KYSTES DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

muniquaient pas ensemble, mais ils étaient unis bout à bout par de petits cordons pleins. Trois d'entre eux étaient à peu près globuleux; le quatrième, situé au-dessus des autres, se présentait sous la forme d'un boudin flexueux, long de quinze millimètres, large de trois à quatre millimètres seulement ; et il paraissait dès lors extrêmement probable que tous ces kystes s'étaient formés dans la cavité d'un tube, segmenté par plusieurs oblitérations superposées. J'émis la pensée qu'il s'agissait d'un vaisseau lymphatique, et M. Yemeuil, qui avait eu l'occasion d'observer à la racine du gland des varices lymphatiques, à renflements successifs en forme de chapelet, trouva que la disposition des parties était très-semblable dans les deux cas (1). Les observations de Beau sur les varices lymphatiques du prépuce permettent de comprendre comment ces varices peuvent se transformer en kystes. La présence des valvules leur donne une disposition moniliforme, et les ampoules successives communiquent par des orifices tellement étroits que la pres^ sion exercée sur ces tumeurs ne les affaisse pas d'une manière notable, cl que l'une d'elles peut être vidée par une piqûre d'aiguille, sans que celles qui sont situées au-dessus^ c'est-à-dire plus loin du réseau capillaire, se vident en même temps (2). Ces caractères sont loin d'être constants, ils ne s'observent probablement que dans la variété décrite par M. Follin sous le nom de varices ampullaires (3), mais il est clair que, lorsqu'ils existent, ils sont l'indice de rétrécissements très-étroits, qui expliquent la possibilité d'une oblitération complète.

En 1858, M. Costilhes me pria de voir avec lui une dame d'une cinquantaine d'années, qui avait à la face externe et un peu postérieure de l'avant-bras sept à huit kystes sous-cutanés, peu consistants, dont le plus gros avait le volume d'une grosse noisette. Tous étaient parfaitement circonscrits ; les uns étaient globuleux, plusieurs étaient allongés dans le sens de l'axe du membre, et l'un d'eux présentait la forme d'un boudin flexueux qui me rappela aussitôt mon observation de 1852. Ces tumeurs étaient disposées en série

(1) BuiL de la Soc. anat. , t. XXVII, p. 256 (1S&2). La rédaction trop conciM du texte pourrait laisser sapposer que Jes kystes commaoiqaaient encore avec les lymphatiques. Mais ils étaient parfaitement clos.

(2) Beao, Note sur ta dilatation variqueuse des vaisseaux lymphatiques du pré" p«re, dans Revue médico<hirurgicale de Malgaigne, 1851 , t. IX, p. 23.

(9) Follin, Traité de pathologie externe, t. Il, p. 577, Paris, 1863, in-8*. Voyez aassi sur les varices lymphatiques et sur les accidents qu'elles peuvent produire, une observation très-importante de M. Trélat, dans les Bulletins de la Sociéti dt chirurgie, 2« série, t. V, p. 306 et 433 (1864).

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sar le trajet du long supinateur, à peu de distance les unes des autres, mais à des intervalles inégaux ; la plus inférieure correspondait à peu près au milieu de Tavant-bras. A part le nombre et le volume plus considérable des kystes^ il y avait une telle analogie entre ce fait et le précédent, que je n'hésitai pas à diagnostiquer des kystes lymphatiques. L'affection remontait à une dizaine d'années ; tous les kystes s'étaient développés en quelques mois, sans aucune douleur, puis ils étaient restés complètement stationnaires. Je pensai qu'il n'y avait rien à faire pour le moment, et M. Gostilhes m'a dit plusieurs fois depuis lors qu'il n'était survenu aucun changement dans l'état de sa cliente.

Si les troncs lymphatiques peuvent dans leur trajet devenir le siège d'oblitérations suivies de dilatations kystiques, il doit paraître probable que leurs ramifications ganglionnaires sont exposées au même accident. On sait combien sont fréquents les kystes des ganglions lymphatiques, et on sait en outre qu'ils coïncident souvent avec des engorgements chroniques capables de déterminer des oblitérations dans les vaisseaux afférents ou efférents de ces ganglions. Je suis donc disposé à admettre que les kystes ganglionnaires ont leur siège dans la cavité des lymphatiques ; mais les recherches de M. Robin ayant établi l'existence de vésicules closes dans les ganglions (i), il y a lieu de se demander si ce ne serait pas là le point de départ des kystes ganglionnaires.

Parlons maintenant des kystes des vaisseaux sanguins. L'existence de ces kystes est rendue certaine par l'étude des transformations que l'inflammation amène dans certaines tumeurs érectiles. Nous n'y insisterons pas ici ; nous renverrons le lecteur au chapitre des Tumeurs érectiles où cette question est traitée avec quelques détails.

Il semble au premier abord que ce qui est possible dans les vaisseaux des tumeurs érectiles doive être possible également dans les autres vaisseaux ; mais cet argument par analogie ne doit être invoqué qu'avec beaucoup de réserve, parce que les vaisseaux des tumeurs érectiles présentent des conditions toutes spéciales. Ils joignent à la structure et aux propriétés des capillaires, un calibi*e égal à celui de beaucoup de vaisseaux artériels ou veineux. De ce que deux oblitérations superposées dans un vaisseau large d'un demi-millimèlre, par exemple, donnent lieu à la formation d'un

(1) Liégeois, Anat, et phys, des glandes vascuiaires sanguines^ Th. de concours, Paris, tSCO, iûA\ p. 10, et passim.

TUMEURS CONGÉNITALES POLTKTSTIQUES. 5S

kyste intermédiaire, il ne résulte pas que la même chose doive ou puisse se reproduire sur un capillaire ordinaire de 40 à 50 fois plus petit; — et de ce qu'un vaisseau à parois simplesy comme les capillaires dilatés des tumeurs érectiles, ne s'elbce pas lorsqu'il cesse d'être traversé par le sang, il ne résulte pas qu'un vaisseau artériel ou veineux de même calibre, à parois complexes, contractiles, ou au moins rétractiles, puisse rester creux entre deux oblitérations. La question des kystes vasculaires sanguins en général n'est donc pas résolue par l'exemple des kystes des tumeurs érectiles.

Après cette remarque, nous allons passer en revue les principales espèces de kystes que Ton a attribqés à la dilatation des vaisseaux sanguins.

Ce sont d'abord les kystes placentaires, ou môles hydatiques, dont il a été question plus haut (page 38). On a vu que ces kystes,malgré l'apparence tubuleuse et rameuse de quelques-uns d'entre eux, n'ont pas leur siège dans les vaisseaux sanguins, et qu'ils sont dus à la dilatation des villosités du placenta. Voilà un premier exemple à supprimer.

Baillie pensait que les kystes des plexus choroïdes avaient leur si^e dans la veine principale de ce plexus, et il ajoutait, à l'appui de son opinion, que l'air insufflé dans la veine pénétrait dans les kystes (1). L'argument est au moins singulier, car il est clair qu'une cavité communiquant avec une veine doit être pleine de sang ; si Baillie y avait songé, il aurait compris que son insufflation avait produit des ruptures. Cet exemple peut être considéré comme non avenu. M. Cruveilbier, se basant surtout sur la comparaison des kystes placentaires avec les kystes aréolaires de l'ovaire, a supposé que ceux-ci, comme ceux-là, naissaient dans le réseau des capillaires veineux (2); mais cette induction n'est plus légitime depuis que l'examen microscopique a fait connaître le siège des kystes placentaires dans les villosités du placenta.

M. Cruveilhier est également disposé à ranger parmi les kystes vasculaires les kystes multiloculaires congénitaux du cou, affection rare et curieuse décrite pour la première fois par M. Cssar Hawkins (3). Le cou est le siège de prédilection des kystes multiples congénitaux, mais ils peuvent aussi se montrer ailleurs. M. Guersant a enlevé en 1854 une de ces tumeurs, qui était grosse comme une

(1) Baillie, Tnàié dCtmatomie pathologique^ trad. fraiiç., Paris, 1803, in-8«,p. 437.

(2) Cruveilhier, ilfifl^ pat hoi. générale^ t, III, p. 493, Paria, 1856, in-8*.

(3) Osar Hawkios, On a Peeuiiar Form of Congenial Twnoun of the Seck, dans Mtd, Chir. Transactions^ 3* sér., vol. IV, p. )S1, Lond., 1839, in-8».

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pomme de reinette, et qui était située sur la paroi thoracique, ver» l'àisselle, chez un enfant de trois ans. La pièce fut présentée à la Société anatomique par M. Yemeuil (1). M. Lawrence en a opéré une autre qui était située « sur le côté d'un enfant » {front a boy*s side) (2). La remarquable tumeur de la paroi abdominale présentée à la Société de chirurgie par M. Déguise fils, le 28 avril 185ft, était de même nature que les précédentes, car elle en avait exac* tement la structure. Le malade avait 18 ans ; il est dit dans l'observation que la tumeur « était déjà fort ancienne (3). » Je me suis demandé, d'après cela, si elle n'était pas congénitale, et j'ai prié tout récemment H. Déguise de prendre des informations à cet égard. Le père de son opéré lui a répondu que la tumeur existait déjà^ quoique peu volumineuse, au moment de la naissance. Les kystes multiples congénitaux n'affectent donc pas exclusivement la région du cou. Ils sont ordinairement extrêmement nombreux ; quelquesuns ont les dimensions d'une noix ou davantage encore ; mais la plupart sont très-petits, variant entre le volume d'une noisette et celui d'une tête d'épingle. Dans le cas de M. Déguise, des myriades de kystes, tout à fait semblables à des oeufs de poisson, formaient la plus grande partie de la tumeur. Il est arrivé plusieurs fois qu'on a trouvé, dans la même pièce, des kystes très-divers par leur contenu. Les uns renfermaient un liquide parfaitement transparent, d'autres un liquide rougeâtre, d'autres enfin du sang véritable. D'après cela, M. Cniveilhier pense, ainsi que M. Yemeuil, que ces kystes ont leur point de départ dans la cavité des vaisseaux (4). Cette interprétation, qui m'a paru assez probable dans le cas de M. Yerneuil, est corroborée par une observation remarquable de tumeur congénitale du cou, recueillie en 1849 par M. Coote à la clinique de Lawrence (St. Bartholomew's Hospital). Le sujet était * une petite fille de 3 ans 1/2. La tumeur, molle et obscurément fluctuante, avait depuis peu fait de grands progrès; elle fut extirpée et parut d'abord composée uniquement d'un amas de kystes ; mais on trouva en outre à sa partie supérieure une masse constituée par des vaisseaux dilatés et flexueux, et M. Coote, qui examina la pièce

(1) Bii//. de la Soe. anat.^ 1854, t. XXIX. p. 301. II est dit par erreur dans le Bullotin que l'enfaot arait six à sept ani. L'obsenration a été publiée in extmuo par MM. Warmont et VerneuU dans la Gazette hebdomadaire^ t. II, !<' Juin 18S5.

(2) Paget, On Tumours, Lond., 1858, in-8*, p. 385.

(3) 0u//. de la Soc. de chirurgie, V série, t. VIII, p. 459.

(4) CruTcilhier, Anat pat h. générale, 1 111, p. 406 (1859).

TUMtURS CONGÉNITALES POLYKYSTIQUES. 57

avec soin, constata qu'il s'agissait d'une tumeur érectile ayant subi la transformation kystique (i).

On peut donc considérer comme probable que certaines tumeurs congénitales polykystiques ont eu pour point de départ des tumeurs érectiles, et que les kystes dont elles sont formées ont leur siège dans la cavité des vaisseaux. Mais tous les kystes congénitaux souscotanés ont-ils cette origine? Il est au moins permis d'en douter. On peut invoquer, il est vrai, cet argument que, dans le cas de Coote, où l'origine vasculaire des kystes a été à peu près démontrée, la tumeur présentait la plus grande ressemblance avec les tumeurs congénitales polykystiques qui ont été observées par les autres auteurs. Elle n'en différait que par l'existence des débris de la tumeur érectile primitive, et l'on conçoit très-bien que ce dernier caractère aurait pu disparaître si la tumeur avait été enlevée un peu plus tard ; mais l'argument qui précède perd une grande partie de sa valeur, si l'on tient compte d'une importante observation de M. Wutzer. Ce chirurgien, qui avait déjà eu l'occasion d'extirper une tumeur polykystique du cou, diagnostiqua la même affection et pratiqua la môme opération chez un enfant de 90 mois. Seulement, comme la tumeur était très-volumineuse, il résolut de l'enlever en plusieurs fois. La première fois, il en extirpa * à peu près la moitié, et ne rencontra que des kystes séreux trèsinégaux en volume. Jusque-là tout paraissait indiquer qu'il s'agissait d'une tumeur polykystique congénitale ordinaire. Mais, dans les opérations suivantes, au milieu d'un grand nombre de kystes séreux de toutes dimensions, M. Wutzer trouva plusieurs kystes renfermant des os irrégutiers et un assez grand nombre de dents (2). La tumeur n'était donc pas une tumeur érectile transformée, mais une de ces productions singulières que l'on a attribuées à des inclusions fœtales, et sur lesquelles nous reviendrons dans le chapitre des Kyste» néogènes.

Ainsi, les kystes congénitaux ordinaires du cou ou des autres régions ressemblent beaucoup, d'une part, aux kystes d'origine vas-

(1) Lawienoe, On Cystic Tumours, Their fréquent Connexion with diseased Vestels and Development fnmi Congénital Nœvi (case 2), dans Médical Times, new séries, vol. I,p. 559 (SO nov. 1850).

(2) Gilles, De hygromaticis cysticis eongenitis^ deqtte novis e&rum exemplis quœ in colla et in regione sacrali observata sunt^ Bonn, 1853. Je n*ai pu me procurer ce travail, mais oa en trouve une analyse détaillée dans la thèse de H. Virlet, qui a traduit textaeHeroent l'observation de Wutxer. (Nic-Fr. Virlet, Des kystes congini" taux du eoUf Th. iaaug., Paris, 1854, in-4*, p. 15-21.)

58 DES KYSTES PROGfeNES.

culaire, décrits par M. Goote ; mais, d'une autre part, ils ressemblent tout autant aux kystes multiples qui peuvent se former autour des kystes fœtaux ostéo-dentaires, et qui n'ont évidemment pas leur point de départ dans une tumeur érectile. Cela prouve que la similitude des symptômes et la similitude des lésions ne peuvent être invoquées comme un argument décisif, et que des causes très-différentes peuvent donner lieu à la formation des tumeurs congénitales polykystiques. — Il est permis, d'après cela, de se demander si celles-ci ne seraient pas, dans beaucoup de cas, formées de kystes néogènes. Cette question est encore à Tétude.

Quoi qu'il en soit, on peut considérer comme très-probable que certains kystes sous-cutanés multiples et congénitaux sont des kystes vasculaires. Mais, s'il en est ainsi, on doit ajouter que la transformation kystique des vaisseaux a, selon toute probabilité, été précédée de leur état érectile. On conçoit que l'altération qui, après la naissance, amène la transformation kystique des tumeurs érectiles, puisse survenir également pendant la vie intra-utérine. Ce mode de formation des tumeurs congénitales polykystiques, s'il était confirmé par des recherches ultérieures, ne serait qu'un cas particulier de l'altération kystique des vaisseaux des tumeurs * érectiles, et il n'en résulterait nullement qu'un vaisseau capillaire ordinaire pût se dilater en kyste entre deux oblitérations (i).

Ainsi, en écartant les cas hypothétiques et en ne tenant compte que des faits, nous dirons qu'il n'existe aucune preuve que les capillaires sanguins puissent se transformer en kystes, sans avoir été préalablement dilatés sous forme de tumeurs érectiles.

Tout ce que l'on sait sur la physiologie et sur la pathologie des artères concourt à faire considérer comme fort invraisemblable la formation de kystes dans la cavité de ces vaisseaux, dont les parois, contractiles et rétractiles, reviennent sur elles-mêmes dès qu'elles ne sont plus traversées par le sang, de manière à remplir aussitôt le vide laissé par ia rétraction et la résorption partielle des caillots. Les prétendus exemples de kystes artériels que Ton a cités ne peu- Ci) Voyex encore sur les kystes congénitaux du coq : Lorain, Comptes rendus de la Soc. de biologie^ ï^ série, t. V, p. 62 (18S3). — Broca, BulL de la Soc.anat, 1856, t. XXX, p. 240. et Bull, de la Soe. de chirurgte, V série, t. X, p. 223 (ISS9). — SédiJlot, dans Bull, de la Soc. de chirurgie, 2« série, t. I, p. 107 (1860). — Gorit. Ueber die Cystengeschwûlste des Halses, Beriin, 1855, I vol. in-8*. Il y a dans cet ouvrage un chapitre étendu wirVHygroma kystique congénital du cou. — Vember, Die angeboren Kysten Hygroma und die ihnen vertoandten Geschwûlste, Giesseo, 1843, in-4% avec pL Je n*al pu consulter cette dissertation, qui est dtéo dans rimportante thèse de M. Virlet, Des kystes congénitaux du cou, Paris, I85l, ia-4*.