature fut aussitôt remise en place. Le troisième jour, on enleva encore la ligature ; le caustique avait produit une eschare qui fut incisée avec la lancette. Une nouvelle traînée de caustique fut déposée dans une autre partie du sillon circulaire, après quoi le cordon constricteur fut serré de nouveau. Cette manœuvre fut recommencée les jours suivants, jusqu'à ce que la tumeur fût presque entièrement séparée ; alors, ne craignant plusl'hémorrhagie, le chirurgien se décida à couper avec le bistouri le "reste du pédicule. Les styptiques ordinaires suffirent pour arrêter le sang, et le malade guérit parfaitement. La tumeur était cartilagineuse et pesait trois livres médicinales (2).

Vers la même époque, on commença à se servir de la ligature pour extirper la matrice renversée et précipitée hors de la vulve ; je n'ai pu découvrir l'auteur de cette nouvelle application de la ligature en masse. On sait que des contestations se sont élevées sur la nature des tumeurs ainsi extirpées ; la plupart de ces prétendues matrices n'étaient autres que des corps fibreux; mais il est bien certain que dans quelques cas ce fut la matrice elle-même qui fut liée. Ruysch a

(1) Heinrichs von Roonhuysen, ^^ï^/omc/ier Heil-Kuren Anmerkungen. NurenberR 67^. in-12 Anm I s. 1-10. - La planche annexée au texte donne une idée de énorme volume de la tumeur. Le frontispice du volume montre le malade entre

les mams des chirurgiens.

(2) P. Had. Verduin, De ingenti et inveteraio dextrœ maxillœ tumore scroDhu loso exshrpatione sublato. Dans les observations de Verduin publiées à a suite

1 édition hollandaise de V Ar marnent arium chiruryicum de Scullet. Amsterdam i7ii ln-8. Appcndix u, Obs. XVII, p. C80. ' ™'

LIGATURE EN MASSE

publié une observation qui ne laisse à cet égard aucun doute. L'opération avait été faite par un chirurgien maladroit qui s'était servi du procédé de la transfixion, et qui avait lié l'urèlhre en même temps que la tumeur. La malade mourut, etRuysch, ayant obtenu l'autorisation de faire l'autopsie, constata que l'utérus tout entier était compris dans la ligature (I).

Le môme Ruysch fit à son tour une application plus heureuse de la ligature en masse, chez un homme atteint de cancer de la verge. La tumeur était aussi grosse que le poing. Un cathéter fut d'abord introduit dans l'urôthre, pour assurer l'écoulement des urines. Puis la verge fut étreinte à sa racine par un cordon fin et solide. Le lendemain, une seconde ligature plus fortement serrée encore fut appliquée au môme niveau. Au bout de six jours, on excisa la verge en avant de la ligature, qui tomba spontanément deux jours plus tard. Le malade guérit sans avoir perdu une goutte de sang (2).

L'amputation de la verge par la méthode de la ligature en masse fut adoptée par Heister (3), et, au dire de Sabatier, par Courcelles. Sabatier ajoute qu'un de ses élèves avait vu pratiquer cette opération avec succès (4).

On a vu que Guillemeau se servait de son vinculum gargareonis pour lier les amygdales, mais ce moyen n'était applicable que dans les cas où la tumeur était au moins un peu rétrécie à sa base. Cheselden, qui avait d'abord inventé un porte-nœud plus simple, sinon plus commode que celui de Guillemeau, imagina ensuite un procédé d'une application plus générale, ce fut celui de la ligature par transfixion, pratiquée à l'aide d'une aiguille spéciale qui traversait l'amygdale à sa base. Sharp, qui a décrit et figuré le procédé de Cheselden, dit s'en être servi avec un succès constant (5). Il ajoute qu'd a plusieurs fois lié et guéri par le môme procédé de transfixion de grosses tumeurs hémorrhoïdales réputées incurables (6).

Les belles recherches et les ingénieuses inventions de Levret contribuèrent beaucoup à vulgariser le traitement des polypes par la ligature. L'instrument bien connu qu'il désignait sous le nom de

(1) Fred. Ruysch, Observationum anafomico-chirurgicarum centuria. Amsterdam. 1G91, in-'i°, Observ. VII, p. 13, et fig. 8. (•>) Loc. cit„ Observ. XXX, p. 38. . , ♦ n „ snr

(3) Heister, InstituHones chirurgicœ. Amsterdam, 1739, m-io, t. II, p. 866.

4) Sabatier, Médecine opératoire, 2« éd. Paris, 1810. in S», l. II, p. 305. ;.') Sharp. Traité des opérations de chirurgie, traduit de l'anglais par Jault. Paris. 17 il, in-l2, p. 346.

(G) Loc. cil., p. 347.

HISTORIQUE. LEVRET, DESAULT. 515

porte-anse ou de serre-nœud lui permit de lier les polypes utérins jusqu'au col de l'utérus, et d'atteindre môme le pédicule des polypes naso-pharyngiens (1). Forestus avait déjà lié avec succès un polype de l 'arrière-gorge, mais personne avant Levret n'avait fait remonter la ligature jusque sur le col de l'utérus. Si l'on a pu lui contester cette innovation, c'est parce que jusqu'à la fin du dix-septième siècle la plupart des auteurs, et Mauriceau lui-même, donnaient le nom de col de la matrice à l'extrémité inférieure du vagin. Levret a eu en outre le mérite de généraliser le traitement des tumeurs profondes par la ligature en masse. Ainsi, il ne doutait pas qu'on ne pût, avec ses instruments, lier les fongus de la vessie après l'opération de la taille, et môme les tumeurs pédiculées entièrement cachées dans le rectum (2).

Les dangers bien connus de l'extirpation des goitres par l'instrument tranchant décidèrent Moreau, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris, à tenter l'ablation de ces tumeurs par la ligature en masse. Cette opération, au dire de Valentin, fut faite en 1779, par le procédé de la transfixion. Le malade succomba, mais un second malade, opéré de la môme manière, guérit heureusement (3).

Il restait désormais peu de chose à faire pour compléter la méthode de la ligature en masse. On avait lié des tumeurs de toute nature, de toute forme, de toutes dimensions et de tout siège. Mais, frappés des inconvénients des ligatures qui embrassent une grande'quantitc de peau, les chirurgiens se décidaient difficilement à traiter par celte méthode les tumeurs externes d'un grand volume. Desault, qui avait simplifié et perfectionné les instruments de Levret pour la ligature des polypes (4), et qui avait môme réussi à lier avec succès un polype du rectum, implanté à seize centimètres au-dessus de l'anus (5) adopta le procédé suivant pour l'extirpation des tumeurs de la parotide : on incise d'abord circulairement la peau à la base de la tumeur, puis on traverse cette base avec une aiguille enfilée d'un fil double, de manière à obtenir deux pédicules qu'on lie isolément (6).

(1) Levret, Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de lamairicè d, la gorge et du nez. P.iris, 1749, in-8. - Voy. surtout p. 60 et p 233

(2) Loc. a7., p. 184-1 86. ^'

(3) Valentin, Dissert, medico-chirurgiea de strumd, bronchocele dicUL et de hemeralopiâ. Nancy, 1787, in -40. ^ ci nu

(4) Chopart et Desault, Traité des maladies chirurgicales. Paris an IV in 8 t. I, p. 189. — Bichat, OEuvres chirurgicales de Desault. Paris, 1801, in-S,'t. Il'

(ô) Bichat, loc. cit., p. 500.

(G) Chopart et Desault, Traité des maladies chirurgicales, 1. 1, p. 2O8.

LIGATURE EN MASSE

Cette combinaison de la méthode sanglante et de la méthode de la ligatm-e n'était pas nouvelle : on a vu que du temps de Celse on liait ainsi les hémorrhoïdes, et que du temps de Paul d'Égine, on appliquait ce procédé au traitement de l'cxomphale; le caustique introdui 1par Verduin dans le sillon de la ligature avait également pour but de soustraire les opérés à la douleur produite par la ligature de la peau; mais l'autorité de Desault remit en vigueur cette pratique depuis longtemps abandonnée. Sabalier y eut recours pour extirper une volumineuse tumeur de la région parotidienne. Ayant fait sur les téguments une incision cruciale, il disséqua les lambeaux jusqu'à la base de la tumeur, qu'il étrangla au moyen de deux ligatures, suivant le procédé de la transflxion. Le malade guérit (I). Weinhold, dans un cas analogue, appliqua un procédé un peu différent. Sans recourir h la transflxion, il plaça sa ligature dans une incision circulaire des téguments. Les jours suivants on resserra la ligature de plus en plus; mais la masse des tissus embrassés parle lien était trop considérable; la section s'opérait trop lentement, et, pour venir en aide à la ligature, le chirurgien, à l'exemple de Verduin, appliqua des (^austiques dans le sillon produit par le cordon constricteur (2).

Nous pouvons rapprocher de ces deux observations celle de Brunninghausen qui, ayant mis à nu par une incision longitudinale une tumeur de la région carotidienne, et craignant que la dissection de la face profonde de cette tumeur ne donnât lieu à une grave hémorrhagie, termina son opération en produisant avec les doigts un pédicule artificiel qu'il étreignit dans une ligature circulaire. Une partie de la tumeur fut alors excisée sans hémorrhagie; mais le reste ne se détacha que lentement. Il fallut au bout de deux jours augmenter la conslriction, ce qui fut fait à l'aide d'un serre-nœud improvisé; le vingt et unième jour la section du pédicule fut achevée, mais la plaie mit encore près de deux mois à se cicatriser (3). Mayor, qui a argumenté sans pitié cette observation, a prétendu que Brunninghausen aurait pu faire beaucoup mieux; comme ce chirurgien était, à sa connaissance, le seul qui pût lui disputer l'invention de la ligature en masse, il a cherché à prouver que l'opérateur était maladroit, que le moyen de conslriction qu'il avait choisi était mauvais, que le pédicule, une fois fortement serré n'avait que douze millimètres de diamètre, et que, finalement, il n'y avait pas de rapport « entre

(I) Boyer, Maladies chirurgicales, t. VI, p. 25C. Paris, 1818, in-8o. î Rust's Magazin fiir dic gesammie Heilkunde, t. XIX, p. 3 Ci Berlin, 1825, m-8o. (3) Brunningliausen, Vebcr dic Exstirpation der Balggeschwiillste am Halse, etc. Wùrlzburg, 1805, in-8.

« mon procédé et le moyen employé par le docteur allemand » (1). Pour nous, qui jugeons plus froidement les choses, nous n'adresserons à Brunninghausen qu'un seul reproche, c'est d'avoir cru que l'extirpation des tumeurs par la ligature était une méthode nouvelle. Ni lui, ni Mayor, ni aucun chirurgien de ce siècle ne peut en réclamer la paternité. Par un incroyable oubli du passé, une méthode décrite dans les plus anciens traités de chirurgie, perfectionnée et variée de vingt manières, avec tous ses procédés et ses sous-procédés, une méthode appliquée dans les cas les plus divers par des opérateurs célèbres, à l'aide d'instruments nombreux qui sont représentés dans leurs écrits, a pu passer, il y a une quarantaine d'années, pour une conquête moderne ! Pendant que les Allemands réclamaient pour Brunninghausen la priorité de l'invention, les Anglais faisaient valoir les prétendus droits de White qui, dès 4818, avait communiqué à Wardrop l'observation d'une tumeur érectile de l'épaule, liée par transfixion, ou de John Bell qui, dans son ouvrage posthume, écrit à une époque indéterminée, et publié en 1826, avait mentionné ce même procédé de transfixion, comme pouvant guérir les « anévrysmes par anastomose » (2) ; et les Français, à leur tour, dans leur louable patriotisme, affirmaient que Marc-Antoine Petit, en 1791, avait lié avec succès une tumeur érectile du menton (3). Ces discussions eurent du moins l'avantage d'attirer l'attention des praticiens sur la méthode de la ligature en masse, de leur faire connaître cette ressource opératoire, dont quelques-uns ont abusé sans doute, mais quia cependant rendu de grands services.

Maintenant, pour rendre justice h tout le monde, nous n'hésitons pas à reconnaître que Mayor a avantageusement modifié la ligature

(1) Mayor, Essai sur les ligatures en masse. Paris, 1826, in-8, p. 127-133.

(2) James Wardrop, On a Species of Nœvus Maternus, dans Med. Chir. Transactions, vol. IX, p. 215. Lond., 1818, in-S. — La\vrence, On the Treatmentof Nœvi Materni by Ligature, même recueil, vol. XlII, p. 420 (1827). — While, Observations on the Surgieal Treatment of the Nœvus Maiernus ivith Ligature, même volume, p. 444. - Jolin Bell, The Principles of Surgery, ediledby Cliarles Bell. Lond , i82(i' in-8, vol. III, p. 430.

(3) Cette opération fut pratiquée h l'HÙtel-Dieu de Lyon en 1791, lorsque M.-Ant. Petit, âgé de 25 ans, n'était encore que chirurgien en second. Cela seul permettrait déjà de supposer que ce n'est pas lui qui fit la ligature, quand même il ne résulterait pas clairement de l'observation que l'opération fut faite pnr un autre, qu'il n'aimait pas, et qui devait être Rey, le chirurgien en chef. — Voy. Marc-Antoine Petit, Colted ion d'observations cliniques (ouvrage posthume'. Lvon 1816 in-8 p. 368. - Au surplus, la recherche du nom de l'operateur est oiseuse, puisque lé traitement des tumeurs crccliles par la ligature est indiqué et décrit par Anibroise Paré.

LIGATURE EN MASSE

des tumeurs non pédiculées, en appliquant à ces tumeurs le procédé de striction graduelle et progressive, qui avant lui avait élé appliqué seulement aux tumeurs pédiculées. Le serre-nœud flexible dont il se servait à cet effet était heureusement choisi, et bien préférable à la tige rigide de Desaulf. C'était le serre-nœud en chapelet de Rœderick, surmonté d'un petit tourniquet qui permettait de modérer et en quelque sorte de mesurer la constriction. Mayor eut en outre le mérite d'appliquer pour la première fois la ligature sur une tumeur de la langue. Il fit celte opération parla bouche, sans incision préalable, la tumeur ne dépassant pas les limites de la partie libre de la langue (1). L'année qui suivit la publication de son mémoire, il pratiqua pour la seconde fois la ligature de la langue, sur un malade du service de Lisfranc, à la Pitié. La tumeur n'occupait qu'une moitié de la langue. Cet organe fut d'abord divisé, sur la ligne médiane, par une incisionlongiludinale qui ne pouvaitouvrir que des vaisseaux insignifiants , et on appliqua alors aisément une ligature transversale sur la moitié de la langue qui était le siège de la tumeur (2). Quelques jours après, M. Jules Cloquet, dans un cas analogue, mais plus grave, où la tumeur s'étendait jusqu'à la base de la langue, imagina la ligature par le procédé sus-hyoïdien, procédé bien connu qu'il serait trop long de décrire ici (3). Ces diverses modifications permirent de lier un grand nombre de tumeurs de la langue qu'il eût été imprudent d'extirper avec le bistouri, et ce fut un progrès véritable, à cette époque où l'écrasement linéaire n'était pas encore inventé.

Appliquant aux tumeurs de l'isthme du gosier un procédé analogue h celui de M. Cloquet, Blandin extirpa par la ligature une tumeur de l'amygdale. Il pratiqua d'abord, sur le trajet de la carotide externe, une incision parallèle au bord du sterno-mastoïdien; puis, écartant les vaisseaux avec le doigt, il plaça autour de la tumeur quatre anses de fil, dont les chefs, sortant par la plaie, furent introduits dans un serre-nœud. Cette opération hardie fut couronnée de succès (4).

Une autre fois, le même chirurgien cerna par trois ligatures une tumeur de la partie moyenne du voile du palais (S). Un moyen de constriction bien différent de ceux dont j'ai parlé

(1) Mayor, Mémoire sur les ligatures en masse. Paris, 1826, in-8, p. "4.

(2) Archives générales de médecine, 1827, t. XIV, p. 511.

(3) Même volume, p. 51.'.

(4) Demarquay, De la ligature du voile du palais, des amygdales et de la langue^ d'après le procédé de M. Blandin, datii? V Union médicale., 25 mars 18 i8.

(5) Bulletin de thérapeutique, t. XXXI, r- 39U. Paris, l84C, in-S.

jusqu'ici, a été appliqué par Thierry, dans un cas où l'on pouvait craindre que les ligatures ordinaires ne fussent trop peu énergiques. Une femme du faubourg Saint-Antoine avait expulsé, par un véritable accouchement, un énorme corps fibreux de l'utérus, qui avait franchi la vulve; en exerçant des tractions énergiques sur cette tumeur, on amena la paroi utérine sur laquelle elle s'implantait jusqu'au voisinage de la vulve; on s'aperçut alors que l'implantation se -faisait sur une étendue de six à sept centimètres en tous sens. Intimidé par le souvenir d'un cas analogue, où la section de la base de la tumeur avait donné lieu à une hémorrhagie presque mortelle, Thierry résolut de recourir à la ligature en masse; mais les liens, et même les fils métalliques, n'auraient pu du premier coup étreindre le pédicule jusque dans ses parties centrales; il aurait fallu attendre plusieurs jours avant d'exciser la tumeur au-dessous de la ligature, et l'état de la malade était trop grave pour qu'on prît patience jusquelà. Thierry fit donc construire, chez M. Gharrière, une grosse pince courbe, dont les deux branches articulées en charnière à l'une de leurs extrémités, comme celles d'un compas, étaient unies à l'autre extrémité par une longue vis de rappel. Le pédicule de la tumeur, engagé entre les deux branches de la pince, fut étreint vigoureusement à l'aide de la vis. On excisa alors, sans aucune crainte, une partie considérable de la tumeur (1). On resserra la vis, le soir, puis, le lendemain matin, puis le lendemain soir. Au bout de quarantehuit heures, le pédicule parut presque entièrement coupé; on retira la pince, et deux jours plus tard toute la partie de la tumeur qui n'avait pas été excisée se détacha spontanément. La malade guérit heureusement. Notre regrettable confrère Recurt avait assisté à l'opération.

Je rapprocherai ce procédé de celui que les anciens employaient pour détruire le sac et les téguments de l'exomphale, par le rapprochement de deux lames de bois {^).

Je ne crois pas devoir compléter l'énumération des tumeurs qui ont été traitées par la ligature en masse. M. Biïhring est allé jusqu'à entreprendre de séparer par ce moyen la tête surnuméraire d'un enfant diplocéphale. Le pédicule qui unissait les deux têtes n'avait qu'un pouce et demi d'épaisseur; le chirurgien, peu versé sans doute dans l'étude de la tératologie, espérait que les deux masses encéphaliques ne communiquaient pas l'une avec l'autre; mais celle

(1) J'ai présenté celte pièce à la Société anatomiqiie. — Bulletins de la Société analomiquc, t. XXVII, p 267 (juillet 1852).

(2) Voy. plus haut, p. 60G,

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illusion fut dissipée par l'autopsie, — car il est inutile d'ajouter que l'enfant succomba très-rapidement à l'opération (1).

Toutes les applications de la méthode de la ligature que nous avons mentionnées jusqu'ici, rentrent dans les deux grands procédés primitifs de cette méthode. Dans tous ces cas, on a employé la ligature comme moyen d'extirpation, soit en étreignant un pédicule naturel, soit en élreignant un ou plusieurs pédicules artificiels.

Mais la ligature en masse peut être appliquée dans un but tout différent, comme un moyen propre à modifier les tumeurs sans les détruire.

Dans le chapitre que j'ai consacré à la méthode de Harvey, j'ai cité deux observations qui mettent en évidence ce mode d'action df la ligature. On a vu que M. Mirault et M. Jobert, se proposant do détacher des tumeurs malignes de la langue par plusieurs ligatures successives, virent, non sans surprise, les parties cernées par les fils continuer à vivre, à la faveur des vaisseaux qui s'étaient développés dans les cicatrices des premières ligatures. Dans les deux cas, la nutrition des tumeurs fut modifiée si profondément que les éléments pathologiques se résorbèrent; mais les tissus normaux résistèrent, et les opérés furent guéris de leur tumeur, sans que leur langue eût subi la moindre perte de substance (2).

La connaissance de ces faits nous permettra de comprendre les résultats d'une opération extrêmement remarquable, pratiquée au mois d'août 1841, par M. Rigal, de Gaillac, de concert avec M. Ballard et avec deux autres confrères. Cette opération a été décrite par l'habile et ingénieux chirurgien de Gaillac, sous le nom très-significatif de ligature sous-cutanée. Il s'agissait d'arrêter les progrès d'un goitre qui donnait lieu à des accidents assez graves. La base de la tumeur fut divisée en trois pédicules, au moyen de deux aiguilles enfilées chacune d'un fil double; mais, au lieu de nouer les fils pardessus la peau, comme dans la méthode ordinaire, on leur fit décrire, sous la peau, des anses qui contournaient les trois pédicules de la tumeur, de telle sorte que les deux chefs de chacune de ces anses sous-cutanées entraient et sortaient par le même trou. On exerça la constriction au moyen de trois serre-nœud à grains de chapelet. Il ne survint aucun accident sérieux; les trois ligatures tombèrent successivement dans le courant du mois. Nourrie d'abord exclusivement par les vaisseaux de la peau qui la recouvrait, puis par les anastomoses développées graduellement dans les cicatrices

(1) Bulletin de thérapeutique, t. XXVII, p. 70. Paris, 1844, in-8.

(2) Voyez plus haut, pages 4i4-446.

MODE d'action.

sous-cutanées, la tumeur ne se sphacéla pas ; mais, ne recevant plus qu'une alimentation insuffisante, elle s'atrophia rapidement; si bien qu'au bout d'un mois, il n'en restait presque aucune trace (1).

Le nom de M. Rigal se rattache encore à l'invention d'un procédé de ligature, applicable surtout aux tumeurs érectiles cutanées; mais ce procédé, que l'auteur appelle la ligature à chaîne enchevillée, et qu'il a appliqué avec succès un grand nombre de fois, n'est qu'un cas particulier du grand procédé de la ligature des pédicules artificiels. Il agit en détruisant les tumeurs, non en les modifiant. On en trouvera la description détaillée dans un intéressant mémoire lu par l'auteur, à la Société de chirurgie, en décembre 1851 (2).

M. le docteur A. Fayolle, de Guéret, a appliqué au traitement des tumeurs érectiles un procédé de ligature qui peut, suivant la volonté du chirurgien, agir de manière à détruire les tumeurs, ou seulement de manière à les modifier. On introduit sous le naevus un certain nombre d'épingles parallèles, espacées de trois à cinq millimètres, et on enroule autour de ces épingles un long fil, appliqué comme une suture entortillée. Si on laisse le fil en place pendant six à sept jours, la tumeur se détache avec les épingles, et la ligature alors agit comme moyen d'extirpation. Mais, si on enlève le fil et les épingles au bout de quatre jours, le tissu accidentel ne se mortifie pas; il s'atrophie par suite de l'oblitération des vaisseaux qui ont été étreints par la ligature (3).

Ainsi, quoique la ligature en masse soit le plus souvent employée dans le but de détruire les tumeurs, on peut aussi s'en servir pour remplir une indication moins radicale. C'est parce qu'elle produit deux eff'ets bien distincts, l'un direct, constant et inhérent à la méthode; l'autre indirect, et variable suivant les conditions d'application.

L'effet direct est la section graduelle des tissus étreints par la ligature. Cette section s'effectue à la faveur du ramollissement, ou plutôt de la friabilité, qui est la conséquence de l'étranglement des tissus. Ce n'est pas une ulcération véritable, mais c'est un mode de division comparable à l'ulcération. C'est en cela que la ligature diffère essentiellement de l'écrasement linéaire, alors même que celui-ci serait pratiqué au moyen d'un fil métallique, car le propre de

(1) Bulletin de ihérupcutique, t. XXI, p. 2îi (18 il), avec deux figuies qui représentent trcs-claircmcnt le manuel opéraSoirr.

(2) Voy. Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 405-130. Paris, 1853, in-40.

(3) Ilevue médico-chirurgicale de Malgaigne, t. II, p. 234. Paris, iSn, in-8.

S22 LIGATURE EN MASSE

récrasemeiil est de diviser les tissus par une action purement mécanique, tandis que la ligature ne les divise qu'après leur avoir fait subir une altération nutritive.

L'eflet indirect de la ligature est la suppression instantanée, partielle ou totale, du cours du sang dans les parties où se distribuent les vaisseaux qui traversent le pédicule étranglé; et, suivant les conditions oii l'on se place, il peut en résulter des phénomènes essentiellement différents, comparables à ceux que produirait une section pratiquée par tout autre procédé. Dans le traitement de la fistule à l'anus par la ligature, les chairs situées des deux côtés du fil conservent presque toutes leurs connexions vasculaires, et leur nutrition n'est pas plus compromise que si l'on avait simplement incisé le trajet fistuleux. Dans la ligature sous-cutanée de M. Rigal, de Gaillac, dans les ligatures partielles, semblables à celles qui ont été faites sur la langue par MM. Mirault et Jobert, les parties situées au delà du fil continuent à recevoir une certaine quantité de sang; mais elles sont privées de la plupart de leurs vaisseaux, et leur nutrition est profondément altérée. Enfin, lorsque l'agent constricteur cerne de toutes parts une certaine masse de tissus, celle-ci est frappée de mort, et c'est alors seulement que la ligature en masse est une méthode d'extirpation.

C'est sous ce dernier point de vue que nous allons maintenant nous occuper du manuel opératoire de la ligature en masse.

Lorsque la tumeur est naturellement pédiculée, comme le sont les polypes de l'utérus ou de l'arrière-gorge, on glisse, au moyen d'instruments spéciaux, une anse de gros fil ou de cordonnet cire autour du pédicule. Outre qu'il serait difficile d'aller serrer un nœud ordinaire à une pareille profondeur, il serait presque toujours impossible, à moins que le pédicule ne fût très-petit, d'opérer en une seule fois une striction suffisante. De là la nécessité des serre-nœud, instruments de forme et de structure très-variables, parmi lesquels nous citerons le serre-nœud de Desault, celui de Graefe, et l'ingénieux serre -nœud flexible, à grains de chapelet, connu sous le nom de serre-nœud de Rœderick. Ces instruments permettent d'établir la oonstriction à une grande profondeur, et de resserrer l'anse de fil de temps en temps, jusqu'à ce que la section soit complète.

Au lieu de fils végétaux, on peut employer les fils métalliques, (notamment les fils d'argent recuit), qui ont l'avantage de ne pas se putréfier, et d'être moins irritants.

Les tumeurs extérieures pédiculées sont très-faciles à lier, et nous n'avons rien de particulier à en dire; mais lorsqu'on veut lier celles