ÉRYSIPÈLE

binaisoD de la mélhode sanglante et de la méthode de la lipattire^ peut recevoir quelques applications utiles dans Texlirpalion de certaines tumeurs du cou; mais, sous le point de vue qui nous occupe, elle réunit tes chances dlnflammation des pUîe$ saignantes et non réunies, à celles qui accompagnent rélranglemenl d'une iiïasse considérable de tissus. Appliquée sur des surfaces muqueuses, la ligature en masse est moins irritante sans doute que si on rappliquait sur la peau; mais elle Test encore à un haut degré. J'ai tu deux ftDis, dans ie senice de Blandin, une péritonite mortelle se développer, par propagation, à la suite de la ligature de tumeurs du col utérin. Chez uo homme à qui ce chirurgien avait lié un polype de l'arriére-gorge, il survint, dès le Iroîsième jour, une inflammation violente, qui se propagea à tout le pharynx et aux replis aryléno-épiglottiques, si bien que le malade était déjà complètement asphyxié, sans pouls, sans mouvement et sans sensibilité, lorsque la trachéotomie, pratiquée en désespoir de cause, le ressuîicita littéralement; les désordres produits par l'inflammation du larynx étaient tels, qu'on ne put jamais débarrasser le malade de sa canule; il resia deux ans dans le service, en qualité d*aide-infirmier; ou essaya plusieurs fois de le faire respirer par le larynx; il Tallut y renoncer* Tout le monde, enfin, sait que la ligature en masse des tumeurs de la langue a été suivie plusieurs fois de glossîle intense, d*angines graves avec menace d'asphyxie; et c'est pour ce motif qu'on a assez généralement renoncé à cette opération. En résumé, la ligature en masse est de loutes les méthodes celle qui expose le plus hune réaction inlîamniatoire violente.

L'érysipète» cet accident si fréquent et si sérieux, qui sévit quelquefois d'une manière épidémique sur tous les opérés d'un hôpital, joue uo grand rôle dans les préoccupations du chirurgien qui s*arme du bistouri; et une méthode qui mettrait d'une manière certaine à Tabri de cet accident, serait infiniment précieuse. Les partisans des diverses méthodes qui sont aujourd'hui en présence de la méthode sanglante, n'ont pas manqué de faire valoir, contre cette dernière, la chance de Térysipèle. A part la ligature en masse, qui, sotisce rapportj me parait au moins aussi dangereuse que le bistouri Je reconnais que les méthodes non sanglantes jouissent d'une certaine immunité à rcndroit de rérysipèle. Mais cette immunité ne saurait être absolue; les plaies non sanglantes ne diffèrent des plaies sanglantes que pendant les premiers jours. Lorsque les eschares, s'il y en a, sont détachées, lorsque la suppuration est établie, que les bourgeons charnus sont développés, toutes les plaies se ressemblent, et

à l'on songe que Térysipèle peut débuter jusque sur les vieux ulcères de la jambe, on perdra Tespoir de trouver une méthode capable de produire à la peau une perte de substance, sans donner prise à réi^sipùlc. De toutes les méthodes non sanglantes, la cautérisation, surtout la cautérisation par le chlorure de zinc, est celle qui passe pour diminuer le plus les chances de Térysipèie; plusieurs auteurs ont même imprimé qu'il n'y avait jamais d'érysîpèle à la suite de ces cautérisations; j'ai déjà dit pourtant que, dans les tristes expériences de la Salpétrière, sur neuf femmes opérées pour des cancers du sein, trois eurent des érysipèles. Cet accident sur\înt également sur une des trois malades qui furent opérées pour des cancroîdes. Voilà pour la cautérisation potentielle. Quant aux deux méthodes de la galvanocaustie et de Técrasement linéaire, il est impossible de les mettre en parallèle, sous ce rapport, avec l'instrument tranchant, parce qu'elles sont presque toujours appliquées sur des suriaces muqueuses, et non sur des surfaces cutanées. Or, les opérations dans lesquelles on n'intéresse pas la peau ne produisent pas d'érysipèle. Si on laisse de côté toutes les opérations de ce genre, le nombre des observations qui restent est trop peu considérable pour qu'on puisse en tirer des conclusions un peu rigoureuses. Somme toute cependant, j'admets que les méthodes non sanglantes, excepté la ligature en masse, exposent moins à l'érysipèle que la méthode sanglante.

L'infection purulente est un accident bien autrement formidable que l'érysipèle; les opérés qui en sont atteints succombent presque tous, et il y a des époques où, comme l'érysipèle, elle sévit dans les salles de chirurgie, sous forme épidémique. L'appréciation des chances de l'infection purulente doit donc jouer un rôle important dans le parallèle des méthodes opératoires. Ce n*est pas ici le lieu d'exposer la théorie de Tinfection purulente, ni de distinguer cette alTeclion, consécutive à la phlébite suppurative, de la diathëse purulente, qui produit également des suppurations multiples, et qui est indépendante des lésions des veines. Cette distinction, que je crois réelle, n'étant pas encore acceptée dans la pratique, je la laisserai de côté; j'emploierai le mot infection purulente, dans le sens le plus large qui lai ail été donné, et je m'en servirai pour désigner indistinctement tous les cas où un opéré est en proie à un état généial, avec formation d'un ou plusieurs abcès sans connexions directes avec la plaie de l'opération. Si les discussions relatives à cette grande question de chirurgie ne sont pas encore terminées, il y a du moins un point sur lequel tout le monde s'est trouvé d'accord : c'est que les opérations dans lesquelles on divise de grosses veines sont celles

IXPBfcTIOH PDRDLENTE.

qui €it|TO&ent le plus à rinfection puriikvrite. On siiîi que lous les chirurgiens prudenb oril renoncé à opérer par incision on par excision les larices, les tumeurs hémorrhoïdales , el le varicocèle, à| C4iiise précîsémenl de réveulualUé de llnfeclion puru!enle. On sait encore que cel accidenl IcrriLle est tout parLicntiil'rcDienI fréquent à la suite des amputations des membres, où il est impossible de no i pas couper en travers des veines imporlanLes. Tl est donc cerlain, el ^ c'est un point qui n'est pas conleslé, que rintccLion purulentt» est à ' redouter toules les fois qa'une veine coupée en travers vient aLoutir à une plaie en suppuration. On croit avoir remarqué que la pratique i qui consiste à lier les exlréniilés des principales veines dans les i nii^gnons d'amputation, diminue les chances de llnfection puru- j tente; mais il est bien silr qu'elle ne les annule pas, puisqu'on a vti cet accident survenir et déterminer la mort à la suite dune simple ligature de veines variqueuses mises à nu par une incision. ïl n'est donc pas nécessaire qti'une veine soit béante dans une plaie, pour que riofectioD purulente s'en suive; il soffit qu'elle soit irritée di* rectemenL, ou entourée d'un foyer de suppuration,'

Cela posé, les méthodes non sanglantes ejt posent-elles moins les opérés à rinfection purulente que la mélbode sanglante? Cela me parait cert;un, mais je ne saurais admettre qu elles melteïit nécessairement, comme on Ta dit, à l'abri de cet accidenl. Il ne faut pas oublier que ces méthodes non sanglantes ne sont pas usitées dans les amputations; or, les grandes amputations fournissent à elles seules plus des trois quart» des cas d'infection purulente, quoiqu'elles soient incomparablement moins communes , dans les hôpitaux civils, que les antres opérations sanglantes. Quant aux plaies qui résultent de la simple extirpation des luineurs, elles sont très-rarement suivies dlnfection purulente, depuis qu'oa â renoncé à extirper au bistouri les goitres et les tumeurs héuionboïdales. J'ai été interne pendant deux ans (iSH-lHiS) à rHûtel-Dieu, dans le service de Blandin, un des plus actifs de la capitale, un de ceux oîi il se pratiquai! le plus d'opéralions de tout genre* L'aLCumulation continuelle d'un grand nombre d'opérés dans la m^mc salle, et ta dïèl« exagérée à laquelle Blandin les soumettait, sous rinfluence des idée?* de Broussais, rendaient chez eux Finfcction puiulente extrémemeni commune; les amputés ne mouraient guère aulremenl, — et ils furent nombreux à la suite des événements de février el de juin 184$* Cet accident existait donc en permanence dans le service, el deu% fois je l'ai su succéder à une simple saignée du bras. Or, peudanl ces deux années, j'ai vu extirper, par Qlandin, a thûpkaî, soixante

568 PARALLÈLE DES MÉTHODES d'bXTIRPATION.

tumeurs, et deux fois seulement l'infection purulente s'en est suivie; dans les deux cas, il s'agissait de cancers de la mamelle, compliqués de ganglions axillaires volumineux, et l'infection purulente avait eu pour point de départ les veines profondes et volumineuses du creux de l'aisselle. Depuis lors, dans ma pratique, soit à l'hôpital, soit en ville, je n'ai jamais vu survenir l'infection purulente après l'extirpation des tumeurs par la méthode sanglante, sur un nombre de cas que je ne puis préciser d'une manière rigoureuse, mais qui dépasse la centaine. Les chances de l'infection purulente sont donc très-minimes, à la suite des opérations sanglantes que nécessitent les tumeurs accessibles aux méthodes non sanglantes. C'est un point qu'il ne faut pas perdre de vue dans le choix des méthodes. Les seules tumeurs qu'on ne puisse extirper au bistouri, sans courir des chances sérieuses d'infection purulente, sont les tumeurs du corps thyroïde et les tumeurs hémorrholdales; pour celles-là, on a depuis longtemps renoncé aux méthodes san* glantes; mais il ne faut pas que certains cas particuliers, parfaitement déterminée, influent sur la détermination qu'on doit prendre dans les autres cas (I).

Ainsi, quand môme la méthode sanglante exposerait seule les opérés à l'infection purulente, il n'en serait pas moins avéré qu'on peut extirper au bistouri la plupart des tumeurs des parties molles, sans se préoccuper beaucoup de cette éventualité. Mais il ne faut pas croire que les méthodes non sanglantes mettent entièrement les malades à l'abri de cet accident. J'ai vu une infection purulente, caractérisée par tous les symptômes généraux et par deux abcès de l'avant-bras, se développer chez un homme à qui j'avais enlevé une grosse tumeur hémorrhoïdale par Vécrasement linéaire; il ne mourut pas, mais il flotta plus de huit jours entre la vie et la mort; il dut probablement sonsalutàl'alcoolature d'aconit, administrée à la dose de deux grammes par jour, à partir du premier frisson. La eautérisation des tumeurs n'a pas été suivie d'infection purulente dans les cas que j'ai eu l'occasion d'observer; mais on sait qu'un malade k qui Aug. Bérard avait cautérisé des varices, mourut promptement avec des abcès multiples; d'autres faits de ce genre s'étant produits à la suite de la môme opération, on avait presque entièrement renoncé à la cure radicale des varices, au moins à Paris, lorsque la

(1) Je n*ai Jamais tu survenir rinfecUon purulente à la suite de l'ampataUon de la verge; Je n'ignore pas que cet accident a été observé par plusieurs chinirgieiia. Mais Je crois devoir attendre de nouveaux faiU avant de donner ici, avec M . Middeldorpf, la préférence à la galvanocanstle. (Voyei p. 677.)

HÉMORHRAGIES CONSÉCUTIVES-

oiétbode des înjecUons coagulantes vinl offrir aux chirurgiens une ressource moins périlleuse. Je ne connais aucun exemple d'infeclion purulente conséculive à l'abLition d*une tumeur par la ligature en masie; mais la ligature en masse, pratiquée dans un autre but, a plu* sieurs fois produit cet accident et fail périr les opérés. C*esl ce qu*on a ¥u à la suite des procédés qui ont pour but de pratiquer par striction la section des veines du scrotum dans le cas de varicocèle; Tinffiction purulente raortelU* s*€st môme produite une fois à la suite du procédé de ligature sous-cutanée de M. Rîcord, qui permet pourlant de ne pas lier la peau, et de n*6trangler que les veines et le tissu conjonetif* Le mode d'action de la ligature eu masse est bien évi* denunent ïe même ici que dans rextîrpalion des tumeurs; Il faut bien savoir par conséquent que cette méthode n'écarte pas néces* [sairement toutes les chances d'infection purulente, h^ galpanocauine, enfin, n*a pas encore^ à ma connaissance, produit la phlébite; mais elle est trop récente et trop peu répandue pour qu'on soit en droit de la déclarer tout à fait innocente sous ce rapport,

L'hémorrhagie consécutive est un autre accident qu*on reproche à la méthode sanglante, et que les méthodes non sanglantes ont la prétention de conjurer. Je dirai d'abord qu'elles ne le conjurent pas nécessairement, comme on a pu le dire et le croire. J'ai déjà dit qu'un malade de M, Chassaignac» opéré par Vécraiement linéain pour une tumeur hémorrhoïdale, eu tune hémorrhagie conséculive, peu abondaote, il est vrai, puisqu'elle ne donna qu'une palette de sang; mais il ne faut pas oublier qu'il n'y a que de très-petites artères dans les tumeurs hémorrhoïdales, La mufénsaihnf même la cautérisation au chlorure de zinc, donne quelquefûis lieu h des hémorrhagies, quoique ce caustique coagulant soit un des meilleurs hémostatiques. L'écoulement de sang, dans les deux cas que j'ai observés, s'est produit du huitième au dixième jour, à une époque ûb rescbare, déjà en partie détachée, était encore adhérente dans uoe étendue notable. Il est probable que, si la région cautérisée était dans une immobilité absolue, l'élimination des eschares faîtes par les caustiques cûaguianis aurait lieu sans hémorrhagie. Mais l'immobilité absolue ne peut ^tre obtenue que dans des cas exceptionnels; on ne peut empêcher une femme cautérisée pour une tumeur du sein de se retourner dans son lit; il s'établit alors, dans les pointa ot reschare lient encore, des tiraillements qui peuvent déterminer ta rupture des vaisseaux. On se souvient qu'une des femmes opérées devant la commission, dans les expériences de la Salpôlrière, eut une hémorrhagie le huitième jour; elle en eut une seconde la nuit sui*

57U PARALLÈLE DES MÉTHODES d' EXTIRPATION .

vaute, et on en vint à bout avec le percblorure de fer. Chez une autre femme, que j*avais cautérisée moi-môme avec la pâte de CunqnoiD (chlorure de zinc), le sang partit dans la matinée du dixième jour. Il fut heureux que cet accident survint à Theure de la visite, car lliémorrhagie était abondante; elle provenait d'une source inconnue, située sous une eschare épaisse et adhérente dans la plus grande partie de son étendue; et il fallut pousser en tous sens, sous cette eschare, des injections de perchlorure de fer. Malgré tout, ThénK»^ rhagie dura une demi-heure, et je fus sur le point d'enlever Teschare au bistouri, pour aller à la recherche de Tartère ulcérée. En regard de ces deux faits, je dirai que je n*ai jamais vu d'hémorrhagie tons cutive à la suite de Textirpation sanglante des tumeurs du sein et de Taisselle. La gaivanocaustie met-elle à Tabri de rhémorrfaagie consécutive? On a pu l'espérer. Voici pourtant un fait dont il est bon de tenir compte. J'ai déjà dit qu'un jour, en pratiquant l'amputation de la langue, au moyen, de l'anse coupante, le fll, chauffé à blanc, c'est-à-dire trop fortement chauffé, coupa une artère qui fournit une hémorrhagie primitive; j'achevai rapidement l'opération, puis, la tumeur enlevée, je cautérisai, avec le galvanoc^utère, le vaisseau qui fournissait le sang. L'hémorrhagie s'arrêta. Mais le huitième jour, dans la soirée, le malade eut une discussion avec son infirmier, qui voulait Tempéchcr de se lever. Il s'emporta, fit des efforts pour parler, et le sang partit aussitôt ; les internes ne purent arrêter cette hémorrhagie, et une heure après, lorsque j'arrivai auprès du malade, il était dans un état de syncope dont il ne se releva pas. 11 y a à dire contre cette observation que, si l'opération eût été conduite avec plus de lenteur, l'artère divisée n'aurait pas fourni d'hémorrhagie primitive; mais cette artère fut immédiatement cautérisée avec le galvanocautère; elle se trouva donc dans les mêmes conditions que si l'action du fil avait été plus lente et plus régulière. Il y a à dire encore que l'hémorrhagie consécutive a été provoquée par l'imprudence du malade : c'est vrai; mais la même imprudence aurait-elle produit le même résultat, si l'artère eût été entourée d'un (Il à ligature, à la suite d'une opération sanglante? 11 est permis d'en douter. J'avoue que depuis cette triste expérience, j'ai renoncé à enlever par la gaivanocaustie les tumeurs qui renferment dans leur pédicule des artères volumineuses. Une autre observation, que j'ai recueillie en septembre 1859, m'a prouvé que cette résolution était sage. On me présenta à Sainte-Foy un petit idiot de cinq ans, atteint d'ankyloglosse complet. La langue était entièrement soudée au plancher de la bouche; l'enfant ne parlait pas, ce qui pouvait

HÉMOBRnAGIES CONSÉCUTIVES.

tenir à son peu de cûnnaiss;ance; mais ce qu'il y avnïi de plus fàcheux, c est qu'il ne pouvait avaler aucun aliment solide; ou le uourrissait uniquement en lui penchant la tOle eu arrière, et en lui faisant couler des bouillies claires dans le fond de la Loucbe» Il ne pouvail même pas avaïer sa salive, qui coulait conliuuell émeut à l'extérieur. Il était dans un élal de débilité excessive qui ne permettait pas de l'opérer par la mélhade sanglante; la moindre hémorrhagie primitive aurait pu coraprometlre sa vie* Je résolus donc de détacher h langue au moyen du gahanocaulère, L'enfauL fut chluroformé; l;i langue fut disséquée dans une étendue de trois centimètres, sans aucune perte de sang; il y eut peu de réaction, et tout alla bien jusqu'au neuvième jour; l'enfant, nourri abondammenU avait déjà repris des furces; mais ce jour-là, les escbares, eusedélachaul, laissèrent couler une quantitéconsidérable de sang. La cicatrisation ensuite marcha régulièrement. J'ajoute que depuis lors ta cicatrice s*est rétractée; toutefois, la partie libre de la langue conserve encore près de deui cenlimôtres de longueur; Tenfant mâche et avale parfaitement ses alimenta; il peut tirer la langue de plus d'un centimètre; il a acquis des forces, de rembonpoint» et a pris une croissance rapide; mais en septembre l8Gâ, trois aus après TopératioD, il oe pouvait encore prononcer que quelques mots. 11 esl vrai qu'il est idiot» que ses parents sont de pauvres paysans, cl le laissent seul presque toute la journée, sans s'occuper beaucoup de lui apprendre à parler. Quoi quil en soif, voilà un second cas où la méthode galvanocaustique a donné lieu k une hémorrhagie consécuUve, De toutes les méthodes non sanglantes, la Ugainre en masse est la seule qui n'ait jamais été (à ma connaissance) suivie de cet accident; mais je dirai bientdt pourquoi.

On trouve peul-ûtre qu'ici, comme à l'occasion de rinfeclion purulente, je m'attache à réunir des faits rares, au détriment des méthodes non sanglantes, et qu'en réalité, ces méthodes exposent trèspeu les opérés k Thémorrhagie consécutive* Mais c'est de la même manière^ c*esten rassemblant des faits plus ou moins exceptionnels, qu'on a dressé un réquisitoire contre la méthode sanglante* On a commis ici, d'ailleurs, une confusion que commettent continuellement les adversaires du bislouri. On n'a pas distingué les c;is où la méthode sanglante est seule applicable, de ceux où Ton a le droit de choisir entre plusieurs méthodes. L'hémorrhagie consécutive est commune dans les services de chirurgie; mais est-ce à la suite de la simple extirpalion des tumeurs des parties molles? Non, c'est k la suite des grandes amputations où Ton coupe inévitablement des

572 PARALLÈLE DES MÉTHODES d'eXTIRPATION.

artères considérables. Divise-t-on jamais par l'écrasement linéaire, par la galvanocaastie, par la ligature en niasse, des artères aussi grosses que la fémorale ou Tbumérale? U est arrivé deux ou trois fois qu'un caustique coagulant, le chlorure de zinc, a détruit impunément l'artère fémorale, et même dans un cas de Bonnet, de Lyon, l'artère sous-clavière (il s'agissait d'un anéyrysme de ce vaisseau). Mais croit-on que si l'on cautérisait ces grosses artères aussi souvent qu'on les coupe ou qu'on les lie au fond d'une plaie, la méthode de la cautérisation ne fournirait pas aussi un lai^ contingent d'hémorrhagies consécutives? Il ne faut comparer que ce qui est comparable. — Qui nie que l'amputation de la cuisse ne soit plus grave que l'extirpation d'une tumeur du sein par une méthode quelconque? Voilà ce qu'on a perdu de vue lorsqu'on a accusé la méthode .sanglante de produire plus d'hémorrhagies consécutives que ses rivales. Je crois pour ma part qu'elle en produit aussi peu; et si je m'en rapportais à mon expérience, je dirais qu'elle en produit moins, car, je le répète, je n'ai jamais vu survenir l'hémorrhagie consécutive après l'extirpation sanglante d'une tumeur des parties molles. La considération des hémorrhagies consécutives ne modifie en rien les indications que nous avons établies en parlant des hémorrhagies primitives. L'instrument tranchant donné une sécurité parfaite à cet égard, toutes les fois que la tumeur est extérieure, toutes les fois que ses parties les plus profondes sont accessibles à l'œil et k la main. Ce sont de beaucoup les cas les plus nombreux, et ce sont aussi les seuls pour lesquels le bistouri réclame la préférence. Tous les chirurgiens s'accordent à préférer les autres méthodes, dans les cas où une tumeur s'implante, par un pédicule très-vasculaire, au fond d'une cavité profonde et difficilement accessible.

Quant aux autres accidents des plaies, nous n'en dirons que peu demots. L'infection putride et l'épuisement par excès de suppuration dépendent de la situation et de l'étendue des plaies, bien plus que de leur nature. La pourriture d'hôpital peut s'inoculer et se développer sur toutes les surfoces suppurantes, môme sur les vieux ulcères, comme j'en ai vu un exemple à rHdtel-Dieu,.dans une épidémie plus sérieuse par le nombre des cas que par leur gravité. Le tétanos traumatique, qui a presque toujours, — peut-être toujours, — son point de départ dans une lésion des nerfs, est d'autant moins à craindre que ceux-ci sont plus nettement divisés. Ce serait donc un motif pour préférer la méthode sanglante, si l'ablation d'une tumeur ne pouvait se faire sans atteindre des cordons nerveux de quelque volume.