CHAPITRE VII

DES HYSTÉHOMES

Ces tumeurs sont connues sous le nom de corps fibreux de la ma- .trice. Mais quoiqu'elles renferment dans leur structure une grande quantité de tissu fibreux, elles renferment en outre un autre élément qui ne permet pas de les confondre avec les fibromes. Elles ne difiièrent pas moins de ceux-ci par leurs caractères cliniques que par leur structure. H. Lebert, qui les en a distinguées le premier, les a désignées sous le nom de tumeurs fibrotdes (1). Je n'ai pas cru devoir conserver ce nom pour deux raisons. En premier lieu, je pense que les tumeurs doivent être dénommées autanl que possible d'après la nature de leurs éléments, et non d'après l'aspect de leur tissu. Le nom de tumeurs fibroîdes indique donc des productions accidentelles dont les éléments ont une certaine analogie ou une certaine parenté avec les éléments des tumeurs fibreuses. Les tumeurs fibro-plastiques sont dans ce cas, et comme elles se relient aux fibromes par des transitions insensible^ sous le rapport de la structure aussi bien que sous le rapport des caractères cliniques, il m'a paru convenable de constater cette parenté en désignant les tumeurs à éléments fibro-plas tiques autogènes sous le nom de fibroîdes. Je me suis trouvé, dès lors, obligé de donner un autre nom aux prétendus corps fibreux de l'utérus, qui ne sont ni des tumeurs fibreuses, ni des tumeurs fibro-plastiques. En second lieu, si l'on donnait à ces tumeurs utérines le nom de fibroîdes, sous le prétexte que leur tissu, examiné à l'œil nu, présente une certaine ressemblance avec celui des tumeurs fibreuses, on serait nécessairement conduit à se servir du môme nom pour désigner un grand nombre d'autres tumeurs qui, sans être des fibromes, ressemblent plus ou moins à des fibromes, et M. Lebert a obéi à cette exigence, lorsqu'il a rangé parmi les productions fibroîdes, à côté des corps

(I) Comptes rendus de la Soc. de biologie, !'• Bér.,t . IV, p. 68, t8S2.

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fibreux de Tutérus, des tumeurs très-diverses constituées par Thypertrophie diffuse ou circonscrite du tissu conjonctif de la peau^ des muqueuses, du périoste, etc. Le nom de tumeurs fibroïdes, tel qu'il a été employé par cet auteur éminent, est donc beaucoup trop vague; il désigne des productions accidentelles très-diverses par leur nature et par leur structure, dont le seul point de contact est de paraître fibreuses sans être des fibromes.

Pour dissiper cette confusion, il nous suffira de mettre à profit les propres travaux de M. Lebert. C'est lui 'qui a découvert que les corps fibreux de l'utérus ont la même structure que le tissu utérin, qu'ils renferment, comme ce dernier, des éléments fibreux intimement mélangés avec des fibres-cellules, qui sont les éléments caractéristiques des muscles de la vie organique. Nous ne faisons donc que constater et affirmer sa découverte, en désignant ces tumeurs sous le nom A'hystérômes^ qui signifie : tumeurs dont les éléments constitutifs reproduisent ceux du tissu propre de l'utérus.

Ce nom une fois adopté, nous avons cru devoir l'appliquer à d'autres tumeurs beaucoup plus rares, dont la structure, soit à l'œil nu, soit au microscope, est entièrement semblable à celle des bystérômes de l'utérus. Ces tumeurs ont été observées dans les ligaments larges, et elles sont si exactement pareilles à celles qui sont en rapport direct avec la matrice, qu'on admet généralement qu'elles proviennent de cet organe. Mais on verra qu'il y a des cas où cette interprétation n'est pas admissible, et où l'on est bien obligé d'admettre que des éléments semblables à ceux qui constituent le tissu de l'utérus peuvent se former de toutes pièces, par un travail bétérotopique, dans l'épaisseur des ligaments larges.

Nous avons eu l'occasion d'étudier une tumeur qui s'était développée chez rhomme, entre l'urèthre et le rectum, et qui adhérait plus particulièrement à la face antérieure de ce dernier organe. Elle a^-ait un volume presque égal à celui d'un œuf de poule; elle était arrondie; son tissu était ferme, d'un blanc grisâtre, manifestement fibrillaire. L'examen microscopique y découvrit deux éléments partout étroitement mélangés: des fibres de tissu fibreux et des cellules-fibres, tout à fait semblables à celles de la tunique musculeuse de l'intestin, mais un peu plus grandes (1). Cette tumeur avait

(1) Cette pièce profeaaU d'on homme «Taocé en ftge, mort à l'hôpital Necker, daoa le lenrioe de Lenoir. La tumeur, déviant la portion memhraneose de l'urèthre, et refoulant la paroi antérieure du rectum, avait été prise pendant la vie pour une hypertrophie de la prostate; mais elle était tout à fait étrangère à cette glande; elle adhérak aa contraire assez étroitement à la paroi du rectum.

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donc la structure des bystérômes; les éléments mmeulaires (cellules-fibres) qu'elle renfermait, participaient de la nature des éléments musculaires de Tintestin adjacent ; mais on sait qu'il n'y a pas de différence essentielle entre les éléments musculaires de l'intestin et ceux de l'utérus. D'après cela, il nous a paru que la tumeur en question devait être rangée dans le môme groupe que les hystérftmes.

Au surplus, nous ne mentionnons ici que pour mémoire les bystérômes développés en dehors de l'utérus et de ses annexes, car ils sont trop rares et trop peu connus pour qu'on puisse se basarder à les décrire. Si d'autres observations, comme cela est assez probable, viennent s'ajouter à celle que nous avons recueillie, on pourra, plus tard, établir des divisions dans le groupe que nous désignons aujourd'hui sous le nom d'bystérftmes, et peut-6tre sera-tril convenable alors de changer le titre général du groupe. Jusque-là l'étude des bystérômes ne sera qu'un chapitre de la pathologie de ruiéros et de ses annexes; on nous permettra donc de ne pas insister longtemps, dans un ouvrage comme celui-ci, sur un sujet spécial, qui est d'ailleurs amplement traité dans un grand nombre de livres classiques.

Anatomie pathologique. — Nous parlerons d'abord des bystérômes qui naissent dans les parois utérines, et qui sont incomparablement plus communs que les bystérômes péri-utérins.

Il n'est aucun point de la paroi musculaire de l'utérus qui soit à Tabri du développement des bystérômes; mais ils sont beaucoup plus fréquents dans le corps de cet organe que dans son col. On a dit qu'ils occupaient la paroi postérieure plus souvent que l'antérieure, mais cela n'est pas suffisamment démontré. Leur situation dans l'épaisseur de la paroi utérine est très-variable. Dans l'origine, ils sont presque toujours interstitiels, c'est-à-dire séparés à la fob de la muqueuse et du péritoine par une double couche de tissa musculaire; mais, en s'accroissant, ils peuvent se développer de préférence vers l'extérieur ou vers l'intérieur, écarter ou faire atrophier les fibres utérines qui les recouvrent, soit du côté de la muqueuse, soit du côté du péritoine, et devenir ainsi sous-muqueux ou sous-péritonéaux.

Les bystérômes sont-ils toujours primitivement interstitiels? On l'a dit d'après une vue théoriqqe, mais on ne l'a point démontré. De ce qu'une tumeur interstitielle peut quelquefois devenir soospéritonéale ou sous-muqueuse, il n'en résulte nullement que toute tumeur sous-péritonéale ou sous-muqueuse ait d'abord comme&pé

par être inlerstitielle. Pour ma part, j'ai vu plusieurs fois des hyslé* rûmes encore très-petits, plus petits que des pois, et situés immédiatement au-dessous du péritoine, qu'ils soulevaient en formant une saillie hémisphérique; ils reposaient simplement sur la couche musculeuse; aucune des fibres de cette couche ne se prolongeait à leur surface, et rien ne permettait de supposer qu'ils eussent pris naissance dans son épaisseur. Je crois donc pouvoir affirmer que les hystérômes peuvent se former primitivement sous le péritoine qui tapisse l'utérus. Quant aux hystérômes sous-muqueux, j'en ai vu plusieurs exemples ; mais tous avaient un volume assez notable; ils étaient déjà pédiculisés, et, quoiqu'ils eussent perdu toute connexion de continuité avec la couche musculeuse, on pouvait expliquer cet isolement par les tractions que le poids de la tumeur avait exercées sur les fibres enveloppantes.

Les hystérômes, dans la plupart des cas, n'ont aucune continuité avec le tissu propre de l'utérus. Une couche de tissu conjonctif lâche, quelquefois môme très-lAche,- traversée seulement par leurs vaisseaux nourriciers, les en sépare ; ceux qui sont interstitiels se trouvent donc contenus et comme enkystés dans une sorte de cavité dont la paroi est constituée de toutes parts par le tissu utérin, et d'où on peut souvent les extraire sans difficulté. Il suffit pour les énucléer de pratiquer une incision sur cette paroi, de les saisir avec une pince à érigne, et d'exercer une traction plus ou moins forte. Gel isolement naturel facilite singulièrement l'extirpation des hystérômes. J'ai été témoin d'un cas où Blandiu s'était muni de toutes sortes de pinces et de crochets, pour enlever une de ces tumeurs, qui était située dans l'épaisseur de la lèvre postérieure du museau de tanche, et qui faisait saillie dans le vagin. Mais il n'eut pas plutôt fait son incision que la tumeur, grosse comme une bille de marbre, trèsdure et parfaitement spbérique, fut littéralement lancée à travers le spéculum, et rebondit jusque sur le parquet. Toutefois, lorsque la tumeur est volumineuse et ancienne, elle peut adhérer assez fortement à la paroi utérine pour résister à toutes les tentatives d'énucléation, et pour qu'il soit difficile j même sur le cadavre, de l'isoler parfaitement par la dissection. Cela dépend sans doute en partie du nombre et du volume des vaisseaux nourriciers qui traversent l'atmosphère celluleuse de l'hystérôme; mais cela dépend surtout des adhérences consécutives, accidentelles, qui se sont établies, par suite probablement d'un travail d'inflammation chronique, entre la siurface de la tumeur et le tissu utérin adjacent. M. Lebert est disposé à considérer les hystérômes comme des hypertrophies

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circonscriles du tissu propre de l'utérus, parce qu'ils sont fréquemment unis à ce tissu par un pédicule plus ou moins large (f ). Mais il est digne de remarque que les hy stérômes petits et peu anciens sont toujours libres d'adhérences, et je me range sans hésitation à l'opinion de M. Gruveilhier, qui attribue les adhérences de ces tumeurs à un travail morbide, consécutif et tout éventuel (2).

Les hystérômes, à leur début, ont toujours .une forme à peu près sphérique qu'ils conservent ordinairement en s'accroissant. Cette règle, toutefois, n'est pas sans exception ; ils peuvent être déformés par la résistance mécanique des parties qui les entourent. J'en ai vu un qui, né à peu près au niveau du cul-de-sac recto-utérin du péritoine, s'était développé surtout par en bas, et qui, descendant entre le vagin et le rectum, avait pris la forme d'une bouteille. Lorsqu'il existe plusieurs hystérômes, ce qui est extrêmement fréquent, il arrive souvent que ces tumeurs, en s'accroissant, se rencontrent, se compriment mutuellement, et que les surfaces de contact s'aplatissent. La couche de tissu utérin qui les séparait dans l'origine s'atrophie et disparaît ; les deux tumeurs se trouvent alors contenues dans une même cavité où elles sont disposées comme deux châtaignes jumelles.

Les hystérômes sont tantôt solitaires, tantôt multiples. Quelquefois on les compte par centaines; la paroi utérine en est en quelque sorte criblée ; et c'est à peine si l'on retrouve encore, çà et là, quelques vestiges du tissu utérin. Dans ces cas, qui ne sont pas très-rares chez les vieilles femmes, les hystérômes sont en général assez petits; les plus gros ne dépassent guère le volume d'une noix; et on en trouve un très-grand nombre qui ressemblent à des grains de mil. Mais, lorsqu'il n'y a qu'un seul hystérôme, ou qu'il y en a seulement trois ou quatre, ils peuvent acquérir un accroissement énorme et presque illimité. Dans un cas que j'ai observé la tumeur remplissait et distendait tout l'abdomen, et pesait près de 40 kilogrammes. Mais elle renfermait des concrétions calcaires qui en augmentaient beaucoup la pesanteur spécifique.

Lorsque les hystérômes sont extrêmement nombreux, ils peuvent amener l'atrophie du tissu propre de l'utérus. Cette atrophie est toute mécanique; elle est la conséquence des pressions auxquelles les fibres utérines comprimées de toutes parts, étouffées entre d'in-

(1) Lebert, Traité cTanat, path. gén, et spéciale, Paris, 1857, fD-foI., f. I. p. 163-164.

(2) Crureilbicr, Ânat. path. générale» Paris, 185G, in-8«, t. III, p. C70.

ANATOMIB PATHOLOGIQUE. 237

nombrftbies iumetirs. Mais dans les cas ordinaires, les fibres utérines, loin de s'atrophiet, s'h^pertrophieni au contraire tout autour des hystérômes, comme autour d'un produit de conception. Les couches qui entourent la tumeur, ou les tumeurs^ sont celles qui s*hypertrophient le plus ; elles prennent un aspect chardu légèrement rougeAtre et peuvent acquérir une épaisseur considérable ; le reste de l'utérus s'hypertropbie moins, niais à un degré trèsnotable encore. La cavité utérine peut subir en même temps une ampliation énorme, et une déformation en rapport avec le volume, le siège et le nombre des tumeurs. De là résulte un précieux moyen de diagnostic, puisque le cathétérisme utérin, pratiqué au moyen de rhystéromètre, permet de déterminer exactement la. longueur et approximativement la largeur de la cavité de la matrice.

La paroi musculeuse de Tutérus, ainsi hypertrophiée, acquiert une propriété de contractilité seibblable à celle qui accompagne rhypertropbie physiologique de la grossesse; et Ton comprend ainsi comment les hystérômes nés dans les couches profondes peuvent être refoulés dans la cavité utérine, et expulsés de là, par une sorte d'accouchement, jusque dans le vagin et même jusqu'à l'extérieur.

Les hystérômes qui naissent sous le péritoine ne forment d'abord qu'une saillie hémisphérique ; mais, en s'accroissant, ils soulèvent davantage cette membrane, se détachent de plus en plus de l'utérus, et finissent par se pédiculiser. Devenue mobile au milieu des viscères abdominaux, la tumeur exerce alors des tractions sur son pédicule, qui s'allonge en s'amincissant (voy., dans le musée Du* puytren, maladies des organes génito-urinaires, n^" 386). Dans ce cas, l'utérus tiraillé peut subir un allongement notable^ mais ne s'hypertrophie pas. Les hystérômes nés dans la couche musculaire la plus rapprochée du péritoine, trouvant plus de résistance vers rintérieur que vers l'extérieur, se développent surtout du côté du péritoine; la mince couche dô fibres musculaires qui les recouvre de ce côté finit souvent par s'atrophier, et dès lors, de* Tenus sous-péritonéaux, ils se comportent comme dans le cas précédent.

Ceux qui naissent, au contraire, dans le voisinage de la muqueuse « se développent de préférence du côté de la cavité utérine, qui est toujours alors plus ou moins dilatée ; ils y forment une saillie coifiée par la muqueuse, et, lorsque cette saillie se pédiculise, l'hystérôme constitue une tumeur désignée sous le nom de poly pe. Telle est l'origine constante des polypes dits fibreux de l'utérus.