INFECTION PURULENTE

qui exposent le plus à rinfecLion purulente. On sait que tous les chirurgiens prudents ont renoncé à opérer par incision ou par excision les varices, les tumeurs hémorrhoïdales , et le varicocèle, à cause précisément de l'éventualité de i'infeclion purulente. On sait encore que cet accident terrible est tout particulièrement fréquent à Ja suite des amputations des membres, où il est impossible de ne pas couper en travers des veines importantes. Il est donc certain, et c'est un point qui n'est pas contesté, que l'infection purulente est à redouter toutes les fois qu'une veine coupée en travers vient aboutir à une plaie en suppuration. On croit avoir remarqué que la pratique qui consiste à lier les extrémités des principales veines dans les moignons d'amputation, diminue les chances de l'infection purulente; mais il est bien sûr qu'elle ne les annule pas, puisqu'on a vu cet accident survenir et déterminer la mort à la suite d'une simple ligature de veines variqueuses mises à nu par une incision. Il n'est donc pas nécessaire qu'une veine soit béante dans une plaie, pour que l'infection purulente s'en suive; il suffit qu'elle soit irritée directement, ou entourée d'un foyer de suppuration.

Cela posé, les méthodes non sanglantes exposent-elles moins les opérés à l'infection purulente que la méthode sanglante? Gela me paraît certain, mais je ne saurais admettre qu'elles mettent nécessairement, comme on l'a dit, à l'abri de cet accident. Il ne faut pas oublier que ces méthodes non sanglantes ne sont pas usitées dans les amputations ; or, les grandes amputations fournissent à elles seules plus des trois quarts des cas d'infection purulente, quoiqu'elles soient incomparablement moins communes , dans les hôpitaux civils, que les autres opérations sanglantes. Quant aux plaies qui résultent de la simple extirpation des tumeurs, elles sont très-rarement suivies d'infection purulente, depuis qu'on a renoncé à extir- .per au bistouri les goitres et les tumeurs hémorrhoïdales. J'ai été interne pendant deux ans (1847-1848) à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Blandin, un des plus actifs de la capitale, un de ceux où il se pratiquait le plus d'opérations de toiit genre. L'accumulation continuelle d'un grand nombre d'opérés dans la môme salle, et la diète exagérée à laquelle Blandin les soumettait, sous l'influence des idées de Broussais, rendaient chez eux l'infection purulente extrômemeni commune ; les amputés ne mouraient guère autrement, — et ils furent nombreux à la suite des événements de février et de juin 1848. Cet accident existait donc en permanence dans le service, et deux fois je l'ai vu succéder à une simple saignée du bras. Or, pendant ces deux années, j'ai vu extirper, par Blandin, à l'hôpital, soixante

Ôf)« PARALLÈLE DES MÉTHODES d'eXTIRPATION.

tumeurs, et deux fois seulement l'infection purulente s'en est suivie; dans les deux cas, il .s'agissait de cancers de la mamelle, compliqués de ganglions axillaires volumineux, et l'infection purulente avait eu pour point de départ les veines profondes et volumineuses du creux de l'aisselle. Depuis lors, dans ma pratique, soit à l'hôpital, soit en ville, je n'ai jamais vu survenir l'infection purulente après l'extirpation des tumeurs par la méthode sanglante, sur un nombre de cas que je ne puis préciser d'une manière rigoureuse, mais qui dépasse la centaine. Les chances de l'infection purulente sont donc très-minimes, à la suite des opérations sanglantes que nécessitent les tumeurs accessibles aux méthodes non sanglantes. C'est un point qu'il ne faut pas perdre de vue dans le choix des méthodes. Les seules tumeurs qu'on ne puisse extirper au bistouri, sans courir des chances sérieuses d'infection purulente, sont les tumeurs du corps thyroïde et les tumeurs hémorrhoïdales; pour celles-15, on a depuis longtemps renoncé aux méthodes sanglantes; mais il ne faut pas que certains cas particuliers, parfaitement déterminés, influent sur la détermination qu'on doit prendre dans les autres cas (I).

Ainsi, quand môme la méthode sanglante exposerait seule les opérés à l'infection purulente, il n'en serait pas moins avéré qu'on peut extirper au bistouri la plupart des tumeurs des parties molles, sans se préoccuper beaucoup de cette éventualité. Mais il ne faut pas croire que les méthodes non sanglantes mettent entièrement les malades à l'abri de cet accident. J'ai vu une infection purulente, caractérisée par tous les symptômes généraux et par deux abcès de l 'avant-bras, se développer chez un homme à qui j'avais enlevé une grosse tumeur hémorrhoïdale par Vécrasement linéaire; il ne mourut pas, mais il flotta plus de huit jours entre la vie et la mort; il dut probablement son salutà l'alcoolature d'aconit, administrée à la dose de deux grammes par jour, à partir du premier frisson. La cautéiHsntion des tumeurs n'a pas été suivie d'infection purulente dans les cas que j'ai eu l'occasion d'observer; mais on sait qu'un malade à qui Aug. Bérard avait cautérisé des varices, mourut promptement avec des abcès multiples; d'autres faits de ce genre s'étant produits à la suite de la môme opération, on avait presque entièrement renoncé à la cure radicale des varices, au moins à Paris, lorsque la

(I) Je n'ai jamais vu survenir l'infection purulente à la suite de l'amputation de la verge; je n'ignure pas que cet accident a été observé par plusieurs chirurgiens. Mais je crois devoir attendre de nouveaux faits avant de donner ici, avec M. Middeldorjif, la préférence à la j^alvanocaustie. ^Voyez p. 577.)

HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES. 569

méthode des injections coagulantes vint offrir aux chirurgiens une ressource moins périlleuse. Je ne connais aucun exemple d'infection purulente consécutive à l'ablation d'une tumeur par la ligature en masse; mais la ligature en masse, pratiquée dans un autre but, a plusieurs fois produit cet accident et fait périr les opérés. C'est ce qu'on a vu à la suite des procédés qui ont pour but de pratiquer par striction la section des veines du scrotum dans le cas de varicocèle; l'infection purulente mortelle s'est môme produite une fois à la suite du procédé de ligature sous-cutanée de M. Ricord, qui permet pourtant de ne pas lier la peau, et de n'étrangler que les veines et le tissu conjonctif. Le mode d'action de la ligature en masse est bien évidemment le même ici que dans l'extirpation des tumeurs; il faut bien savoir par conséquent que cette méthode n'écarte pas nécessairement toutes les chances d'infection purulente. La galvanocaustie, enfin, n'a pas encore, à ma connaissance, produit la phlébite; mais elle est trop récente et trop peu répandue pour qu'on soit en droit de la déclarer tout à fait innocente sous ce rajjport.

L'hémorrhagie consécutive est un autre accident qu'on reproche à la méthode sanglante, et que les méthodes non sanglantes ont la prétention de conjurer. Je dirai d'abord qu'elles ne le conjurent pas nécessairement, comme on a pu le dire et le croire. J'ai déjà dit qu'un malade de M. Chassaignae, opéré par Vécrasement linéaire pour une tumeur hémorrhoïdale, eut une hémorrhagie consécutive, peu abondante, il est vrai, puisqu'elle ne donna qu'une palette de sang; mais il ne faut pas oublier qu'il n'y a que de très-petites artères dans les tumeurs hémorrhoïdales. La cautérisation, même la cautérisation au chlorure de zinc, donne quelquefois lieu à des hémorrhagies, quoique ce caustique coagulant soit un des meilleurs hémostatiques. L'écoulement de sang, dans les deux cas que j'ai observés, s'est produit du huitième au dixième jour, à une époque où l'eschare, déjà en partie délachée, était encore adhérente dans une étendue notable. Il est probable que, si la région cautérisée était dans une immobilité absolue, l'élimination des eschares faites par les caustiques coagulants aurait lieu sans hémorrhagie. Mais l'immobilité absolue ne peut être obtenue que dans des cas exceptionnels; on ne peut empêcher une femme cautérisée pour une tumeur du sein de se retourner dans son lit; il s'établit alors, dans les points où l'eschare tient encore, des tiraillements qui peuvent déterminer la rupture des \ aisseaux. On se souvient qu'une des femmes opérées devant la commission, dans les expériences de la Salpôlrière, eut une hémorrhagie le huitième jour; elle en eut une seconde la nuit sui-

570 l'ARALLÈLE DES MÉTHODES d'eXTIRPATION .

vaille, et oii en viiil à bout avec le pcrchlorure de fer. Chez une autre femme, que j'avais cautérisée moi-môme avec la pâle de Ganquoin (chlorure de zinc), le, sang partit dans la matinée du dixième jour. Il fui heureux que cet accident survînl à l'heure de la visite, car l'hémorrhagie était abondante; elle provenait d'une source inconnue, située sous une eschare épaisse et adhérente dans la plus grande partie de son étendue; el il fallut pousser en tous sens, sous celte eschare, des injections de perchlorure de fer. Malgré tout, l'hémorrhagie dura une demi-heure, et je fus sur le point d'enlever l'eschare au bistouri, pour aller à la recherche de l'artère ulcérée. En regard de ces deux faits, je dirai que je n'ai jamais vu d'hémorrhagie consécutive à la suite de l'extirpation sanglante des tumeurs du sein et de l'aisselle. La galmnocaustie met-elle à l'abri de l'hémorrhagie consécutive? On a pu l'espérer. Voici pourtant un fait dont il est bon lie tenir compte. J'ai déjà dit qu'un jour, en pratiquant l'amputation de la langue, au moyen de l'anse coupante, le fil, chauffé à blanc, c'est-à-dire trop fortement chauffé, coupa une artère qui fournit une hémorrhagie primitive; j'achevai rapidement l'opération, puis, la tumeur enlevée, je cautérisai, avec le galvanocaulère, le vaisseau qui fournissait le sang. L'hémorrhagie s'arrêta. Mais le huitième jour, dans la soirée, le malade eut une discussion avec son infirmier, qui voulait l'empêcher de se lever. 11 s'emporta, fît des efforts pour parler, et le sang partit aussitôt ; les internes ne purent arrêter cette hémorrhagie, et une heure après, lorsque j'arrivai auprès du malade, il était dans un état de syncope dont il ne se releva pas. Il y a à dire contre cette observation que, si l'opération eût été conduite avec plus de lenteur, l'artère divisée n'aurait pas fourni d'hémorrhagie primitive; mais cette artère fut immédiatement cautérisée avec le galvanocaulère; elle S3 trouva donc dans les mêmes conditions que si l'action du fil avait élé plus lente et plus régulière. Il y a à dire encore que l'hémorrhagie consécutive a élé provoquée par l'imprudence du malade ; c'est vrai; mais la môme imprudence aurait-elle produit le môme résultat, si l'artère eût élé entourée d'un .fil à ligature, à la suite d'une opération sanglante? II est permis d'en douter. J'avoue que depuis celle triste expérience, j'ai renoncé à enlever par la galvanocaustie les tumeurs qui renferment dans leur pédicule des artères volumineuses. Une autre observation, que j'ai recueillie en septembre 1859, m'a prouvé que celle résolution était sage. On me présenta à Sainle-Foy un petit idiot de cinq ans, atteint d'ankyloglosse complet. La langue était entièrement soudée au plancher de la bouche; l'enfant ne parlait pas, ce qui pouvait

HÉMORRIIAGIES CONSÉCUTIVES.

tenir à son peu de connaissance; mais ce qu'il y avait de plus fâcheux, c'est qu'il ne pouvait avaler aucun aliment solide; on le nourrissait uniquement en lui penchant la tôte en arrière, et en lui faisant couler des bouillies claires dans le fond de la bouche. Il ne pouvait même pas avaler sa salive, qui coulait continuellement à l'extérieur. Il était dans un état de débilité excessive qui ne permettait pas de l'opérer par la méthode sanglante; la moindre hémorrhagie primitive aurait pu compromettre sa vie. Je résolus donc de détacher la langue au moyen du galvanocautère. L'enfant fut chloroformé ; la langue fut disséquée dans une étendue de trois centimètres, sans aucune perte de sang; il y eut peu de réaction, et tout alla bien jusqu'au neuvième jour; l'enfant, nourri abondamment, avait déjà repris des forces ; mais ce jour-là, les eschares, en se détachant, laissèrent couler une quantité considérable de sang. La cicatrisation ensuite marcha régulièrement. J'ajoute que depuis lors la cicatrice s'est rétractée; toutefois, la partie libre de la langue conserve encore près de deux centimètres de longueur; l'enfant mâche et avale parfaitement ses aliments; il peut tirer la langue de plus d'un centimètre; il a acquis des forces, de l'embonpoint, et a pris une croissance rapide; mais en septembre 1862, trois ans après l'opération, il ne pouvait encore prononcer que quelques mots. Il est vrai qu'il est idiot, que ses parents sont de pauvres paysans, et le laissent seul presque toute la journée, sans s'occuper beaucoup de lui apprendre à parler. Quoi qu'il en soit, voilà un second cas où la méthode galvanocaustique a donné lieu à une hémorrhagie consécutive. De toutes les méthodes non sanglantes, la ligature en masse est la seule qui n'ait jamais été (à ma connaissance) suivie de cet accident; mais je dirai bientôt pourquoi.

On trouve peut-être qu'ici, comme à l'occasion de l'infection purulente, je m'attache à réunir des faits rares, au détriment des méthodes non sanglantes, et qu'en réalité, ces méthodes exposent trèspeu les opérés à l'hémorrhagie consécutive. Mais c'est de la môme manière, c'est en rassemblant des faits plus ou moins exceptionnels, qu'on a dressé un réquisitoire contre la méthode sanglante. On a commis ici, d'ailleurs, une confusion que commettent continuellement les adversaires du bistouri. On n'a pas distingué les cas où la méthode sanglante est seule applicable, de ceux où l'on a le droit de choisir entre plusieurs méthodes. L'hémorrhagie consécutive est commune dans les services de chirurgie; mais est-ce à la suite de la simple extirpation des tumeurs des parties molles? Non, c'est à la suite des grandes amputations où l'on coupe inévitablement des

572 PARALLÈLE DES MÉTHODES. d'eXTIRPATION.

arlères considérables. Divise-t-on jamais par l'écrasement linéaire, par la galvanocaiistie, par la ligature en masse, des artères aussi grosses que la fémorale ou l'humérale? Il est arrivé deux ou trois fois qu'un caustique coagulant, le chlorure de zinc, a détruit impunément l'artère fémorale, et môme dans un cas de Bonnet, de Lyon, l'artère sous-clavière (il s'agissait d'un anévrysme de ce vaisseau). Mais croit-on que si l'on cautérisait ces grosses arlères aussi souvent qu'on les coupe ou qu'on les lie au fond d'une plaie, la méthode de la cautérisation ne fournirait pas aussi un large contingent d'hémorrhagies consécutives? Il ne faut comparer que ce qui est comparable. — Qui nie que l'amputation de la cuisse ne soit plus grave que l'extirpation d'une tumeur du sein par une méthode quelconque? Voilà ce qu'on a perdu de vue lorsqu'on a accusé la méthode sanglante de produire plus d'hémorrhagies consécutives que ses rivales. Je crois pour ma part qu'elle en produit aussi peu; et si je m'en rapportais à mon expérience, je dirais qu'elle en produit moins, car, je le répète, je n'ai jamais vu survenir l'hémorrhagie consécutive après l'extirpation sanglante d'une tumeur des parties molles. La .considération des hémorrhagies consécutives ne modifie en rien les indications que nous avons établies en parlant des hémorrhagies primitives. L'instrument tranchant donne une sécurité parfaite à cet égard, toutes les fois que la tumeur est extérieure, toutes les fois que ses parties les plus profondes sont accessibles à l'œil et à la main. Ce sont de beaucoup les cas les plus nombreux, et ce sont aussi les seuls pour lesquels le bistouri réclame la préférence. Tous les chirurgiens s'accordent à préférer les autres méthodes, dans les cas oîi une tumeur s'implanle, par un pédicule très-vasculaire, au fond d'une cavité profonde et difficilement accessible.

Quant aux autres accidents des plaies, nous n'en dirons que peu de mots. L'infection putride et l'épuisement par excès de suppuration dépendent de la situation et de l'étendue des plaies, bien plus que de leur nature. La pourriture d'hôpital peut s'inoculer et se développer sur toutes les surfaces suppurantes, même sur les vieux ulcères, comme j'en ai vu un exemple à l'Hôtel-Dieu, dans une épidémie plus sérieuse par le nombre des cas que par leur gravité. Le tétanos traumatique, qui a presque toujours, — peut-être toujours, — son point de départ dans une lésion des nerfs, est d'autant moins à craindre que ceux-ci sont plus nettement divisés. Ce serait donc un motif pour préférer la méthode sanglante, si l'ablation d'une tumeur ne pouvait se faire sans atteindre des cordons nerveux de quelque volume.