II

Tœil perçant de John Hunter, qui divisait les kystes en deux espèces, les kystes naturels et les kystes accidentels. A la première espèce il rattachait Thydrocèle de la tunique vaginale, les kystes des trompes de Faliope, et ceux qui résultent de Tobstitiction du conduit excréteur d'une glande. La seconde espèce comprenait, suivant lui, tous les autres kystes, et en particulier les kystes séreux, qu'il désignait encore sous le nom général d'hydatides (I). Les dénomina*> tions choisies par Hunter étaient fort défectueuses, et la répartition des diverses variétés de kystes dans Tune ou l'autre espèce était plus défectueuse encore, car la plupart des kystes rangés dans la seconde espèce appartenaient en réalité à la première. Mais Hunter ne pouvait pas deviner les faits qu'une investigation minutieuse a révélés à ses successeurs, et la distinction qu'il a établie n'en est pas moins parfaitement conforme à ce que nous savons aujourd'hui. Pour maintenir cette distinction dans la science, il suffit de substituer des dénominations plus correctes à celles que Hunter avait adoptées. C'est ce que je me suis eiforcé de faire en donnant le nom de kystes néogènes à ceux qu'il appelait aeeidenteh^ et en désignant ses kystes naturels sous le nom de kystes progènes. Le premier mot n'a pas besoin d'être expliqué ; le second indique que les éléments essentiels du kyste existaient avant la circonstance pathologique qui a donné lieu à la formation de la tumeur.

Les noms de kystes préexistants et de kystes non-préexistantSy adoptés depuis 1816 par M. Cruveilhier, correspondent à une distinction bien différente de celle qui précède. Ils ont eu pour point de départ l'argumentation dirigée par Bichat contre la théorie de Louis. Louis avait indiqué, comme le premier phénomène de la production des kystes « un amas contre nature d'une humeur quelce conque dans une des cellules du tissu folléculeux. » fiichat, qui n'avait pas lu ce passage avec beaucoup d attention, en conclut que, d'après cette théorie, Texhalation du liquide devait précéder la formation de la paroi, ce qui lui paraissait inadmissible. «S'il est (( vrai, dit-il, comme on n'en peut douter, que le fluide des kystes « soit exhalé par eux, il faut donc dire que ce fluide préexiste à n l'organe qui le sépare du sang. J'aimerais presque autant assurer c que la salive préexiste à la parotide. » Cet argument lui parut triomphant, et le décida à substituer une autre théorie à celle de Louis. Nous savons aujourd'hui que le tissu conjonctif, appelé

(I) Leçons sur les principes de ta chirurgie (1786-1787), dans Œuvres complète» de John Hunter^ trad. rrAiiraisc, Paris, 1843,iii-8*, t. I, p. C34.

ORIGINE El FORMATfON IHES KYSTES. 19

foUéeukux par Louis, et cellulaire par Biehat, ne renferme pas de cavités naturelles ; nous sommes donc en droit de rejeler comme entièrement innsoire nne théorie que Louis avait basée sur une illusion anatomlque; mais Biehat, admettant Tezistence descellutes du tissa cellidaÎTe, n'était pas autorisé à soutenir que la théorie de Louis impliquait la préexistence du liquide exhalé à l'organe exhalant. Louis ayait dit, au contraire, que le liquide du kyste s'accu* mulait (c dans une des œllales du tissu foQéculeux, » c'est-à-dire flans une cavité préexistante.

L'objection de Biehat était donc presque puérile, et portait tout à fait à faux. Cette objection au surplus n'était qu'une partie de son argumentation. Son b«t était d'établir que les parois des kystes ne sont pas formées, comme l'avait cUt Louis, «de la substance préexis- « tante delà partie a, et qu'elles sont des productions entièrement nouvelles, auniéme titre que les tumeurs solides. En d'autres termes, Louis faisait rentrer tous les kystes dans la catégorie d eceux que nous venons d'appeler progines^ tandis que, pour Kcfaat, tous les kystes étaientnéo^énes. C'était là, et non ailleurs, quegisait l'opposition des deux doctrines. Mais ce ne fut pas ainsi quelessuccesseurs immédiats de Bicbaft envisagèrent le débat. L'argument spécieux, mais saisissant^ tiré de l'analogie de la sécrétion du kyste et de la sécrétion glandulaire, fit oublier le reste de l'argumentation. On crut qu'il s'agissait seulement de déterminer si le liquide du kyste préexistait à la paroi membraneuse, ou si la paroi préexistait au liquide. On crut que Louis avait professé la préexistence du liquide, et que Bichi avait professé au contraire la préexistence de la paroi ; et chacun de citer des iÎMtsà l'appui de l'une ou de l'autre doctrine, jusqu'à ce qu'enfin M. Cruveilhier, dans le premier travail d'ensemble qui ait été fait sur l'anatomie pathologique des kystes, résolut la question en établissant deux grandes catégories de kystes, les uns formés spontanément, les autres formés consécutivement autour d'un corps étranger, d'un liquide épanché, d'un fœtus dévoyé ou d'un animal parasite. Pour les premiers, M. Cruveilhier admit avec Biehat, que l'existence du contenu supposait la préexistence de la paroi ; et il les désigna dès lors sous le nom de kystes préexistants à la matière qu'ils amtiennint (I). Mais la théorie de Biehat, n'étant pas applicable aux autres kystes, cessait d'être générale, et M. Cruveilhier, dans le résumé de son remarquable travail, réduisit à sa

(1, CroTeilbier, Estai sur Vanat. pat/ioL en général, Paris, 1818, in-8», t. I, p. 203 et 256.

juste valeur la fameuse objection de la salive et de la glande parotide (i).

Tel a été le point de départ de la distinction des kystes préexistants et des kystes fum-préexistants. Cette distinction diffère essentiellement par sa base de celle que j'établis entre les kystes progènes et les kystes néogènes. L'opposition des mots préexistants et nonpréexistants est relative à la paroi du kyste considérée par rapport à son contenu, tandis que celle des mots progënes et néogènes est relative à cette paroi considérée par rapport à la constitution noi^ maie de l'organe malade. En fait, tous les kystes non-préexistants sont néogènes, puisque leurs parois sont de nouvelle formation ; mais il y a des kystes néogènes qui se forment spontanément, primitivement, et qui rentrent par conséquent dans la définition des kystes préexistants. Tels sont par exemple les kystes dermoldes qui donnent implantation à un grand nombre de poils, et dont le contenu épithélial, manifestement sécrété par la paroi, a été nécessairement consécutif à la formation de cette paroi. La classe des kystes néogènes ne correspond donc pas exactement à celle des kystes nonpréexistants. Et on ne peut pas même dire que tous les kystes progènes soient préexistants. En réalité, la plupart d'entre eux ne sont ni préexistants ni non-préexistants, attendu que Taccumulation du liquide et Tampliation de la paroi sont deux phénomènes simultanés, dépendants d'une même cause. Ainsi, lorsqu'un petit bouchon de crasse obstrue l'orifice d'un follicule sébacé, et que la matière sébacée, retenue par cet obstacle, distend le follicule sous forme de poche, la paroi de cette poche n'est ni plus ni moins ancienne que son contenu, l'un et l'autre ayant préexisté à la formation du kyste ; si l'on voulait appliquer ici l'argument de Bichat, il faudrait remonter jusqu'à l'époque embryonnaire où le blastème générateur de la glande, avant d'acquérir la propriété de sécrétion, a dû commencer par acquérir l'organisation glandulaire. Mais ce n'était pas ainsi que l'entendait Bichat, puisque pour lui les kystes en question étaientde formation nouvelle. Gesremarquessontapplicables aux autres kystes glandulaires, c'est-à-dire à la plupart des kystes progènes. Mais admettons, si l'on veut, quoiqu'on ne puisse le faire qu'à l'aide d'un raisonnement tant soit peu subtil, admettons que tous les kystes progènes soient réellement préexistants : il n'en restera pas moins certain que la classe ée% kvîîtcs néogènes ne co!ncide nullement avec celle des kystes

{VUc, ctU^ft. 326.

non*préexistants. Je n'en veux d'autre preuve que le titre de l'article consacré par M. Cruveilhier à l'étude des kystes que j'appelle oéogènes. Cet article est intitulé : Kysies formés de toutes pièces et préexistants à la matière qu^ils contiennent (1). Les mots formés de toutes piècesy sont synonymes de néogènes^ et c'est ce qui résulte d'ailleurs du texte de l'article, de telle sorte que le titre précédent pourrait être remplacé par celui-ci -.Kystes néogènes préexistants à la matière quHls contiennent. En étudiant les kystes de cette catégorie, l'auteur arrive aux kystes séreux et s'exprime ainsi : « Indépendama ment des kystes séreux ayant pour siège une cavité close préexis- « tante, et dont il a été fait mention plus haut, il n'est pas douteux « que des kystes séreux ne puissent se produire de Umtes pièces dans

a tous les organes et dans tous les tissus » —L'auteur distingue

avec soin des kystes acéphalocystes « ces kystes séreux primitifs, je « veux dire formés de toutes pièces indépendamment de toute ca- « vite préexistante; o et il ajoute : «Dans les kystes séreux, le kyste « préexiste bien certainement à la matière qu'il contient, tandis que 0 dans les acéphalocystes, la formation du kyste est consécutive» (2). Enfin, en terminant l'article relatif à ces kystes séreux néogènes, M. Cruveilhier ajoute : «Assurément, dans les kystes séreux, le kyste « préexiste au contenu, c'est au contraire le contenant qui préexiste « au contenu dans les kystes adventifs ou consécutifs (3). »

J'ai cru devoir donner ces explications, pour montrer que les dénominations nouvelles que j'ai adoptées dans mes cours depuis plus de douze ans, ne font pas double emploi avec celles qui ont été introduites dans la science par l'éminent professeur d'anatomie pathologique. Elles consacrent une distinction plus importante à mon avis que celle qui sert de fondement à la classification de M. Cruveilhier. Il me semble en effet plus utile de savoir si un kyste est néogène ou progène, que de savoir si sa paroi a préexisté ou non à son contenu. La première question est toujours es$entielle, puisqu'elle a pour but de déterminer l'origine, le point de départ, le siège anatomique de la maladie ; la seconde question est souvent tout à fait accessoire, et même oiseuse, ainsi que le montre l'exemple déjà cité des kystes glandulaires. La première est importante par elle-même. L'autre a dû presque toute son importance au râle qu'elle a joué dans l'argumentation surannée de Bichat ; c'est une

(1) Craveilliier, Traité d'anatomie pathologique générale^ t. III, p. M)l, Paris, laSé, In-S*.

(2) Loc. cU., p. 505.

de ces questions passagères qui, après avmr préoccupé les esprits pendant quelque temps, retombent i6t ou tard dans on rang tout à fait secondaire, et si elle a para surrivre à sa chute, si elle a trouvé place dans les écrits modernes, c'est parce que le nom de kyste préexisfani a -été détourné de sa première et véritable acception. On a confondu Tidée de la préexistence de la paroi par rapport au contenu avec «elle de la préexistence d'une cavité anatomique par rapport à la cause accidentelle qui a transformé en kyste cette cavité. Il en résulte que, pour les uns, le kyste préexistant est celui dont la xxaroi préexiste au contenu, tandis que pour les autres le kyste préexistant est celui dont la paroi est empruntée à une cavité préexistante, et ces deux idées sont tellement différentes, que Ton \îent de voir M. Gruveilhier ranger, parmi les kystes préexistant à leur contenu^ des kystes séreux ftjrmés indépendamment de toute cavité préexistante^ Le seul moyen de f^ire disparaître cette confusion de langage et cette confusion de choses, consiste à régulariser la nomeDclatnre, suivant le principe d'ordre scientifique qui exigeautant de mots différents que d'idées différentes. Je maintiendrai donc la distinction établie par M. Gruveilhier et les dénominations qui la consacrent ; mais à côté et au-dessus de c-ette distinction je placerai celle des kystes progènes et des kystes néogènes, qui, en réalité, remonte à John Hunter, qui depuis lors a été sanctionnée et régularisée par l'anatomie pathologique, et qui mérite par conséquent d'être mise en relief par des dénominations particulières.

On a vu plus haut qu'Astruc et Louis avaient été conduits par des vues tout hypothétiques à considérer tous les kystes comme progènes ; et que pour Bichat, au contraire, tous les kystes étaient néogènes. Dans ce conflit d'hypothèses, celle qui s'abritait derrière le grand nom de Bichat devait naturellement prévaloir ; et, an commencement de ce siècle, on admettait généralement que la plupart des kystes étaient de formation nouvelle. Mais il faut bien dire qoe l'anatomie pathologique n'avait pas encore été interrogée d'une manière rigoureuse, et c'était elle seule pourtant qui pouvait conduire à des résultats positifs. Or, lorsque les recherches ont été faites dans cette direction, on a vu la classe des kystes progènes s'agrandir continuellement aux dépens de celle des kystes néogènes; c'est-à-dire qu'on a découvert le siège et l'exacte provenance d'un très-grand nombre de kystes dont l'origine était autrefois tout à fait inconnue. Parmi les travaux qui ont le plus contribué à ces découvertes, je citerai en première ligne ceux de M. Cru-

veilhier qui, depuis près d'un demi-siècle, n'a pas cessé d'accorder à l'étude des kystes ime prédilection bien légitime, et en quelque sorte paternelle ; car c'est lui^ on peut le dire, qui a inauguré cette étude jusqu'alors purement hypothétique, et devenue scientifique seulement depuis 1818, époque ob il publia son premier ouvrage. Je citerai ensuite les nombreuses recherches consignées dans la grande collection desBulkiins de la société anatomiqw. La physiologie pathologique des kystes s'est enrichie surtout depuis l'ère du microscope, grâce aux importantes recherches de MM. Lebert, Freiîchs, Rokitansky, Paget, Robin, Follin, Yemeuil, Corvisart, Gosselin, Giraldès, etc. Le microscope a révélé l'existence de cavités glandulaires préexistantes, invisibles à l'œil nu, dans un grand nombre d'organes où des kystes se développent Fréquemment, et a permis de constater que le plus souvent la structure de ces kystes est fondamentalement la môme que celle des parois de ces cavités, et que, dans beaucoup de cas, leur contenu renferme des éléments épithéliaux tout à fait semblables à ceux que produit normalement la membrane de la glandule ou du follicule en question. Grâce à ce moyen d'investigation, il est devenu possible d'étudier des kystes encore à l'état naissant, et de trouver tous les degrés intermédiaires entre l'état normal des cavités glandulaires, et le développement kystique le plus avancé. — Plus d'une fois enfin il est arrivé que, cherchant à expliquer la formation de certains kystes, on a été conduit à découvrir, dans l'organe ou dans la région qu'ils occupent, l'existence de glandules normales qui avaient jusqu'alors échappé à l'attention des anatomistes. La doctrine des kystes a acquis ainsi un degré de certitude et de précision qui contraste avec le caractère entièrement arbitraire des théories du dernier siècle.

A mesure que ces progrès se sont effectués, et que l'on a vu diminuer le nombre des kystes néogènes, on a conçu l'espoir de rattacher tous les kystes spontanés à la classe des kystes prog^nes. On ne pouvait espérer de ramener à l'unité des tumeurs dont les points de départ sont si différents , mais on espérait du moins établir entre elles quelque chose de commun au point de vue de leur mode de formation, et c'eût été pour la théorie une grande simplification, s'il eût été possible d'établir en principe que tous les kystes spontanés sont dus au développement d'une cavité préexistante naturelle ou accidentelle ; mais cette simplicité n'existe pas dans la nature. Des kystes uniques ou multiples se forment dans des organes où il est absolument certain qu'il n'y a

aucun follicule, aucune glandule, aucune cavité ; tels sont par exemple les kystes des os (à l'exception de ceux des mâchoires qui sont dus au développement des follicules dentaires). On a cherché à ramener ces kystes à la loi commune en leur donnant pour point de départ une cellule élémentaire (Frerichs), ou un noyau de cellule (Hokitansky), hypothèses aussi ingénieuses que gratuites, peut-être vraies, peut-être fausses, et qui, si elles étaient exactes, loin de faire disparaître la distinction des kystes progènes et des kystes néogènes, ne ferait au contraire que la confirmer. Il est clair en effet qu'il faudrait toujours séparer les kystes dus à l'ampliation d'un organe creux, de ceux qui se formeraient aux dépens d'une cellule élémentaire ou d'un noyau de cellule. Dans le premier cas un organe tout formé, préexistant et permanent, devient malade et se dilate ; il n'y a pas à proprement parler de production accidentelle, il n'y en a pas du moins dans l'origine, car l'hypertrophie des parois, leur changement d'état sont des phénomènes consécutifs. Dans le deuxième cas au contraire, le kyste est une formation entièrement nouvelle ; il est dû à une aberration de nutrition ; qu'il naisse aux dépens d'une cellule, cela est possible; il faut bien qu'il se forme d'une certaine manière ; mais le cancer, l'épithéliôme, le chondrôme, etc., naissent aussi de cellules, et n'en sont pas moins des néoplasmes. Le kyste en question est donc un néoplasme. Mais, dira-t-on, la cellule élémentaire qui s'est dilatée en kyste n'est peut-être pas de formation nouvelle ; c'est peut-être une des cel- 'lules normales du tissu au sein duquel le kyste s'est formé ? Oui, et le cancer aussi est peui-èive proliféré par les célèbres corpuscules du tissu conjoncHf de M. Yirchow, ce qui ne l'empêche pas d'être le prototype des productions néogènes, même aux yeux de M.Virchow ; et im kyste qui serait proliféré par un de ces corpuscules, ou par tout autre élément de nature cellulaire, serait parfaitement néogène.

L'existence des kystes néogènes est d'ailleurs établie d'une manière irrécusable par un ordre de faits dont M. Lebert a donné la véritable interprétation dans son savant mémoire sur VHétérotopie plasiiqu€*{\). Certains kystes dermoïdes de la peau sont dus à la dilatation de glandes sébacées dont le goulot est oblitéré ; ce fait, soupçonné par Âstruc, admis par Girard (2), et définitivement

(1) Lebert, Des kystes ftermotdes et de thétérotopie plastique^ en général^ dnns Mémoires de ta Société de biologie^ V série, t. IV, p. 203-273, Par», 1852, grand in-8*.

(2) Girard, Lupiologie^ Londres et Paris, 1775, in-12, p. 37.

démontré par Âstley Gooper (1), ne peut être contesté. Certains kystes dermoldes sont donc progènes, et lorsqu'on les dissèque, on trouve quelquefois, implanté sur leur paroi, le poil unique dont le follicule est associé à la glande sébacée malade. Mais d'autres kystes, semblables d'ailleurs aux précédents, donnent implantation à un grand nombre de poils; lorsqu'on étudie leur paroi au microscope, on y découvre pour chacun de ces poils un follicule complet, avec ses deux glandes sébacées ; ces parois ne sont donc émanées ni d'un follicule ni d'aucune autre cavité préexistante; elles sont constituées par un tissu complexe, semblable à la peau, ou plutôt par une peau de formation nouvelle, avec son épiderme, ses poils et ses glandes ; en d'autres termes elles sont néogènes, et cela est bien plus évident encore lorsque le kyste dermoîde, au lieu d'être situé sous la peau, est enseveli au milieu des muscles, lorsqu'il est en contact avec le périoste, lorsqu'il est placé dans la cavité crânienne, entre la dure-mère et les os, ou dans l'épaisseur de la dure-mère, ou enûn dans la pie-mère et ses dépendances.

L'existence des kystes néogènes est donc hors de contestation. Mais on peut discuter, et on discutera sans doute longtemps encore sur la nature néogène ou progène de certains kystes. La classe des kystes progènes a peut-être pris trop d'extension. On y a rangé avec une complaisance bien naturelle tous les kystes développés dans des organes où existent des cavités naturelles plus ou moins microscopiques. En d'autres termes, on ne se croit autorisé à dire qu'un kyste est néogène que lorsqu'il est tout à fait impossible de faire autrement. En cela on a raison : c'est une règle de la logique universelle de n'admettre que ce qui est démontré, mais il faut appliquer aussi cette règle à la détermination des kystes progènes. Il ne suffît pas de savoir qu'il y a, dans l'organe où le kyste s'est formé, des cavités naturelles susceptibles de se développer en kyste; il faut en outre .constater, par l'examen microscopique, que la membrane du kyste est bien telle qu'elle devrait être si elle provenait réellement de la paroi de cette cavité. Cette constatation serait souvent impossible, si l'on n'étudiait que les kystes parvenus à un grand développement ; mais le plus souvent on peut arriver à une démonstration, en étudiant soit sur le même individu, soit sur des individus différents, des kystes sem-

(1) A. Cooper, Mémoire sur les tumeurs enkystées^ ûhos 96» Œuvres complètes^ tnd. fraiiçaise par ChasMignac et Ricbelor, Paris, 1837, iu-8«, p. &S9 et suit. (Ce Ménelrc a paru en 1818.)

blables par leur siège et parleur nature, et inégalement développés. Il résulte de ce qui précède que la formation des kystes ne peut pas être ramenée à un seul et même mécanisme. Nous aurons donc à étudier successivement la formation des kystes progènes, et celle des kystes néogènes. Ce sera l'objet des chapitres suivants.