CHAPITRE XIII

DES ADÉNOMES.

§ I. — Des adéoômea en général.

Les adénAmes sont des productions accidentelles homœomor* phes et homologues, dont les éléments autogènes ou essentiels sont des tubes ou des culs-de«sac glandulaires.

Quoique le mot élément, pris dans un sens absolu, désigne une particule organique simple^ comme une fibre ou une cellule, on a étendu ce nom à des parties plus compliquées qui, par leur répétition, constituent certaines tumeurs ou certains organes. Les culsde-sac glandulaires jouent, dans la structure d'une glande, le même rôle que les fibres musculaires dans la structure d'un muscle, ,et que les tubes nerveux dans la structure d*un nerf. On les retrouve partout, toujours semblables à eux-mêmes et toujours semblablement disposés dans la même glande ; c'est par eux que cette glande est caractérisée. On est donc conduit à les considérer comme les éléments des glandes, quoique l'on n'ignore pas que chacun d*eux est un organule décomposable en éléments plus petits.

Les éléments glandulaires se présentent le plus souvent sous la forme de culs-de-sac, quelquefois sous la forme de tubes. Ils sont caractérisés dans les deux cas par une paroi membraneuse dont la surface interne est tapissée d'épithélium. Celui-ci est tantôt ce/Zofatre, c'est-à-dire formé de cellules à noyaux, plus ou moins étroitement juxtaposées; tantôt nucléaire j c'est-à-dire formé de noyaux libres. Quant à la paroi, elle est le plus souvent amorphe et transparente. Les fibres et les vaisseaux qui semblent quelquefois se confondre avec elle sont simplement appliqués sur sa face externe et ne pénètrent pas dans son épaisseur. La présence des éléments glandulaires est facile à constater. Ils se reconnaissent très-bien sous des grossissements de cent diamètres. Mais lorsqu'on veut

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étudier leur épithélium^ on est obligé de recourir à des grossisse* ments beaucoup plus considérables.

Les tumeurs où les éléments glandulaires jouent le rôle d'éléments autogènes peuvent se diviser en deux groupes bien distincts, suivant que ces éléments sont analogues à ceux des glandes normales ou qu'ils diffèrent par leurs caractères morphologiques de toutes les formations glandulaires connues. Dans le premier cas, la production accidentelle de tissu glandulaire s'effectue toujours dans répaisseur ou dans le voisinage immédiat d'une glande, dont elle reproduit plus ou moins exactement la structure. Dans le second cas, la tumeur peut occuper des*régions normalement privées de glandes, et, lorsqu'elle se développe dans une région glandulaire, elle diffère, par sa structure, des glandes adjacentes tout autant que des autres glandes de l'économie. Pans le premier cas, l'examen microscopique peut, sinon toujours à toutes les époques, toujours, du moins, aux époques rapprochées du début, déterminer la provenance de la tumeur, d'après la forme et la disposition des éléments qui la constituent ; dans le second cas, au contraire, on ne peut établir aucun rapport entre le siège de la tumeur et sa structure. Dans le premier cas, enfin, la tumeur n'est pas seulement homœomorphe, c'est-à-dire composée d'éléments analogues à certains éléments normaux, elle est encore homologue^ c'est-à-dire que ces éléments, régulièrement agencés, forment un tissu déterminé, analogue à un certain tissu normal ; tandis que dans le second cas la tumeur, quoique homœomorphe, puisqu'elle renferme des élé* ments que l'on peut comparera des éléments glandulaires, est en même temps tout à fait hétérologue^ puisque le tissu constitué par ces éléments est sans analogue dans l'économie.

Ces différences anatomiques établissent entre les deux groupes de tumeurs à éléments glandulaires une distinction radicale, que l'observation clinique a pleinement confirmée. Tandis que les tumeurs du premier groupe sont, dans l'origine du moins, des affec* tions purement locales, dues à une altération nutritive assez légère, celles du second groupe, au contraire, dépendent d'une perturbation très-grave et possèdent une malignité presque égale à celle du cancer. Soit donc que l'on se place au point de vue anatomique ou au point de vue clinique, on est obligé de considérer ces deux groupes comme essentiellement différents, de les étudier séparément, et de les désigner sous des noms assez caractéristiques pour couper court à toute méprise.

J'ai donné depuis plus de quinze an3,soit dans mes cours,soit daos

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mes écriti^, le nom d'adénomes aax tumeurs du premier groupe. Les tumeurs du second groupe, découvertes en décembre IBoi par M. Robin, ne reçurent pas alors de nom particulier (I). Ayant eu roccasion d'observer et de communiquer à M. Robin l'un des trois faits consignés dans son mémoire, je montrai cette tumeur i mon cours, et je la désignai sous le nom de pseudadénâmey que j*ai employé depuis lors dans mes publications. Mais, le 25 décembre 1834, dans un second mémoire sur le même sujet, H. Robin donna au tissa pathologique qu'il avait découvert le nom de tissu hétéradénique (i), et de là est venu plus tard le nom d'hétéradénâme. Au surplus, les noms de pseudadénôme et d'hétéradénAme expriment la même idée, sont également signiGcatifs, et cette synonymie est tellement claire qu'elle ne peut induire personne en erreur.

J'ai dû signaler ici l'existence des bétéradénûmes pour légitimer la dé6nition que j'ai donnée des adénomes. On ne peut se borner, en effet, à dire que ceux-ci sont des tumeurs formées d'éléments glandulaires ; car cela s'appliquerait tout aussi bien aux bétéradén6mes. Il faut ajouter que les adénomes sont homœomorpbes par leurs éléments et homologues par leur tissu. Le tissu des bétéradénômes, au contraire, est hétérologue, encore bien que leurs éléments puissent être considérés comme homoeomorphes.

Les adénêmes, pendant longtemps, n'ont été étudiés que dans les glandes volumineuses, dans la mamelle d'abord, puis dans la parotide. Mais l'observation a montré ensuite que des tumeurs tout à fait semblables pouvaient avoir leur siège dans des glandes beaucoup plus petites, dans la glande lacrymale, dans la caroncule lacrymale, dans les glandes palatines, et même dans les glandes labiales. Puis on a reconnu qu'un grand nombre de tumeurs de la peau consistent en un amas de glandes sébacées ou sudoripares ayant subi une altération semblable à celle que subissent les éléments glandulaires dans les adénomes de la mamelle et de la parotide. Enfin, on a constaté que certaines tumeurs des membranes muqueuses (rectum, cAlon, vulve, col utérin, etc.) sont coûstituées également par le développement des glandules correspondantes. Malgré les différences très-notables qui résultent du siège, du volume, de la nature et du nombre des glandes affectées, ces diverses tumeurs glandulaires n'en constituent pas moins un

(1) Robin et Ltboalbène, Mémoire sur trois productions morbides non décrites, dans les Mém. de la Soc. de bioi.^ V sér., U V, p. 186, 18&3.

|2' Robin et Lorain, Mém, sur deux nouvelles observations de tumeurs hétérûdé' niques dans Mém, Soc. de 6io/., 2«tér.> t. I, p. 309, l8St.

groupe naturel caractérisé par le môme genre de lésion. La circon staiice que les unes n'occupent qu'une seule glande, el le plus souvent même qu'une partie assez limitée de cette glande, tandis que les autres occupent à la fois un grand nombre de petites glandes voisines, ne constitue pas une différence essentielle ; car on peut et on doit môme considérer chaque lobule d'une glande en grappe comme formé par la réunion d'un grand nombre de petites glandes simples. Il y a, il est vrai, entre ces petites glandes simples une étroite solidarité résultant de leur abouchement dans le même conduit et de leur réunion dans une enveloppe commune, tandis que les glandules de la peau ou des muqueuses, quoique très-voisines les unes des autres, et quoique étroitement associées dans leurs fonctions, sont en réalité autant de petits organes indépendants. Cette différence est assez importante pour servir de base à la division du groupe des adénomes en deux groupes secondaires. Mais elle n'est pas essentielle, parce qu'il s'agit en définitive, dans les deux cas, d'un môme accident pathologique*, atteignant à la fois, dans une région très-circonscrite, un grand nombre de glandules semblables, et leur faisant subir des altérations de môme nature.

Nous diviserons donc le groupe général des adénomes en deux catégories : 1^ les adénomes uniglandulaires ou monadénùmes ; 2^ les adénomes multiglandulaires ou polyadénômes.

Les monadénômes^ ont été étudiés les premiers sous le nom d'hypertrophies glandulaires partielles, et ont été l'objet d'une description générale avant que l'on connût la parenté qui les unit aux polyadénômes. Lorsque, il y a quinze ans, cherchant à régulariser la nomenclature des tumeurs, je généralisai plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors la terminaison ôme, employée depuis longtemps pour exprimer l'idée de tumeur, je crus devoir substituer au nom d'hypertrophie glandulaire partielle le nom plus simple d'adénome, aujourd'hui assez généralement adopté. Plus tard, ayant appris, grâce surtout aux travaux de M. Verneuil, à connaître les tumeurs multiglandulaires de la peau et de certaines muqueuses, je les fis entrer dans la nomenclature sous le nom de polyadénAmes, et, comme conséquence de ce néologisme, je donnai par opposition le nom de monadénâmes aux tumeurs uniglandulaires. Mais ce dernier nom n'a pas prévalu. L'opposition des mots adénomes et polyadénômes a paru sufQsante, et je ne chercherai pas à réagir contre l'usage. D est donc convenu que le nom pur 'et simple d'adénomes, lorsqu'il ne sera accompagné d'aucune autre indication, désignera, dans la suite de cet ouvrage, les adénomes uniglandulaires. Je les appellerai

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encore quelquefois adénomes proprement dits^ lorsque je Toudrai distinguer de ce groupe partiel le groupe entier des tumeurs glan* dulaires homologues, désigné sous le nom û^adénùmes en générai. Le lecteur évitera facilement de confondre ces deux acceptions d*un même mot. On sait, d'ailleurs, qu'il est fréquent de voir, dans les classifications naturelles, un groupe entier prendre le nom du plus remarquable des groupes partiels qui le composent.

Les adénomes et les polyadénômes présentent des caractères communs et des caractères distinctifs.

Les caractères communs sont tirés à la fois de leur structure, de leur nature et de leur évolution ordinaire. Les caractères distinctifs sont tirés de leur siège, de leurs rapports, de leur mode d'accroissement et de leurs complications.

Au point de vue de leur structure, les uns et les autres ont pour éléments autogènes des cavités glandulaires de même nature que les éléments normaux de la glande ou des glandes affectées. Ces cavités peuvent être agrandies, mais elles conservent toujours leurs caractères fondamentaux. Dans les deux cas, leur épithélium peut être inaltéré; mais, dans les deux cas aussi, cet épithélium peut présenter des modifications d'un certain ordre. S'il est cellulaire dans la glande normale, il Test également dans les cavités glandulaires pathologiques, où les cellules toutefois peuvent être plus grandes et affecter, par suite, une disposition moins régulière. S'il est nucléaire à l'état normal, il Test le plus souvent, au moins au début, dans la production accidentelle; mais, quelquefois dès le début, et très-souvent à une époque plus avancée, un certain nombre de noyaux passent à l'état de cellules, et cette transformation peut même atteindre la plupart des noyaux. Par suite de l'exagération de la production épithéliale, les cavités glandulaires de l'adénome et du polyadénftme sont plus ou moins distendues par leur contenu, et peuvent subir des dilatations irrégulières, des poussées latérales qui donnent lieu à des culs-de-sac supplémentaires, et qui peuvent même, dans les polyadénômes sudoripares, masquer la disposition tubuleuse de certaines glandes. Enfin, autour des éléments glandulaires proprement dits que nous venons d'indiquer, les adénomes, uni ou multiglandulaires, possèdent un stroma de vaisseaux et de tissu conjonctif ou fibreux, emprunté aux tissus qui entouraient, avant la maladie, les éléments glandulaires de la glande ou des glandes aff^ectées.

Ainsi les adénomes et les po'yadénômes ne renferment, soit comme éléments autogènes, soit comme élémenU accessoires, que

les éléments normaux de la partie malade. Dans les deux cas, le volume relatif et la proportion numérique de ces éléments sont toujours plus ou moins altérés. Il ne s'agit donc pas d'une hypertrophie pure et simple, car celle-ci consiste en un accroissement uniforme^ mais d'un développement irrégulier, dans lequel certains éléments augmentent en nombre ou en volume à l'exclusion des autres, quelquefois môme aux dépens des autres. Ce travail, sans aucun doute, est de la nature de l'hypertrophie. C'est une hypertrophie élémentaire ou irrégulière qui, au lieu de porter à la fois et au même degré, comme Vhypertrophie régulière^ sur tous les éléments de l'organe ou des organes malades, porte principalement ou exclusivement sur quelques-uns de ces éléments.

M. Lebert, qui donne à l'hypertrophie régulière le nom d^hypertrophie générale^ a donné à cette hypertrophie élémentaire le nom d'hypertrophie partielle f qui, employé d'abord par lui pour désigner les adénomes uniglandulaires, a ensuite été appliqué par extension aux polyadénftmes. Cette opposition des mots générale et partielle a fait naître de très-fausses interprétations : on a cru que le premier désignait l'hypertrophie de la totalité d'un organe, par exemple de tous les lobes et de tous les lobules de la mamelle, et que le second désignait l'hypertrophie d'un seul lobule ; et il en est résulté des confusions interminables, d'autant plus difficiles à éviter qu'il y a réellement une affection caractérisée par une hypertrophie régulière ou générale de la totalité de la mamelle. Ainsi, ceux qui ont combattu les idées de M. Lebert sur la nature des adénomes, méconnaissant la distinction de l'hypertrophie régulière et de l'hypertrophie élémentaire, et croyant apparemment qu'il n'y avait qu'un seul mode d'hypertrophie, ont déclaré que les a^Jénômes ne pouvaient rentrer sous aucun prétexte dans la classe des hypertrophies, parce que, disaient-ils, l'hypertrophie respecte la structure et tous les caractères extérieurs des organes, tandis que l'adénome n'a ni la couleur, ni la consistance, ni la forme, ni l'aspect du tissu glandulaire. Après avoir prouvé, ce qui n'était vraiment pas difficile, que les adénomes ne sont pas le résultat d'une hypertrophie régulière, on a cru avoir démontré qu'ils n'avaient rien de commun avec l'hypertrophie, et on en a conclu que c'étaient des productions entièrement nouvelles, développées au voisinage des éléments d'une glande, mais non à leurs dépens, et n'ayant avec eux aucune connexion. Cette conclusion est arbitraire, puisqu'on a négligé une troisième hypothèse, celle de l'hy-

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pertrophie élémentaire oa irrégulière, c'est-à-dire précisément celle de Tauteur qu'on croyait réfuter.

Les éléments spéciaux des tumeurs glandulaires proviennent directement, sinon toujours, du moins dans le plus grand nombre des cas, des éléments d'une ou plusieurs glandes préexistantes, par un travail qui ne peut être considéré que comme une hypertrophie. Cela est tout à fait évident pour les polyadénômes, car lorsqu'on examine ces tumeurs dans leur première période (qui dure quelquefois un grand nombre d'années, et même jusqu'à la fin de la vie), on trouve ordinairement, sur les nombreuses glandes qui les composent, tous les degrés intermédiaires, depuis Tétat normal ou à peu près normal jusqu'à l'hypertrophie la plus irrégulière et la plus avancée. Pour les adénomes uniglandulaires, la démonstration est tout aussi facile dans un grand nombre de cas, oiïi la tumeur est en continuité évidente avec le reste de la glande, nonseulement par ses vaisseaux et par son tissu, mais encore par ses canaux excréteurs. Ainsi, l'écoulement d'un liquide séro-sanguinolent par le mamelon est un caractère assez fréquent des adénomes de la mamelle ; ce liquide provient des culs-de-sac glandulaires de la tumeur, et s'il s'écoule à l'extérieur par les conduits excréteurs de la mamelle, c'est la preuve irrécusable que l'adénome fait bien réellement partie de la glande mammaire. Dans plusieurs cas oii ce symptôme avait fait défaut, et où l'adénome, plus ou moins enkysté, paraissait tout à fait isolé de la masse glandulaire, Tinjection récurrente des conduits galactophores a permis de constater que cet isolement n'était qu'apparent, et que les conduits galactophores, encore perméables, pénétraient dans la tumeur. D'autres fois enfin, les conduits galactophores, quoique devenus imperméables, ont pu être suivis par une dissection attentive jusque dans le tissu de l'adénftme. Il n'est donc pas contestable que les adénomes et les polyadénômes sont le plus ordinairement constitués par l'hypertrophie irrégulière d'éléments glsLudulsÀres préexistants. Il est même très-probable que telle est constamment l'origine première de ces tumeurs.

Mais lorsque la tumeur est une fois formée, il peut se faire que des éléments glandulaires entièrement nouveaux prennent naissance, par imitation, dans le blastème pathologique. Cela est démontré, pour les polyadénômes, par une observation que j'ai déjà invoquée, dans la première partie de cet ouvrage, pour établir Vinfluence de In région (1). Dans ce cas, de nombreuses glandules, analogues aux

(I) Voy. plas haut. t. I, p. 119.

sudoripâres, mais sans conduits excréteurs, se formèrent, sans aucune continuité avec celles de la peau, sous le tendon extenseur, et jusque sous le périoste d'un doigt atteint de polyadénôme. Les conditions anatomiques spéciales qui ont permis, dans ce cas particulier, de constater la formation d'éléments glandulaires entièrement nouveaux, se rencontrent rarement dans les adénomes uniglandulaires. 11 parait assez probable, toutefois, que les végétations des kystes prolifères de la mamelle, observées par M. Paget dans une variété exceptionnelle d'adénomes que cet auteur distingué a prise à tort pour le type des adénomes mammaires, renferment quelquefois des éléments glandulaires tout à fait indépendants du tissu de la glande adjacente ; et une observation publiée par MM. Robin et Lorain (1) prouve que le blastème d'un adénome de la mamelle, transporté par les ganglions lymphatiques jusque dans les ganglions de l'aisselle, peut revêtir dans ces ganglions, par hétérotopie, l'organisation du tissu mammaire. Les faits qui précèdent, excessivement rares eu égard au nombre des adénomes, nous obligent à admettre que, dans une période avancée du mal, lorsque l'activité du travail pathologique est portée à son comble, des éléments glandulaires nouveaux peuvent se former non-seulement par voie d'hypertrophie, mais encore par organisation directe do blastème épanché autour de la tumeur. Mais ce phénomène ne constitue qu'un accident tardif, éventuel et extrêmement exceptionnel de la marche des adénomes et des polyadénOmes. C'est une complication fort grave, qui fait succéder à la bénignité habituelle de ces tumeurs une période de malignité relative, correspondant à ce qu'on appelait autrefois la dégénérescence, et cela ne porte aucune atteinte à la réalité des faits innombrables qui établissent que les adénomes et les polyadénômes sont constitués dans l'origine par l'hypertrophie irrégulière des éléments glandulaires préexistants.

La nature de ce travail d'hypertrophie ressort bien nettement de l'étude d'une série de tumeurs parvenues à diverses phases de leur développement. Lorsque le mal est à son début, les éléments glandulaires présentent une forme, une disposition et des dimensions qui diffèrent peu de l'état normal; le tissu particulier de la glande ou des glandes affectées est parfaitement reconnaissable. Mais s'il s'agit, par exemple, d'un adénome de la mamelle, on constate que, dans un espace donné, le nombre des culs-de-sac

(1) Gaz. des MpH., 14 lept 1854, p. 383.

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glandulaires est plus considérable par rapport au stroma qu*il ne Testa rétat normal. Puis, lorsqu'on examine isolément un grain glanduleux (acinus), on trouve qu'il se compose d'un nombre de culs-de-sac bien supérieur à celui qui constitue un acinus normal. Il y a donc eu multiplication des culs-de-sac, et une étude attentive permet le plus souvent de reconnaître que cette multiplication est due à une sorte de bourgeonnement diverticulaire, à des dilatations, à des protrusions des parois des anciens culs-de-sac. C'est surtout dans les polyadénômes des glandes en tube, des glandes sudoripares particulièrement, que ce mécanisme est facile à étudier, parce que les éléments glandulaires primitifs se distinguent nettement, par leur forme tubuleuse, des cavités surajoutées qui résultent de leur dilatation. A côté de tubes encore parfaitement cylindriques, on en trouve d'autres qui présentent unesérie de dilatations moniliformes, d'autres où un petit boyau latéral fort court commence à se détacher de la cavité cylindrique, d'autres enOn où cet appendice, dilaté à son tour, est surmonté de plusieurs ampoules très-rapprochées, disposées comme les culs-de-sac des acini des glandes en grappe. M. Vemeuil a parfaitement décrit et figuré ces altérations des glandes en tube, et mis en évidence le mécanisme qui préside à la multiplication des éléments glandulaires (i).

Les adénomes et les polyadénômes sont donc des aOections de même nature, caractérisées par une hypertrophie élémentaire, avec multiplication des éléments glandulaires, et pouvant toutes deux, mais seulement à une époque avancée et dans des cas exceptionnels, se compliquer d'un travail plus fâcheux qui donne lieu à la production d'éléments glandulaires de formation entièrement nouvelle.

Dire que ces deux affections sont de nature hypertrophique, c'est dire en même temps que toutes deux sont dues à un trouble local de la nutrition, et que par elles-mêmes, abstraction faite de leurs complications, elles ont peu de gravité. Toutes deux peuvent se présenter sous la forme de tumeurs multiples sans perdre leur caractère de tumeurs locales. J'ai vu cinq adénomes répartis dans les deux mamelles chez une dame âgée de 58 ans. Toutes ces tumeurs étaient fort anciennes ; la plus récente avait paru vers l'Age de 13 ans. Les tumeurs développées dans la même glande étaient tout à fait indépendantes et séparées les unes des autres par des

(1) Vemeuil, Mémoire sur quelques maladies des glandes sudoripares, dans Ar^ ekmes générales^ série V, t. IV, p. 461 ; 1864.

lobes mammaires parfaitement sains. Ces adénomes multiples, quoique formés sans aucun doute sous Tinfluence d'une prédisposition particulière des glandes mammaires, n'en constituaient pas moins des tumeurs toutes locales, et parfaitement bénignes. La cause qui les avait engendrées étaitlimitée à deux organes jumeaux, et n'avait aucun rapport avec les diathèses générales qui agissent sur l'économie tout entière. De la même manière, les polyadénômes peuvent être multiples sans perdre leur caractère de tumeurs locales. Ainsi beaucoup d'individus présentent sur le nez, les joues, les lèvres, le menton, un certain nombre de tumeurs charnues, arron* dies, saillantes, ordinairement hémisphériques, de volume variable, stationnaires ou ne se développant qu'avec une extrême lenteur, et considérées autrefois comme des hypertrophies circonscrites ou des excroissances du derme. Ces tumeurs multiples du visage sont presque toujours des polyadénômes, et leur marche habituelle est celle des tumeurs locales et bénignes. Elles sont dues, comme les précédentes, à une prédisposition particulière ; mais cette prédisposition est locale, limitée à la peau, et le plus souvent même à la peau d'une seule région. Dans ce cas, comme dans celui des adénomes uniglandulaires, la multiplicité des tumeurs ne fait pas naître l'idée d'une diathèse générale, et ne porte aucune atteinte à cette proposition que les adénomes et les polyadénômes sont sous la dépendance 'd'un trouble de nutrition tout à fait local.

Les uns et les autres, au surplus, qu'ils soient uniques ou multiples, peuvent persister fort longtemps sans donner lieu à aucun accident; ils peuvent même, après avoir acquis un certain volume, rester stationnaires jusqu'à la fln de la vie ; mais ils peuvent aussi s'accroître d'une manière continue, avec plus ou moins de rapidité, en donnant lieu à des accidents et à des complications quelquefois fort graves.

Lorsque les tumeurs de l'une ou de l'autre catégorie ont été complètement enlevées ou détruites par une opération, les malades sont ordinairement guéris pour toujours. Il ne persiste en eux aucune diathèse générale, comparable à celle qui, après l'ablation la plus parfaite, peut, au bout d'un nombre quelconque de mois ou d'années, faire pousser un nouveau cancer dans un organe tout à fait indépendant de celui qui était le siège du cancer primitif. Les in* dividus opérés d'un adénome ou d'un polyadénôme ne sont cependant pas toujours à l'abri d'une récidive, qui est une véritable répullulation, puisque nous parlons des cas où la première tumeur a été complètement enlevée. Cette répullulation ne dépend pas, comme

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celle du cancer, d'une diathèse générale, mais d'une de ces prédispositions que j'ai désignées plus haut sous le nom de diathèses partielles^ qui sont limitées à un organe ou à un système d'organes semblables, et qui sont la cause des lipomes multiples, des néTFÔmes multiples, des chondrômes multiples du squelette, etc. On Tient de voir que les adénomes et les polyadénômes sont quelquefois multiples ; que plusieurs foyers distincts d'hypertrophie glandulaire peuvent se développer, soit dans une seule mamelle ou dans les deux mamelles^ soit dans la peau, chez des individus qui n'ont été soumis à aucune opération. Si la première tumeur avait été enlevée avant l'apparition des autres, cela aurait-il empêché celles-ci de se développer à leur heure ? Évidemment non. Cela permet de prévoir que nos deux espèces de tumeurs glandulaires doivent reparaître quelquefois par répullulation, les adénomes dans un autre lobule de la même glande, les polyadénômes dans un autre groupe de glaudes semblables à celles qui avaient été atteintes la première fois. Et c'est ce que l'expérience a effectivement confirmé.

La récidive consécutive à une ablation incomplète, celle qu'on désigne sous le nom de récidive par continuation, s'observe assez fréquemment dans le polyadénôme, lorsque l'opération est pratiquée dans la deuxième période du mal, et que la tumeur a commencé à se propager au delà de ses premières limites. Il peut se faire que des glandes encore trop petites pour modifier l'apparence du tégument soient dSjà le siège d'un commencement d'hypertrophie^ et se développent ensuite en donnant lieu à une tumeur. L'ablation incomplète des adénomes uniglandulaires peut êlre également suivie de récidive; mais cela est rare, parce que ces tumeurs, étant généralement circonscrites, sont faciles à énucléer.

Tels sont les caractères communs aux adénomes et aux polyadénômes. Us sont assez nombreux, assez décisifs, pour légitimer le rapprochement que nous établissons entre ces deux catégories de tumeurs glandulaires. Mais il y a dans leur constitution organique, dans leur siège anatomique, des différences notables, qui doivent nécessairement donner lieu à des divergences multiples. II s'agit d'étudier maintenant ces caractères différentiels.

L'adénome n'occupe le plus souvent qu'une partie très-limitée d'une glande en grappe; il n'atteint ordinairement qu'un seul lobule, ou tout au plus un petit groupe de lobules parfaitement circonscrit. Tandis que, d'une part, des connexions anatomiques immédiates établissent entre les culs-de-sac glandulaires affectés une éti*oite solidarité, d'une autre part, la membrane cellulo-fibreuse

qui entoure le lobule ou le petit lobe hypertrophié forme autour de la tumeur une enveloppe isolante. Il en résulte, en premier lieu, que tous les culs-de-sac glandulaires de Tadénôme sont malades à peu près au même degré ; en second lieu, que la tumeur^ en s'accroissant, refoule les parties environnantes, et qu'au lieu de se confondre avec elles et de les envahir, elle s'en isole de plus en plus, par suite de l'atrophie mécanique qu'elle leur fait subir et de répaississement de la membrane fibreuse qui l'entoure.

Le polyadénôme, au contraire, occupe des glandules très-voisines, mais tout à fait distinctes et anatomiquement tout à fait indépendantes les unes des autres. 11 est constitué par l'hypertrophie d'un certain nombre de ces glandules, mais il n'y a aucune ligne de démarcation entre les glandules malades et les glandules encore saines qui les entourent; quoique la tumeur puisse souvent paraître circonscrite, elle ne l'est jamais en réalité, elle n'a jamais de limites rigoureuses, elle n'est jamais entourée d'une membrane isolante. Il en résulte, en premier lieu, que les glandules d'un polyadénôme sont souvent affectées à des degrés très-inégaux, que les unes sont déjà le siège d'une hypertrophie très-avancée, alors que d'autres, situées au milieu des précédentes^ ne sont encore que faiblement altérées; que l'hypertrophie, en un mot, est beaucoup plus irréguliëre que dans le cas précédent. ïl en résulte, en second lieu, que la tumeur est en continuité directe avec la peau ou la muqueuse environnante, et que le travail pathologique a une certaine tendance à s'étendre, de proche en proche et de glandule en glandule, au delà de ses anciennes limites.

Ainsi les polyadénômes sont placés dans des conditions qui favorisent la propagation du mal, tandis que tout concourt à maintenir les adénomes à l'état de tumeurs circonscrites. Voilà un premier caractère distinctif fort important, mais qui n'est pourtant pas absolu, car j'ai déjà dit que beaucoup de polyadénômes restent définitivement stationnaires, et j'ajoute maintenant que danscer^ tains cas, très-exceptionnels il est vrai, les adénomes peuvent perforer leur enveloppe fibreuse, contracter des adhérences nouvelles et peut-être même s'étendre par continuité à des lobules glandulaires adjacents.

Un second caractère distinctif, plus grave encore que le précédent, découle de l'inégale répartition du travail hypertrophique sur les diverses glandes d'un polyadénôme. C'est un fait qui avait déjà frappé Laennec, et qui ressortira, je l'espère, de l'ensemble des faits exposés dans cet ouvrage, que, toutes choses égales d'ailleurs.

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les tumeurs les plus fâcheuses sont celles dont le tissu est le moins Aomo/o^tie, c'est-à-dire dont l'aspect s'écarte le plus de celui des tissus normaux. L'hypertrophie des éléments glandulaires étant beaucoup moins irrégulière dans l'adénome que dans le polyadénôme, le tissu du premier diffère beaucoup moins de celui d'un lobule glandulaire normal, que le tissu du second ne diffère de celui d'une peau ou d'une muqueuse normale, et, quoique les deux tumeurs soient homologues, il est évident que le polyadénôme est ordinairement bien moins homologue que l'adénôme. Il est permis de prévoir, d'après cela, que le polyadénôme doit avoir plus de tendance que l'adénôme à perdre le caractère habituellement inoffensif des tumeurs locales, et à se compliquer de quelques-uns des accidents que l'on désigne vulgairement sous le nom d'accidents de malignité.

Ces accidents surviennent à la suite d'une altération éventuelle, et même relativement assez rare, qui a pour conséquence de faire succéder au polyadénôme une affection incomparablement plus grave, Vépithéliâme.

L'hypertrophie des éléments, glandulaires, dans les adénomes comme dans les polyadénômes, s'accompagne toujours d'une production exagérée d'épithélium. Il est même problable que cet excès de formation de l'épithélium glandulaire est le premier effet matériel du travail hypertrophique, et que la dilatation des tubes ou des culs-de-sac, la multiplication de ceux-ci, la transformation de ceux-là en cavités ampullaires surmontées plus tard de culsde-sac analogues à ceux des glandes en grappes, sont la conséquence de la distension des parois par l'épithélium accumulé. Dans l'adénôme, cette distension est uniforme ; les culs-de-sac, partout étroitement appliqués les uns contre les autres, se soutiennent mutuellement, et ont peu de chance de se rompre; mais dans le polyadénôme, dont la structure est beaucoup moins homogène, où Ton trouve des glandes hypertrophiées à des degrés très-inégaux, et où ces glandes sont séparées les unes des autres par de minces couches de tissu conjonctif, l'épithélium accumulé dans les cavités glandulaires tend à produire des ruptures sur les points les moins résistants, à s'extravaser et à s'infiltrer dans le tissu conjonctif environnant. Cette infiltration de l'épithélium dans l'épaisseur des tissus est la lésion caractéristique de l'épithéliôme. Lorsqu'elle survient» c'est un nouvel ordre de choses qui commence. Au polyadénôme, affection ordinairement inoffensive, qui aurait pu rester indéfiniment stationnaire, succède l'épithéliôme, affection destructive et envahissante, dont la marche locale est souvent aussi terrible que

celle des cancers. On ne peut pas dire que les adénomes uniglandulaires soient tout à fait à Tabri de cette complication, mais ils y sont beaucoup moins exposés que les poljadénômes, et les conséquences qui en découlent sont moins rapides et moins graves^ parce que Tinûltration épithéliale est rendue plus difficile par la nature du tissu et qu'elle est d'ailleurs arrêtée, lorsqu'elle se produit^^par l'enveloppe fibreuse du lobule glandulaire correspondant. Le passage de l'adénome uniglandulaire à l'état d'épithéliôme a été plusieurs fois observé par M, Robin; mais je n'en ai pas vu d'exemple, et je puis affirmer que c'est un accident extrêmement rare, tandis qu'il est, au contraire, fréquent de voir des polyadénômes plus ou moins anciens subir cette altération, surtout lorsqu'ils sont soumis à des irritations mécaniques réitérées, propres à favoriser la rupture des parois glandulaires. On a dit de tout temps que les boutons charnus ou excroissances de la peau du visage avaient de la tendance à dégénérer en cancer {noli me tan" gère). Pour que cela soit exact, il faut ajouter que ces excroissances charnues sont presque toujours des polyadénômes, que ces noli me tangere sont des épithéliômes, et que cette prétendue dégénérescence n'est pas une transformation, mais seulement la succession d'une nouvelle afi'ection à l'afTection primitive.

Au point de vue du pronostic, l'éventualité de la formation d'un épithéliôme constitue le caractère différentielle plus saillant entre les adénomes et les polyadénômes. Un autre caractère, presque aussi important, est tiré de Tétude des récidives. Considérée en soi, la récidive est de même nature dans les deux cas. Elle est due soit au développement d'un nouveau foyer d'hypertrophie, indépendant du premier, quoique dû à une influence toute locale, soit à la persistance et à l'accroissement ultérieur d'une parcelle de tissu morbide, respectée par l'opération. Ces deux espèces bien distinctes de récidives s'observent à la fois dans les adénomes et dans les polyadénômes, et font partie, comme on l'a vu plus haut, des caractères communs à ces deux affections. Mais si, au liea de considérer les récidives dans leur nature, on les considère sous le point de vue pratique de leur fréquence, on trouve que, d'un côté, les récidives par répuUulation après ablation totale sont plus fréquentes dans l'adénome, et que, d'un autre côté, les récidives par continuation, après ablation incomplète, sont plus fréquentes et même beaucoup plus fréquentes dans le polyadénôme. Somme toute, la chance de voir récidiver un adénome est minime, tandis qu'un polyadénôme, parvenu à un certain degré d'accroissement, est an

LES MONADÉNOMES ET LES POLYADÉNOMES. 413

nombre des tumeurs dont la récidive est sérieusement à craindre. Cette récidive, qui a lieu presque toujours par continuation, se conçoit parfaitement, si Ton songe que le polyadénôme n'a jamais de limites arrêtées, qu'il tend fréquemment à se propager aux glandules environnantes, que le travail d'hypertrophie peut être encore à son début sur des glandules situées à quelque distance des limites apparentes de la tumeur, et qu'on n'est jamais sûr d'extirper toutes les racines du mal, à moins d'enlever, avec la tumeur, une masse considérable de parties saines. Ajoutons pour compléter le parailèle de ces récidives, que, dans le cas où un adénome récidivé est opéré une seconde, une troisième fois, etc., la chance des récidives ultérieures va en diminuant à chaque nouvelle opération, tandis qu*un polyadénôme qui a récidivé est plus diffus qu'il ne l'était la première fois, et que la chance des récidives ultérieures, loin de diminuer, s'accroît au contraire après chaque opération. Nous ne parlons ici que de la récidive des polyadénômes proprement dits ; quant à ceux qui sont devenus le siège d'une infiltration épithéliale, ce ne sont plus des polyadénômes, mais des épithéliômes, et leur tendance à la récidive devient incomparablement plus grande.

Nous venons d'indiquer, dans ce chapitre général, les analogies et les différences principales de nos deux catégories d'aclénômes. On a vu que si, sous le rapport des formes extérieures et des com- (ilications possibles, les différences sont grandes, au point de vue de la nature du mal les analogies sont plus grandes encore. Nous ne pouvons donc pas nous dispenser d'établir un rapprochement entre ces deux espèces de tumeurs.

Nous avons dû, au contraire, dans notre classification (t. I, p. 140-141), séparer entièrement les adénomes despseudadéuômes. Ceux-ci en effet diffèrent essentiellement de ceux-là sous le point de vue anatomique non moins que sous le point de vue clinique. |

Ils ne leur ressemblent que de loin, et par un caractère exclusivement microscopique. Ils renferment comme eux des cavités tapissées d'épi théliôme, et disposées suivant un type qui rappelle celui des glandes, mais ce type, extrêmement variable, ne peut jamais se rapporter à celui d'aucune glande normale, de sorte qu'il y a presque autant de raison pour ranger les pseudadénômes parmi les tumeurs hétéromorphes que parmi les tumeurs homœomorphes. M. Robin, qui les a découverts, les a désignés sous le nom de tumeurs hétéradéniques qui explique l'idée de Thétéromorphisme. Nous avons cru devoir les grouper avec les homœomorphes pour constater qu'il est possible de les comparer à

un tissu connu^ mais nous leur avons assigné le dernier rang dans la série des productions homœomorphes, et on peut voir, sur notre tableau de classification (t. I, p. 141), qu'ils sontles plus proches voisins du groupe hétéromorphe. Si maintenant, au lieu des éléments anatomiques, nous considérons le tissu pathologique dans son ensemble, nous trouvons qu'il est complètement hétérologue. Sous ce rapport, on peut suivre, de Tadénôme uniglandulaire à Tadénôme multiglandulaire et de celui-ci au pseudadénôme, le passage deThomologie àThétérologie. La production accidentelle, nettement homologue dans le premier cas. Test beaucoup moins dans le second^ et est tout à fait hétérologue dans le troisièlhe ; et il est intéressant de constater que la gravité du mal est à son minimum dans le monadénôme, à son maximum dans le pseudadénôme, qu'elle croît par conséquent en proportion de la dégradation du tissu. Voilà pourquoi il m'a paru instructif de décrire les pseudadénômes immédiatement après les adénomes, pour rendre, par ce rapprochement, le contraste plus sensible.

J'étudierai donc dans les trois chapitres suivants les adénomes uniglandulaireSy puis les adénomes multiglandulaireSy et enfin les pseudadénômes.