II

DES POLYADÉNOMES.

qucs, qui paraissent formés de lamelles épilhéliales enroulées et qui portent le nom de globes épidermiqttes. Ces corps singuliers, découverts par M. Leberi dans les épithéliômes, où ils s'observent fréquemment, ont été considérés d'abord comme exclusivement propres à cette dernière espèce de tumeurs. M. Vemeuil les a retrouvés dans les polyadénômes sudoripares; ils existaient en grand nombre dans la cavité de certains tubes glandulaires. Ceuxci, dont les parois étaient encore entières, étaient distendus en certains points par les globes épidermiques (voy. fig. 27). Un

tube sudoripare a, qui se termine en b en cul-de-sac, renferme dans son extrémité terminale six globes épidermiques qui sont plus larges que le tube lui-même et qui le distendentpar conséquent en forme de chapelet. Impréparation est grossie cent fois.

En d on voit un petit globe Fig. 27. épidermique dessiné sous un

Globe» épidcrmiquei d'un poIyad6ii6nie sudoripare ffrOSSiSSement de 300diamè-

ulcéré de I index, a 6, tube sudoripare renfermant ^

plusieurs globes (100 diam.)î <*, globe épidermique trCS I il CSt formé d'uu novau

isolé (SOOdiam.). . , . ., ^ ,

central qui parait composé d'un grand nombre de petits nucléoles, et autour duquel s'enroulent des cellules épithéliales minces, larges et écailleuses. Celles-ci forment une espèce de peloton qui ressemble à un peloton de 'fibres, parce que les cellules sont aplaties et transparentes, et ne laissent apercevoir que leurs bords linéaires. Cette figure est empruntée, comme la précédente, à l'important mémoire de M. Verneuil (1). Je n'ai vu jusqu'ici que deux fois des globes épidermiques dans les polyadénômes sudoripares, mais M. Yerneuil en a rencontré plusieurs exemples. Je ne pense pas que cette disposition ait été constatée jusqu'ici dans les autres espèces de polyadénômes. Nous devons nous demander maintenant si tous les cléments glandulaires des polyadénômes proviennent des glandes primitives par voie de bourgeonnement, et s'il n'y aurait pas dans leur tissu des glandes de formation entièrement nouvelle. Cette question ne peut être résolue de visu dans les cas les plus ordinaires. L'observation directe a démontré que les tubes et culs-de-sac se multi-

(1) Loc. Ci7.,p. 698.

ANATOMIK ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIOUES.

plient réellement par bourgeonnement, ou plutôt par protrusion^ et ce mécanisme suffit parfaitement pour expliquer l'accroissement et même Taccroissement indéfini de la tumeur. Mais il y a des cas, auxquels j*ai déjà fait plusieurs fois allusion, où Ton est bien obligé d'admettre la formation de glandes entièrement nouvelles, par organisation directe d'un blastème épanché en dehors des glandes préexistantes. Les figures 28 et 29 représentent un

Fig. t8. PolyadénAme aleéré da doigt médiui . Fif . 19. Coupe longitoduiale de ee doigt.

polyadénôme du doigt médius, amputé par M. Huguier, chez un homme qu*on croyait atteint d'épithéliôme. Une large ulcération en saillie, rouge et saignante à sa surface, occupait la plus grande partie de la face dorsale du doigt. Il était évident que la tumeur avait débuté dans Tépaisseur môme de la peau, mais elle s'était propagée au tissu conjonctif sous-cutané> qui était transformé en une couche lardacée de 2 millimètres d'épaisseur environ, et qui renfermait, comme la tumeur elle-même, un grand nombre.de glandes sudoripares. Les détails qui suivent ont été constatés par une dissection attentive, après que la coupe longitudinale du doigt a été dessinée. Ils n*ont donc pas été rendus sur le dessin, et je n'aurais pu les représenter d'ailleurs que sur une figure schématique, qui n'aurait pas été plus probante que ma description. Au-

516 DBS POLYADÉNOMES.

dessous de la couche lardacée sous-cutanée, Taponévrose dVnvcloppe du doigt et le tendon extenseur avaient gardé leur intégl'ilé ; cette enveloppe fibreuse ne paraissait perforée en aucun points ei cependant, an-dessous d'elle, existait une couche grisâtre assec mince où Ton voyait çà et là, surtout à la loupe, de petites stries jaunâtres, allongées, ayant la forme de grains de riz, mais beaucoup plus petites, car elles n'avaient guère plus de J millimètre de longueur sur une largeur deux ou trois fois moindre. Ces petites masses, tout à fait indépendantes les unes des autres, étaient situées au sein d'une gangue demi-transparente et eomme lardacée; c'étaient autant de gland ules, dont la structure était semblable à celle des glandules sudoripares de la tumeur principale. Enfin on trouvait quelques-unes de ces glandules jusque sous le périoste de la deuxième phalange, quoique cette membrane fibreuse parût parfaitement intacte. Après un examen prolongé et minutieux, il fut démontré pour moi que des glandes analogues aux sudoripares s'étaient formées, sous Vinfluence de la région (voy. t. II, p. Hi), dans des couches voisines, mais indépendantes de la peau, et sans qu'il fût possible de considérer ces nouvelles glandes comme des dépendances des glandes sudoripares primitives.

Jusqu'à quel point ce mode de multiplication des glandes est-il commun? C'est ce que je ne puis préciser. Les cas où il est possible d'en démontrer la réalité sont très-rares. Il faut pour cela un concours de circonstances anatomiques tout à fait exceptionnel, et il faut en outre que l'examen soit fait à une époque déterminée, car si l'affection eût marché quelques jours de plus chez le malade de M. Huguier, les couches fibreuses auraient pu être perforées; la continuité se serait établie entre les glandes superficielles et les glandes profondes, et il n'aurait plus été possible de prouver que celles-ci étaient indépendantes de celles-là. On peut donc tenir pour certain que ce phénomène, lors même qu'il existe, échappe le plus souvent à l'observation, ou plutôt à la démonstration ;'il serait possible qu'il ne fût nullement exceptionnel, et qu'il se produisit assez fréquemment dans les polyadénômes en voie de propagation.

Revenons maintenant sur la forme des tumeurs polyadéniqoes. Elles sont tantôt circonscrites, tantôt diffuses. Celles-ci font peu de saillie dans l'origine, mais elles ont beaucoup de tendance à s'ulcérer, et alors elles se recouvrent fréquemment de végétations qui peuvent prendre beaucoup d'accroissement et affecter la forme de choux-fleurs. Ces végétations se développent surtout lorsque le poiyadénôme diffus occupe une membrane muqueuse, comme celle du

col de Tulérus ou du rectum. Elles sont rares, plus petites^ moins molles et moins saignantes dans les polyadénômes de la peau .

Les deux cas de polyadénômes sous-muquenx que j'ai vus étaient diffus (glandes labiales dans un cas, glandes palatines dans l'autre). Les autres polyadénômes diffus qui ont été observés occupaient la peau, la muqueuse utérine, celle de Textrémilé inférieure du rectum, et enfin la muqueuse pituitaire dans un cas étudié par M. Robin. Mais dans ce dernier cas il était probable que la tumeur avait commencé par être circonscrite. Tous les polyadénômes que j'ai vus dans l'estomac, l'intestin grêleet le gros intestin, y compris les deux tiers supérieurs du rectum, étaient circonscrits. Mais je n'en conclus pas qu'il n'y ait jamais de polyadénômes diffus dans ces organes. L'expérience ultérieure en décidera.

Les polyadénômes circonscrits sont beaucoup plus communs que les précédents. Tous occupent l'épaisseur de la peau ou celle des muqueuses ; débutant dans une région bien limitée, et ordinairement très-restreinte, ils forment dans l'origine une petite tumeur arrondie. Celle-ci en s'accroissant se développe du côté où elle trouve le moins de résistance, c'est-à-dire du côté de la surface de la membrane tégumentaire. 11 en résulte une petite saillie hémisphérique qui, en s'accroissant, tend souvent à se pédiculiser. Sur les membranes muqueuses, ces petites tumeurs portent le nom de poltfpesy qui n'indique absolument que leur forme pédiculée, et qui leur est commun avec une foule de productions accidentelles cancéreuses^ fibreuses, fibro-plastiques ou autres, développées soit dans l'épaisseur des muqueuses, soit au-dessous d'elles. Certains polypes des fosses nasales, la plupart des polypes dits muqueux de l'utérus, ceux de l'estomac, de Tintestin grêle, si je m'en rapporte à ce que j'ai vu, et enfin la majeure partie des polypes du reclum, ne sont autre chose que des polyadénômes circonscrits. Ce fait a été mis en évidence, pour les polypes muqueux de l'utérus, par M. Robin, et se trouve consigné dans une thèse soutenue à Paris en i852, par un de ses élèves, M. Luna. M. Huguier a également reconnu la nature de ces polypes, qu'il désigne sous le nom de polypes uterofolliculaires. L'orifice des follicules hypertrophiés s'aperçoit souvent à l'œil nu à la surface de ces tumeurs glandulaires. C'est également M. Robin qui a annoncé en 1852 que les polypes du rectum, assez fréquents chez les enfants, sont presque toujours des polyadénômes. Mais ici la nature glandulaire de la tumeur n'a pu être révélée que par le microscope, parce que l'orifice extérieur des glandes tubuleuses n'est pas apparent.

518 DES POLY ADÉNOMES.

Les polyadénômcs de la caroncule lacrymale ne sont pas trèsrares, et sont confondus sous le nom général d^encanthts avec toutes les autres tumeurs, et môme avec les cancers de cet organe. 'Les encan this qui ne sont pas de nature cancéreuse ont été divisées en deux espèces principales : !• Vencanthis simplex^ tumeur assez ferme, rarement plus grosse qu'un petit haricot, restant presque indéflniment stationnaire, et n'ayant aucune tendance à se propager ou à s'ulcérer; 2* Vencanthis fungosa, tumeur mollasse, mamelonnée, très-rouge, susceptible d'acquérir un volume égal ou même supérieur à celui d'un œuf de pigeon, de se ramollir, de s'ulcérer, de récidiver, et même, au dire de quelques auteurs, susceptible de dégénérer en cancer (c'est-à-dire en épithéliôme). Je ne suis pas convaincu qu'il y ait une différence essentielle entre ces deux catégories d'encanthis. Je suis plutôt disposé à les considérer comme deux états de l'hypertrophie glandulaire, correspondant aux deux étals que nous montrent les polyadénômes sudoripares de la peau, lesquels tantôt restent définitivement stationnaires sous un petit volume, et tantôt s'accroissent, s'ulcèrent, se propagent, se transforment en épithéliômes. Il serait possible toutefois que Vencanthis svmplex ne fût qu'une hypertrophie simple et générale, dans laquelle la glande, simplement élargie, conserverait sa structure, tandis que Vencanthis fungosastThW. une hypertrophie irrégulière, une hypertrophie partielle avec excès de production épithéliale, cooime celle qui constitue les polyadénômes véritables. Je n'ai pas eu roccasion d'étudier la structure de Vencanthis simplex. Mais j'ai examiné au microscope une encanthis fungosa^ du volume et de la couleur d'une cerise, provenant d'une chienne que j'avais opérée moimême. Cette tumeur mollasse, et cependant un peu friable, ne renfermait que des traces de tissu conjonctif. Elle se composait presque exclusivement de larges culs-de-sac glandulaires, distendus par de l'épithélium nucléaire, et dont les parois amincies étaient très-pâles^ à peine visibles. J'ai donné plus haut le dessin microscopique de cette tumeur, qui était évidemment de la nature des adénomes ou des polyadénômes (voy. plus haut, Og. 23, p. 426). J'ajoute que j'ai examiné depuis une autre tumeur un peu moins grosse, que j'ai trouvée à Bicêtre sur le cadavre d'un vieillard, et qui ne différait de la précédente que par la présence d'une quantité assez notable de tissu conjonctif, par la moindre largeur des culs-de-sac glandulaires.

Les polyadénômes circonscrits et polypiformes des muqueuses sont souvent multiples. On en trouve fréquemment trois ou quatre

dans la cavité du col de Tutérus. J*en ai vu cinq ou six d'inégal volume, implantés à de petites dislances les uns des autres sur la muqueuse rectale, à deuxou trois travers de doigt au-dessus de ranus.Ils ne dépassaient pas le volume d*ime noisette. MM. Gbassaignac, Huguier et Richet, ont cité à la Société de chirurgie des faits du même genre, H. Richet en particulier a vu un homme chez lequel la muqueuse rectale était le siège d'un très-grand nombre de ces tumeurs, toutes assez petites. J'ai vu cinq ou six fois dans l'estomac d'individus adultes des polypes multiples au nombre de trois, de six, de vingt, de cinquante dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Xavier Richard (1), et même au nombre de t50 à 200 dans un autre cas présenté à la même société par M. Leudet (2). N'ayant pas examiné moi-môme ces dernières pièces au microscope, je ne puis en préciser la nature. La Société parut croire qu'il s'agissait dans le cas de M. Leudet d'une hypertrophie des villosités de l'estomac, erreur fort excusable à cette époque oii les éludes microscopiques étaient encore si peu répandues en France. Ou sait aujourd'hui qu'il n'y a pas de villosités proprement dites dans l'estomac, que les petites saillies qu'on y aperçoit sont de simples amas de glandes tubuleuses : ce qu'on appelait alors hypertrophie des villosités stomacales, n'était donc, selon toute probabilité, qu'une hy«pertrophie de ces glandules. Quoi qu'il en soit, j'ai eu depuis lors l'occasion d'examiner au microscope des tumeurs polypiformes de l'estomac, semblables aux précédentes par leurs caractères extérieurs, et j'ai constaté de la manière la plus positive que c'étaient des polyadénômes, formés de glandes tubuleuses semblables aux glandes normales de la muqueuse stomacale. L'une de ces tumeurs pédiculées avait atteint sans s'ulcérer le volume d'une grosse noisette. J'ai étudié en i855 une tumeur de la muqueuse de l'S iliaque, développée chez une femme d'une cinquantaine d'années. Cette tumeur, dont le volume total égalait celui d'un gros œuf, était formée d'une vingtaine de petites tumeurs sphériques rougeàtres, grosses comme des grains de raisin, mobiles les unes sur les autres, séparées par des sillons profonds, et form.ant une masse qui s'implantait sur la muqueuse par un pédicule large d'environ un centimètre et demi. La dissection montra que ces tumeurs partielles étaient indépendantes les unes des autres. C'étaient donc autant de polypes distincts, qui, nés sur des points très-rapprochés de la

(I) Buii. de ta Soc, anofomiçM, 1846, p. 310. (2)ld, 1847, p. 206.

520 DES POLYADÉNOMES.

muqueuse, avaient constitué un gros polype en forme de grappe» et dont les pédicules partiels paraissaient confondus en an seoL L'examen microscopique montra que toutes ces tumeurs étneot des polyadénômes, car elles se composaient presque exclusiTemeni de glandes tubuleuses semblables à celles de la muqueuse du gros intestin. Enfin, dans le cas unique où j'ai pu étudier les polypes de la muqueuse de Tintestin grêle, il y avait quatre petites tumeurs, dont la plus grosse ne dépassait pas le volume d'un haricot. Elles étaient implantées sur la muqueuse, à quelques centimètres les unes des autres, non loin de la valvule iléo-cœcale; leur surface était recouverte de petites villosités, et leur tissu était formé principalement deglandes tubuleuses hypertrophiées (glandes de Lieberkuhn). On sait que les polypes de la muqueuse de Ttléon sont quelquefois plus nombreux. J'en ai vu plusieurs centaines sur une pièce présentée en 1847 à la Société anatomique par M. Lucien Corvisart ; mais je ne puis dire si c'étaient réellement des polyadénômes, parce que l'attention des observateurs n'avait pas encore été appelée sur cette affection. Elles sont décrites dans les Bulletins de la Société sous le nom é* hypertrophie partielle de la muqtteute (I).

Ces exemples prouvent suffisamment que les polyadénômes circonscrits des membranes muqueuses sont très-souvent multiples. Mais ceux de la cavité du col utérin et ceux de l'extrémité inférieure du rectum sont souvent uniques.

Les polyadénômes circonscrits de la peau ont, comme ceux des muqueuses, beaucoup de tendance à se pédiculiser. Ils sont trèscommuns au visage, notamment sur le nez, sur la paupière inférieure, et sur la joue. Ils forment la plupart de ces petites tumeurs ovo!des, grosses comme des pois ou des grains de riz, et implantées par un pédicule, qui ont été désignées sous le nom de verrues charnues, ou sous le nom de tétines de rat. D'autres fois, ils forment seulement une saillie hémisphérique, à la surface de laquelle on aperçoit, sous forme de petits points, un certain nombre d'orifices. Ces polyadénômes, pédicules ou non pédicules, ne pénètrent pas au delà de l'épaisseur de la peau ; ceux qui sont de nature sébacée surtout sont très-superficiels, car ils n'occupent que la couche superficielle du derme. Ces tumeurs peuvent acquérir le volume d'une noisette et même d'une petite noix. Elles sont recouvertes d'une couche cutanée très-mince qui ne parait pas sensiblement malade ; elles sont assez molles; j'ai cru remarquer que

(1) Bull, de la Soc. anaiomigue, !'• térie, t. XXU, p. 400 (I8t7).

cêHês qai sont sébacées sont plus molles que les sttdoripares ; elles ont en môme temps une structure plus graDuleuse, plus lâche et p\uBla€tMeuse. Toutefois l'examen à l'œil nu ne permet pas toujours de distinguer nettement ces deux espèces de polyadéndmes Tune de l'autre, etl'examen microscopique lui-même doit être fait très* attentivement, pour éviter l'erreur qui résulte de la transformation des tubes sudoripares en cavités aciniformes.

Les polyadénômes circonscrits de la peau, pédicules ou non pédicules, sont très-souvent multiples. Il y a des individus qui en ont un grand nombre sur le visage. Ce sont surtout les poljadénômes sébacés qui ont de la tendance à être multiples.

§ 4. — Etade clinique.

Étiologie, — Les causes des polyadénômes sont souvent inconnues. Quelques faits montrent toutefois que les actions irritantes favorisent le développement de ces tumeurs. On vient de voir qu'elles sont très-souvent multiples, et on doit les rapporter alors à une diathèse partielle, limitée non-seulement à une seule membrane, mais encore, le plus ordinairement, à une partie assez restreinte de cette membrane. Il n'y a du reste aucune relation entre les causes qui produisent telle ou telle espèce de polyadénêmes multiples. Toutes les tumeurs qui existent chez le même individu ont le même siège anatomique et sont formées des mêmes glandes. Celles de la peau sont toutes sébacées ou toutes sudoripares, et l'existence d'une espèce de polyadénôme ne prédispose en aucune façon'au développement des polyadénômes d'une autre espèce.

Les polyadénômes deviennent plus fréquents chez les individus qui ont dépassé l'Age moyen de la vie. Mais les sujets les plus jeunes ne sont pas à l'abri de ce genre d'affection. M. Fuhrer •a vu des polyadénômes sudoripares multiples du cuir chevelu sur un enfant de six mois.

SigneSy marche, pronostic. — C'est ici surtout qu'il sera nécessaire de distinguer les polyadénômes circonscrits de ceux qui sont diffus.

i* Les polyadénàmes circonscrits se présentent sous la forme de tumeurs bien limitées, i contours arrondis, de consistance assez molle, ayant de la tendance à se pédiculiser, indolentes, en général très-lentes dans leur développement, recouvertes dans l'origine par une membrane mince qui parait se confondre avec elles, et dont la surface ne diffère pas notablement de celle de la membrane tégumenlaire environnante. Elle en diffère toutefois par la cou-

522 DES POLYADÉNOMES.

leur, lorsque la tumeur dépend d'une membrane muqueuse. Dans ce cas, la surface du polyadénôme esten général d'une couleur rose, rouge, ou même d'un rouge vif, qui est due au développement considérable du réseau capillaire superficiel. Quelquefois, enfin, elle est violacée; c'est ce qu'on observe dans certains poljadénômes polypiformes de l'extrémité inférieure du rectum.

Ces tumeurs, uniques ou multiples, sont ordinairement assez petites ; celles des muqueuses toutefois peuvent atteindre la grosseur d'une noix, et môme d'un œuf. Celles de la peau restent en général slationnaires sous un petit volume, pendant un grand nombre d'années, ou même pendant toute la vie. Quels que soient leur siège et leur nature, elles ont peu de tendance à s'ulcérer, et il est permis de les ranger au nombre des productions accidentelles peu nuisibles par elles-mêmes.

Quelques faits qu'il ne m'a pas été donné d'observer, mais dont l'authenticité est bien établie, prouvent cependant que les polyadénfimes sudoripares peuvent, en s'accroissant sous la peau, acquérir un volume considérable. L'un de ces faits a été recueilli en septembre 1861, par M. Azam, à l'hôpital Saint- André de Bordeaux. La tumeur, située à la nuque, avait le volume de la tête d'un enfant de quatre ans, et présentait plusieurs bosselures. Elle fut extirpée, et l'opéré mourut d'infection purulente (1), MM. Hénocque et Souchon ont publié un autre fait analogue, recueilli en 1866 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Yerneuil. La tumeur, dont le début remontait à huit années, était placée au milieu du dos, vers le niveau de l'angle de l'omoplate ; elle avait 10 centimètres de long sur 4 de large. Elle fut enlevée avec succès par M. Yerneuil, qui l'avait prise pour un lipome, mais qui constata, de la manière la plus nette, par l'examen microscopique, que c'était un polyadénôme sudoripare (2). Dans les deux cas qui précèdent, les tumeurs, malgré leur grand volume, étaient encore nettement circonscrites.

Les polyadénômes circonscrits des membranes muqueuses peuvent exister longtemps sans révéler leur présence; les accidents qu'ils déterminent sont presque purement mécaniques et rentrent dans la symptomatologie des tumeurs coimues sous le nom général de polypes. Ce n'est pas ici le lieu d'exposer en détail cette symptomatologie, qui varie suivant les organes, et qui doit être

(1) Communication de Fauteur.

(2) Gazette ftebdomadait^, I8C6, p. 310.

étudiée par conséquent dans chaque organe en particulier, utérus, rectum, fosses nasales, etc. Les polypes de l'estomac, de l'intestin grêle, de la partie supérieure du gros intestin, n'ont été reconnus jusqu'ici qu'à l'autopsie. D'ailleurs nous n'avons pas à nous en occuper ici, car ces affections sont du domaine de la pathologie interne ; mais nous aurons à parler tout à l'heure, à l'occasion du diagnostic, des polyadénômes de la partie inférieure du gros intestin.

Le pronostic des polyadénômes circonscrits, indépendamment des accidents mécaniques provoqués quelquefois par leur présence dans des organes internes, est le plus souvent sans gravité. Ces tumeurs sont locales, alors même qu'elles sont multiples, c'est-àdire que chacune d'elles, considérée isolément, reste circonscrite dans la partie de la peau ou de la muqueuse sur laquelle elle a pris naissance, sans menacer d'envahir les organes adjacents. Mais les polyadénômes circonscrits peuvent, par exception, revêtir une marche plus fâcheuse en passant à l'état de polyadénômes diffus . Ceux qui occupent les membranes muqueuses, échappant en gêné* rai à l'observation directe pendant leurs premières périodes, n'ont guère pu être étudiés sous ce rapport; lorsqu'on trouve sur ces membranes un polyadénôme diffus^ on ignore le plus souvent quel a été le début de l'affection, et on ne peut savoir si elle était primitivement circonscrite ou diffuse. Toutefois, M. Robin a publié l'observation d'un polype polyadénique des fosses nasales; tumeur d'abord circonscrite, et traitée par l'arrachement, mais bientôt suivie d'une récidive diffuse avec propagation du mal aux parois osseuses des fosses nasales (sphénoïde et elhmoïde). On sait en outre que Vencanthis fungosa ou polyadénôme de la caroncule lacrymale, a quelquefois fini par s'ulcérer, se propager, et se comporter à la manière des cancroldes; cette tumeur est cependant toujours circonscrite dans l'origine. Il est donc démontré par ces exemples que les polyadénômes circonscrits des membranes muqueuses peuvent, au bout de quelque temps, passer àl'état de polyadénômes diffus ; mais tout permet de croire que cela est assez rare.

Les polyadénômes sébacés ou sudoripares de la peau suivent plus souvent cette marche. On sait que beaucoup d'ulcères cancroldes ont leur point de départ dans de petites verrues molles de la peau, qui sont presque toujours des polyadénômes. Ceux-ci ont quelquefois persisté pendant de longues années sans le moindre accident, puis ils ont commencé à s'accroître avec plus ou moins de rapidité, tout en restant circonscrits, enfin ils sont devenus diffus, et n'ont pas tardé à s'ulcérer. Le passage de l'état circonscrit à

524 DES POLYADÉNOMES.

^'état diffus est une sorte de propagation; l'hjpertrophie a gagné de proche en proche les glandules adjacentes. Il paraît bien certain, pour ce qui concerne au moins les poly adénomes de la peau, que les irritations locales, les écorchures ou les Troissemenls répétés, enfin les cautérisations partielles intempestives, sont souvent la cause déterminante de ce changement d'état. A partir de ce moment Thistoire des polyadénômes circonscrits se confond avec celle des polyadénômes diffus.

2® Les polyadénùmes qui sont primitivement diffus sont infiniment plus rares que les précédents. Il n'y a d'exception à cette rareté que pour ceux de la muqueuse utérine; peut-êlre même l'exception n'est-elle qu'apparente, car la situation de cette membrane la soustrait à l'observation directe; la tumeur ne se révèle que lorsqu'elle a déjà pris un certain accroissement; il ne serait donc pas impossible qu'elle eût débuté par une hypertrophie circonscrite. Je suis disposé à croire toutefois que les polyadénômes diffus de la muqueuse utérine sont ordinairement diffus dès leur origine, parce que l'observation de ce qui se passe sur les autres muqueuses montre que les polyadénômes circonscrits ont peu de tendance à passera l'état diffus:

A la peau, oii les premiers débuts de la tumeur sont plus faciles à constater, on peut se convaincre que la plupart des polyadénômes diffus ont eu pour point de départ de petites tumeurs circonscrites. Il est certain toutefois qu'il y a des polyadénômes cutanés primitivement diffus; j'ai parlé plus haut d'une tumeur du doigt enlevée par M. Guersant sur un enfant. Cette tumeur, constituée par des glandes sudoripares, était encore rapprochée de son début, elle était diffuse et l'avait toujours été.

Les deux polyadénômes sous-muqueux que j'ai observés étaient diffus et paraissaient l'avoir été dès leur origine.

Les polyadénômes diffus s'accroissent en général avec une certaine rapidité. Ils s'étendent à la fois en surface et en épaisseur ; ils tendent à s'ulcérer ; ils peuvent se propager au tissu conjonctif, aux muscles, et pénétrer même dans les os. Leur marche est donc comparable à celle des cancers, des épithéliômes et des autres tumeurs plus ou moins malignes. Dès lors, on ne s*é tonnera pas qu'après avoir été longtemps confondus avec les cancers, ils l'aient été pendant plusieurs années avec les épithéliômes, auxquels ils ressemblent par leur siège, leur marche, et même jusqu'à un certain point par leur structure, car on n'a pas oublié qu'à une époque avancée de leur évolution, ils présentent dans leur tissu une inBl-

iration épitbéliale diffuse, par suite de la destruction des parois glandulaires. Nous déterminerons plus amplement, dans le chapitre de répithéliôme, les relations qui existent entre ces deux espèces de cancroïdes.

Les polyadénômes diffus se comportent d'une manière un peu différente à la peau et sur les muqueuses. Ceux de la peau ont en général une marche moins rapide. Ils s'ulcèrent plus lentement ; cette ulcération commence par une excoriation légère qui se recouvre de croûtes écailleusles; elle peut persister dans cet état pendant plusieurs années. En voici un exemple remarquable : La femme d'un cordonnier de Sainte-Foy eut, à l'âge de 50 ans environ, près de la pointe du nez, un bouton à base diffuse qui s'excoria bientôt légèrement, et se recouvrit d'une petite croûte. Celle-ci se détachait de temps en temps, laissant apercevoir une ulcération superficielle, et était bientôt remplacée par une autre croûte. Quatre ans après, en i8i2, l'ulcération occupait une étendue de près de t centimètre. Une cautérisation fut pratiquée, et suivie de cicatrisation ; mais il resta dans la peau environnante un engorgement diffus, sur lequel une nouvelle érosion croûteuse se montra au bout de quelques années. En 4850, je fus consulté pour la première fois. La cicatrice de la première cautérisation était toujours solide; mais immédiatement au-dessus existait une tumeur à deux mamelons, dont l'un avait le volume d'une petite noisette, et l'autre celui d'un haricot. Cette tumeur occupait le dos du nez; le mamelon le plus volumineux était ulcéré, et couvert de petites végétations mollasses. Du reste le mal paraissait limité à la peau. La malade ayant refusé l'opération sanglante, je dus me borner à pratiquer une cautérisation qui fut faite avec la pâte devienne, et qui fut suivie d'une cicatrisation parfaite. La malade resta guérie pendant six ans. Mais alors une nouvelle tumeur diffuse se produisit au-dessus de la seconde cicatrice, en tirant vers le grand angle de l'œil gauche. Cette fois la marche de la récidive fut plus rapide ; le mal se propagea progressivement, et en trois ans il envahit tout le nez, y compris les cicatrices, qui étaient restées intactes jusqu'alors. En septembre 1859, je revis cette malade, qui se résigna enfin à subir une opération sanglante. Il fallut enlever la totalité du nez, et empiéter môme un peu sur la joue au-dessous de la paupière gauche. La guérison se fit sans accident, la malade vécut encore six ans, et n'eut aucune récidive.

La tumeur diffuse que j'ai enlevée était le siège de trois bosselures assez molles, grosses comme âcs noisettes, légèrement ulcé-*

526 DES POLYâDÉNOMES.

rées à leur sommet, et elle se composait presque exclusivement de

glandes sébacées by- ^i^^S^^^-j,^^ pertrophiées.

^ *^' Cette tumeur était

molle, friable; son un gris jauprésenlait une apparencegranuleuse plutôt grumeleu* se; lorsqu'on Técrasait entre les doigts, il se décomposait en de petites masses inégales plus ou moins arrondies , dont le diamètre variait de 2 millimètres à un demi-millimètre. Sous le microscope (fig.

30), ces petits fragments arrondis ne présentaient que des cu1s-de sac glandulaires, très-larges, arrondis et remplis d*un épi-

thélium exclusivement nucléaire, dont les noyaux avaient en général 0",0 15. C'était à peine si Ton apercevait çà et là quelques très -petites cellules. Celle qui est représentée en a , et qui avait 0"",03 de diamètre, était une des plus grandes. Ces cellules étaient d'ailleurs arrondies, et montraient fort peu de tendance à revêtir la forme aplatie et polygonale des cellules des épithéliums ordinaires.

Les parois des culs-de-sac étaient très-minces, peu visibles et incomplètes, de sorte que leur contenu épitbélial paraissait extravasé par places, EnQn, il n'y avait presque aucune trace de tissu

Fig. 30.

Polyadénftme sébacé du oez (400 diam.)

Adénome d« la mamelle (150 diam.). a, tissu fibreux du stroma.

SIGNES, MAnCHE, PRONOSTIC. 527

conjonctif. Si I^on compare celle figure avec celles qui représenlenl les polyadénômes sudoripares (voy. plus haul, p. 512el5i5), on sera frappé de la différence que présenlenl les cavilés glandulaires sous le rapporl de leur forme, de leur volume, el de Tépilhélium qu'elles renfermenl. A lous ces poinls de vue, la slruclure des polyadé* nômes sébacés ressemble bien plus à celle des adénomes qu'à celle des polyadénômes sudoripares; el pour qu'on puisse mieux en juger, je place, à côlé de la figure que je viens de décrire, une autre figure sur laquelle sont représentés les culs-de-sac glandulaires d'un pelil adénome de la mamelle (ûg. 31).

L'observation que je viens de rapporter montre que les polyadénômes de la peau peuvent marcher trèslentement, même lorsqu'ils sont diffus et ulcérés ; que leur ulcération peut rester longtemps superficielle ou même n'avoir aucune tendance à creuser. D'après ce que j'ai vu, je suis disposé à croire que ce caractère de bénignité relative est assez commun, et, lorsqu'il existe, il constitue un élé* ment important de diagnostic entre les polyadénômes et les épi- Ihéliômes, car ceux-ci creusent bien plus rapidement les tissus quand une fois ils sont ulcérés. Mais il faut savoir que beaucoup de polyadénômes diffus de la peau se propagent, s'ulcèrenl et creusent aussi promptement que les épithéliômes. J'ai trouvé que sous ce rapport les polyadénômes sudoripares étaient plus graves que les polyadénômes sébacés. Ces derniers m'ont paru avoir beaucoup moins de tendance à envahir le tissu conjonctif sous-cutané et les couches snbjacentes.

Sur les muqueuses, la marche des polyadénômes diffus est ordinairement beaucoup plus prompte, et leur propagation, leur ulcération se montrent quelquefois à une époque qui parait trèsrapprochée de leur début. Je ne puis parler ici que de ceux de la muqueuse utérine, parce que ce sont les seuls que j'aie observés assez souvent pour pouvoir en suivre révolution. La situation normale des glandes de cette muqueuse permet de comprendre la facilité avec laquelle les polyadénômes sepropagent dans le col utérin. Il n'existe aucune couche isolante, aucune ligne de démarcation entre la muqueuse et le tissu musculaire; les glandes tubuleuses, toutes parailèles entre elles el perpendiculaires à la surface de la muqueuse^ s'étend jnt presque en ligne droite depuis celte surfacejusqu'aux]fibres utérines, au milieu desquelles elles se terminent en culs-de sac, et, lorsqu'elles s'allongent par un travail d'hypertrophie, elles n'ont aucun obstacle i vaincre pour pénétrer plus profondément dans ce tissu, où elles avaient déjà accès à l'état normal. Nous avons dit que

528 DES POLTADÉNOMES.

Tulcération de ces tumeurs est également très-précoce. Elle se fait par un mécanisme qui diffère quelque peu de celui de Tulcération ordinaire des tumeurs, car on ne saisit pas le moment où la muqueuse s*entame. Le polyadénôme en s'accroissant pousse des végétations mamelonnées et mollasses, qui sont d'abord recoaverles de Tépithélium de la muqueuse, et qui bientôt, par de nouveaux progrès, se ramifient en forme de cbou-fleur. Leur surface, désormais privée d'épithélium, sécrète une sorte d'ichor roussâtre, purulent; et dès lors elles ne diffèrent en rien des végétations qui naissent des tumeurs ulcérées ; mais, dans l'ulcération proprement dite, il y a un travail moléculaire^ produisant une solution de continuité avec perte de substance, tandis qu'ici il n'y a ni perte de substance, ni solution de continuité : il y a au contraire excès de formation. La couche superficielle du derme, distendue, amincie, et envahie peu à peu, cesse de produire de l'épitbélium, et devient le siège d'une exhalation séro-purulente, comme le derme dénudé par un vésicatoire. Le résultat est donc le même que si les végétations avaient pris naissance sur une ulcération préalable. D'ailleurs, il arrive un moment où le tissu de la tumeur s'entame réellement ; cela peut avoir lieu partout, mais surtout dans les sillons qui séparent les mamelons et les branches du chou-fleur. Certaines végétations peuvent être détachées en bloc par suite de la destruction de leur pédicule; d'autres peuvent se fondre couche par couche et s'en aller molécule à molécule par suite de l'ulcération de leur surface, et, dans les deux cas, la tumeur peut se creuser de cavités profondes, anfractueuses, où le pus séjourne et s'altère. Rappelons enfin que les végétations des polyadénômes utérins sont très-vasculaires à leur surface, qu'elles saignent avec la plus grande facilité, qu'elles donnent lieu tantôt à un suintement de sang presque continuel, tantôt à des hémorrhagies véritables plus ou moins abondantes, plus ou moins rapprochées.

Des végétations analogues par leur forme et par les accidents qu'elles déterminent se montrent également quelquefois dans le véritable cancer et dans l'épithéliôme du col utérin, surtout dans cette variété d'épithéliôme qui porte le nom decancroîde papUlaire et qui a été longtemps confondue avec les polyadénômes sous le nom de cancer végétant^ ou en chou-fleur^ de l'utérus. La ressemblance est telle que la distinction ne peut être établie que par l'examen microscopique.

Les polyadénômes du col utérin ne se propagent pas seulement dans le tissu musculaire sous-jacent. Ils se propagent plus aisément

encore dans la muqueuse elie-môme, et, remontant ainsi dans la cavité du coi, ils s'étendent presque toujours plus haut dans cette cayité que ne le feraient croire les limites apparentes de la tumeur. C'est une cause fréquente de récidive, et celle-ci est presque inévitable lorsque l'opération n'est pas pratiquée de très-bonne heure.

Il résulte de ce qui précède que le pronostic des polyadénûmes diflùs est beaucoup plus grave sur les muqueuses qu'à la peau, parce que les polyadénômes de la peau ont une marche moins rapide, qu'ils suppurent moins abondamment après leur ulcération, qu'ils n'exposent pas aux hémorrhagies, qu'ils ne menacent pas des organes importants, et qu'ils sont plus aisément et plus promptement accessibles à la chirui^ie, parce qu'enfin on peut avec plus de certitude les enlever ou les détruire complètement, et mettre les malades à l'abri de la récidive par continuation.

Pour en finir avec le pronostic des polyadénômes difibs, nous aurons à examiner trois questions relatives à leur récidivité, à leur action sur les ganglions lymphatiques, et leur action générale sur l'ensemble de l'économie.

Nous savons déjà que ces tumeurs peuvent récidiver par continuation; elles ont cela de commun avec la plupart des productions accidentelles, et notamment avec celles qui ont de la tendance à se propager. Il suffit de laisser en place quelques glandules hypertrophiées, pour que l'afiTection se reproduise presque inévitablement; la récidive alors est toujours assez prompte ; elle a lieu sur les bords de la cicatrice.

Mais il y a une autre espèce de récidive, contre laquelle il est bien difficile de se mettre en garde. C'est la récidive par repullulation. J'ai cité plus haut une observation de polyadénftme sébacé du nez, qui a fini par nécessiter l'amputation complète de cet organe. J'avais, neuf ans auparavant, détruit entièrement la tumeur par cautérisation, et la malade, que je revoyais chaque année, était restée complètement guérie pendant six ans. La peau qui avoisinait la cicatrice était parfaitement souple et n'était le siège d'aucun engorgement. La récidive qui eut lieu au bout de ces six années ne pouvait pas être considérée comme une simple continuation de la précédente tumeur ; c'était donc une repullulation véritable. Cet exemple suffit pour établir la réalité des récidives par repullulation. Il n'est pas nécessaire pour les expliquer de recourir à l'hypothèse d'une diathèse générale, analogue à celle qui fait récidiver le cancer; car elles s'effectuent surplace, dans les glandes qui entourent les bords de la cicatrice ; elles dépendent simplement u. 84

530 POLTADÉNOMfiS.

d'une prédisposition commune aux glandes de la région, et on peat les comparer assez exactement aux récidives des monadénômes de la mamelle.

Je n'ai jamais vu les polyadénômes récidiver à distance, mais cela doit certainement avoir lieu quelquefois. On n'a pas oublié qu'il est fréquent de voir plusieurs polyadénômes, parfaitement distincts les uns des autres, se développer simultanément ou suc* cessivcment chez le même individu, sous l'influence d'une diathèse partielle^ analogue à celle qui fait développer des lipomes multiples dans le tissu conjonctif sous-cutané, ou des fibromes multiples dans les cordons nerveux. Si l'on suppose qu'un polyadénôme encore unique soit extirpé, cela n'empêchera évidemment pas le développement ultérieur des autres tumeurs de môme nature qui étaient destinées à se former plus tard sur le môme individu, et celles-ci pourront paraître plus ou moins loin du siège de la tumeur, en constituant des récidives à distance. Et peu importe que la nouvelle tumeur subisse ou non l'altération qui fait souvent naître un épithéliôme au sein d'un polyadénôme. La nature de la récidive restera la môme dans les deux cas, c'est-à-dire qu'elle serasoos la dépendance d'une diathèse partielle, et non sous la dépendance d'une diathèse générale, comme la récidive à distance des tumeurs cancéreuses.

L'engorgement des ganglions lymphatiques faisait défaut dans tous les cas de polyadénômes circonscrits ou diffus que j'ai eu l'occasion d'observer. Mais on sait que l'épithéliôme peut infecter les ganglions correspondants, et que certains polyadénômes diffus, arrivés à un état avancé, deviennent le siège d^une altération tout à fait semblable à celle de l'épithéliôme. On peut donc s'attendre à trouver quelquefois les ganglions malades à la suite des polyadénômes diflus, compliqués d'infiltration épithéliale. M. Topinard en a communiqué un exemple à la Société anatomique en 1856 (!)• L'interprétation de ce fait peut donner prise à quelques objections ; nous y reviendrons en parlant de l'épithéliôme. Les engorgements ganglionnaires dus à cette cause dépendent de l'épithéliôme et non du polyadénôme lui-môme. Ce ne sont pas des culs-de-sac glandulaires, ce sont des éléments épithéliaux infiltrés sans ordre, qu'on trouve dans les ganglions malades. C'était du moins la disposition qui existait dans le cas de H. Topinard. En théorie, on comprendrait à la rigueur qu'un polyadénôme

(1) Buli, d€ ia Soc, anaUmique, 2* i6rie, t. I» p. 96.

pur, sans mélange d'épithéliôme, pût donner lieu à un polyadénôme ganglionnaire, composé de glandules semblables à celles de la tumeur primitive. Le biastème épanché sur les limites de celle-ci peut, comme on l'a vu, s'organiser en culs-de-sac glandulaires tout à fait indépendants des glandes primitives. Le blaslème absorbé par les lymphatiques et transporté dans les ganglions pourrait, par conséquent, y produire des éléments glandulaires sans qu*il y eût lieu de s'en étonner beaucoup. Mais je n'ai jamais rien vu de semblable.

Les polyadénûmes peuvent-ils se généraliser? Présentée sous cette forme, la question devrait, d'après les fails connus, être résolue par la négative, car la généralisation est la production de tumeurs multiples de même nature que la tumeur primitive, sans connexion avec elle, et développées à la faveur d'une infection générale. Or, on n'a jamais vu de polyadénûmes multiples se développer dans les viscères à la suite d'une infection produite par un polyadénûme. Mais on a vu une chose infiniment plus embarrassante au point de vue doctrinal que ne peut l'être la généralisation d'une tumeur quelconque. On a vu l'infection et la généralisation cancéreuses se manifester chez un individu atteint de polyadénûme sudoripare. Ce fait, jusqu'ici unique, a été observé par H. Yerneuil et par moi. II s'agit d'un malade qui avait deux tumeurs primitives, l'une ulcérée, occupant le cuir chevelu, l'autre non ulcérée, occupant la face dorsale de la main. Ces deux tumeurs furent enlevées le même jour par Lenoir ; M. Yerneuil reconnut au microscope que c'étaient des polyadénûmes sudoripares diffus. Les plaies se cicatrisèrent régulièrement, mais, au bout de quelques mois, la tumeur du dos de la main récidiva sur les bords de la cicatrice. Une cautérisation pratiquée sur ce point par Lenoir fut suivie d'une nouvelle récidive ; mais celle-ci marcha très-lentement. Le malade, qui était retourné à ses travaux, rentra à l'bûpital Necker dans le courant de l'été de 1856. Sa santé était fort altérée. U accusait une douleur sourde et continuelle dans Thypochondre droit, douleur dont le début remontait à plusieurs mois. En examinant cette région, Lenoir reconnut l'existence d'une tumeur assez volumineuse du foie. Au mois de septembre suivant, je fus chargé de remplacer Lenoir dans son service, et j'observai le malade pendant plusieurs semaines. Il présentait déjà la teinte janne-paille des cancéreux, et, malgré l'existence d'une ascite assez considérable, due sans doute à la compression de la veine-porte, U était facile de reconnaître que la tumeur du foie s'accroissait

532 POLTADÉNOMES.

rapidement. La tumeur du dos de la main, au contraire, était stationnaire sous un très-petit volume; elle était diffuse, mais peu étendue et sans adhérence, et portait à son centre une croûte que recouvrait une petite ulcération très-superficielle. Il ne survint aucun changement jusqu'au retour de Lenoir; mais aux mois de novembre et décembre, les signes de Tinfection cancéreuse s*ag* gravèrent de plus en plus, le malade tomba dans le marasme : il mourut au commencement de janvier 1857 dans la cachexie la plus avancée. A Tautopsie, on trouva dans le foie, la rate, les reins, les poumons et les ganglions abdominaux, un grand nombre de tumeurs cancéreuses parfaitement caractérisées et reconnues telles au microscope. Celles du foie étaient énormes. La petite tumeur récidivée du dos de la main fut divisée en deux parties, qui furent envoyées séparément à M. 'Verneuil et à moi. L*aspect de cette tumeur était assez singulier. Son tissu avait la couleur de la gelée de groseille, et différait entièrement par ses caractères extérieurs de celui des cancers et des épithéliômes ordinaires. Il renfermait à la fois des glandes sudoripares hypertrophiées, et des cellules cancéreuses infiltrées dans les intervalles de ces glandes. Dans le fragment de tumeur examiné par M. Verneuil, les tubes glandulaires étaient très-nombreux et les cellules cancéreuses peu abondantes, tandis que dans le fragment qui me fut confié, les cellules cancéreuses étaient au contraire prédominantes (1). Ainsi, tandis que la tumeur du dos de la main était à la fois cancéreuse et polyadénique, toutes les autres tumeurs étaient exclusivement cancéreuses. Pour interpréter ce fait, si insolite à tous égards, il s'agit de déterminer les relations qui ont pu exister entre la première maladie et l'infection cancéreuse qui lui a succédé. La tumeur du dos de la main, qui était d'abord un polyadénôme pur, a subi, soit pendant, soit après la récidive, une modification grave et profonde: elle est devenue cancéreuse. On peut se demander maintenant si cette complication a été la cause ou l'effet de l'infection cancéreuse. Les deux hypothèses sont possibles. La première, au premier abord, parait plus simple que l'autre : le polyadénôme, devenu cancéreux par une de ces dégénérescences ou plutôt de ces modifications exceptionnelles dont j'ai discuté ailleurs la signification (voy. 1. 1, p. 175 et suiv.), aurait ensuite joué dans l'économie le rôle d'un cancer primitif; comme tel, il aurait produit l'infection générale et la généralisation cancéreuse. Mais,

(1) Bulletin delaSociété anaiomique, 3* série, t. 11, p. 9 (I8S7).

d'une part, il ne s'était pas comporté comme se comportent ordinairement les cancers primitifs; ce n'était qu'une induration diffuse, très-peu étendue en largeur, encore moins en épaisseur ; à peine ulcéré à son centre, il suppurait si peu qu'il était presque tocyours couvert d'une croûte, et presque stationnaire depuis plusieurs mois; il ne s'était pas propagé au tissu cellulaire sous-cutané; il n'avait déterminé aucun engoi^ement dans les ganglions du membre; en un mot, il ne présentait aucun des caractères cliniques du cancer; son tissu ne ressemblait pas davantage au tissu des tumeurs cancéreuses, et il a fallu le secours du microscope pour y découvrir des éléments hétéromorphes. Dans l'évolution ordinaire de la maladie cancéreuse, la tumeur primitive, avant de déterminer l'infection, prend bien plus d'accroissement, et présente une évolution locale beaucoup moins simple. D'une autre part, le microscope a démontré que le dépôt des éléments cancéreux ne constituait qu'une partie de la tumeur; qu'il y avait encore partout des tubes glandulaires, et que ceux-ci en certains points prédominaient bien manifestement sur les cellules cancéreuses. Il en eût été autrement, sans doute, si le polyadénOme eût été envahi par le cancer depuis le début de la maladie cancéreuse (c'est-à-dire depuis près d'une année); car les éléments hétéromorphes auraient eu le temps de détruire entièrement la structure primitive, comme cela a lieu dans des cancers infiniment plus récents. Pour tous ces motifs, je suis disposé à croire que la maladie cancéreuse a eu son point de départ dans l'un des organes internes, très-probablement dans le foie, dont la tumeur, déjà volumineuse et apparente plusdesixmois avantla mort, avait sans doute précédé toutes les autres tumeurs viscérales. Le cancer primitif du foie aurait été la cause de l'infection générale, et, sous l'influence de cette dernière, des dépôts cancéreux secondaires se seraient effectués dans les poumons, la rate, les reins, et enfin dans le polyadénôme du dos de la main, qui n'aurait été envahi que peu de temps avant la mort. On comprendrait ainsi que le tissu primitif du polyadénôme eût persisté en grande partie au milieu des éléments cancéreux récemment déposés.

Quoi qu'il en soit, et malgré les difficultés que soulève l'observation précédente, on peut dire que les polyadénômes constituent presque toujours des affections entièrement locales, et on nous permettra de résumer ici leur histoire en quelques propositions :

i* Les polyadénômes circonscrits de la peau restent le plus souvent stationnaires et inoffensifs pendant un grand nombre d'années,

534 POLTÀDÉNOMBS.

et même pendant toute la vie. Ceux des muqueuses tmt plus de tendance à s'accroître, et ont plus de gravité à cause de leur siège et à cause des bémorrhagies qu'ils peuvent provoquer. Mais ces tumeurs, tant qu'elles restent circonscrit^, n'ont aucune malignité.

2"" Les polyadénûmes circonscrits peuvent, à une époque quelconque, quelquefois au bout d'un grand nombre d'années, passer à l'état diffus.

3*" Les polyadénftmes diffus développés primitivement, aussi bien que ceux qui succèdent à des polyadénftmes circonscrits, tendent à se propager, à s'ulcérer. L'épi tbélium glandulaire peut môme, après avoir détruit les parois des tubes ou culs-de-sac, s'infiltrer dans les tissus, et alors l'affection passe à l'état d'épithéliôme véritable. En d'autres termes, les polyadénômes doivent être considérés comme une des causes de Tépithéliôme.

4* Les polyadénômes ont paru jusqu'ici incapables, par euxmêmes, de déterminer l'engorgement spécifique des ganglions; mais cette complication peut se présenter lorsqu'un polyadénâme diffus est passé à l'état d'épithéliôme.

5* Les polyadénômes diffus peuvent récidiver une ou plusieurs fois, même lorsqu'on a enlevé toutes les glandes actuellement malades, mais ces récidives ont lieu sur place, et sous l'influence d'une cause qui parait limitée à la région affectée.

6*" Us paraissent n'exercer par eux-mêmes aucune influence spé* ciâlesur l'ensemble de l'économie ; dans l'immense majorité des cas, ils se comportent comme des tumeurs purement locales, et le seul fait connu jusqu'ici, où ils aient été accompagnés d'une infection cancéreuse, peut être expliqué par une pure coïncidence, c'est-àdire par le développement d'une maladie cancéreuse indépendante, chez un individu déjà atteint de polyadénômes. Si d'autres faits semblables se présentaient de nouveau en nombre suffisant, il faudrait renoncer à cette interprétation, et il faudrait admettre qu'il y a quelque affinité entre les deux maladies; mais il n'en serait pas moins certain que cette affinité ne se manifeste que dans des cas très-exceptionnels, et que, d'une manière générale, les polyadénômes, même les polyadénômes diffus, ont une malignité bien inférieure à celle du cancer.

Diagnostic, — Le diagnostic des polyadénômes est encore peu avancé. Ceux qui sont circonscrits et qui occupent la peauy peuvent être confondus avec des verrues ou hypertrophies papillaires et avec des hypertrophies générales et circonscrites de tous

DfAGtfOSTIC. 535

les éléments du derme. Les verrues sont ordinairement plus dures» leur surface est hérissée d'un grand nombre de petites papilles hypertrophiées; elles sont par conséquent asses faciles à distinguer. Mais les hypertrophies circonscrites du derme peuvent quelquefois se pédiculiser et ressembler beaucoup à des tumeurs glandulaires. Celles-ci présentent ordinairement une consistance plus mollasse, mais ce caractère est bien incertain. Si la tumeur s'accroît au delà d'un petit volume, le diagnostic du polyadénftme devient déplus en plus probable. Lorsque la surface de la tumeur est criblée d'un grand nombre d'orifices semblables à ceux des glandes sébacées normales, mais plus développés, il est très-probable qu'il s'agit d'un polyadénftme sébacé.

Les polyadénômes diffus, primitifs ou consécutiflB, ne ressemblent plus aux affections précédentes, mais ressemblent beaucoup aux épitbéliftroes. Ce point de diagnostic sera examiné plus loin (voy. ÀithêuAmk).

J'ai signalé plus haut, d'après deux faits empruntés à M. Azam et à M. Yemeuil, la forme parliculière que peuvent revêtir les polyadé* nftmes sudoripares en s'étendant sous la peau, dans le tissu con* jonctif sous-culané. Dans ces deux cas, les tumeurs avaient acquis un volume considérable, leurs contours étaient arrondis et surmontés de bosselures. Leur consistance était semblable à celle d'un lip6me un peu ferme, enfin leur siège dans les régions de la nuque et du dos, où les lipomes sont fréquents, contribuait encore à les faire confondre avec des tumeurs graisseuses. Ce fut seulement après l'opération que les chirurgiens, à leur grande surprise, reconnurent que c'étaient des polyadénômes sudoripares. Je ne connais jusqu'ici aucun caractère qui puisse permettre d'éviter cette erreur de diagnostic. Il y a là une lacune que je signale à ceux qui auront l'occasion d'observer plus tard des faits analogues.

Les polyadénômes circonscrits des muqueuses sont confondus, sous le nom de polypes, avec un grand nombre d'autres tumeurs. Il s'agit d'abord de reconnaître l'existence du polype, et ensuite d'en déterminer la nature. Le premier point est fort embarrassant lorsqu'il s'agit d'une muqueuse inaccessible à la vue et au toucher. Les polypes de l'estomac, de Tintestin grêle et du colon n'ont pu jusqu'ici être reconnus qu'à l'autopsie. J'ai vu une fois un polyadénôme pédicule de l'S iliaque descendre jusqu'à l'anus, mais ce fait, sur lequel je vais revenir, est unique jusqu'ici. Les polypes encore contenus dans la cavité du col utérin ne peuvent être soupçonnés que s'ils donnent lieu à des hémorrhagies. Le diagnostic n'acquiert

536 POLTADÉNOIfBS.

quelque précision, que si ces tumeurs se présentent à l'orifice du ool. Celles qui font saillie jusque dans le vagin, se reconnaissent au toudier, ainsi que celles de la moitié inférieure du rectum. C'est alors seulement que Ton est conduit à se demander quelle est la nature du polype.

Les polyadénômes circonscrits du col utérin ne peuvent être confondus ni avec les cancers, ni avec les épithéliômes, ni avec les polypes fibreux. Je ne connais aucun caractère appréciable au toucher qui permette de les distinguer des polypes par hypertrophie générale et circonscrite de la muqueuse. Mais on aperçoit quelquefois, dans le fond du spéculum, de petits orifices multiples à la surface des polyadénômes polypiformes. Lorsque ce caractère existe, il lève toutes les difficultés.

Les polyadénômes diffus du col utérin ressemblent à toutes les productions accidentelles végétantes du même organe, et ont été pour cela confondus avec elles sous le nom commun de cancer en chou-fletir. On sait que la tumeur du polyadénôme revêt toujours plus ou moins la forme végétante. Ainsi les cancers et les épithéliêmes non ulcérés ou ulcérés et sans végétation ne peuvent être pris pour des polyadénômes. Lorsque ces tumeurs deviennent végétantes, le diagnostic est beaucoup plus difficile. La forme d'épitbéliôme qui porte le nom d^épithéliômepapUUnre^ et qui a pour point de départies papilles du col utérin, ressemble plus que toute autre au polyadénôme diffus.

Les polyadénômes circonscrits du rectum me paraissent fort difficiles à distinguer des hypertrophies générales de la muqueuse. Celles-ci sont ordinairement moins nettement pédiculées; mais il y a aussi dans le rectum des polyadénômes peu saillants. J'ai lieu de croire que les polypes multiple$ du rectum sont presque toujours des polyadénômes. Cet élément ne doit pas être négligé dans le diagnostic. L'&ge des sujets doit aussi entrer en ligne de compte. Ainsi les polypes du rectum chez les enfants sont presque toujours des polyadénômes. Chez l'adulte, ces polypes peuvent ressembler beaucoup à des tumeurs hémorrhoïdales pédiculées.

Pour les polypes dont le doigt n'atteint pas l'implantation, il peut surgir une difficulté assez grave, relativement au siège véritable du polyadénôme. Voici un fait malheureux qui ne doit pas être perdu, parce qu'il porte avec lui un grave enseignement. En 1856, pendant mon intérim à l'hôpital de la Charité, je trouvai dans le service one femme âgée d'une cinquantaine d'années, qui se plaignait d'une difllculté croissante pour aller à la garde-robe. Les selles provoquaient

des tiraillemenU douloureux dans le ventre ; quelquefois les efforts d'expulsion faisaient sortir hors de Tanus une tumeur assez yolomineuse, que la malade ne pouvait pas toujours réduire elle-même. Dans rintervalle des garde-robes» le toucher rectal atteignait l'extrémité inférieure de cette tumeur, qui me parut implantée sur la paroi postérieure de la partie supérieure du rectum. Lesgarde-robes étaient devenues tellement douloureuses que la malade se privait de manger; elle était tombée dans un tel état de maigreur et de faiblesse, que sa fin paraissait prochaine. Un matin, je trouvai la tumeur à l'extérieur, et, au lieu de la réduire, je crus devoir en pratiquer l'ablation. J'hésitai entre la ligature en masse et l'écrasement linéaire ; je me décidai en faveur de cette dernière méthode qui me paraissait préférable, parce que la ligature aurait laissé séjourner pendant plusieurs jours encore dans le rectum une tumeur qui aurait pu déterminer de graves accidents d'obstruction. Je passai donc avec précaution autour du pédicule la chaîne de Técraseur, et je détachai la tumeur d'une seule pièce . H survint une péritonite suraigue, et la malade succomba au bout de 48 heures. A l'autopsie, je trouvai à la partie moyenne de TS iliaque une perforation large de trois millimètres. C'était en ce point que s'implantait la tumeur, qui, repoussée en bas dans les efforts de la défécation, avait produit l'invagination totale de l'S iliaque, et avait entraîné la paroi de cet intestin jusque dans le rectum. La paroi intestinale invaginée et repliée sur elle-même se trouvait ainsi dans le pédicule de la tumeur, et la séreuse péritonéale avait été ouverte par l'écraseur. Je regrettai alors, mais trop tard, de n'avoir pas eu recours à la ligature en masse, qui aurait pu faire oblitérer le pédicule péritonéal avant de le diviser. Et j'ai cru devoir citer cet exemple pour inviter les praticiens à attaquer par la ligature, à l'exclusion de toute autre méthode d^exérèse, les polypes du rectum dont l'implantation se fait au delà des limites accessibles au toucher.

Traitements — Les polyadénômes circonscrits des muqueuses doivent être enlevés ou détruits par des procédés et des méthodes qui varient suivant les régions^ Nous n'avons pas à décrire ici ces opérations spéciales, dont le choix dépend de la forme et de l'implantation des polypes bien plus que de leur nature.

Les polyadénômes circonscrits de la peau sont presque toujoui^ inoffensifs, et peuvent être laissés en place. Mais dès qu'ils paraissent disposés à prendre le plus léger accroissement, il faut les exciser ou les détruite pour les empêcher de devenir diffus. Bn tout cas, il faut éviter tous les traitements empiriques, les pomniades

738 POLYADiNOMES.

irritantes, et surtout les cautérisations partielles qui sont fréquemment la cause du passage de la tumeur à l'état diffus. Il faut aussi vivement recommander aux malades de ne pas les écorcher et les irriter, comme cela a lieu si souvent. Chez les hommes qui tiennent à se raser, le moindre polyadénôme situé dans la région exposée au rasoir, doit être excisé par le chirurgien, et excisé d'une manière complète. En un mot, ces tumeurs sont de véritables noli me tangere. 11 faut les enlever tout à fait, ou n'y pas toucher.

Les polyadénômes diffus de la peau ou des muqueuses, ulcérés ou non ulcérés, doivent être enlevés sans retard, par des opérations aussi complètes que possibles. Le traitement de ces tumeurs ne diffère pas de celui des épithéliômes.