RÉSULTATS DÉFINITIFS

En résumé, sous le rapport des suites immédiates de l'opération, la méthode sanglante, comparée à ses rivales, offre quelques avantages précieux, et des inconvénients qu'on a eu tort d'exagérer, mais qu'on aurait tort de méconnaître. Elle permet seule d'obtenir une réunion par première intention, c'est-à-dire une guérison complète en quatre ou cinq jours; mais cette réunion est incertaine, et lorsqu'elle échoue, la réaction inflammatoire est ordinairement plus intense qu'elle ne l'est après plusieurs autres méthodes. Celles-ci paraissent en outre diminuer les chances de l'érysipèle; elles diminuent certainement celles de l'infection purulente; mais il ne faut pas perdre de vue que ce dernier accident est excessivement rare à la suite des opérations sanglantes pratiquées pour enlever les tumeurs des parties molles, exception faite de celles dont la base repose sur un lacis veineux très-développé; la supériorité des méthodes non sanglantes ne se manifeste donc, sous ce rapport, que dans quelques cas particuHers parfaitement déterminés. Enfin, sous le rapport de l'hémorrhagie consécutive, la méthode sanglante n'est inférieure à aucune autre.

L'étude des résultats définitifs donne un avantage marqué à la méthode sanglante, soit que l'on considère le rétablissement des formes et des fonctions de la région opérée, soit que l'on considère l'éventualité des récidives.

La méthode sanglante permet de conserver les téguments qui recouvrent un grand nombre de tumeurs, et de respecter autant que possible les organes adjacents. Si l'on est obligé de sacrifier une partie de la peau, on peut encore, le plus souvent, rapprocher les bords de la plaie; et quand la perle de substance est plus étendue, on possède presque toujours la ressource de l'auloplastie. Que la réunion par première intention réussisse, ou qu'elle échoue, on obtient le plus souvent, par la réunion secondaire, une cicatrice étroite, flexible, et presque linéaire. Le tissu de ces cicatrices ne possède qu'une faible tendance à la rétraction. Enfin, le chirurgien peut donner k ses incisions une direction calculée de manière à rendre la cicatrice aussi peu gênante et aussi peu apparente que possible. Ces avantages ne se retrouvent pas dans les méthodes non sanglantes. Celles-ci produisent une mutilation plus étendue, laissent une plaie plate et large qu'on ne peut réunir ni en totalité ni en partie; la cicatrice a dans l'origine la môme largeur que la plaie; plus tard, elle tend à se rétrécir par la rétraction de son tissu; mais cette rétraction, souvent irrégulière, que le chirurgien ne peut ni modérer ni diriger, donne quelquefois lieu à des infirmités et à des difformités très-fàcheuses.

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Ainsi, l'ablation des tumeurs hémorrhoïdales par récrasement li néaire a élé suivie plus d'une fois de rétrécissement du rectum La destruction des tumeurs de la face par les caustiques dévie fréquemment les commissures labiales, les ailes du nez, et surtout les paupières mférieures; c'est une cause bien connue d'ectropion, et on sait que cette déviation n'est pas une simple difformité, qu'elle expose les opérés à une ophthalmie chronique et à la perte de l'œil qu'enfin on n'y peut remédier que par une opération autoplastique! C'est un argument très-puissant contre la cautérisation des épithéhômes de la joue et des paupières, lorsque ces tumeurs ont une certame étendue, à moins qu'elles ne soient tout à fait superficielles. La plupart des inconvénients consécutifs que nous signalons disparaissent lorsque les tumeurs existent dans des cavités muqueuses, comme les tumeurs de la langue, du pharynx, du col utérin, et il se trouve, par une coïncidence heureuse, que la plupart de ces tumeurs sont précisément celles qui se prêtent le mieux, sous les autres rapports, à l'application des méthodes non sanglantes.

Un mol enfin sur l'éventualité des récidives. Les récidives par répullulation, dépendant d'une diathèse générale ou d'une diathèse partielle, doivent évidemment être mises de côté. Aucune méthode opératoire ne peut avoir la prétention d'exercer sur elles la moindre influence; c'est par ignorance, et surtout par mauvaise foi, que certains empiriques ont pu raconter que leur caustique favori empêchait les récidives. Mais il est clair que les récidives par continuation, étant dues à une cause purement locale, n'auraient jamais lieu si l'on enlevait ou si l'on détruisait complètement la tumeur primitive et ses dépendances. Le choix de la méthode opératoire est donc ici de la plus haute importance; la meilleure est bien évidemment celle qui permet le plus certainement d'enlever ou de détruire le mal dans toute son étendue. Or, on ne peut contester que la méthode sanglante offre à cet égard une sécurité aussi grande que possible, parce qu'elle agit sur des tissus qu'on voit et qu'on touche directement, tandis que le résultat des méthodes non sanglantes dépend entièrement de l'idée plus ou moins exacte que le chirurgien a pu se faire des limites du mal avant l'opération. Le chasseur qui ajuste directement sa proie n'a-t-il pas plus de certitude que celui qui tire dans un fourré, d'après le mouvement des branches? C'est une différence analogue qui existe entre la méthode sanglante et ses rivales, et comme la question des récidives est une de celles qui préoccupent le plus le chirurgien, on peut adopter ce précepte, que les tumeurs sujettes à récidive et dont les limites ne sont pas

parfaitement évidentes, doivent, toutes les fois que cela est possible sans un danger tout spécial, être opérées par l'instrument tranchant.

Il résulte de cette longue exposition, que l'instrument tranchant, employé presque exclusivement par les chirurgiens il y a une dizaine d'années, a perdu tout récemment une partie de son domaine ; mais il n'en a perdu que la plus petite partie. Malgré tous les efforts, d'ailleurs si utiles, qu'on a faits pour le déposséder, il reste encore, comme auparavant, la ressource principale de la chirurgie des tumeurs. 11 constitue toujours la méthode la plus générale, mais il y a des cas où il doit céder le pas aux autres méthodes, et ce sont ces cas qu'il s'agit maintenant de déterminer.

La ligature en masse, si utile avant la découverte de l'écrasement linéaire et de l'anse coupante galvanocaustique , est aujourd'hui presque sans application. Ces deux dernières méthodes l'ont supplantée; car, tout en remplissant les mêmes indications, elles ont l'avantage de provoquer beaucoup moins d'irritation, et de ne pas laisser en place une tumeur condamnée à la gangrène. On n'emploie guère la ligature en masse que chez les malades très-timorés, qui reculent devant tout appareil instrumental, et qui s'imaginent que l'application d'un fil n'est pas une opération. Toutefois, cette méthode offre quelques avantages dans le traitement des tumeurs érectiles saillantes, superficielles et peu volumineuses, qu'on peut lier aisément sous deux épingles en croix. En outre, elle offre une ressource précieuse pour terminer l'extirpation de certaines tumeurs qui envoient des prolongements profonds dans des régions dangereuses.

L'écrasement linéaire et la galvanocaustie sont deux méthodes trèscomparables par leurs résultats, et par les indications qu'elles remplissent. La première exige un appareil beaucoup moins compliqué, et me paraît offrir plus de sécurité à l'endroit de l'hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive; elle a en outre l'avantage de ne pas exiger de l'opérateur les connaissances et l'expérience spéciales sans lesquelles le maniement de l'anse coupante peut devenir dangereux. L'inconvénient de rendre l'opération plus longue ne compense pas ces avantages. Je donne donc la préférence, dans presque tous les cas, à l'écrasement linéaire. C'est cette méthode que je recommande spécialement pour les tumeurs de la langue, pour les tumeurs du col utérin, pour les corps fibreux pédiculés, et pour les polypes de l'utérus. L'anse coupante galvanocaustique est préférable, cependant, dans les cas oti la situation du pédicule ne se prête pas aisément à l'application de la chaîne, h. cause de la profondeur et de l'étroilesse des voies qu'il faut parcourir. Un mince et flexible fil de

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platine peut entourer des tumeurs qu'une cliaîne articulée n'atteindrait pas facilement. C'est ainsi que M. Middeldorpf a pu, par les voies naturelles, délacher, au moyen de l'anse coupante, plusieurs polypes naso-pharyngiens, implantes, comme on sait, sur la l'ace inférieure de l'apophyse occipitale basilaire; il a même opéré avec le plus grand succès un polype du larynx. Les polypes de l'extrémité supérieure de l'œsophage me paraissent constituer une autre indication de la gai vanocaustie. Pour les polypes naso-pharyngicns, l'anse coupante est à mes yeux la meilleure des opérations non sanglantes; et c'est par là, je pense, qu'il est convenable de commencer le traitemenL Mais il ne faut pas ignorer que ces tumeurs ont très-souvent une tendance opiniâtre à récidiver sur place ; lorsque l'événement a prouvé que cette tendance existe, et avant que la tumeur nouvelle ait pris un grand accroissement, il faut se décider à appliquer la méthode sanglante qui consiste à mettre à nu le siège du mal, soit à travers le voile et la voûte palatine, soit en réséquant le maxillaire supérieur, de manière à voir l'implantation du polype, qu'on détache de l'os avec un couteau-rugine monté sur un manche spécial.

Nous venons d'examiner les cas où l'indication d'employer l'une ou l'autre de ces deux méthodes non sanglantes découle du siège particulier de la tumeur, du danger qu'il y aurait à l'attaquer avec l'instrument tranchant, à cause de l'hémorrhagie, ou de la gravité des opérations préliminaires qu'il faudrait exécuter pour faire passage au bistouri, et pour le manier avec sécurité. Il y a un second groupe de tumeurs qui réclament l'emploi de ces deux méthodes. Ce sont celles dont l'extirpation sanglante serait facile, mais accompagnée de chances sérieuses d'infection purulente; ce sont celles, en un mot, qui renferment à leur base des veines nombreuses et importantes. On avait à peu près renoncé à l'extirpation de plusieurs de ces tumeurs, avant la découverte des méthodes modernes. Nous citerons en première ligne les tumeurs hémorrhoïdales. L'extirpation de ces tumeurs, si dangereuse autrefois, s'effectue aujourd'hui presque sans aucun péril. Les deux méthodes modernes sont également efficaces et également inoffensives; je les ai employées l'une et l'autre, mais je me sers plus volontiers de l'écrasement linéaire, qui est d'une application plus simple et plus commode. Il y a cependant une circonstance, encore incertaine, qui pourrait un jour faire prévaloir la galvanocaustie; c'est l'éventualité des rétrécissements du rectum. Cette éventualité n'existe que lorsque les tumeurs forment autour de l'anus un anneau complet; j'ai l'habitude, en pareil cas, de ne pas enlever tout l'anneau, d'enlever seulement en une ou

deux fois les tumeurs les plus saillantes , et de laisser en place les autres, que j'ai toujours vues diminuer ensuite de volume, se flétrir, et cesser d'incommoder les malades. En agissant ainsi, je n'ai pas eu de rétrécissement consécutif; mais il est clair qu'il vaudrait mieux pouvoir enlever en une seule fois tout l'anneau hémorrhoïdal. Or, on annonce que la galvanocausLie expose moins au rétrécissement consécutif que l'écrasement linéaire. C'est une question encore à l'étude, et difficile à résoudre aujourd'hui ; je ne connais aucun cas de rétrécissement après la galvanocaustie; mais cette méthode a été appliquée beaucoup plus rarement que sa rivale. Si l'opinion précédente venait à être démontrée, il en résulterait l'indication de donner la préférence à la galvanocaustie dans les cas oh les masses hémorrhoïdales font tout le tour de l'anus.

Voilà donc un premier ordre de tumeurs pour lesquelles l'instrument tranchant, quoique plus facile et môme beaucoup plus facile à appliquer, doit céder le pas à l'écrasement linéaire ou à la galvanocaustie. J'ajoute que l'extirpation des tumeurs cancéreuses ou cancroïdales de l'extrémité inférieure du rectum, lorsque ces tumeurs sont bien circonscrites, paraît moins grave par l'écrasement linéaire que par l'instrument tranchant. C'est donc une seconde exception à faire en faveur de l'écrasement linéaire.

L'amputation de la verge est-elle dans le même cas? Il est certain que la section du corps caverneux ouvre un grand nombre de cavités tapissées par là membrane des veines, et c'est ce quia fait naître la crainte de l'infection purulente. Mais ces craintes ont été exagérées. J'ai recueilli pendant mon internat cinq observations d'amputation de la verge au bistouri; j'en ai eu depuis lors trois dans ma pratique (l'un de ces malades, avait été amputé par une femme jalouse, le second s'était mutilé lui-môme dans un accès de folie, j'ai amputé le troisième à deux reprises pour un épithéliôme) ; en tout huit et môme neuf observations, toutes suivies de guérison sans aucun accident. Cette série heureuse m'a peut-être donné une idée trop favorable des suites de l'amputation du pénis; mais dans la discussion de la Société de Chirurgie (24 décembre 1856), j'ai remarqué que personne, excepté M. Cloquet, qui parlait d'après des souvenirs éloignes, n'a dit avoir vu les amputés de la verge mourir d'infection purulente. On s'est accordé à reconnaître que la cause principale de la mort des opérés était le chagrin d'avoir subi une mutilation aussi triste; cet ellet moral est indépendant de la méthode opératoire. Je ne vois donc pas jusqu'ici de raison suffisante pour renoncer à la méthode sanglante dans l'amputation de la verge.

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Il n'en est pas de même des tumeurs du corps thyroïde. On sait que les veines thyroïdiennes sont naturellement très-volumineuses; elles deviennent énormes lorsqu'une tumeur se développe dans la glande, et les résultats de l'opération sanglante, eu égard surtout à la fréquence de l'infection purulente, sont tellement déplorables, que tous les chirurgiens prudents y ont sagement renoncé. Je pense, pour ma part, que les hypertrophies simples du corps thyroïde, que les goitres ordinaires, ne doivent être extirpés par aucune méthode; mais lorsque cette glande est le siège d'une tumeur cancéreuse, ou de toute autre tumeur de mauvaise nature, ou encore lorsqu'une tumeur hypertrophique circonscrite affecte la forme rentrante, comprime la trachée ou l'œsophage, et que la ligature des artères afférentes, la section sous-cutanée du sterno-cléïdo-mastoïdien n'ont pas suffi à rétablir la liberté de ces canaux, le chirurgien ne se résigne pas sans regret à attendre, sans intervenir, la fin prochaine du malade. Quelque pressante que soit l'indication d'enlever ces tumeurs, il n'y faudrait pas songer si l'on ne connaissait que la méthode sanglante. Cette méthode est jugée ; elle est trop grave ; il vaut mieux laisser mourir un malade que de s'exposer à le tuer presque certainement. On a pu avoir quelques succès en province, et surtout dans les campagnes, mais dans tous les cas où cette opération a été faite à Paris, soit à l'hôpital, soit en ville, la mort s'en est suivie. La méthode sanglante est donc jugée et abandonnée. Ceux qui, dans les cas de ce genre, se croiraient autorisés à agir, — je ne veux ni le leur conseiller ni les en détourner, — devraient donc choisir parmi les méthodes non sanglantes. Ici surgit une nouvelle difficulté : il est rare que la tumeur puisse être soulevée entièrement, et isolée assez pour permettre l'application de la ligature, de l'anse coupante, ou de la chaîne de l'écraseur. La cautérisation, plus aveugle encore que les autres méthodes, exposerait à léser les jugulaires, les carotides, les nerfs pneumo-gastriques ; on ne peut donc pas y songer. Mayor avait prévu cette difficulté, et c'était surtout pour les tumeurs du corps thyroïde qu'il avait préconisé son procédé mixte, moitié incision, moitié ligature. Il divisait la peau avec le bistouri, la disséquait, mettait à nu la face superficielle de la tumeur; puis, la saisissant avec des crochets ou des pinces, il l'attirait en avant, la faisait saillir à travers la plaie, et pouvait alors, avec quelque précision, placer sur la base de la tumeur une ligature simple ou composée. Aujourd'hui ce ne serait pas la ligature en masse, ce serait l'écrasement linéaire qui mériterait la préférence, si l'on se décidait à opérer les tumeurs du corps thyroïde, et il faudrait adopter un procédé mixte sem-

blable à celui de Mayor, pour pouvoir placer la chaîne avec sécurité.

Tels sont les cas où l'inslrument tranchant peut ou doit ôtre remplacé par l'écrasement linéaire ou par la galvanocaustie.

hd. cautérisation circulaire est encore à l'étude; mais je dois dire que jusqu'ici, elle ne me paraît pas appelée à supplanter les autres méthodes non sanglantes. Avant que l'usage de l'écraseur se fût généralisé, M. Jobert et M. Amussat fils faisaient tomber les tumeurs hémorrhoïdales en pédiculisant ces tumeurs, et en cautérisant circulairementle pédicule, fixé, pendant la durée delà cautérisation, avec des instruments particuliers. Cette méthode, bien préférable à l'extirpation sanglante, me paraît moins bonne que l'écrasement linéaire. Il en est de même pour toutes les tumeurs qui peuvent être aisément pédiculées. Pour les tumeurs à base plus large, surtout pour celles dont les limites ne sont pas nettement circonscrites, la cautérisation circulaire peut réussir sans doute, mais elle est trop aveugle pour mériter confiance. Je ne verrais l'indication d'y avoir recours que pour le traitement de certaines tumeurs érectiles épaisses et à base trop large pour être aisément pédiculée. Je serais embarrassé s'il fallait citer un autre cas oii cette méthode soit préférable à toutes les antres méthodes d'extirpation.

La cautérisation en nappe, enfin, me paraît devoir être réservée uniquement pour les cas où une tumeur est tout à fait superficielle, et limitée à la peau, tout au plus au tissu conjonctif sous-cutané. Les cancroïdes du dos du nez, ceux du front, certains cancroïdes des membres, peuvent être ainsi aisément détruits en une seule séance par la pâte de Vienne, que j'emploie exclusivement dans ces cas, pour des raisons déjà développées. La même pâte peut servir à détruire les nsevi superficiels; mais on ne doit s'en servir que lorsque l'épaisseur de ces tumeurs ne dépasse pas trois millimètres, car il faut pouvoir détruire en une seule fois toute la masse morbide, sous peine d'avoir une hémorrhagie à la chute de l'eschare produite par ce caustique fluidifiant. Les tumeurs érectiles plus épaisses ne pourraient être cautérisées qu'avec un caustique coagulant, comme le chlorure de zinc ; mais ces caustiques coagulants ont une action très-lente et très-douloureuse, et il vaut mieux en pareil cas choisir une autre méthode, comme la ligature sur épingles entre- croisées, ou comme la cautérisation circulaire.

On voit que, sans rejeter les caustiques, nous leur faisons une part assez restreinte ; moins restreinte pourtant que ne le font beaucoup de chirurgiens. Nous ajouterons que, dans les régions où la rétraction du tissu de cicatrice exposerait à une difformité fâcheuse, la cauté-