TRAITEMENT. — PROCÉDÉS INDIRECTS

quantité de sang qui pénètre dans la tumeur se trouve considérablement réduite. Lorsque le volume ou la situation particulière de la tumeur font craindre que l'incision circulaire ne la fasse tomber en gangrène, on peut, suivant le conseil de Gibson, exécuter cette section en plusieurs fois, à quelques jours d'intervalle. Le procédé des incisions périphériques a été appliqué au traitement des tumeurs de la voûte du crâne, en incisant jusqu'au péricràne, et des tumeurs des doigts, en incisant toutes les parties molles, à l'exception des tendons et de leurs gaines. On peut rapprocher ce procédé de celui qui a été appliqué par MM. Mirault et Jobert au traitement des tumeurs cancéreuses ou cancroldes de la langue (1).

Les trois procédés indirects que nous venons de décrire ont le môme mode d'action. Ils agissent en diminuant l'abord du sang dans la tumeur. Les vaisseaux, n'étant plus distendus, rejriennent sur eux-mêmes, et si l'atteinte portée à la circulation est suffisamment profonde et suffisamment durable, la production accidentelle finit par s'atrophier. L'efficacité de ces procédés est donc en raison in« verse de la facilité avec laquelle le sang s'ouvre un passage dans les voies collatérales pour revenir dans la tumeur. On conçoit, d'après cela, que le second procédé doit être presque toujours inefficace : il y a toujours, en efi'et, à côté des artères visibles et tangibles que l'on peut lier, un très-grand nombre d'artérioles anastomotiques qui se dilatent pramptement après la ligature. Le premier procédé est beaucoup moins incertain dans ses effets. La ligature du tronc volumineux qui fournit toutes les artères de la tumeur, entrave la circulation, non-seulement dans la tumeur elle-même, mais encore dans toute la région environnante ; le sang ne peut y revenir qu'après avoir parcouru et dilaté de longues voies anastomotiques; cela exige beaucoup de temps, et l'on a ainsi la chance de voir la tumeur s'atrophier avant que la circulation soit bien rétablie. Ce procédé est donc précieux, mais il exige une opération fort grave et doit être réservé, par conséquent, pour les cas où les autres méthodes paraissent inapplicables. Quant au procédé de l'incision circulaire, il est incontestablement le plus efficace de tous les procédés indirects, mais il laisse une cicatrice qui, dans certaines régions, peut devenir fort choquante, et les tumeurs auxquelles il est applicable sont presque toujours assez superficielles pour être susceptibles d*ètre traitées et guéries par des opérations beaucoup moins graves.

(l)Vo7.t.l,p.444t46.

B. ~ Méthode perturbatrice.

La seconde méthode comprend un grand nombre de procédés qu'on peut diviser en deux groupes : les procédés simplement irritants et les procédés coagulants.

V Les procédés coagulants sont au nombre de deux : la galvanopuncture et les injections coagulantes.

J'ai déjà étudié dans tous ses détails l'application de la galvanopuncture, et je n'y reviendrai pas ici (1).

Les injections coagulantes se pratiquent avec les instruments usités dans le traitement des anévrysmes et des varices; mais avec des précautions particulières, rendues nécessaires par la nature des cavités vasculaires qu'on se propose d'oblitérer. Il ne peut être question d'aj^pliquer ce moyen au traitement des taches érectiles, ni au traitement des petites tumeurs superficielles contre lesquelles on possède des moyens plus simples et tout aussi sûrs. Les tumeurs que Ton attaque par les injections coagulantes sont donc toujours assez volumineuses, et il est souvent difficile, quelquefois impossible de répandre le perchlorure dans toute leur étendue à travers une seule ponction. Il ne s'agit pas ici d'une cavité sanguine unique, mais d'un lacis de vaisseaux pelotonnés^ et le liquide qui pénètre dans un de ces vaisseaux ne peut aller bien loin, puisqu'il produit aussitôt un caillot. Il faut donc pratiquer successivement plusieurs ponctions et plusieurs injections. Celles-ci doivent être fort minimes. Deux ou trois demi-tours de la seringue de Pravaz (non compris les trois demi-tours destinés à remplir la canule), suffisent parfaitement. Ce qu'on injecterait en sus de cette dose ne pourrait que s'infiltrer dans le stroma de la tumeur, et ne pénétrerait pas dans les vaisseaux. Les diverses ponctions doivent être situées à environ un centimètre de distance les unes des autres. Il y a deux autres indications essentielles que nous devons signaler. La première consiste à immobiliser autant que possible le sang pendant l'opération et pendant les cinq ou six minutes suivantes. Si l'on était sûr de ne rencontrer que des vaisseaux très-petits, cette précaution ne serait pas indispensable, mais on peut tomber dans une veine ou dans une veinule, et le liquide coagulant, emporté aussitôt hors de la tumeur, irait former dans le système veineux des caillots capables de donner lieu à des embolies pulmonaires. Aucun liquide, en efict, ne produit une coagulation instantanée; la coagulation ne

(1) !'• partie, li?re II, chap. vin, § 2, 471-488.

TRAITEMENT. — PROCÉDÉS COAGULANTS. 235

commence qu'au bout de plusieurs secondes, et c'est seulement au bout de quelques minutes que le caillot est tout à fait solide. Pour immobiliser le sang dans la tumeur, on exerce une compression circulaire autour de sa base, ce qui est souvent assez difficile. Lorsque la tumeur repose sur un plan osseux, on peut exercer cette compression au moyen d'un anneau métallique^ comme un anneau de clef, par exemple. Lorsqu'elle est contenue dans l'épaisseur de la joue, ou de la lèvre, on peut la comprimer entre deux anneaux symétriquement placés sur la face cutanée et sur la face muqueuse. Dans un cas de tumeur érectile de la lèvre supérieure, j'ai pratiqué avec succès trois injections de perchlorure de fer, après avoir introduit la tumeur, qui était grosse comme une petite noix, entre les deux anneaux d'un amygdolotôme démonté. Les deux branches de l'amygdolotôme furent solidement liées l'une à l'autre avec une bandelette de diachylum, et la tumeur, comprimée circulairement autour de sa base, se trouva ainsi isolée de la circulation générale. Il y a des tumeurs situées de telle sorte que cette compression circulaire est impraticable ; on peut quelquefois y remédier en comprimant avec le doigt les principales veines qui en émanent, mais cela même est souvent impossible, et, quoique la méthode coagulante puisse encore réussir^ cette condition doit être considérée comme défavorable.

La seconde indication, plus importante encore que la précédente, consiste à n'employer que des liquides coagulants peu concentrés. Ainsi le perchlorure de fer ne doit pas marquer plus de 12 à 15 degrés à l'aréomètre de Baume. A cette dose, la coagulation est lente, et ne donne que des caillots assez mous, qui ne résisteraient pas au choc d'une forte colonne sanguine. Mai^ un liquide plus concentré produirait presque infailliblement une eschare. Les conditions ici diffèrent radicalement de celles où l'on se trouve placé lorsqu'on opère un anévrysme ou une varice. Dans ce dernier cas, l'extrémité de la canule est libre dans une cavité spacieuse ; le perchlorure pénètre en quantité relativement très-petite dans une masse de liquide; c'est sur ce liquide qu'il agit presque exclusivement; et les parois de la cavité ne subissent qu'une action légère, parce que le perchlorure qui les atteint est déjà dilué dans une grande quantité de sérum. C'est ainsi du moins que les choses se passent lorsque la dose de l'injection est convenablement fixée. Dans les tumeurs érectiles, au contraire, le liquide injecté entre directement et immédiatement en contact avec les tissus. La pointe du trocart, étant presque toujours plus grosse que les vaisseaux de

la tumeur, ne s'engage pas dans un de ces vaisseaux, mais en divise plusieurs, et divise en même temps le stroma interposé. Lorsqu'on retire le poinçon, il reste, au-devant et autour de la canule, une petite cavité artificielle qui communique avec plusieurs vaisseaux, et le liquide injecté dans la canule ne pénètre dans ces vaisseaux qu'après s'être mis en contact avec les tissus divisés. Il faut donc que la solution soit assez étendue pour être incapable d'exercer une action caustique. Le perchlorure de fer à 30®, ou même à 20% produirait fréquemment des eschares, et pourrait môme amenerune gangrène dépassant les limites de la tumeur. C'est pourquoi je conseille d'employer une solution beaucoup plus faible. La solution à 12 ou 15** possède encore une action coagulante très-suffisante. Le caillot se forme plus lentement; la coagulation, au lieu de commencer au bout de 30 secondes, ne se manifeste qu'au bout de 2 ou 3 minutes; mais ce n'est pas un inconvénient sérieux, lorsque la circulation est suspendue par une compression circulaire. Le caillot, il est vrai, est moins dur que si l'on se servait d'une solution plus forte, mais il est assez solide pour résister à la faible impulsion de la circulation capillaire, et ce qui contribue encore à le protéger, c'est Tétroitesse extrême des tubes qu'il remplit. Le perchlorure de fer n'est pas le seul coagulant que l'on puisse appliquer au traitement des tumeurs érectiles. On a employé dans le même but des injections d'alcool (Delpech), de vin (Stanley), d'acide citrique ou d'acide acétique (Pétrequin) d'alun ou d'eau Pagliari (Martin Saint- Ange). Au lieu de perchorure de fer on s'est servi du lactate de fer (Brainard), et de l'acétate de peroxyde de fer (Lussana). Le liquide iodo-tannique, dont les pro* priétés coagulantes ont été surtout étudiées par M. Desgranges, de Lyon (i), doit toute son efficacité au tannin qu'il renferme, et équivaut à une simple solution de tannin. Je ne sais si le liquide . iodo-tannique, usité surtout contre les varices, a été injecté dans les tumeurs érectiles; mais M. Walton a traité avec succès par l'injection d'une solution d'acide tannique au dixième un naevus sous-cutané de la racine du nez (2). J'admets volontiers avec l'auteur que cette injection n'a pas, comme celle de la solution de perchlorure de fer, l'inconvénient d'exposer les tissus à la mortification. Je ne serais donc pas éloigné de lui donner la préférence.

(1) Bulletin général de thérapeutique, t. XL1X, pp. 173, 304 et 343. Vjy. Gaz, médicale de Lyon, 1854, p. 138.

(3) The Laneet; may V^y 18&8, p. 458.