ALTÉRATIONS CONSÉCUTIVES. — COMPLICATIONS

L'infiltration œdémateuse est assez fréquente. Elle ne s'observe que sur les tumeurs qui ont déjà acquis un certain volume. Elle peut se produire rapidement, et donner lieu en peu de jours à un accroissement considérable. La sérosité infiltrée dissocie les fibres et ramollit le tissu, dont la consistance peut diminuer au point de donner lieu à une sorte de fluctuation. M. Cruveilhier, se basant sur plusieurs autopsies faites avec le plus grand soin, pense que l'œdème est la conséquence d'une phlébite oblitérante des veines qui entourent la tumeur (i).

Ce ramollissement est tout accidentel, et en quelque sorte mécanique. Il occupe en général toute l'étendue de la tumeur. Mais les hystérAmes peuvent se ramollir d'une autre manière, par suite d'une insuffisance de nutrition, qui se manifeste seulement lorsqu'ils ont atteint un volume très-considérable. Ces tumeurs, fort peu vasculaires en général, se nourrissent et s'accroissent presque exclu-p sivement aux dépens des vaisseaux qui les entourent. Pendant que leurs couches superficielles se développent, leurs couches centrales, de plus en plus éloignées de ces vaisseaux, de moins en moins accessibles aux sucs nutritifs qui pénètrent de dehors en dedans, par imbibition, languissent, dépérissent, et finissent par se dissocier. L'énorme hystérème dont j'ai déjà parlé, et qui pesait 40 kilogrammes, renfermait à sa partie centrale plusieurs foyers de ramollissement, où le tissu pathologique était transformé en une sorte de pulpe gélatineuse à demi transparente. L'un de ces foyers, plus avancé que les autres, constituait une véritable cavité irrégulière, anfractueuse, qui n'était tapissée d'aucune membrane, et qui était limitée de toutes parts par le tissu ramolli de l'hystérAme. Il est probable que cette cavité aurait pu se transformer ultérieurement en un véritable kyste.

Des concrétions crétacées, irrégulières, de volume et de consistance très-variables, se déposent fréquemment dans le tissu des hystérômes. Cette altération ne survient ordinairement que dans des tumeurs très-anciennes, et parait due, comme la précédente, à l'insuffisance de la nutrition. M. Cruveilhier la considère comme un phénomène d'atrophie, et je suis entièrement de son avis, si le mot atrophie signifie défaut de nutrition. Mais l'exemple que nous Tenons de citer prouve qu'un défaut de nutrition peut se manifester dans les parties centrales d'un hystérôme dont les couches superflcielles continuent à s'accroître, et il se trouve précisément que

(1) CravcOliier, Anat. path, générak, t. IT,p. 681. Paris, 18&6, iii-8.

262 DES HYSTÉROMES.

celte énorme tumeur, qui avait fait des progrès jusqu'à la fin, renfermait plusieurs concrétions crétacées d'un volume considérable. Au surplus, je m'empresse d'ajouter que les dépôts calcaires qui se font dans les hystérôraes coïncident fréquemment avec une diminution de volume, et l'on conçoit, d'ailleurs, que la cause de cette altération puisse être la même dans les deux cas : que la nutrition soit entravée dans toute la tumeur^ ou seulement dans sa partie centrale, c'est toujours, en définitive, dans un tissu dont la vitalité est devenue insuffisante que les dépôts calcaires s'effectuent.

Il est assez rare que cette calcification occupe toute l'étendue d'un bystérôme, mais il arrive quelquefois que la concrétion minérale, irrégulière et surmontée d'aspérités, se comporte comme un corps étranger, et provoque autour d'elle un travail d'élimination et d'ulcération qui lui donne issue dans la cavité de la matrice. Telle est l'origine de ces pierres utérines qui ont été spontanément expulsées dans quelques cas, et qui ont tant surpris les auteurs du dernier siècle.

Il parait résulter d'un fait communiqué parMiescheràM. Lebert, que des ossifications véritables peuvent se produire dans les bystérômes (1), mais cela est certainement très-exceptionnel.

Les hystérômes, comme on l'a vu, sont ordinairement très-peu vasculaires; pourtant cette règle soufi're quelques exceptions. On peut trouver dans ces tumeurs, lorsqu'elles sont volumineuses, des veines et même des artères assez grosses pour donner des bémorrhagies graves, lorsqu'on enlève par l'instrument trancbant les hystérômes pédiculisés dans la cavité utérine. Mais cela est rare; ces opérations ne produisent le plus souvent qu'une perte de sang insignifiante. Les hystérômes très-vasculaires peuvent devenir le siège d'une inflammation qui aboutit tantôt à la suppuration diffîise ou circonscrite (2), tantôt à des altérations de tissu, à des ramollissements partiels où peuvent se produire des foyers hémorrhagiques, tantôt enfin à la gangrène partielle ou totale de la tumeur.

D'autres fois l'inflammation occupe la couche lâche de tissu conjonctif qui entoure l'hystérôme et le sépare des parois utérines. La suppuration qui en résulte décolle la surface de la tumeur qui, en perdant ainsi tout ou partie de ses connexions vasculaires, devient le siège d'une gangrène générale ou partielle.

(1) Ubert, Anat. path,, in-folio, t. I, p. 153.

(3) Voy. Cruveilhier, loc. cit,, p. 686. — Jaijavay, Des opérations appHeablett torpt fibreux de tutérus^ th. de concours. Paris, 1860, p. 23.

HTSTÉROMES PÉRI-UTÉRINS, 263

La gangrène peut se produire encore lorsqu'un hystérôme yoluminenx et pédiculisé dans la cavité utérine vient à faire saillie dans le vagin. La longueur du pédicule, et aussi la constriction à laquelle il est soumis au niveau du col, expliquent cette mortification qui, ordinairement, n'est que partielle, et limitée à la partie vaginale de la tumeur.

La gangrène peut être suivie de l'expulsion de l'bystérôme et d'une guérison spontanée dont on possède un certain nombre d'exemples; mais cet accident n'en est pas moins fort grave; beaucoup de malades succombent soit avant, soit après l'expulsion ; l'abondance de la suppuration, l'infection putride déterminée par la décomposition du corps étranger, les fusées purulentes qui peuvent s'étendre sous le péritoine et jusque dans les fosses iliaques, rendent la guérison fort aléatoire. Les bystérAmes gangrenés tendent en général à se porter vers la cavité utérine. M. Loir a cependant publié une observation fort remarquable, relative à un bystérôme volumineux qui, frappé de gangrène partielle, se dirigea du côté du péritoine, devint adbérent à la paroi abdominale antérieure et perfora cette paroi dans une grande étendue. La malade mourut avant que l'élimination fût achevée (i).

Des kystes peuvent se développer dans les bystérAmes. Ils sont de deux sortes. Les uns se forment dans les cavités ou géodes qui succèdent au ramollissement central ; ils n'ont pas de parois propres, ils sont limités par la substance môme de la tumeur. Les autres sont entourés d'une membrane isolable. J'en ai vu plusieurs dans un hystérôme pédicule en forme de polype, et excisé par Gerdy. Ils étaient parfaitement sphériques, gros comme des pois, et distendus par une sorte de gelée rose. Le tissu de Thystérôme était du reste très-dur dans toute son étendue, et très-peu vasculaire. L'origine de ces derniers kystes me parait fort difficile àdéterminer.

Telles sont les principales altérations qui peuvent survenir dans les hystérômes des parois utérines.

Disons maintenant quelques mots des hystérômcs péri*utérins. Beaucoup plus rares que les précédents, ils n'ont été observés jusqu'ici que dans les ligaments larges. On admet généralement que ces tumeurs, nées dans l'utérus même, s'en sont détachées, et ont glissé dans la couche de tissu conjonctif qui est comprise dans l'épaisseur des ligaments larges. Mais on les trouve quelquefois à 2 ou 3 centimètres de l'utérus ; on n'aperçoit entre elles et cet or-

(I) Mémoires de ia Soeiélé de chirurgie, U n,p.l,etpl. I etII.PftriB, t85l,ln-4.

264 DES HYSTËROMES.

gane aucune trace de la migration qu'elles auraient effiectuée ; aucune connexion, vasculaire ou autre, ne les unit au bord correspondant de la matrice ; la supposition que Ton fait sur leur origine est donc toute gratuite. On a vu, il est vrai, des hystérômes sous-péritonéaux se détacher entièrement de Tutérus, auquel ils ne tiennent plus que par un long pédicule séreux : lorsque ce pédicule vient à se rompre, il peut se faire que la surface de Tutérus ne con* serve aucune trace de la tumeur qui s'en est séparée (1). Mais il y a une raison mécanique pour que la pression des viscères environ* nants tiraille et allonge le pédicule des tumeurs qui font saillie dans le péritoine, tandis qu'il est tout à fait impossible d'expliquer la migration de celles qui correspondent à l'insertion des ligaments larges. D'ailleurs les pressions n'ont aucune prise sur les tumeurs sous-péritonéales très-petites ; je ne connais aucun cas où l'on ait va desbystérAmessepédiculiserdansle péritoine, et se séparer tant soit peu de l'utérus, avant d'avoir atteintau moins le volume d'une noix. L'hypothèse qui fait provenir del'utérus les hystérômes des ligaments larges serait donc acceptable tout au plus dans les cas où ces tumeurs ont un volume notable; or elles sont ordinaireqdent assez petites; elles paraissent avoir beaucoup moins de tendance à l'accroissement que les hystérômes utérins. J'en ai vu une qui avait la grosseur d'une noisette; une autre fois il y avait trois tumeurs dont la plus grosse n'excédait pas les dimensions d'un gros pois. C'est à ces deux faits que se bornent mes observations personnelles. J'ajoute que, dans le second cas, la paroi utérine renfermait en outre plusieurs hystérôpfies d'un volume bien plus considérable. La coïncidence relativement fréquente dés hystérômes utérins et des hystérômes péri-utérins a été considérée comme- un argument en faveur de l'origine utérine de ces derniers. Mais elle prouve seulement l'existence d'une disposition morbide qui tend à faire naître des hystérômes non-seulement dans l'utérus môme, mais encore dans les annexes de l'utérus. La plupart des hystérômes se forment dans l'épaisseur de la couche musculaire de la matrice; quelques-uns se forment au contact de cette couche, mais en dehors d'elle, sous le péritoine qui la revêt; d'autres enfin se forment un peu plus loin,

(I) Les hystérômes détachés de Tntéras par ce méeimisme constituent une Tariété de corps étrangers du péritoine, mais on a cru à tort que telle était l'origine de ions les rorps étrangers du péritoine. Il suffira de rappeler que ces corps ont étv plusieurs fois observés chez l'homme. Voy. en particulier dans les Bulletins delà Société anatomique^ Tobservation de Letixerand, t. XXVI, p. 349, et surtout celle de Derille, t. XXVm, p. 120.

SOUS ce même péritoine, dans un repli membraneux qui ne tapisse pas l'utérus à Tétat de vacuité, mais qui se déploie et s'étale à sa surface pendant la grossesse, et qui par conséquent peut être considéré comme une dépendance du péritoine utérin.

ÉHohgie. — Ces tumeurs sont les plus fréquentes de toutes celles de la matrice,- sans en excepter môme le cancer. Bayle a annoncé que, passé Tàge de 35 ans, la proportion des femmes qui en sont atteintes est au moins de 20 p. iOO. M. Leudet n'a trouvé que iOeasd^ystérêmessur 77 autopsies qu'il a pratiquée à l'HAtel-Dieu dans le service de M. Louis : cela ne fait que I4p.l00environ, mais il a fait figurer dans son relevé toutes les femmes âgées de 29 ans et au delà. Or, les hystérômes sont rares avant l'âge de 35 ans. Bayle n'en avait pas vu d'exemple chez les femmes âgées de moins de 30 ans ; madame Boivin, il est vrai, en a trouvé chez des jeunes filles, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels. Après l'époque critique la fréquence des hystérômes augmente notablement, et je crois ne rien exagérer en disant qu'à la Salpêtriôre le tiers environ des vieilles femmes sont atteintes de cette affection. Les femmes qui n'ont pas eu d'enfants y sont exposées plus que les autres, et celles qui n'ont eu qu'une ou deux grossesses plus que celles qui en ont eu un grand nombre. Ces remarques appartiennent à Bayle, et ont été confirmées par ses successeurs.

Signes, marche^ pronostic. — La plupart des hystérômes, qu'ilff soient uniques ou multiples, ne donnent lieu à aucun symptôme. Parvenus à un volume médiocre, ils restent le plus souvent stationnaires,et, ne faisant aucune saillie appréciable au toucher, ne gênant les fonctions d'aucun organe, ils ne se reconnaissent qu'à l'autopsie. Les cas oit les hystérômes manifestent leur présence par des signes plus ou moins apparents sont relativement exceptionnels, quoique assez fréquents encore. Les accidents qu'ils produisent, sont de deux ordres : les uns dépendent uniquement de leur volume,les autres dépendent en outre des complications qu'ils provoquent, et qui sont loin d'être toujours en rapport avec leur volume. Lorsque les hystérômes ont acquis des dimensions à peu près égales à celles que présente l'utérus vers le troisième mois de la grossesse, ils sont à l'étroit dans l'excavation pelvienne, et tendent ordinairement à s'élever au-dessus du détroit supérieur. Toutefois, ceux qui naissent dans le col sont quelquefois retenus dans le petit bassin, où ils ne peuvent se développer sans comprimer le rectum, la vessie ou le vagin , et sans produire des troubles fonctionnels en rapport avec la gêne qu'éprouvent ces organes. Le toucher rectal et

266 DES HTSTÉROMES.

le toucher vaginal, favorisés par une pression exercée sur la région hypogastrique, permettent alors d'en reconnaître la présence. Les hystérômes de la portion sous-^aginale du col font presque exclusivement saillie dans le vagin.

Ceux qui se dégagent de l'excavation pelvienne et qui viennent faire saillie au-dessus du pubis sont, à volume .égal, beaucoup mieux supportés par les malades que les précédents. Le palper abdominal 'est alors le principal moyen d'exploration. Il donne des indications précieuses sur les dimensions, la forme, la consistance et même sur le nombre des tumeurs. Le toucher vaginal montre souvent que le vagin est un peu allongé, ce qui s'explique par l'ascension de l'utérus. Toutefois les hystérômes pédiculisés du côté du péritoine peuvent acquérir un grand volume sans entraîner l'utérus en haut ; c'est le pédicule qui s'allonge, et l'utérus reste en place. Au surplus le signe tiré de l'ascension de l'utérus est fort variable. Ainsf, lorsqu'il y a plusieurs hystérômes, il arrive souvent que les uns font saillie au-dessus du pubis, que les autres restent dans le petit bassin, et le col, au lieu d'être attiré en haut, peut être au contraire abaissé.

On n'a pas oublié que les hystérômes, exception faite de ceux qui sont pédiculisés du côté du péritoine, donnent lieu à l'hypertrophie des parois de l'utérus et à Tampliation de sa cavité ; cette amipliation s'effectue à la fois en long et en large, surtout en long dans la plupart des cas. Il en résulte un signe fort important, fourni par rhystéromètre ou sonde utérine. Cet instrument permet de constater que la profondeur de la cavité utérine est notablement accrue; il pénètre quelquefois jusqu'à 45 et. 20 centimètres audessus du museau de tanche ; en outre, on peut lui imprimer des mouvements de latéralité qui rendent évidente la dilatation transversale de la cavité utérine. Lorsqu'il «s'agit d'établir le diagnostic entre les hystérômes et la grossesse, l'emploi de la sonde utérine pourrait avoir des conséquences très-graves : on n'y aura donc recours que dans les cas où la marche de la tumeur, son ancienneté, et les symptômes qu'elle provoque sont tout à fait incompatibles avec ridée d'une grossesse.

Les hystérômes interstitiels peuvent sans aucun doute troubler la menstruation, et donner lieu à des hémorrhagies, soit avant, soit après l'âge critique. Mais ces symptômes accompagnent surtout le< hystérômes qui sont placés immédiatement au-dessous de la muqueuse, ou qui n'en sont séparés que par une mince couche de fibres musculaires, et qui font du côté de la cavité utérine une

HÉM0RBHA6IES. 267

saillie plus ou moins considérable. Ceux qui sont pédiculisés sous forme de poiypes^intra*uiérins ont plus de tendance à produire des hémorrhagies que ceux qui ont une large base d'implantation, mais on a TU des bystérômes, qui n'étaient nullement pédicules^ donner lieu à des pertes de sang considérables.

Ces hémorrhagies dépendent sans doute du volume; du siège et de la forme des bystérômes ; mais elles dépendent plus encore peut-être de la disposition particulière des malades ; c'est ainsi que des bystérômes assez petits peuvent provoquer des hémorrhagies très*dangereuses, et même mortelles ; tandis que des bystérômes plus gros que la tête d'un fœtus à terme, peuvent se pédiculiser dans la cavité utérine et descendre dans le vagin, avant d'avoir fait perdre aux malades une quantité notable de sang.

L'hémorrhagie est quelquefois assez abondante pour donner des caillots ; d'autres fois elle consiste seulement en un suintement continu. En général ce n'est pas par leur abondance, mais j^ar leur durée et par leur répétition que ces hémorrhagies deviennent dangereuses.

Lorsqu'elles sont sous la dépendance d'un hystérôme non pédicule, elles n'ont pour ainsi dire aucune limite de temps. Toutefois, lorsque les malades avancent en âge, l'écoulement de sang peut se tarir peu à peu. J'ai connu une dame qui^ après avoir éprouvé pendant une quinzaine d'années des pertes de sang effrayantes et fréquemment renouvelées, recouvra les forces et la santé à l'âge de 55 ans.

Les hémorrhagies liées à la présence d'un hystérôme pédicule sont à certains égards moins graves que les précédentes, parce qu'il arrive fréquemment qu'au bout d'un certain nombre de mois ou d'années, la tumeur, expulsée dans le vagin, devient aisément accessible à la chirurgie.

L'expulsion des bystérômes intra-utérins dont le pédicule est étroit peut se faire lentement, progressivement, sans douleur et sans secousse. Mais celle des bystérômes dont l'implantation est plus large est souvent accompagnée de contractions et de douleursqu'on peut comparer quelquefois à celles de l'accouchement. Cet accouchement peut se faire en plusieurs temps ; j'ai connu une malade chez laquelle des efforts d'expulsion fort douloureux avaient eu lieu à trois reprises sans que l'hystérôme eût franchi le col. Ce ne fut qu'à la quatrième fois que la tumeur descendit dans le vagin.

Dans quelques cas heureux, mais exceptionnels, la force des contractions utérines peut suffire à rompre le pédicule et à débar-

268 DES HTSTÉROMES.

rasser les malades de leurs tumears ; il ne fout cependant pas compter sur cette terminaison favorable. La tumeur descendue dans le vagin peut comprimer d'une manière fâcheuse la vessie, Turèthre et le rectum, produire des eschares, des hémorrbagies, devenir le siège d'une gangrène partielle, etc. Il est donc nécessaire de l'enlever par un moyen chirurgicaL

Les hystérômes peuvent s'accroître indéfiniment ; mais à toutes les époques de leur évolution, ils peuvent s'arrêter et rester star tionnaires. Ils peuvent môme rétrograder, s'atrophier, et cette absorption n'a pas besoin d'être poussée bien loin, pour amener un soulagement considérable. Alors, en effet, les organes environnants recouvrent une liberté suffisante, et, lorsqu'en môme temps les hémorrbagies cessent, cet état équivaut presque à une guérison. L'atrophie survient surtout après la ménopause. Elle n'est point rare, et M. Cruveillier en a observé de remarquables exemples (1).

Les hystérômes ne sont pas susceptibles de dégénérer en cancer. Lorsque les deux affections coexistent, ce qui est fort rare, eu égard surtout à la grande fréquence de chacuae d'elles, on remarque que le cancer occupe le col, tandis que les hystérêmes occupent le corps.

Les accidents d'inflammation, de suppuration, de gangrène qui peuvent compliquer la marche des hystérômes ont été indiqués plus haut, et nous n'y reviendrons pas ici.

Le pronostic des hystérômes est le plus souvent sans gravité, puisque la plupart restent inaperçus jusqu'à la fin de la vie. Ceux qui se développent du côté de la cavité abdominale , alors même qu'ils atteignent un grand volume, constituent une gêne, une infirmité plutôt qu'une maladie. Ce n'est que dans les cas exceptionnels où ils deviennent énormes, qu'ils peuvent troohier les fonctions et compromettre la vie. Ce sont donc seulement ceux qui se développent dans la cavité pelvienne, ceux qui font saillie dans la cavité utérine, qui présentent une gravité réelle. Us présentent sur les autres l'avantage de pouvoir être guéris soit par suite d'une expulsion spontanée, soit par suite d'une opération chirurgicale, mais cet avantage est plus que compensé par les accidents fâcheux auxquels ils exposent les malades.

Diagnostic. — Les hystérômes qui font au-dessus du pubis une saillie accessible à la palpation ont été confondus avec la grossesse, avec des fibromes de l'ovaire, ou avec des kystes de l'ovaire. Ce

(t) Gravttilhier, loc. ciY.« t, lU, p. 61} «t tulv.

DIÂOKDSTIC. 269

D'est pas ici le lieu d'établir le diagnostic dé la grossesse. Il est rare au surplus qu'un hystérôme présente la ibritie symétrique d(f l'utérus en état de gestation, et il est rare surtout qu'il se développe assez rapidement pour simuler une grossesse.

Le diagnostic entre les hystérômes et les fibromes de l'ovaire repose sur les signes actuels ou commémoratifs tirés du siège que la tumeur occupe ou qu'elle a occupé à son début. Il repose surtout sur l'exploration de la cavité utérine à Taide de l'hystéromètre ; cette cavité, en effet, est accrue lorsque la tumeur appartient à rutérus, et ne l'est pas lorsqu'elle appartient à l'ovaire. Le môme moyen d'exploration établit le diagnostic entre les hystérômes et les kystes ovariques. Ces deux afTections ne se ressemblent que rarement. Toutefois un kyste multiloculaire ferme et non fluctuant peut simuler un hystérôme ramolli ou œdémateux. Les hystérômes pédiculisés dans le péritoine ne déterminent pas, comme les autres, l'ampliation de la cavité utérine ; quoiqu'ils l'allongent toujours un peu par le tiraillement qu'ils exercent sur l'or* gane, ils ne l'élargissent pas, et l'examen hystérométrique donne des résultats trop peu significatifs pour qu'on puisse en tirer des données positives. Mais ce tiraillement donne lieu à un caractère qui, sans être décisif, mérite d*ètre pris en sérieuse considération : je veux parler de l'ascension du col de Tutérus, et de l'allongement du vagin. Les tumeurs ovariques tendent au contraire plutôt à abais* ser l'utérus.

Le diagnostic des hystérômes qui se développent du côté de la cavité utérine est assez facile lorsque ces tumeurs sont volumineuses et accessibles soit au palper abdominal, soit an toucher vaginal ou rectal. Mais il n'en est plus de même lorsqu'elles sont petites, lorsqu'elles ne font pas de saillie appréciable et qu'elles se bornent à provoquer des hémorrhagies. On se demande si ces hémorrhagies tiennent à la présente d'un hystérôme, pédiculisé ou non, ou d'un polype muqueux, ou d'une simple hypérhémie de la muqueuse, ou de toute autre cause locale ou constitutionnelle. L'augmentation de la cavité utérine est alors insignifiante ; le poids de la matrice est légèrement accru, mais une métrite chronique peut amener le même résultat.. Le diagnostic est donc très-obscur. Ce n'est qu'à la longue, par exclusion, après avoir vu échouer tous les traitements locaux ou généraux propres à combattre la métrite ou la métrorrhagie, qu'on arrive à soupçonner l'existence d'un polype intra-utérin ; mais jusqu'au jour où ce polype commence à dilater le col, rien ne per» met d'en constater la présence» et rien ne permet surtout de devi-

270 DES HTSTÉR0ME6.

ner s'il s'agit d'un hystérAme pédicule ou d'un polype muqueuz. ^* Traitement. — M. Cruveillier a plusieursfois réussi à faire atrophier les hystérômes par un traitement qu'il a formulé dans les termes suivants :

0 Repos horizontal rendu permanent à l'apparition de la moindre douleur, et surtout pendant toute la période menstruelle; autant que possible, le bassin élevé ; bains alcalins ; iodure de potassium à l'extérieur; quelques laxatifs de temps en temps; badigeonnage avec la teinture d'iode sur l'abdomen; emplâtre de Vigo ou de ciguë sur l'abdomen ; régime substantiel et peu abondant (1). »

Quoiqu'il soit question, dans ce passage, des périodes menstruelles, l'auteur ajoute que le traitement atrophique réussit surtout chez les femmes qui viennent d'atteindre l'âge critique. Or, il y a ici une circonstance dont il faut tenir compte : c'est que dans bon nombre de cas les hysiérftmes, à partir de la ménopause, cessent naturellement de s'accroître, et tendent même quelquefois à s'atrophier. On peut donc se demander si la réduction des tumeurs doit être attribuée alors au traitement ou aux conditions nouvelles qu'amène la cessation de l'afflux sanguin qui accompagne les règles. Mais n'oublions pas que M. Cruveilhier a obtenu des succès chez « des malades jeunes encore. » Cela suffit pour que le traitement qu'il a institué soit pris en grande considération par les praticiens. Il ne s'agit pas au surplus de faire résorber entièrement les tumeurs. Je doute fort que l'atrophie puisse jamais aller jusque-là; mais, j'ai déjà dit qu'un léger degré d'atrophie pouvait amener la cessation définitive de tous les accidents, et il est clair que si l'on parvenait à réduire la tumeur de moitié, ou seulement d'un tiers ou d'un quart, les malades seraient soulagées au point de se considérer comme à peu près guéries.

Le traitement chirurgical n'est applicable qu'aux hystérômes que l'on peut atteindre par le vagin. L'extirpation pratiquée à travers la paroi abdominale doit être absolument rejetée. Elle a toute la gravité de l'ovariotomie, et la marche des hystérêmes abdominaux n'est pas assez menaçante pour légitimer une pareille entreprise.

Les hystérêmes de la partie sous-vaginale du col sont ordinairement peu volumineux; on les extrait à travers une incision pratiquée au fond du spéculum, sur la mince couche musculaire qui les entoure. Us se laissent énucléer sans difficulté ; il suffit le plus sou-

(1) Cruvoilhier, Anat, path, générale^ t. ni,p. 670. Paris, 18â6, ia^.