DÉFINITION DES KYSTES

La distinction deshydropisies et des kystes remonte aune époque où Ton n'avait aucune notion anatomique sur l'origine et la formation des kystes^ et où Ton ignorait l'existence des cavités microscopiques qui en sont le point de départ le plus habituel. Elle était donc alors en parfait accord avec l'état de la science. Il n'en est plus de même aujourd'hui. Nous n'essayerons pourtant pas de nous élever contre l'usage. Si cet usage s'est maintenu, c'est qu'il a une raison d'être, sinon dans la théorie, du moins dans la pratique. Les tumeurs qui rentrent dans la définition des kystes, et qu'on distingue néanmoins des kystes, peuvent être divisées en deux catégories : les unes ont leur siège dans des cavités closes, séreuses ou synoviales ; les autres, dans des cavités muqueuses naturellement ouvertes, mais fermées par suite d'un accident pathologique. Dans l'un et l'autre cas, la distinction établie entre ces tumeurs et les kystes proprement dits repose sur le degré d'importance de la cavité malade, et des organes avec lesquels elle est en rapport immédiat. Lorsqu'une grande cavité, comme la plèvre ou le péritoine, devient le siège d'une collection de liquide, il en résulte dès le début des signes physiques et fonctionnels bien différents de ceux qui accompagnent la dilata* tion graduelle d'une petite utricule insignifiante. De même, il n'y a aucune parité à établir entre l'oblitération de l'uretère, qui donne lien à l'hydronéphrose, et qui supprime entièrement les fonctions du rein, et celle d'un conduit galactophore de troisième ou de quatrième ordre, qui ne fait subir dans l'origine aux fonctions de la mamelle aucune modification appréciable. En tenant compte de ces considérations, qui n'ont rien de rigoureux, on arrive à séparer des kystes les épanchements qui occupent toute l'étendue d'une membrane séreuse ou d'une synoviale, mais on y conserve sous les noms de kystes de la plèvre, du péritoine, des synoviales, du péricarde, etc., les collections de liquides circonscrites par des adhérences et n'occupant qu'une partie de l'étendue de ces cavités, ou contenues dans de petits diverticules naturels qui ont cessé de communiquer avec elles. Ainsi, l'ascite et l'hydrocéle ne sont pas des kystes ; mais lorsqu'une partie du goulot péritonéal qui faisait communiquer dans l'origine la séreuse abdominale avec la séreuse testiculaire, échappe à l'oblitération physiologique et devient le siège d'une exhalation de sérosité, elle donne lieu à une variété de kystes du cordon ; et de même, l'hydropisie d'un sac herniaire dont le collet est oblitéré constitue un véritable kyste. Les ganglions^ nés dans les follicules des membranes synoviales, soDt des kystes, tandis que les bydarthroses ne sont pas des kystes..

La tumeur du spinn bifida s'appelle hydrorachis, lorsqu'elle communique avec la cavité rachidienne ; èe n'est plus qu'un kyste lorsque l'ouverture de communication est refermée. L'hydropisie des grands ventricules cérébraux, portant atteinte à la constitution générale du cerveau, déplissant les deux hémisphères, dilatant la boite crânienne et modifiant toute la forme de la tête, est désignée sous le nom d'hydrocéphale; mais lorsque le petit ventricule delà cloison, ou cinquième ventricule, devient le siège d'une collection de liquide, cette tumeur circonscrite, dont la sphère d'action est infiniment plus restreinte, prend le nom de kyste du cinquième ventricule. Il est inutile de multiplier les exemples.

On sépare également de la classe des kystes les collections de liquide emprisonnées, par suite d'une obstruction, dans des cavités muqueuses d'une notable étendue, telles que la cavité utérine, celle du bassinet rénal, de la vessie (chez quelques nouveau-nés), de la vésicule du fiel, du sinus maxillaire, etc. La plus petite des cavités dont nous parlons ici est celle du sac lacrymal. L'accumulation d'un liquide séreux dans l'intérieur de ce sac, par suite de l'obstruction du canal nasal et des conduits lacrymaux, est désignée par quelques auteurs sous le nom d^hydropisie, par d'autres sous le nom de kystes. Toutes les fois qu'une cavité muqueuse plus petite devient le siège d'une altération analogue, le nom de kyste est généralement employé.

Nous ne pousserons pas plus loin ces remarques, et nous n'en discuterons pas la valeur. Notre but est seulement de montrer en quoi consiste la démarcation établie entre les hydropisies et les kystes. Elle est vague et arbitraire sans aucun doute. Les hydropisies et les kystes forment une série naturelle, où l'on trouve toutes les transitions, depuis l'ascite jusqu'au kyste miliaire de l'écorce du rein, et depuis la dilatation d'un acinus microscopique dont le goulot est obstrué, jusqu'à celle du réservoir de l'urine chez les fœtus dont l'urèthre est iroperforé. Mais lorsqu'on compare les termes extrêmes de cette série compliquée, on trouve entre eux de si grandes différences qu'on recule devant l'idée de les soumettre à une description commune. On a donc jugé utile de couper la série en deux, et on est convenu d'adopter une ligne de démarcation qui n'est nullement rigoureuse, mais qui a l'avantage de coïncider assez exactement avec la distinction établie autrefois entre les hydropisies, dont on déterminait le siège, et les kystes, dont l'origine anatomique était encore inconnue. Les anciens au surplus n'avaient aucune notion de l'existence

ORIGINE BT FORMATION DBS KYSTES. 15

du groupe pathologique que nous désignons aujourd'hui sous le nom de kystes. Us décriyaient séparément le ganglion, Thydatide des paupières, Tathérôme, le mélicéris, etc., sans saisir les rapports qui existaient entre ces diverses affections. Le nom de kyste parait avoir été employé pour la première fois par Arétée, qui d'ailleurs n'en fit pas le nom d'une maladie, et s'en servit comme d'un terme purement descriptif, pour désigner « des vésicules nombreuses, petites, pleines d'eau o, qui constituaient une espèce d'hydropisie du ventre très*différente de l'hydropisie ordinaire (1). La description d'Arétée se rapporte manifestement aux kystes multiples de l'ovaire. Il faut venir jusqu'au dix-huitième siècle pour retrouver ce nom de kyste, employé cette fois dans un sens général et désignant toute poche membraneuse qui enveloppe un liquide, une tumeur, ou un corps étranger; et l'article enkysté (2) du Dictionnaire de chi^ rurgie de Louis (1772), quelque court et quelque incomplet qu'il soit, est le premier écrit où Ton puisse, en y mettant un peu de complaisance, trouver le germe d'une description générale des kystes. Ajoutons pourtant que les prédécesseurs de Louis avaient préparé ce travail de généralisation, en réunissant sous le nom collectif d'hydatides tous les kystes remplis d'un liquide transparent. Ce nom d'hydatide a eu une singulière destinée. Employé par Galien et Paul d'Egine pour désigner une variété de kystes des paupières, puis appliqué par les auteurs de la Renaissance et par leurs successeurs jusqu'à Morgagni inclusivement (3), pour désigner tous les kystes séreux sans exception, il ne s'applique plus maintenant qu'aux kystes renfermant des vers vésiculaires. Celui qui ne connaîtrait pas ces diverses acceptions commettrait des erreurs continuelles en interprétant les observations des anciens auteurs.

§ 2. — Origine et formation des Kystes.

Les anciens rangeaient les kystes dans la classe des tumeurs formées par l'accumulation de la pituite. La découverte des vaisseaux lymphatiques, faite en 1651 par Olaûs Rudbeck, ruina pour toujours

(1) Ar6tée, I^ signû et causis diutumorum morborum^ Ub. II, cap. i. Ëdit. latiae das Artù medicœ principes^ d*Henrî Estienne, Paris, 1567, in-fol., p. 39, B. Le tndiieteor a employé le mot veneulœ, mais le texte grec porte xuoriec.

(2) Le mot enkysté était déjà asité avant Loais. Astrac s*en éuit servi pour désigner les loupes, qu'il appelait tomears enquysiées,

(S) HuDter loi-méme désignait encore tous les kystes séreux sous le nom d^hyda- Odet. {Œuorti de John Hunter^ trad. franc., Paris, 1843, in*SS t. I, p. 634 et pw&U, en note.}

cette théorie ; mais la lymphe et ses vaisseaux héritèrent naturellement du rôle qu'on avait fait jusqu'alors jouer à la pituite. Dès 1654 Thomas Wharton attribua la formation des hydatides du mésentère à Tobstruclion des veines lymphatiques. La lymphe, continuellement apportée par le vaisseau, est arrêtée par l'obstruction, elle ne peut rétrograder à cause des valvules, elle s^accumule donc entre le point obstrué et la valvule la plus prochaine (1).

Cette opinion, reproduite dans le Sepukhretum de Bonet (i), et généralisée par Bidloo (3), fut reprise et développée par Astruc, qui expliqua ainsi la formation de tous les kystes séreux du ventre, de la poitrine et de la cavité crânienne (4), et celle des tumeurs enkystées, ou loupes, désignées sous les noms de stéatâme^ d'athérâme^ et de mélicéris (5). Tous les kystes étant ainsi ramenés à une commune origine, Âstruc fit de grands efforts d'imagination pour expliquer comment cette môme lymphe pouvait revêtir des formes si différentes, et comment les parois des lymphatiques dilatés pouvaient tantôt rester minces et transparentes, tantôt devenir épaisses, et donner implantation à des poils, des os, ou des dents. Il arriva ainsi, non sans peine, à ramener à l'unité toutes les formations kystiques, mais il ne parait pas qu'il ait réussi à se convaincre lui-même, car, dans le chapitre spécial des Loupes à la téte^ après avoir dit que ces sortes de loupes peuvent reconnaître les mêmes causes que les autres, il ajouta qu'il devait y avoir dans le cuir chevelu quelque cause particulière, et que celte cause était probablement l'obstruction des conduits excréteurs des glandes sébacées (6). Mais il y avait ceci de commun entre les deux théories d'Astruc, que l'une et l'autre

(l)Th. Viriiftrton, Adenographia, cap. xi, Nimègne. 1664, in-12, p. 44. (La ir« édit. parnt à Londres, on t6&6.]

(2) Th. Bonet, Sepulchretum, édit. Manget, Genè?e, 1700, In-fol., t. II, p. 430-1 .

(3) God. Bidloo, Exereit. amtomicochirwrg, décades duœ, decas i, exerc. U, de hydatidibus, Leyde, 170B, tn-i", p. 10- 26.

(4) Astrac {9nonyme)f* Traité des tumeurs et des ulcères^ Paris, 17S9, in-lî, t. I, p. 468-472.

(&) Loc. dt, t. n, p. 125-139 ; ?oy. surtout p. 134 et p. 138.

(6) Loc. cit., U II, p. 153. Ce passage eat en contradiction formelle a?ec le précédent, car Aatroc, en parlant des loupes en général, arait exposé sa théorie sous une forme absolue, qui n'admettait pas d*exception. De là est venue l'opinion généralement répandue que cet auteur attribuait la formation de tous les kystes à la dilatation des vaisseaux lymphatiques. J'ai reproduit cette opinion dans l'historique général des tumeurs (?oy. K* partie, p. 6) ; mais depuis J'ai reconnu a?ec surprise qu'Astruc a?ait, dans un autre chapitre, admis un mécanisme spécial pour certaina kystes du cuir chevelu.

atlribuaient la formation des kystes à la dilatation de cavités normales préexistantes.

Avec une théorie toute différente, Louis arriva à la même conclusion. Suivant lui, tout kyste avait pour point de départ Tune des cellules du tissu qu'il appelait folUculeux, que Bichat appela plus tard tissu cellulaire, et que nous nommons aujourd'hui tissu conjonctif. Lorsqu'une humeur quelconque venait à s'accumuler dans une de ces cellules, elle en distendait les parois, qui s^épaississaient, non par un travail d'hypertrophie , mais par la juxtaposition et l'agglutination des parois membraneuses des cellules environnantes. Le kyste était donc exclusivement a formé de la substance préexis- « tante de la partie (!) )>.

A cette opinion exclusive, Bichat en opposa une autre tout aussi exclusive. Il admit, comme Louis, que les kystes se formaient toujours en plein tissu cellulaire ; mais, au lieu de les faire naître dans les cellules, et de ne voir dans leurs parois que des tissus condensés, il les considéra comme des productions accidentelles de formation entièrement nouvelle, c Les kystes, dit-il, naissent et o croissent comme toutes les tumeurs que nous voyons végéter au 0 dehors, ou se manifester au dedans, car il n'y a, pour ainsi dire, « de différence entre ces deux sortes de productions contre nature « que dans la forme que chacune affecte. La plupart des tumeurs, o ajoute-t-il un peu légèrement, rejettent par leur surface extérieure a le fluide qui s'y sépare. Le kyste, au contraire, exhale ce fluide • par sa surface interne, et le conserve dans sa cavité (2). :>

Je me borne à exposer ces théories, qu'il serait superflu de discuter aujourd'hui. En laissant de côté les détails des explications, nous y trouvons le point de départ de deux doctrines opposées, qui n'ont d'autre tort, l'une et l'autre, que d'être trop générales, et qui, admises sans preuves toutes deux avant qu^on eût étudié les faits, ont trouvé toutes deux confirmation dans les recherches des anatomo-pathologistes modernes. Il y a des kystes, et ce sont les plus nombreux, qui ont leur point de départ dans des cavités préexistantes; mais il y en a d'autres dont l'origine est restée jusqu'ici tout à fait inconnue, et qu'on est bien obligé, dans l'état actuel des choses, de considérer comme des productions accidentelles de formation entièrement nouvelle. L'existence de ces deux catégories de kystes, généralement admise aujourd'hui, n'avait pas échappé à

(1) LoaÎB, DicU de chirurgie^ trUcle Enkysté, Paris, 1772, in- 12, p. 203.

(2) Bichat, Analomie générale^ Pari», an X, in-8», 1. 1, p. 107.