KYSTES DES GLANDES COMPLIQUÉES

roblitération ? 2° quels sont les conduits dont l'oblitération a le plus de chances d'être suivie de la formation d'un kyste ?

Sur le premier point, il est évident que les oblitérations doivent être d'autant plus fréquentes que les conduits que l'on considère sont plus petits. Le plus léger trouble local suffit pour intercepter le passage dans un conduit capillaire, tandis qu'il faut un travail pathologique beaucoup plus intense pour amener le même résultat sur un canal volumineux, non-seulement à cause de son volume même, mais encore à cause de la poussée plus considérable du liquide qui le traverse. Par conséquent, un conduit de troisième ou de quatrième ordre a pins de chances de s'oblitérer qu'un conduit de deuxième ordre, et à plus forte raison qu'un conduit de premier ordre; d'où il résulte que les conduits acinaires, étant les plus petits de tous, sont ceux qui sont les plus exposés à l'oblitéralion. Or, il se trouve précisément, que les conduits les plus petits sont en même temps les plus nombreux. Telle glande qui ne possède qu'un seul conduit de premier ordre peut posséder 10 conduits de deuxième ordre, 100 de troisième ordre, etc., et enfin plusieurs milliers de conduits acinaires; par conséquent les chances respectives de l'oblitération de chaque ordre de conduits seraient représentées par 1, 10, 100, et plusieurs milliers, alors même que les conduits les plus nombreux ne seraient pas plus exposés que les autres à l'oblitération. Ces remarques théoriques (abstraction faite des chifi'res arbitraires dont nous nous sommes servi), permettent de prévoir que l'oblitération des conduits acinaires doit être infiniment plus fréquente que celle des conduits plus volumineux. Hâtons-nous d'ajouter toutefois qu'elles ne s'appliquent qu'aux conduits intra-glandulaires. Les conduits de premier ordre, dans leur partie extra-glandulaire, et surtout au niveau de leur embouchure, présentent des conditions anatomiques et des rapports spéciaux qui les exposent à des accidents particuliers d'inflammation, d'ulcération, de compression, d'obstruction, etc. ; ils sont donc moins rarement oblitérés que leurs premières ramifications dans l'intérieur de la glande, mais ils le sont beaucoup moins fréquemment que les petits conduits, et surtout que les conduits acinaires.

En second lieu, quels sont les conduits dont l'oblitération a le pins de chances d'être suivie de la formation d'un kyste? Pour répondre à cette question, il suffira de rappeler ce que nous avons dit (p. 63 ) en parlant des accidents de rétention. Ces accidents mettent obstacle au travail de dilatation régulière, graduelle et tranquille qui amène la transformation kystique, et ils sont d'autant

plus probables que le conduit oblitéré est plus volumineux, car leur intensité est proporUonnelle à l'abondance du liquide dont Técoulement est suspendu. D'après cela, on peut pressentir que les kystes des glandes compliquées auront rarement pour point de départ l'oblitération d'un conduit principal, et qu'ils seront presque toujours dus à l'oblitération d'un conduit acinaire, ou du moins d'un conduit de très-petit calibre.

Il s'agit maintenant de soumettre ces vues générales au contrôle des faits particuliers.

On a souvent, soit de propos délibéré, soit par suite d'erreurs de diagnostic, extirpé des tumeurs mammaires constituées par des kystes multiples. Plus souvent encore on a extirpé des adénomes de la mamelle, où des kystes se trouvaient en grand nombre au milieu des élémente glandulaires hypertrophiés. J'ai eu l'occasion de disséquer attentivement et d'étudier au microscope plusieurs de ces pièces. On y trouve en général des kystes de dimensions très-inégales, les uns déjà transformés, les autres à Télat naissant. Tous, les plus gros aussi bien que les plus petits , paraissent indépendants des conduits excréteurs visibles à l'œil nu, et il faut bien qu'il en soit ainsi, puisqu'on a méconnu, jusqu'à une époque presque récente, l'origine glandulaire de ces kystes. S'ils naissaient dans des conduits de quelque volume, les plus petits n'auraient pas une forme globuleuse, mais bien la forme d'un tube ou au moins celle d'un ellipsoïde allongé. Il n'en est rien, et ce sont précisément les plus petits, les plus jeunes, qui présentent la forme sphérique la plus régulière. Ils ont donc leur siège dans les acini euxmêmes, et leur point de départ dans l'oblitération des conduits acinaires. Cette opinion est pleinement confirmée par l'examen microscopique. D'ailleurs le nombre des kystes est tellement considérable dans certains cas qu'il est difficile et même impossible de les attribuer à l'oblitération des conduits galactophores proprement dits. Cela prouve que la plupart des kystes mammaires sont acineux; mais je ne prétends pas qu'ils le soient tous. L'occlusion d'un conduit de troisième ou de quatrième ordre serait suivie très-probablement de la transformation kystique du lobule correspondant, et, quoique je n'en aie pas vu d'exemple probant, je suis très-loin d'élever à cet égard le moindre doute.

Quant aux conduits galactophores de premier ordre, qui viennent, au nombre de 10 à 15, s'ouvrir isolément au mamelon par un orifice rétréci, ils s'oblitèrent, s'obstruent ou se resserrent très-fréquemment pendant la lactation, au niveau de cet orifice. Presque toujours

KYSTES MâMMAIUëS. — OALACTOCÈLE. 85

alors on voit survenir des accidents de rétention, des inflammations, des ruptures avec extravasation du lait, des abcès laiteux, etc. Ce n*est que dans des cas tout à fait exceptionnels que les accidents se calment et que la tumeur laiteuse passe à l'état chronique. Cette tumeur extrêmement rare, que M. Yelpeau a bien décrite (I), et que M. Forget a désignée sous le nom de galactocèle (^]^ diffère à plusieurs égards des kystes ordinaires, non-seulement par son contenu, qui est tantôt du lait pur, tantôt une matière butyreuse, mais encore par la disposition de ses parois. M. Forget^ qui a eu l'occasion de disséquer un triple galactocèle extirpé par M. Jobert, a constaté que Id paroi d'une de ces poches était le siège de deux large$ ulcérations dont le fond était constitué par le tissu mammaire ramolli et purulent , On apercevait en outre à la surface interne des trois poches un assez grand nombre d'orifices qui conduisaient le stylet dans des conduits excréteurs, et qui fournissaient du lait lorsque l'on comprimait les lobules mammaires environnants. Quelques-uns de ces conduits étaient notablement dilatés, on pouvait les fendre avec des ciseaux, et l'un d'eux présentait un renflement qui aurait pu recevoir une petite noisette (3). Il s'agissait donc bien réellement d'une dilatation des conduits galactophores,et non d'une extravasation de lait dans le tissu cellulaire de la glande, comme quelques auteurs l'ont supposé, et cette dilatation était très-considérable, puisqq'elle avait donné lieu à une tumeur grosse comme les deux poings. La tumeur aurait pu, sans doute, à la longue, passer à l'état de kyste ; la dilatation, remontant de branche en branche jusqu'aux conduits acinaires, aurait pu finir par déplisser toute la partie correspondante de la glande, et par la transformer en cavité close : après quoi, la sécrétion du lait étant supprimée, les accidents de rupture étant ainsi conjurés, la paroi aurait pu devenir le siège d'une absorption et d'une exhalation qui auraient modifié la nature du liquide intérieur, et les trois poches auraient fini par devenir de véritables kystes. Mais, pour se faire une idée du volume immense qu'elles auraient dû acquérir auparavant, il suffira de citer l'observation de Scarpa. Cette fois la tumeur, formée d'une seule poche, était tellement grosse qu'elle avait 32 pouces de circonfé-

(I) Vclpeaii. art. Mamelle du Diet. en 30 Yolumes, t. XIX, p. 80 et suiv., 1839. ' Le même. Tumeurs laiteuses ou galactocéteSy daiis Gaz, hehdomadav^, 1853, t. T, II.Î2, 110 et 12.».

(î) A. Forget, Considérations pratiques sur U gnlnctocète mammaire, à^ns BuU, de thérapeutique^ 1844, t. XXVIl, p. ;5S6, et Gaz, heàdom.^ toc. cit., p. 109.

(3) Bail, de thérapeutique, t XXVII, p. 3CI-362.

rence, et qu'elle retombait jusque sur là cuisse. Scarpa la vida entièrement en une seule ponction ; il en retira une énorme quan* tité de lait trèspur^ qui fut analysé par Scopoli, et dont la composition chimique était exactement celle du lait de femme récent. C'était rindice que la sécrétion lactée avait continué à s'effectuer dans les acini tributaires du conduit galactophore dilaté, et on ne tarda pas à en avoir la preuve, car Scarpa, ayant jugé convenable de pratiquer une incision d'un pouce avant de retirer la canule, vit, les jours suivants, s'écouler à travers cette ouverture une assez grande quantité de matière laiteuse (1). Ainsi, quoique la poche eût acquis un volume prodigieux, les acini n'étaient pas encore déplissés, et le kyste n'était pas encore formé. Or, la tumeur opérée par Scarpa était au moins dix fois plus grosse que le plus gros des autres galactocèles connus, et on peut juger d'après cela combien la tumeur décrite par M. Forget était loin d'être transformée en un véritable kyste. En résumé, l'oblitération des conduits galactophores principaux de la mamelle donne lieu à une accumulation de lait qui peut, en théorie, être considérée comme le premier degré de la formation d'un kyste, mais, en fait, il n'existe aucune observation démontrant que révolution du kyste ait pu se faire jusqu'au bout sans suppuration et sans rupture, et on remarquera que, chez la malade de M. Forget, l'une des poches, déjà ulcérée, était le siège d'un commencement de suppuration. En tout cas, si le galactocèlc, affection déjà extrêmement rare, peut se transformer en kyste, on peut dire que cette terminaison est tout ce qu'il y a de plus exceptionnel.

Je viens de montrer, d'une part, que la plupart des kystes mammaires ont pour siège bien manifeste les acini glandulaires, et pour point de départ l'oblitération des conduits acinaires, ou de dernier ordre; — d'une autre part, que l'oblitération des conduits de premier ordre n'a pour ainsi dire aucune chance d'aboutir à la formation d'un kyste. L'oblitération des conduits d'un volume intermédiaire, et surtout de ceux qui ne tiennent sous leur dépendance qu'un petit nombre d'acini, est très-probablement de nature à produire une dilatation kystique, mais cela doit être assez rare, car je n'en ai pas vu d'exemple probant, et je crois être en droit de répéterque presque tous leskystes de la glande mammaire sont des kystes acineux.

(1) Cette obsenraiioD, rapportée par Volpî dans fia traduction italienne des (En* vr€8 de BicMêr, a été reproduite par Boyer {kfalad. chirurgicahs, !'• édit., t. VII, p. 317, 182]), et par M. Forget, ioc, cif,y p. S5C. On devra comparer ces deui Ter> lions qui se complètent mutaelleoieot.

KYSTES TUBAIRES. 87

Ce que je viens de dire des kystes de la mamelle est applicable à pea de chose près aux kystes de toutes les autres glandes compliquées. Presque tous ces kystes sont acineux. Quelques-uns, paraissant occuper toute l'étendue d'un petit lobule, peuvent être attribués à l'oblitération du petit conduit excréteur de ce lobule. Enfin, lorsque la glande, quoique pourvue d'un conduit ramifié, est trèspetite, lorsque les acini qui là composent sont très-peu nombreux, et que son conduit principal ou de I*' ordre, équivaut à peine aux conduits de 3* et de 4* ordre des grosses glandes, roblit.éi*ation de ce conduit dans sa partie extra-glandulaire peut ne pas provoquer les accidents de rétention, et donner lieu à un kyste occupant la totalité de la glande. Mais j'ai lieu de croire que la petite glande Tulvo-vaginale (ou de Bartholin), est la plus volumineuse de celles qui peuvent subir cette transformation; et je ne connais aucun exemple de kyste consécutif à Toblitération d'un conduit excréteur principal de quelque importance.

On peut objecter, il est vrai, contre cette manière de voir, deux cas où les dilatations kystiques ont évidemment leur siège dans des organes excréteurs volumineux. Ces deux exemples sont ceux des kystes tubaires et de l'hydronéphrose ; mais on va voir qu'ils ne prouvent absolument rien contre les principes de physiologie pathologique que nous venons d'exposer.

L'exemple des ky$te$ tubaires doit d'abord être mis de côté. La trompe de Fallope ne peut être comparée aux conduits excréteurs des glandes ordinaires. Bile n'est pas traversée par un courant continu de liquide. L'ovule qu'elle reçoit à chaque époque menstruelle disparaît promptement. Lorsqu'une oblitération lui ferme le passage, et lorsque cette oblitération de l'orifice utérin de la trompe se complique d'un état inflammatoire qui amène l'adhérence du pavillon avec l'ovaire, ce n'est pas un liquide glandulaire, c'est le produit de la sécrétion de la trompe elle-même qui distend sous forme de tube, et plus tard sous forme d'ampoule, la Ctivité de cet organe. Ce fait ne peut jeter aucun jour sur la question qui nom occupe.

Quant aux kystes tubo-ovariens que M. Ad. Richard a décrits dans un mémoire spécial (l),ce sont des kystes de l'ovaire, mis en communication, par une rupture précoce ou tardive^ avec la trompe, qui n'est pas oblitérée, et qui se dilate graduellement de haut en

(l) Ad. Richard, Sur la communication de certaine kystes de Vovaire dans fa trompe utérine {kystes tubo-ouariens), daiu Mém. de la Soc. de chirurgie, t. IIF, p. 1)1, et pi. H. Paris, ISSI, iii-4*.

bas ou plutôt de dehors en dedans. Lorsque la dilatation arrive jusqu'à Toriflce utérin de la trompe, le kyste se vide à Textérieur par le vagin. Cet exemple est plus étranger encore que le précédent à rbistoire des kystes des conduits excréteurs.

L'exemple de Thydronéphrose parait au premier abord plus concluant. On sait que le bassinet du rein se développe quelquefois en une poche spacieuse au-dessus d'une oblitération congénitale ou acquise de l'uretère. On est convenu de désigner cette affection sous le nom d'hydropisiCy et non sous le nom de kyste^ mais c'est une pure distinction de mots, et je n'en profiterai pas pour invoquer une fin de non-recevoir. Je ferai remarquer seulement que les calices et le bassinet présentent, par rapport aux conduits glandulaires qui y aboutissent, une disposition spéciale, sans analogue dans l'économie. Ils constituent un réservoir plutôt qu'un conduit excréteur : les vrais conduits excréteurs du rein sont les nombreux tubes capillaires qui viennent s'ouvrir à la surface des mamelons. De cette vaste cavité aux conduits très-déliés qui y aboutissent, le passage se fait brusquement, tandis que, dans les autres glandes, le conduit excréteur terminal résulte de la convergence successive d'un grand nombre de conduits secondaires ou tertiaires, dont le calibre croit ou décroît graduellement. Yoilà pourquoi les injections fines, poussées dans le conduit excréteur des glandes ordinaires, remontent aisément jusque dans les cavités glandulaires, tandis que tous les analomistes savent combien il est difficile de faire pénétrer dans les tubes urinifères les injections rétrogrades poussées dans l'uretère. Lorsque l'uretère est oblitéré, l'urine s'accumule dans le bassinet et dans les cavités, et les distend en forme de poche ; ce liquide est en même temps retenu dans les tubes urinifères qui sans doute doivent, dans l'origine au moins, se dilater aussi un peu; mais la pression que le liquide accumulé dans le bassinet exerce sur les mamelons, ne tarde pas à les atrophier, puis à les oblitérer ; la grande poche rénale se trouve ainsi transformée en une cavité close de toutes parts; et la substance propre du rein amincie, atrophiée, étcilée à la surface du kyste, reste tout à fait étrangère à la formation de sa paroi proprement dite. Voilà donc un kyste consécutif à l'oblitération d'un appareil d'excrétion, mais ce résultat ne se produit qu'à la faveur d'une condition anatomique tout à fait spéciale. On remarquera d'ailleurs que les kystes du bassinet rénal sont trèssouvent congénitaux, qu'ils se forment à une époque où la sécrétion glandulaire est encore tout à fait rudimentaire, et peut-être même avant que le tissu propre du rein soit réellement constitué.

Les kystes congénitaux sont même les seuls qu'on puisseconsidérer comme de véritables kystes, carroblitéraiionaccidentelle de l'uretère est généralement suivie de graves accidents de rétention, d'inflammation, de suppuration, etc.

Après avoir ainsi écarté les arguments par analogie que l'on pouvait emprunter aux exemples des kystes tubaires et des kystes du bassinet rénal, nous allons passer en revue les autres kystes que l'on a cru pouvoir attribuera l'oblitération des conduits excréteurs principaux des glandes compliquées.

L'exemple le plus célèbre est celui de la grenouillette. Pendant longtemps, il a été considéré comme décisif. On pensait avec raison qu'un kyste aussi uniforme dans son siège et dans ses caractères, devait avoir pour point de départ une cavité préexistante, mais on supposait^à tort que cette cavité préexistante devait être le canal del^'faarton. On aurait bien dû considérer que l'oblitération de l'ouverture buccale du conduit aurait amené la rétention de la salive, non-seulement dans le conduit lui-même, mais encore dans toute la glande ; que celle-ci aurait dû être en continuité avec la tumeur, et même confondue avec elle, et qu'elle aurait dû, en tout cas, être distendue et volumineuse, — tandis qu'en réalité, la glande sousmaxillaire, toujours facile à explorer, est tout à fait normale chez les individus atteints de grenouillette. Ces remarques sont bien simples, et il est au moins singulier qu'elles ne soient pas venues à l'esprit de ceux qui ont édifié la théorie de la grenouillette. Mais il y a un caractère négatif bien autrement concluant : c'est que les deux conduits de Wharton sont ouverts et perméables dans les cas de grenouillette. Ils laissent écouler la salive, qui s'échappe sous la forme de deux petits jets, lorsque, la bouche étant ouverte, on fait exécuter un mouvement de déglutition. Pour concilier autant que possible ce fait avec la théorie classique, on a supposé que la grenouillette était due à la rupture de l'un des conduits de Wharton et à l'extravasation de la salive dans le tissu conjonctif du plancher de la bouche. Je n'ose pas mettre en doute la possibilité de cette rupture et de cette extravasation, mais ce qui est bien certain, c'est que la vraie grenouillette, la grenouillette classique, est une cavité parfaitement close, et ne communique nullement avec le canal de Wharton. Le petit jet de salive dont je viens de parler se produit une ou deux fois de suite au commencement de l'exploration ; puis, lorsque la petite quantité de salive qui s'était accumulée dans le canal dévié et comprimé par la grenouillette, est expulsée, le phénomène ne se reproduit plus, alors même qu'on

90 HYSTES PAR RÉTENTION.

exercerait une forte pression sur le kyste. La grenouilletteest donc tout à fait indépendante de la glande sous-niaxillaire et de son conduit excréteur. Lorsque Fleischmann découvrit sous le frein de la langue, entre les muscles génio-glosses, la petite bourse muqueuse qui porte son nom (et dont on a eu tort de nier l'existence), on supposa aussitôt que la grenouillette était un hygroma de cette bourse muqueuse, hypothèse séduisante, qui a eu beaucoup de partisans, et que, pour ma part, j'ai autrefois acceptée. Mais M.Yerneuil, ayant eu Toccasion d'examiner au microscope la surface interne de plusieurs grenouillettes traitées par Texcision, a constaté, delà manière la plus positive, l'existence d'une couche épithéliale parfaitement régulière, qui ne laissait aucun doute sur l'origine glandulaire du kyste. Quelle est donc la glande qui est le point de départ de la grenouillette ? Ce ne peut être que la sublinguale, glande agrégée, composée d'un grand nombre de granulations qui s'ouvrent pour la plupart dans les conduits excréteurs multiples de Rivinus, tandis que les granulations les plus superficielles s'ouvrent directement dans la bouche, par l'intermédiaire d'un conduit non ramifié. La sublinguale est donc formée par la réunion d'un certain nombre de glandes simples, et d'un certain nombre de petites glandes compliquées (mais peu compliquées). La grenouillette est-elle due à l'oblitération des conduits principaux, dits de Rivinus, bu seulement à celle des conduits acinaires, ou enfin tantôt à l'une, tantôt à l'autre de ces causes? C'est une question que je ne puis résoudre aujourd'hui. Il me parait probable que dans la sublinguale^ comme dans les autres glandes, les kystes acineux doivent être plus communs que les autres; mais les conduits de Rivinus sont si petits, et la partie de la glande qui dépend de chacun d'eux est si peu volumineuse, que l'oblitération d'un de ces canaux pourrait donner lieu, selon toute probabilité, à la formation d'un véritable kyste.

En tout cas, il est certain que l'oblitération du canal de Wharton est tout à fait étrangère à la formation de la grenouillette. Quelques auteurs modernes, il est vrai, ont essayé d'invoquer certaines observations à l'appui de l'ancienne théorie, mais ils n'ont pu le faire qu'en équivoquant sur le sens du mot grenouillette, et en donnant ce nom à des affections qui en diO^rent essentiellement. La grenouillette classique est une tumeur chronique, circonscrite, indolente, demi-transparente, aussi constante dans sa situation et dans ses rapports que peut l'être l'hydrocèle de la tunique vaginale. C'est cette grenouillette-là qu'on a considérée comme une dilata-

tion du canal de Wharton, et qui en est tout à fait indépendante. L'oblitération ou robstruction de ce canal par un corps étranger donne lieu sans doute à des accidents de dilatation et de rétention, mais cette affection est tout à fait différente de la grenouillette. Il suffira, pour s'en convaincre, de lire le mémoire de M. Jarjavay sur la dilatation det conduits excréteurs de$ glandes (1). Les trois observations qui y sont consignées sont relatives à des calculs salivaires arrêtés dans le canal de Wharton. Le premier fait, recueilli par Tauteur, est des plus curieux. 11 n'y avait dans la bouche aucune tuméfaction, si ce n'est au moment des repas. Dès que la malade mettait des aliments dans sa bouche, elle éprouvait une douleur pongitive dans la glande sous-maxillaire, et bientôt une tuméfaction se produisait sur le trajet du canal de Wharton ; en comprimant cette petite tumeur, on faisait jaillir dans la' bouche un liquide transparent, et les accidents cessaient jusqu'au prochain repas. Ces accidents, qui duraient depuis dix-sept ans, étaient dus à la présence d'un calcul salivaire gros comme un haricot, qui s'était arrêté au niveau de l'embouchure du canal de Wharton, et dont l'extraction, pratiquée par M. Jarjavay à travers une petite incision de la muqueuse, fut suivie d'une guérison complète. Le second fait, emprunté à M. Jobert, est relatif à un calcul salivaire au-dessus duquel s'était accumulée une quantité considérable de salive ; on ne donne aucun détail sur le siège et les symptômes de cette tumeur, mais on ajoute que le liquide évacué était de la salive véritable, qui avait la propriété de transformer V amidon en glycose. Le troisième fait appartient à Robert qui, ayant extrait par incision un calcul salivaire du canal de Wharton, vit s'écouler aussitôt une assez grande quantité de salive, et constata que le canal, a énormémdfit dilaté, avait au moins le calibre d'une forte plume d'oie ». Il n'y a rien dans tout cela qui ressemble de près ou de loin à la grenouillette. Vient une quatrième observation due à M. Doulens : tumeur molle, indolente, située à la partie interne ei postérieure du maxillaire inférieur. La compression faisait sortir du pus mêlé de salive par le canal de Wharton. Il est impossible de voir dans cette tumeur autre chose qu'une suppuration chronique de la glande sous-maxillaire.Dans son rapport sur le travail de M. Jarjavay, M. Forget a cru pouvoir cependant invoquer ces faits pour prouver que la grenouillette avait, sinon toujours, du moins souvent son siège dans le canal de Wharton. Il y a joint une observation de M. Richet, qui lui a paru tout

(I) JMii. d€ ta Société de chirurgie, t. III, p. 498.

à fait décisive, et qui mérite d'être rapportée. Un homme de vingtsept ans est pris tout à coup, en mangeant, d'une très-vive douleur dans la région sous-maxillave. Appelé immédiatement, M. Richet constate un ganflementduuloureux de cette région^ et trouve, en outre, sous la langue, au niveau de la deuxième et de la troisième dent molaires, c'est-à-dire bien en arrière du point où débute la grenouillelte classique, une tumeur arrondie, grosse comme une petite noix. Cette tumeur, qui « gênait singulièrement la parole », venait de se produire à l'instant même, car le malade affirma a qu'il ne s'en était jamais aperçu auparavant. » Le lendemain, les accidents se jsont aggravés. M. Richet vide la tumeur buccale par une petite ouverture où il introduit une mèche. Le gonflement de la région sous-maxillaire se dissipe promptement, et l'ouverture artificielle se referme au bout d'un mois. Un an après, les mêmes accidents reparurent tout à coup de la même manière. Cette fois, la tumeur devint si considérable que le malade craignait d'étouffer. M. Richet pratiqua immédiatement une nouvelle ponction qui dissipa encore les accidents, mais ceux-ci reparurent lorsque la nouvelle ouverture fut cicatrisée. Alors M. Richet se décida à recourir à un pro* cédé de stomatoplastie. Ayant ouvert largement et vidé la tumeur buccale, il reconnut, et M. Follin reconnut avec lui, que le li* quide continuait à couler dans le fond de la poche à travers un orifice béani : un stylet introduit dans cet orifice pénétra jusque dans la glande sous-maxillaire. L'ouverture artificielle resta flstuleuse, la salive coula librement dans la bouche et la guérison fut définitive (1). Cette observation importante montre jusqu'où peuvent aller les accidents produits par la rétention de la salive sousmaxillaire. Mais, quoiqu'elle soit intitulée : Grenouillette^ elle n'a vraiment aucun rapport avec cette affection. A coup sûr, ni Munnicks, qui a le premier considéré la grenouillette comme une tumeur salivaire (2), ni Louis, qui fit adopter cette opinion par l'Académie dechirurgie(3),niBoyer,niaucunautreauteurclassique,n'auraient, dans un cas semblable, diagnostiqué une grenouillette, et cela est tellement certain, pour ce qui concerne Boyer, que cet auteur a décrit, dans deux articles séparés, d'une part la grenouillette ou ranuk (4), d'une autre part, la tumeur de la glande maxillaire pro-

(I) Mém. de la Société de chirurgie, t. IH, p. 531.

()} J. Munoicks, Chirurgia ad praxin fiodiemam adoiyiata, Utrecht, 1689, iii'4^» p. 156.

(3) Ménoires de PAcad. de chirurgie, t. HI, p. 463 (1757», el t. V, p. 418 (I7?4>.

(4) Boycr, Ma/ad. chirurg., t. VI, p. 286 (I" éd., Paris, 1818, in-S»;.

duite par la rétention de la salive. « La salive, dit-il, ne pouvant couler librement dans la bouche, reflue vers la glande (I), o et il en cite un exemple très-semblable à celui qui a été observé par M. Jarjavay. On conçoit difficilement, d'après cela, que M. Forget se soit servi des faits relatifs à la rétention de la salive pour remettre en honneur la théorie de Munnicks, car ces faits, fort rares du reste, prouvent précisément que Tobstruction ou Toblitération du canal de Whai'ton produit tout autre chose que la grenouilletle (S).

M. Jarjavay a étudié aussi les accidents produits par la rétention de la salive dans la parotide, à la suite de l'oUlitéralion ou de l'obstruction du canal de Stenon (3). Ces accidents sont exactement semblables à ceux qui viennent d'être décrits, savoir, le gonflement douloureux et l'inflammation de la glande. Jamais on n'a vu les conduits intra-glandulaires se déplisser, perdre leur forme tubuleuse, leur disposition rameuse^ et donner lieu à la formation d'un kyste.

En théorie, cette transformation kystique de la totalité d'un appa* reii glandulaire aussi compliqué que la parotide ou la sous-maxillaire, ne peut être considérée comme impossible ; mais en fait on n*en a jamais cité d'exemple; ceux qu'on a cru pouvoir invoquer sont relatifsàdesatfectionsd'uneautrenature. La disposition spécialequel'on observe dans le rein et qui, établissant une ligne de démarcation subite entre des conduits intra-glandulaires microscopiques et un énorme conduit extérieur, permet à celui-ci de se dilater isolément, celte disposition, dis-je, n'existe pas dans les autres glandes. Partout ailleurs, le conduit extérieur se continue insensiblement et directement avec les conduits intra-glandulaires de premier ordre ; ceux-ci, avec les conduits du deuxième, du troisième ordre, etc., et enfin avec les culs-de-sac glandulaires, — et le liquide sécrété ne peut s'ac<;umuler dans le conduit sans refluer aussitôt dans toute la glande et sans la déployer en totalité. Imagine-t-on quel volume immense acquerrait une glande comme la sous-maxillaire si le liquide qu'elle sécrète la distendait en ampoule, depuis l'orifice du canal de 'Wharton jusqu'aux culs-de-sac glandulaires ? Une glande excrétoire peut être considérée comme une membrane sécrétante repliée sur elle-même, et d'autant plus repliée que la glande est

(I) Loe.eit.,p. 283.

(i) A. Forget, BulMins de la Soc. fie chirurgie, t. I, p. 4 40 (?9 nov. 18 iO), et Mémùiretde fa même Société, t. lU, p. &08. (a, Jaijavay, /oc. ci7., p. 492.

plus compliquée. Je ne rappellerai pas les calculs qu'on a hasardés pour évaluer en pieds carrés l'étendue de la surface interne des principales glandes; tout le monde sait qu'elle est énorme eu égard au volume de ces glandes. Or, un kyste qui se formerait au-dessus de l'oblitération du conduit excréteur principal et qui déploierait ainsi la glande jusque dans ses acini, n'aurait pas seulement cette énorme surface; le liquide accumulé ne pourrait transformer la cavité de la glande en une cavité unique et circonscrite qu'en produisant une dilatation qui doublerait, qui triplerait, et au delà, l'étendue de la surface primitive ; il en résulterait une tumeur colossale, cent fois plfis grosse peut-être que la glande normale; mais bien longtemps avant qu'un pareil désordre pût se produire, la région correspondante, énormément et rapidement distendue, deviendrait le siège d'une inflammation grave; la tumeur se romprait, le liquide s'extravaserait, les tissus environnants suppureraient ; et, pour montrer que ces prévisions ne sont pas imaginaires, il suffit de rappeler que des accidents déjà sérieux ont été observés à la suite de l'obstruction du canal de Stenon ou du canal de Wharlon, avant môme que la dilatation des conduits intra-glandulaires fût devenue considérable, et lorsque le volume des glandes correspondantes n'était pas même doublé.

Gomme je l'ai dit plus haut, les chances de la formation d'un kyste augmentent à mesure que l'on considère des conduits excréteurs de moindre calibre, et par conséquent des glandes ou des portions de glandes moins volumineuses. Ainsi, l'oblitération du conduit de la petite glande vulvo-vaginale, ou glande de Bartholin, donne positivement lieu, dans certains cas, à la transformation kystique de la glande. M. Huguier, qui a publié une monographie si complète sur l'anatomie et la pathologie de ce petit organe, a démontré que beaucoup de kystes de la région vulvaire, considérés avant lui comme néogènes, ont leur point de départ soit dans les acini de la glande vulvo-vaginale soit dans son conduit excréteur (i). Ces kystes le plus souvent ne sont qu'acineux, et alors ils peuvent être multiples. Ceux qui sont dus à l'oblitération du conduit excréteur passent par trois états successifs : c'est d'abord le conduit seul qui est dilaté en dehors de la glande. Cet état dure peu. Bientôt le produit de sécrétion, c après avoir par son accumulation dilaté le « canal, agrandit de proche en proche ses diverses ramifications,

(I) Huguier, Mémoire tur ki maladies de Pappareil sécréteur des organes génitaux externes de la femme, dans Mémoires detAcad, de médecine, t. XV, Pari», 1860, in-4«, p. 767 et »ui?., cl pi. III et V.

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ff puis les granulations qui y aboutissent, et Ton a affaire à un kyste « ramifié, appendicuié, et de la forme la plus bizarre (1). » C'est la deuxième période. Plus tard enfin, Tampliation faisant des progrès, la poche devient globuleuse. Cette description, basée sur l'étudeànatomique d'un grand nombre de pièces, est excellente, et si j'avais quelque chose à y reprendre, ce serait le nom de kyste donné par M. Huguier à Tétat de dilatation tubuleuse et rameuse qui précède et prépare l'état définitif du kyste proprement dit; car ces cavités anfractueuses, irrégulières, a de laformelaplus bizarre,one sont pas encore des kystes ; ce ne sont que des kystes en voie de formation. C'est seulement dans la troisième période que le kyste est constitué.

La glande lacrymale supérieure ou orbitaire est beaucoup plus volumineuse que la glande vulvo-vaginale; mais elle possède deux conduits excréteurs principaux et indépendants, et se trouve placée, par conséquent, sous le point de vue qui nous occupe, dans les mêmes conditions que si elle était deux fois plus petite. Il ne serait donc pas étonnant que l'oblitération d'un de ses conduits fût suivie de transformation kystique. Il n'est cependant pas démontré que cette cause puisse donner lieu à un véritable kyste. On a invoqué, il est vrai, l'exemple des kystes lacrymaux à l'appui de l'ancienne théorie de la grenouillette , et on va voir que le rapprochement est instructif; mais on verra en même temps qu'il est loin d'être favorable à cette théorie.

Les tumeurs fort rares que l'on a décrites sous le nom de kystes lacrymaux forment deux espèces bien distinctes. Les unes occupent la glande lacrymale supérieure ou orbitaire; nous allons y revenir. Les autres ont leur siège à la partie externe de la paupière supérieure, au voisinage de la conjonctive, qu'elles soulèvent comme la grenouillette soulève le plancher de la bouche. Ce sont ces dernières que Ton a comparées à la grenouillette ; on les a attribuées à Toblitération de l'un des deux conduits de la glande lacrymale supérieure. Schmid t les a désignées sous le nom de dacryops et en a distingué deux espèces : le dacryops simplex et le dacryops fistulosus. Le dacryops fistnlosus parait réellement en rapport avec l'un des deux conduits excréteurs de la glande lacrymale principale, ou supérieure, mais ce n>st évidemment pas un kyste : c'est une cavité qui communique avec l'extérieur par une ouverture muqueuse ou cutanée (2), qui laisse écouler les larmes, qui se vide sous la pression du doigt ;

(l)£oc. ci7.,p. 7S8.

(S) iBfjavay, Mém, nur la diiatatim des conduits ^xeréteun des glandes, ûsijn Mém. de la Soc, de chirurgie, i III, p. SOI.

cette affection est ordinairement la conséquence d'une cause traumatique; le conduit lacrymal oblitéré se distend d'abord, puis se rompt, quelquefois même il est divisé au moment de l'accident; dans l'un et l'autre cas, la plaie reste flstuleuse, et si le conduit se dilate parfois au-dessus de cette fistule, c'est parce qu'alors celleci est trop étroite, et que le liquide lacrymal, ne trouvant pas un libre passage, ne s'écoule plus que par regorgement. Le dacryops flstulosus n'est donc pas un kyste. Le dacryops simples, au contraire, est un véritable kyste. Maisce kyste est étranger aux conduits excréteurs de la glande lacrymale proprement dite ; il a son siège dans l'une des petites glandules qui sont groupées autour de l'ouverture des deux conduits lacrymaux, et dont l'ensemble constitue la petite glande lacrymale accessoire ou palpébrale. J'ai pu m'en assurer dans un cas fort curieux que j'ai étudié à Bicétre, et que j'ai présenté à la Société de chirurgie. Le kyste, gros comme un œuf de pigeon, était exactement situé au niveau de l'ouverture des conduits lacrymaux; mais, lorsqu'on l'examinait avec soin, on apercevait à sa surface les orifices parfaitement perméables de ces deux conduits. Autour de ces deux orifices principaux il y avait plusieurs pertuis plus petits qui appartenaient aux glandules de la glande accessoire. Lorsqu'on exposait l'œil au soleil, pour activer la sécrétion des larmes, on voyait celles-ci sourdre en abondance par les deux orifices principaux, et en quantité moindre par les pertuis accessoires (1). Enfin la tumeur n'était nullement réductible ; j'eus un jour la patience de la comprimer avec le doigt pendant un quart d'heure sans obtenir le moindre affaissement. Ayant pratiqué sans succès l'injection iodée, je me décidai quelque temps après à extirper la tumeur et je trouvai sur la face externe de la paroi du grand kyste trois ou quatre petits kystes naissants, développés, comme le premier, dans les granulations de la glande lacrymale accessoire ou palpébrale (2).L'analogie entre cette ^r^ouiYkite de l'œil et la grenouillette de la bouche est frappante. L'une occupe les glandules groupées autour des conduits excréteurs de la

(I) BuU. de la Soc, de chirurgie, V série, t. Il, p. 189 (1861). Voy. p. 237 pour Tanalyse du liquide.

(3) Le malade était atteint d*an ectropion considérable de la paupière Inférieiire et de la commissure eiteme de rœil, par suite d'une très-ancienne brûlnie. Le kyste s'était formé seulement depuis huit mois. Apt^ avoir enlevé la tumeur, Je pratiquai immédiatement la blépharoplastle. Cette opération fut suivie d'un plein succès, et dix-hait mois après, lorsque Je quittai rtiôpital de Bicétre, le kyste n*anît pftî> récidivé.

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glande lacrymale; l'autre occupe les glandules groupées autour du conduit excréteur de la glande sous-maxillaire.

Ou*arrivera-t-il maintenant lorsque les canaux lacrymaux proprement dits seront oblitérés? De deux choses Tune: ou bien ces canaux se rompront et donneront lieu au dacryops fistulosus qui n'est pas en question ici; ou bien ils résisteront, et alors le liquide, refluant vers la glande, provoquera des accidents analogues à ceux qui suivent l'obstruction du canal de Wharton, accidents rendus plus graves encore par le voisinage de l'œil et du cerveau. Ceci n'est pas une vaine supposition. On a décrit sous le nom d'hydatide^ ou de tumeur enkystée de la glande lacrymale^ une affection extrêmement rare, dont Mackensie a réuni trois observations empruntées l'une à Spry, les deux autres à Schmidt, affection dont la marche aiguë et inflammatoire contraste avec le développement lent et indolent des véritables kystes. L'un des malades de Schmidt succomba au bout d'un mois à des accidents cérébraux, après avoir éprouvé des douleurs «furieuses» qu'il n'avait pu calmer. Leglobedel'œil, rouge et sec, avait été complètement chassé de l'orbite. A l'autopsie on trouva que la glande lacrymale était le siège d'une tumeur fluctuante, qui avait environ un pouce de diamètre, et qui était pleine d'un liquide limpide. On retrouvait, sur le côté de cette tumeur, le tissu propre de la glande^ qui se composait de deux parties : l'une distincte de la tumeur, et formée d'acini serrés et d'un volume ordinaire, l'autre confondue avec la paroi de la tumeur,et composée d'acini atrophiés et plus séparés les uns des autres qu'à l'état normal. Il était clair d'ailleurs qu'une partie notable de la glande avait fait place à la tumeur, puisque ce qui en restait était c plus petit que de coutume. » Il y avait enfin une dernière circonstance qui prouvait bien que la tumeur était comprise dans la glande, c'était l'existence d'une membrane extérieure qui entourait à la fois la tumeur et la glande, et qui provenait sans aucun doute de l'enveloppe fibreuse normale de celte dernière. Entre la membrane extérieure et la paroi propre du kyste, existait une couche de fluide interstitiel, provenant probablement d'une petite rupture (t). D'après les symptômes observés pendant la vie, et d*après les résultats de l'autopsie, je n'hésite pas à considérer ce

(1) MmckeoBie, Maladies de /'œi7, irad. frauç. par Warlomont et Testelin, Paris, 18S6, iii-8% t. I, p. 133. Il y a dans l'éditioa française une faute d'impression qu'il est Loo de signaler. 11 est dit que le mal empira au commencement de la quateraième semaioe ; mais, en comparant le» dates , on s'assurera qu'il s'agit seulement de la quatrième semaine.