CHAPITRE 7C1I

DES LIPOMES. *

Les lipAmes^ désignés par M. Gruveilhier sous le nom d'adipômes^ sont des tumeurs constituées par du tissu adipeux de formation nouvelle.

Les éléments du tissu adipeux se développent fréquemment au sein de certains organes qu'ils envahissent par une sorte d'infiltration diffuse ; ils peuvent mémo finir par se substituer entièrement au tissu de ces organes, et les muscles, privés de leur action par la paralysie ou par toute autre cause, en offrent de nombreux exemples. Mais ces lésions, désignées sous les noms d^térattony ou de substitution graisseuse^ et sous les noms moins exacts de transformation ou de dégénérescence graisseuse^ diffèrent essentiellement de celle qui constitue le lipôûie. Au point de vue de l'étiologie, l'altération graisseuse est la conséquence d'un défaut de nutrition ; les éléments adipeux ne font le plus souvent que combler les vides laissés dans les tissus par le travail de décomposition organique ; à défaut des éléments spéciaux qui, dans la nutrition régulière, remplacent ceux qui s'en vont, la graisse se dépose dans les interstices, tantôt sous la forme de granulations, tantôt sous la forme de cellules adipeuses. Le lipome, au contraire, est la conséquence d'un excès de formation, qu'on a considéré à tort comme simplement bypertrophique, mais qui est évidemment byperplastique, et comparable à celui qui fait nattre les productions accidentelles proprement dites. Au point de vue de la forme, la différence n'est pas moins nette. L'infiltration graisseuse, essentiellement diffuse, n'a aucune tendance à augmenter le volume des organes qu'elle envahit ; le plus souvent même ce volume est plus ou moins diminué, et on ne découvre aucune tumeur ni sur le vivant, ni sur le cadavre. Le lipome, au contraire, ajoute son volume à celui de la région où il se développe, et constitue une tumeur le plus souvent bien circonscrite, et qui, alors même qu'elle est plus ou moins diffuse, ne laisse pas de présenter des limites appréciables.

Le nom de lipome, dérivé de X(icoc, graisse, est presque moderne.

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II n'est en quelque sorte qu*un démembrement du nom plus général de loupcy sous lequel on avait oonfondu, jusque au commencement du dix-huitième siècle, les tumeurs formées de tissu graisseux, les kystes remplis de matières grasses, et même diverses autres tumeurs plus ou moins sous-cutanées, qui présentaient aree les tumeurs graisseuses quelque analogie de forme, de consistance ou de couleur. Ce fut Littre qui, en 1709, distingua le lipome et lui donna son nom (1)1 A partir de cette époque, on divisa en trois l'antique groupe des loupes : 1^ les kystes pleins de matières grasses, désignés sous les noms d'athérômes, ou dje mélicéns^ suivant la couleur et la consistance de leur contenu ; 2^ les lipùmes constitués par de la graisse ou plutôt par du tissu adipeux ; 3"* enfin les 5/éa- /dm««, qu'on croyait formés par du suif, comme l'indique Tétymologie. Cette dernière espèce de tumeurs est entièrement imaginaire, et lorsqu'on lit les observations du temps, on acquiert la certitude que le mot stéat6me désignait le plus souvent des tumeurs canc^s* reuses. Aujourd'hui ce mot est banni de la science. 11 n'est plus eovV'ployé que par quelques esprits attardés qui aiment à déguiser lear ignorance sous des mots dont ils ne connaissent pas la signification.

Structure. — Le lipome est une tumeur à la fois bomœomorphe el homologue. Sa structure, considérée soit à rœilrnu, soit au mi* croscope, est exactement semblable à celle du tissu adipeux normal. Nous n'avons donc pas besoin de la décrire bien longuement. On sait que ce dernier tissu est formé de deux éléments : i^ les vésicules adipeuses primitives, visibles seulement au microscope ; ce sont de grandes cellules très-minces et très-transparentes, remplies d'un suc huileux ; 2^ le tissu conjonctif, interceptant des aréoles dans l'intérieur desquelles s'accumulent les vésicules adipeuses. Le contenu de ces aréoles forme autant de petits lobes qu'on désigne sous le nom de paquets adipeux. Us sont notablement plus gros dans le lipome que dans le tissu adipeux normal ; c'est parce que les vésicules sont accumulées en plus grand nombre dans les aréoles du tissa conjonctif etparce^ qu'en outre ces vésicules, ainsi que Ta constaté M. Vemeuil, sont deux ou trois fois plus grandes qu'à l'état normal .

Il y a toutefois des cas oîi le tissu du lipome est au contraire plus dense et à grains plus fins que le tissu graisseux ordinaire. Ces variétés dépendent de l'abondance relative du tissu conjonctif et des

(t) Voy. p!us h&at, t. I, p. 6. Je reoYoie le lectear à cette page ponr lui fuamlr roccasioo do corriger a ne faate d'impresftioQ. Le correcteur, a sobstitaé le nom bien connu de M. Littrô à celui de ranatomiste Uttre.

ANATOMIB PATHOLOGIQUE. 377

Tésicules adipeuses. Plus le tissu conjonctif prédomine, plus la trame du lipome devient serrée; en môme temps sa couleur pâlit légèrement. Enfin, il arrive quelquefois que le tissu conjonctif prédomine à tel point sur les vésicules adipeuses, que la tumeur devient ferme, d'un blanc jaunâtre ; lorsqu'on y pratique des coupes, on ne voit plus les paquets adipeux circonscrits et facilement séparables qui appartiennent aux lipomes ordinaires et au tissu graisseux normal ; la coupe est lisse, d'un blanc grisâtre tacheté de marbrures jaunâtres, et la tumeur tend à se rapprocher des fibromes. Ces tumeurs, désignées sous les noms de lipomes fibreux, ou de fibro-adipômes, forment une série de nuances intermédiaires entre les lipomes et les fibromes.

La prédominance du tissu conjonctif et son passage à l'état fibreux peuvent se manifester seulement par places, et produire dans le Iip6me des noyaux d'induration plus ou moins volumineux; mais ces indurations partielles peuvent être dues à d'autres causes. Elles peuvent dépendre d'une inflammation qui passe à l'état chronique, ou d'une altération toute différente, signalée dans un travail de M. Prat. En étudiant la partie indurée d'un lip6me extirpé par M. Sédillot, dans le service de clinique chirurgicale de Strasbourg, MM. Morel et Prat constatèrent d'abord que la trame fibreuse était moins abondante dans cette partie que dans le reste de la tumeur, mais que presque toutes les vésicules adipeuses étaient pleines de cristaux de margarine (I).

Le tissu des lipomes est quelquefois infiltré d'une certaine quantité de sérosité qui peut lui donner un aspect plus ou moins géla- Uniformc. Cela s'observe quelquefois dans les tumeurs qui ont pris tout récemment un accroissement très-rapide. L'énorme tumeur de Dagom, dont il sera question plus loin, devait à cette infiltration ane partie de son poids.

On lit dans plusieurs traités classiques que les lipomes renferment quelquefois dans leur trame des masses cancéreuses ou tuberculeuses. C'est une de ces choses qui se répètent sans vérification depuis l'époque où florissait la doctrine de la dégénérescence des tumeurs. Mais personne n'en a cité d'exemple démonstratif. Le seul fait qui mérite quelque attention, à cause de sa grande célébrité, est celui qui s'est présenté àl'HAtel-Dieu, en 1810, dans le service de Dupuytren. Cette date permet déjà de se méfier d'une observation

(I) Prit, Considérations sur ies tumeurs graisseuses en général ^ et sur Us lipô" mes en particuittr^ Stra$boiVf« 18&S, itt-4«, p. 17.

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recueillie par des personnes imbues de la doctrine de la dégénérescence. La tumeur était énorme; elle occupait la partie supérieure et interne de la cuisse, et se prolongeait sous l'arcade crurale jusque dans le bassin. Elle fut jugée inopérable. La malade resta quelque temps à l'hôpital , puis il survint dans la tumeur un phlegmon aigu, qui se propagea à la peau sous forme érysipélateuse, et qui détermina la mort. A Tautopsie on trouva les vaisseaux lymphatiques sous-cutanés et les ganglions inguinaux injectés de pus. La tumeur renfermait dans son épaisseur un kyste séreux, comme cela s'observe quelquefois dans le Iip6me. Elle était divisée en lobes, comme la plupart des grosses tumeurs graisseuses; enfin elle était graisseuse dans la plus grande partie de son étendue ; mais il y avait, à la partie supérieure et externe, un lobe dont la consistance et la couleur étaient modifiées à tel point qu*on admit qu'il était dégénéré en cancer. Du reste, aucune description, aucun caractère, même grossier, indiqué par les observateurs, ne vient légitimer ce diagnostic (i).

C'est donc sans raison suffisante qu'on reproduit partout ce fait comme un exemple de lipome dégénéré en cancer, et si l'on songe que la tumeur avait été le siège d'une inflammation bien évidente, on ^st autorisé à attribuer soit à cette inflammation, soit à une inflammation plus ancienne, l'altération de structure qui fut considérée comme une dégénérescence cancéreuse. On sait bien aujourd'hui, et le fait précédent suffirait pour le démontrer, que le tissu des lipomes, surtout des lipomes volumineux, est susceptible de s'enflammer. Le résultat de cette inflammation est de produire des infiltrations de lymphe plastique, accompagnées d'une augmentation de consistance, et en même temps d'un certain degré de friabilité. Ce changement de structure peut être pris pour une dégénérescence par des observateurs superficiels. En 4850, on me présenta un énorme lipome développé dans le tissu cellulaire souspéritonéal de la fosse iliaque gauche. La tumeur, coifiée parle péritoine, avait 35 centimètres de longueur, sur 30 de largeur et 20 d'épaisseur; elle pesait près de 15 kilogrammes. A sa partie supérieure, dans une étendue égale au volume de la tête d'un enfant de 2 ans, existait une induration considérable due à une vaste infiltration de lymphe plastique et accompagnée d'un accroissement notable de vascularité. Les personnes qui avaient fait l'autopsie avaient considéré ce fait comme un exemple de lipome dégénéré

(1) Voy. Graveilhier, Anat. pathoL générale, t DI, p. 8SS. Puis, 1856, ia-B:

en cancer, et ce fut sous ce litre que la pièce me fut présentée. Mais il me fut facile de démontrer, à Tœil nii comme au microscope, que la partie suspecte ne renfermait ni suc lactescent ni éléments cancéreux. Je crus devoir montrer la pièce à la Société anatomique, afln que cette observation n'allât pas rejoindre dans la science la vieille observation de Dupuytren (1). Certes, je ne prétends pas que le tissu adipeux accidentel soit à Tabri de l'apparition du cancer; celui-ci peut se développer dans le tissu adipeux normal, et il n'y a aucune raison théorique qui permette de nier la possibilité du développement du cancer dans la trame d'un lipome. Mais, d'une part, aucune observation n'a démontré la réalisation de cette éventualité hypothétique, et, d'une autre part, j'ose affirmer que l'existence d'un lipome ne constitue pas une prédisposition au développement du cancer.

On lit dans une observation de M. Bemutz (2) que, chez un malade mort de cancer du pylore et du duodénum, avec cancers se* condaires multiples du foie, de l'intestin et de l'épiploon, une petite tumeur graisseuse sous-péritonéale était le siège de plusieurs points cancéreux ; mais il est clair que le cancer ne s'était emparé de cette tumeur graisseuse qu'à la suite de l'infection cancéreuse générale.

La vascularisation exubérante qui accompagne l'inflammation des lipomes peut persister après la résolution de l'inflammation, et après la résorption de la lymphe plastique épanchée. On a dit, en pareil cas, que le lipome avait dégénéré en tumeuf érectile dans,une partie de son étendue (3). Mais ces foyers de vascularisation n'ont aucune tendance à s'accrottre et ne se comportent pas comme les véritables tumeurs ^recUles, avec lesquelles elles ne présentent d'ailleurs ^qu'une ressemblance très-éloignée. On ne confondra pas ces lipomes accidentellement vascularisés avec les ruBvus lipomatodes dont il a été question plus haut (p. 499), et qui sont des tumeurs érectiles envahies par des dépôts de graisse.

On a dit enfin que les lipomes pouvaient s'ossifier, mais, dans tous les cas que j'ai pu examiner, j'ai trouvé que la prétendue ossification n'était qu'un dépôt inorganique de matières calcaires. Dans un cas que j'ai présenté à la Société anatomique, cette altération avait envahi une partie d'un lipome circonscrit développé dans l'épaisseur du muscle extenseur commun des doigts. La masse calcaire

(I) Voy. Buli. Sotf. Ofio/.. 1850, t. XXV. p. 1S7. (3) Bernntz, Théie ùumg, Paris» 1846, p. 66* (S) Voy. Buli, d€ la Soc. anaU, t. XVII, p. 306.

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était presque aussi dure que Tagate, et sous le microscope elle se montra entièrement privée d'organisation (i). On sait que des dépôts de ce genre peuvent s'effectuer dans un grand nombre de tumeurs, dans les bystér6mes, ou corps dits fibreux de l'utérus, dans les fibromes proprement dits, et même dans certains cancers désignés, pour cela, sous le nom de cancers pierreux. Ces dépôts n'ont aucune autre signification spéciale.

M. Lebert a présenté, en 4852, à la Société anatomique (2), une énorme tumeur de Taine, enlevée par M. Denonvilliers. Au milieu d'une quantité considérable de graisse existaient plusieurs tumeurs cartilagineuses arrondies, qui me parurent avoir pour siège les ganglions inguinaux. On se demanda si ce n'étaient pas des foyers de substance cartilagineuse développés au sein d'une tumeur graisseuse ; mais il me parut que les choses s'étaient passées autrement. Je pense que l'affection était un chondrôme multiple des ganglions inguinaux, et que le dépôt de graisse s'était fait consécutivement dans le tissu conjonctif. Quoi qu'il en soit, cette observation est fort extraordinaire, et je ne connais aucun autre fait analogue.

Le volume des lipomes varie pour ainsi dire à l'infini. J'ai vu un lipome de l'indexa peine plus gros qu'un pois, et j'ai parlé tout à l'heure d'un lipome sous-péritonéal qui pesait près de 4 5 kilogrammes. Pelletan a enlevé cbez une jeune femme un lipome de la paroi thoracique, dont la base pédiculée avait 43 centimètres de dia* mètre. Un lipome intermusculaire de la cuisse, observé par H. Yelpeau, qui en a déposé le moule dans le musée Dupuytren, pesait i6 kilogrammes. J.-L. Petit mentionne un lipome du poids de 22 kilogrammes. Dagorn en a opéré un de 23 kilogrammes chez une jeune fille de 48 ans, qui avait en outre, sur le Ironc^ sept autres lipomes très-volumineux (3). Enfin Benivieni, médecin florentin fle la fin du quinzième siècle, opéra avec succès par la ligature en masse, et le fer rouge, un lipome de la hanche qui pesait plus de 60 livres; mais la livre florentine n'était que de douze onces', ce qui réduit le poids de la tumeur à environ 21 kilogrammes (4).

(t) Buil. Soc. anaL^ 1848, t. XXIII, p. 15. (2)/6«., t. XXVII. p. 81.

(3) Dagorn, Observations chirurgicales sur une jeune fUU de 18 \ùn$ et demi. Pftrit, 1822, broch. io-8* arec 4 planches. .

(4) Ant. Béni venins, De abditis morborum causis, cap* xiv. Basile», 1S29, trè»petit in-8«, p. 319, 8« «diUon, publiée à la snite de Scribonina Lwgna. CtÈi vu des pins anciens et des pins cnrieni recueils d^obserrations. L*ant8nr désigne sa tninear BOUS le nom de struma^ mais c'est oenainemeot un lipome. La tumeur étant pédi-

En un mot« il n'y a aucune limite au Volume que peuvent acqué rir les lipomes. Ceux de la région dorsale, en particulier, atteignent quelquefois des dimensions monstrueuses.

Dùposiiùm. — Les lipomes sont en général bien circonscrits, leurs contours sont arrondis, parfaitement nets, et ils sont alors environnés d'une sorte d'atmosphère celluleuse très-lâche, qui ne présente aucune résistance, et qui permet de les enlever par énucléation, avec la plus grande facilité. On peut quelquefois les disséquer rapidement avec le manche du scalpel. Mais il n'est pas extrêmement rare de trouver des lipomes qui, dans une partie de leur surface, ou même dans toute l'étendue de leur base, se continuent sans interruption avec le tissu adipeux environnant ; il est alors difficile d'établir une ligne de démarcation précise entre le tissu adipeux normal et la production accidentelle. D'autres fois, le lipome, quoique libre dans l'origine, contracte consécutivement des adhérences avec les organes voisins, notamment avec les muscles, lorsque la tumeur est sous-aponévrotique, et même avec les nerfs, comme MM. J. Cloque t et Yerneuil en ont vu des exemples. Ces adhérences sont fibreuses et dues à l'inflammation chronique. Enfin certains lipomes envoient autour d'eux, vers les parties profondes, des prolongements en forme de racines, qui peuvent môme aller fort loin. Dans un cas cité par M. Cruveilhier (1), un chirurgien, qui enlevait un lipûme situé au devant du sternum, s'aperçut pendant l'opération que la tumeur envoyait, à travers les espaces intercostaux, plusieurs prolongements dans le médiastin. antérieur. Par des tractions convenablement ménagées, il attira à l'extérieur quelques-uns de ces prolongements, et les toleva sans difficulté ; mais la suppuration de la plaie pénétra dans le médiastin antérieur, et le malade succomba. Morel Lavallée a rencontré un cas à peu près semblable : le lipftme se prolongeait dans la poitrine au-dessus de la fourchette stemale ; le chirurgien jugea prudemment qu'il fallait laisser ce prolongement en place, et se contenta d'enlever le reste de la tumeur. Cet exemple est bon à suivre, car l'inconvénient de laisser en place une parcelle de tissu graisseux est minime en comparaison de la gravité d'une plaie pénétrante de poitrine. II y a du reste longtemps que Ghopart a posé en principe que les prolongements des lipomes doivent être respectés lorsqu'il faudrait, pour les enlever, aggraver notablement l'opération.

calée. BeaiTieoi appliqua d'abord tar la pélicale tiD lien <)a'il reiaerra pendant cinq Jotm, puis il termina ropértiion aTee un coutetu Incandescent. U) Cruveilhier, Anat. pathoi. gfn., U III, p. StS.

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Forme. — Les lipomes affectent fréquemment une forme lobulée, ou mamelonnée. On peu| trouver, dans les intervalles qui séparent les lobes, un tissu conjonctif rendu très-lâche par la mobilité, et même de véritables bourses muqueuses ; celles-ci deviennent quelquefois le siège d'une exhalation de sérosité qui les transforme en kyste. On a déjà vu qu'un kyste de ce genre existait dans le lipome observé en 1810 par Dupuytren. J'ai montré, en 1851, à la Société anatomique, un autre kyste semblable, développé dans répaisseur d'un lipome du front, sous la pression du chapeau (1).

La forme générale des Iip6mes leur est imposée par le degré de résistance respective des parties qui les entourent. On peut dire, néanmoins, que ces tumeurs ont en général des contours arrondis. Les lip6mes sous-cutanés, qui sont de beaucoup les plus communs, sont d'abord à peu près sphériques ; mais en s'accroissant ils prennent ordinairement la forme d'une demi-sphère, ou d'un demi-œuf. Ils sont convexes du côté de la peau, et plans (ou même concaves dans certaines régions) du côté de l'aponévrose périmusculaire. En s'accroissant davantage encore ils soulèvent de plus en plus le tégument ; bientôt, entraînés par la pesanteur, ils peuvent retomber au-dessus de la peau environnante, et finir même par se pédiculiser, circonstance importante à considérer au point de vue du traitement, car un lipome pédicule peut, quoique très-volumineux, être enlevé par une opération relativement légère. On sait, en effet, que la gravité des opérations est proportionnelle, toutes choses égales d'ailleurs, à l'étendue de la plaie. On a vu des lipomes très gros n'avoir qu'un pédicule assez étroit Ces pédicules peuvent acquérir une longueur considérable. Richerand enleva une tumeur graisseuse du poids de 7 kilogrammes et demi, qui s'implantait sur la nuque par un pédicule très-étroit, exclusivement cutané, et qui retombait comme une besace jusque derrière la région lombaire. Tous les lipomes ne se pédiculisent pas avec la même facilité ; cela dépend de la résistance de la peau, et aussi de la situation primitive de la tumeur par rapport au derme. M. Gruveilhier pense que les lipomes développés entre le derme et le fascia superflcialis (qu'il ne faut pas confondre avec l'aponévrose) se pédiculisent plus promptement que les autres. Le fait est qu'on a vu de toutes petites tumeurs pédiculées, prises pour de simples verrups avant l'opération, et cependant constituées

(1) BuU. de la Soc, anat.^ 1861, t. XXVI, p. 234. . "

uniquement par un petit peloton de graisse, développé sans doute dans une des aréoles du derme.

Quoique renfermant une assez grande quantité de vaisseaux capillaires, les lipomes sont alimentés en général par dft artérioles assez petites et peu nombreuses. Aussi peut-on enlever quelquefois de très-grosses tumeurs de ce genre sans même lier un seul yaisseau. Les veines sont relativement plus volumineuses, et les gros lipomes sous-cutanés s'accompagnent quelquefois d'un développement considérable des veines superficielles. Ce phénomène, auquel on a attaché tant d'importance dans le diagnostic du cancer, se retrouve aussi dans une espèce de tumeur dont la bénignité est pour ainsi dire proverbiale.

Siège. — Le siège le plus ordinaire des lipomes^ comme nous l'avons déjà dit, est le tissu conjonctif sous-cutané. Ils sont fréquents surtout à la nuque, au dos^ au cou, à la fesse et sur la paroi thoracique ; j'en ai vu trois ou quatre fois sur les doigts, plusieurs fois au front et à la face. En un mot, ils peuvent se développer dans toutes les parties du tissu conjonctif sous-cutané, excepté peut-être à la plante du pied. On disait, il n'y a pas longtemps, que le lipome ne se formait jamais à la paume de la main; mais une observation de M. Robert est venue prouver que cette négation était prématurée.

Le tissu conjonctif sous-muqueux est rarement le siège de lipomes. Toutefois, M. Cruveilhier a vu un petit lipûme sous la muqueuse intestinale ; Marjolin en a observé un sur les parties latérales du frein de la langue, et M. Bastien a présenté à la Société anatomique (t) une tumeur graisseuse, du volume d'une noix, développée également sous la muqueuse linguale. Le centre de cette dernière tumeur renfermait des noyaux calcaires.

Le tissu conjonctif sous-aponévrotique et le tissu conjonctif intermusculaire ou sous-musculaire y sont assez souvent le siège de tumeurs graisseuses. On a vu ces tumeurs se développer entre les muscles de la cuisse (Velpeau, Michon), sous le muscle grand fessier (Br. Cooper), sous le deltoïde (Cruveilhier). J'en ai vu deux fois sous ce dernier muscle, dans le tissu conjonctif lâche qui le sépare de lalôte humérale. Les lipomes développés au milieu des muscles de la région antérieure de l'avant-bras ne paraissent pas très-rares; j'en ai vu trois cas à la Société anatomique, l'un présenté par moi, les deux autres par MM. Verneuil et Boullard. Enfin

(1) BulL d€kkS(K. anal,, 1864, t XXIX, p. 349.

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M. Cruveilbier a obsenré sur le cadavre un lipome développé entre le péricrâne et Taponévrose épicrânienne (1),

Le tissu conjonctif sous-séreux est plus fréquemment le siège du lipome ^e le tissu conjonctif sous-muqueux. M. Cruveilhier a TU une de ces tumeurs sous l'arachnoïde, au niveau du bulbe rachidien. Il a vu aussi, et j'ai vu comme lui une fois, de petits lipomes, développés sous la tunique vaginale du testicule, faire dans cette cavité séreuse une saillie pédiculée. Mais c'est surtout sons le péritoine qu'on observe la formation des lipomes sous-séreux. J'ai déjà cité l'observation d'un lip6me énorme développé sous le péritoine de la fosse iliaque gauche, et remplissant presque tout l'abdomen. Ce siège est exceptionnel. Toutefois, M. Moynier a présenté à la Société de biologie une pièce à peu près semblable (2).

M. Lebert a décrit un lipome gros comme une noisette, appendo par un long pédicule à la face péritonéale de l'intestin (3). On peut ranger aussi parmi les lipomes sous-péritonéaux un lipAme du ligament large de l'utérus, observé par M. Pollock(4).

Le plus souvent les lipomes sous-péritonéaux occupent la région sus-ombilicale. — Scarpa a montré qu'ils peuvent èrailler la ligne blanche, se prolonger jusque so^is la peau, et constituer ce qu'on appelle des hernies graisseuses (5). Quelques faits que j'ai observés sur le cadavre me permettent de dire qu'il en est quelquefois ainsi. Mais je dois ajouter que, le plus souvent, les hernies grais* seuses n'ont pas une semblable origine. On retrouve à leur centre les restes plus ou moins effacés, quelquefois très-évidents, d'un ancien sac herniaire ; elles sont dues à un dépôt de graisse qui s'effectue dans la paroi de ce sac abandonné par les viscères, et ainsi qu'Ambroise Paré l'avait déjà annoncé, elles constituent un procédé de guérison des hernies. M. Bernutz, dans son importante thèse inaugurale, a parfaitement démontré ce fait (6).

Les lipomes peuvent se développer dans l'épaisseur des muscles, des glandes et môme des os. J'ai déjà cité un cas où un lipome s'était formé dans l'épaisseur du muscle extenseur commun des

(1) Crureilbier, Anat. pafh. générale^ t. III, p. a08. Paris, I8&6, \q4\ (?) Comptes rendus de la Soc. de biologie^ 18SI, t. II, p. 139.

(3) Lebert, Traité d* anat. pathologique^ in-folio, 1. 1, p. 125 (1857).

(4) Ranking, Ha/f-Yearly Abstracis, 1852, vol. XVI, p. 367.

(5) Bigot, Tumeurs graisseuses du péritoine, simulant des hernies. Thèse inang. Paris, 1820, in-40.

(6; Beruuti, Recherches sur les hernies graisseuses, Paris, 18 tC.

ÉTIOLOGIE.

^oigis. M. Follin a vu un lipome né dans la lèvre inférieure, au milieu des fibres de l'orbiculaire. M. Gruveilbier a fait représenter dans sa grande Anatomie pathologique in-folio (36* livraison, fig.^) un rein dont la substance corticale renfermait un grand nombre de petits lipomes spbériques parfaitement circonscrits. Yoici enfin une observation de lipome développé dans le tissu osseux. Elle a été présentée, en 4850, à la Société anatomique par M. Yiard. La tumeur, grosse comme un œuf de dinde, s'était formée dans répaisseur du maxillaire supérieur. Elle remplissait et distendait le sinus maxillaire, et on supposa d'abord qu'elle avait débuté sous la membrane muqueuse de ce sinus. Mais un examen plus approfondi montra que le tissu osseux en avait été réellement le siège primitif, car on trouvait encore à la partie centrale de la tumeur, au sein de la substance graisseuse, quelques lamelles osseuses séparées les unes des autres par du tissu adipeux (i). . Causes. — Le lipome est ordinairement unique et se développe le plus souvent sans cause connue. Il est toutefois parfaitement certain, que les pressions fréquemment répétées peuvent provoquer la formation d'un lipome. Tous les chirurgiens ont vu des cas oii cette étiologie était évidente. On sait que les portefaix ont fréquemment des lipomes à la nuque et sur la face postérieure des épaules, par suite de la pression des fardeaux : les lipomes de la voûte du crâne siègent souvent, cbez les sujets du sexe masculin^ au niveau du cercle qui subit la pression du chapeau. Les lipomes de la partie supérieure du cou ne sont pas rares chez les militaires, et sont attribués avec juste raison à l'action de la haute et rude cravate qui fait partie de l'uniforme dans certaines armes, etc. J'ai enlevé un lipome développé au-devant de la rotule, chez une religieuse qui faisait de longues et fréquentes séances de génuflexion {fig. 22); et pour le dire en passant, la peau qui recouvrait le sommet de ce lipome , sans cesse irritée et froissée dans la génuflexion, était devenue le siège d'une hypertrophie papillaire qui avait pris un grand développe-

Flg. W.

tipftiM développé tadcTant de U ebcf UM rdigieoM

CI} Bttfl. delà Société anatomique, UbO, t. XXV, p. H2.

ts

386 DES LIPOMES.

ment, et revêtu la forme d'ane crête de coq fort singulière (1).

L'action des causes locales mécaniques ne peut donc être ré- ▼oquée en doute, mais elle ne s'exerce que dans la minorité des cas, et on ignore le plus souvent la cause du trouble de nutrition qui détermine la formation de la tumeur. II n'y a aucun rapport entre cette production exubérante de tissu graisseux et l'état général d'embonpoint de l'individu, car on a vu des personnes extrêmement maigres porter des lipomes très-volumineux.

Les lipomes se développent quelquefois sous Tinfluence d'une de ces diathèses partielles dont nous avons plus d'une fois parlé dans nos généralités sur les tumeurs. L'existence de cette diathèse est rendue évidente par la formation d'un grand nombre de lipomes chez le même individu. J'ai trouvé une fois, dans le tissu coq* jonctif sous-péritonéal de la région sous-ombilicale, trois lipomes parfaitement distincts les uns des autres ; l'un d'eux avait déjà éraillé la ligne blanc]|e, et était sur le point de constituer une hernie graisseuse, suivant le mécanisme indiqué par Scarpa. On n'a pas oublié qu'il y avait un grand nombre de petits lipomes dans un rein examiné par M- Cruveilhier. Tous les autres cas de lipomes multiples qui sont venus à ma connaissance, sont relatifs à des lipomes sous-cutanés. Les lipomes profonds ou sousaponévrotiques en particulier sont toujours uniques. On peut dire, par conséquent, que la diathèse lip6mateuse est presque invariablement limitée au tissu conjonctif sous-cutané. Quelques observations tendent à montrer que cette diathèse peut être plus circonscrite encore, et ne pas dépasser les limites d'une région. J'ai vu neuf lipêmes développés spontanément à la nuque et dans la région dorsale, chez un homme qui n'avait jamais porté de fardeaux, et qui ne présentait aucune tumeur dans les autres partiesdn corps. Une dame de 33 ans, observée par M. Cruveilhier, avait un très-grand nombre de lipomes sur les deux avant-bras et sur Tun des bras, et n'en avait pas dans les autres régions (2). Mais le plus souvent la diathèse lipômateuse se manifeste dans les régions les plus diverses, et on a vu des individus dont la tête, le cou, le tronc et les membres étaient littéralement couverts de lipomes. Le nombre de ces tumeurs varie singulièrement. Tantôt il y en a seulemeot trois ou quatre ; d'autres fois, il y en a cinquante, cent, plusieurs centaines, comme dans les célèbres observations de Marjolio et

(1) Voy. BulL de la Soc. de chirurgie^ 2« série, 1800, 1 1, p. 329.

(2) CraTeilliier, Anat path. générale^ t. III, p. 326.

LIPOMES MULTIPLES. 387

d'AIibert, et même plusieurs milliers, ainsi que j'en ai vu, en 1862, un exemple à Bicêtre. J'ai publié plus haut (t. I, p. 304-306) l'observation de ce malade, sur lequel les internes comptèrent patiemment 2,080 lipomes extérieurs, indépendamment des tumeurs graisseuses multiples qui furent trouvées à l'autopsie dans les muscles, dans l'œsophage, dans les gaines des artères, et jusque dans les valvules du cœur. Mais on a vu dans les commentaires qui suivent cette observation, que la multiplicité extraordinaire des lipomes s'était produite dans des conditions toutes particulières, comparables à celles qui, dans l'évolution des autres tumeurs, caractérisent le phénomène de la généralisation.

Chez un malade de M. Huguier, les lipomes multiples afTeclaient dans tout le corps une disposition à peu près symétrique. Il yen avait 43: trois d'entre eux étaient médians; les autres étaient pairs et répartis deux à deux, d'une manière régulière, dans les deux moitiés du corps (i). Les lipomes multiples sont souvent assez petits et très-superficiels, de sorte que, malgré leur petit volume, ils forment à la peau de petites saillies hémisphériques, dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. Toutefois un ou plusieurs d'entre eux peuvent acquérir des dimensions considérables. Chez le malade de M. Huguier, deux lipomes symétriques, situés sur les côtés de la ligne blanche, dans la région hypogastrique, avaient acquis chacun le volume de la tête d'un fœtus à terme. Un malade de M. Gensoul avait un trèsgrand nombre de lipomes répartis dans toutes les régions ; l'une de ces tumeurs, implantée sur la région lombo-sacrée, avait acquis un tel volume qu'elle retombait jusqu'au niveau du jarret, et que le sujet, entraîné par ce poids énorme, tombait fréquemment en arrière (2).

Les lipomes multiples ne paraissent pas tous à la fois. Ils se développent ordinairement d'une manière successive, mais il peut s'en former plusieurs en môme temps. Chez quelques malades on a TU un grand nombre de ces tumeurs paraître en deux ou trois ans. ^n arrive pourtant quelquefois que leur succession est plus lente. Ainsi, dans un cas observé par M. Gruveilhier, un premier lipûme parut à r&ge de 4 ans dans la région coccygienne. Il se développa graduellement, et resta unique jusqu'à l'âge de 9 ans. A cette époque, il s'en forma plusieurs autres, et le sujet, examiné à l'âge de

(1) Perrotta, du Lipome^ thèse de Paris, 1857, p. 20.

{7} Pmatrier, Sssai sur les lipomes, th, ioaug. Paris, 1834,iii-4«, p. 12.

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24 ans , avait des lipomes dans presque toutes les régions du corps (!)•

Il ne parait pas que la diathèse lipômateuse se transmette par hérédité. Je n'en connais du moins aucun exemple. L'hérédité du lipome unique peut être niée sans hésitation. Le calcul des probabilités démontre qu'une affection si commune doit se montrer quelquefois sur deux ou plusieurs personnes delà môme famille : je ne sais si cela a éXé observé ; mais il faudrait un grand nombre de faits de ce genre pour qu'on fût autorisé à admettre l'hérédité du lipome.

Le lipome peut se développer à tout ftge ; il devient beaucoup plus commun après l'ftge de 30 ans, mais il se présente aussi quelquefois chez les jeunes gens et même chez les enfants. Je viens de parler d'un lipome coccygien qui s'était formé chez un enfant de 4 ans. M. Heyfelder père a même vu deux lipomes congénitaux (2). On a dit que les femmes étaient plus exposées que les hommes au développement du lipome. Cette assertion me parait dénuée de fondement.

Signes, marche et pronostic. — Le lipome est une tumeur ordi* nairement indolente, presque toujours très-circonscrite, souvent lobulée, libre d'adhérence, soit avec les parties profondes, soit avec la peau, qui est plus ou moins distendue, mais qui conserve d'ailleurs tous ses caractères normaux. Cette tumeur n'est pas plus chaude que les parties environnantes ; elle est molle, flasque, et donne à la main qui la palpe la sensation d'un corps léger et solide, mais souple et comme spongieux. Pour obtenir cette sensation, il faut prendre la tumeur à pleine main, car si on se contentait de l'explorer par l'application des doigts, on serait le plus souvent tenté de croire qu'il s'agit d'une collection fluctuante. Au surplus, ces divers caractères peuvent présenter, suivant les cas, de notaiiles variations, et le diagnostic est quelquefois rendu tellement difficile que les chirurgiens les plus expérimentés peuvent s'y tromper.

Ainsi certains lipomes, même peu volumineux, sont douloureux, à la pression, et sont même le siège de douleurs spontanées. M. Perrotle a recueilli Tobservation d'un lipome, gros seulement comme une noisette, qui occupait le huitième espace intercostal et qui était douloureux au point de rendre le contact des vêtements

{1} CruveSlhier, /oc. ci/., p. 827.

(2) Heyfelder, De Upomate et de eteaiomate^ StuUgard, 1842, lii-8*. Anal, dao» Arch. gén4ralesdeméd.^ 1843, sér. IV, 1. 1, p. 2b4.

SIGNES, liARCHE. 389

intolérable. Le moindre effort musculaire, la toux, les grandes inspirations, snfBsaieni pour éveiller de TÎves douleurs. Le malade ne pouvait plus boutonner son gilet. Cette tumeur fut enlevée, et on reconnut avec surprise que c'était un lipome pur et simple (t). Un autre cas analogue a été observé par Bégin et Sanson. La douleur, plus vive encore, avait fini par porter une grave atteinte à la santé générale (S).

Nous avons dit que la tumeur du lipome est ordinairement libre d'adhérence et mobile à la fois sous la peau et sur l'aponévrose. Toutefois les lipûmes très-superficiels sont quelquefois adhérents à la peau par leur partie centrale. L'adhérence avec les parties profondes est moins commune, mais elle n'est pas extrêmement rare. On a vu plus haut que ces adhérences profondes paraissent consécutives à un travail d'inflammation chronique.

Les variations de consistance du lipome sont considérables, et on ne s'en étonnera pas, si l'on se souvient que certaines tumeurs graisseuses renferment une notable quantité de tissu fibreux. La tumeur en pareil cas est ferme, rénitente comme une tumeur fibreuse, elle est lourde à la main, et donne fréquemment lieu à des erreurs de diagnostic. — D'autres fois, au contraire, la trame celluleuse e&t fort peu développée, et le lipdme acquiert ainsi une mollesse qui le rend tout à fait fluctuant. Cette fausse fluctuation a plus d'une fois fait confondre les lipomes avec des abcès froids, ou avec des kystes peu distendus.

Les signes du lipome deviennent fort obscurs lorsque la tumeur est située sous l'aponévrose et ensevelie sous des muscles. 11 est alors ou difficile, ou impossible d'en constater les caractères avec précision : on ne peut en déterminer nettement les contours ; on n'en apprécie la consistance que d'une manière imparfaite ; enfin lorsque la tumeur est très-molle, elle donne la sensation d'une fluctuation profonde tout à fait semblable à celle d'un abcès.

Le développement du lipome est habituellement assez lent. Mais il 7 a des exceptions à cette règle ; on a vu des tumeurs graisseuses acquérir en moins d'une année un volume considérable. L'accroissement peut être continu et sans limite. D'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, la tumeur s'arrête dans sa marche pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Souvent elle reste définitif vement stationnaire, mais souvent aussi, à une époque quelconque,

(1) Perroue, Thèse dtée^ p. 33.

(2) Sabatiei^DopuytrtB, Médfcme op&ûtoire^ 1IS2, t. m, p. 98.

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elle recommence à faire des progrès. Blaes parle d'un lipome qui augmentait de volume à chaque époque menstruelle. Dans un cas cité par Littre, un lipûme de Tépaule s'accroissait chaque fois que le malade faisait des excès alcooliques. Cette affection, du reste, est extrêmement locale ; elle n'exerce aucune influence particulière sur l'ensemble de l'économie ; elle ne gêne que par son volume, et lorsqu'eIleentravecertainesfonctions,c'estseulementd'unemanière mécanique. Jamais les ganglions lymphatiques correspondants ne deviennent le siège d'un engorgement de même nature que la tumeur; mais ils peuvent être atteints d'engorgement inflammatoire lorsque le lipome vient à s'enflammer. Dans la célèbre observation de Dupuylren, les ganglions étaient même injectés de pus.

Les lipomes peuvent s'enflammer, suppurer, s'ulcérer, et se gangrener. Ces divers accidents sont presque toujours dus à l'interven- Uon d'une cause extérieure, à une pression trop forte, à un coup, etc. Toutelois il y a des cas où l'inflammation des lipomes, surtout des lipomes très-volumineux, parait spontanée. Cette inflammation peut être aiguë ou chronique. L'inflammation aiguë, tantôt diffuse, tantôt circonscrite, se révèle par les signes ordinaires de la phlogose, douleur, chaleur, tension et, quand la tumeur est superficielle, rougeur de la peau. Elle peut aboutir à la formation d'un abcès central dont le diagnostic est toujours assez épineux. Les abcès des lipomes peuvent aussi se développer à la suite d'une inflammation chronique, et le diagnostic en est encore plus difficile que dans le cas précédent. Yoici un fait qui donnera une idée de cetle difficulté : Il a été communiqué, en 1846, à la Société de chirurgie par Michon(l). Une femme de 30 ans, atteinte de lipome volumineux de la cuisse, consulta Velpeau, qui trouva la tumeur fluctuante, et diagnostiqua un abcès froid. Quelque temps après Michon, consulté à son tour, porta le même diagnostic, et fit en conséquence une ponction avec un trocart. Il ne vint rien. Une seconde ponction pratiquée avec un bistouri aigu n'eut pas plus de succès. Alors le chirurgien fit une longue et profonde incision parallèle à Taxe du membre; cette fois il s'écoula un verre de pus; il resta une tumeur solide, encore volumineuse, dont l'extirpation fut faite séance tenante. C'était un lipôn^ sous-aponévrotique, à la partie centrale duquel existait une poche purulente, tapissée d'une membrane pyogénique semblable à celle des abcès froids.

Les abcès intérieurs des lipomes, déjà indiqués par Abemetby,

(1) Voy. Gaz, de» hâpitaux, 30 Jany. 1846.