CHOIX DE LA MÉTHODE

deux fois les lameurs les plus saillantes, et de laisser en place les autres, que j'ai toujours vues diminuer ensuite de volume, se flétrir, et cesser d'incommoder les malades. En agissant ainsi, je n'ai pas eu de rétrécissement consécutif; mais il est clair qu'il vaudrait mieux pouvoir enlever en une seule fois tout l'anneau hémorrhoïdal. Or, on annonce que la galvanocaustie expose moins au rétrécissement consécutif que l'écrasement linéaire. C'est une question encore à l'étude, et difficile à résoudre aujourd'hui ; je ne connais aucun cas de rétrécissement après la galvanocaustie; mais cette méthode a été appliquée beaucoup plus rarement que sa rivale. Si l'opinion précédente venait à être démontrée, il en résulterait l'indication de donner la préférence à la galvanocaustie dans les cas où les masses hémorrhoïdales font tout le tour de l'anus.

Voilà donc un premier ordre de tumeurs pour lesquelles l'instrument tranchant, quoique plus facile et môme beaucoup plus facile à appliquer, doit céder le pas à l'écrasement linéaire ou à la galvanocaustie. J'ajoute que l'extirpation des tumeurs cancéreuses ou cancroîdales de l'extrémité inférieure du rectum, lorsque ces tumeurs sont bien circonscrites, parait moins grave par l'écrasement linéaire que par l'instrument tranchant. C'est donc une seconde exception à faire en faveur de l'écrasement linéaire.

L'amputation de la verge eai-elle dans le même cas? Il est certain que la section du corps caverneux ouvre un grand nombre de cavités tapissées par la membrane des veines, et c'est ce qui a fait naître la crainte de l'infection purulente. Mais ces craintes ont été exagérées. J'ai recueilli pendant mon internat cinq observations d'amputation de la verge au bistouri; j'en ai eu depuis lors trois dans ma pratique (l'un de ces malades, avait été amputé par une femme jalouse, le second s'était mutilé lui-même dans un accès de folie, j'ai amputé le troisième k deux reprises pour un épithéliùme) ; en tout huit et même neuf observations, toutes suivies de guérison sans aucun accident. Cette série heureuse m'a peut-être donné une idée trop favorable des suites de l'amputation du pénis; mais dans la discussion de la Société de Chirurgie (24 décembre 1856), j'ai remarqué que per:>onne, excepté M. Cloquet, qui parlait d'après des souvenirs éloignés, n'a dit avoir vu les amputés de la verge mourir d'infection purulente. On s'est accordé à reconnaître que la cause principale de la mort des opérés était le chagrin d'avoir subi une mutilation aussi triste; cet eilet moral est indépendant de la méthode opératoire. Je ne vois donc pas jusqu'ici de raison sufiisante pour renoncer à la méthode sanglante dans l'amputation de la verge.

11 n'en est pas de môme des tumeurs du corps thyroïde. On saï que les veines thyroïdiennes sont naturellement très-volumineuses; elles deviennent énormes lorsqu'une tumeur se développe dans la glande, et les résultats de l'opération sanglante, eu égard surtout à la fréquence de Tinfection purulente, sont tellement déplorables, <me tous les chirurgiens prudents y ont sagement renoncé. Je pense, pour ma part, que les hypertrophies simples du corps thyroïde, que les goitres ordinaires, ne doivent être extirpés par aucune méthode; mais lorsque cette glande est le siège d'une tumeur caocéreuse, ou de toute autre tumeur de mauvaise nature, ou encore lorsqu'une tumeur hypertrophique circonscrite affecte la forme reih tranie^ comprime la trachée ou l'oesophage, et que la ligature desa^ tèros aflérentes, la section sous-cutanée du sterno-cléîdo-mastoïdien n'ont pas suffi à rétablir la liberté de ces canaux, le chirurgien ne se résigne pas sans regret à attendre, sans intervenir, la fki prochaioe du malade. Quelque pressante que soit l'indication d'enlever ces tumeurs, il n'y faudrait pas songer si l'on ne connaissait que la méthode sanglante. Cette méthode est jugée; elle est trop grave ; il vanl mieux laisser mourir un malade que de s'exposer à le tuer presque certainement. On a pu avoir quelques succès en province, e! surtout dans les campagnes, mais dans tous les cas où cette opération a été faite à Paris, soit à l'hôpital, soit en Tille, la mort s'en est suivie. La méthode sanglante est donc jugée et abandonnée. Ceux qui, dans les cas de ce genre, se croiraient autorisés à agir, — je ne veux ni le leur conseiller ni les en détourner, — devraient donc choisir parmi les méthodes non sanglantes. Ici surgit une nouvelle difficulté : il est rare que la tumeur puisse être soulevée entièrement, et isolée assez pour permettre l'application de la ligature, de l'anse coupante, ou de It chaîne de l'écraseur. La cautérisation, plus aveugle encore que les autres méthodes, exposerait à léser les jugulaires, les carotides, les nerfs pncumo-gastriques; on ne peut donc pas y songer. Mayor avait prévu cette difficulté, et c'était surtout pour les tumeurs du corps thyroïde qu'il avait préconisé son procédé mixte, moitié incisioo, moi lié ligature. Il divisait la peau avec le bistouri, la disséquait, mettait à nu la face superficielle de la tumeur; puis, la saisûsaot avec des crochets ou des pinces, il l'attirait en avant, la faisait saillir à travers la plaie, et pouvait alors, avec quelque précision, placer sur la base de la tumeur une ligature simple ou composée; Aujourdlmi ce ne serait pas la ligature en masse, ce serait l'écrasement linéaire qui mériterait la préférence, si l'on se décidait à opérer les Uimeors du corps thyroïde, et il faudrait adopter un procédé mixte sem-

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blable à celui de Major, pour pouvoir placer la chaîne avec sécurité. Tels sont les cas où l'instrument tranchant peut ou doit cire remplacé par Técrasement linéaire ou par la galvanocaustie.

La cautérisation circulaire est encore à Tétude; mais je dois dire que jusqu'ici, elle ne me paraît pas appelée à supplanter les autres méthodes non sanglantes. Avant que Tusage de Técraseur se fût généralisé, M. Jobert et M. Amussat fils faisaient tomber les tumeurs hémorfholdales en pédiculisant ces tumeurs, et en cautérisant circu* lairement le pédicule, fixé, pendant la durée de la cautérisation, avec des instruments particuliers. Cette méthode, bien préférable à l'extirpation sanglante, me paraît moins bonne que récrasemenl linéaire. Il en est de môme pour toutes les tumeurs qui peuvent être aisément pédiculées. Pour les tumeurs à base plus large, surtout pour celles dont les limites ne sont pas nettement circonscrites, la cautérisation circulaire peut réussir sans doute, mais elle est trop aveugle p(;ur mériter confiance. Je ne verrais l'indication d*y avoir recours que pour le traitement de certaines tumeurs érectiles épaisses et à base trop large pour être aisément pédiculée. Je serais embarrassé s'il fallait citer un autre cas où cette méthode soit préférable à toutes les autres méthodes d'extirpation.

La cautérisation en nappe y enfin, me paraît devoir être réservée uniquement pour les cas où une tumeur est tout à fait superficielle, et limitée à la peau, tout au plus au tissu conjonotif sous-cutané. Les cancroïdes du dos du nez, ceux du front, certains cancroïdes des membres, peuvent être ainsi aisément détruits en une seule séance par la pâte de Vienne, que j'emploie exclusivement dans ces cas, pour des raisons déjà développées. La même pAte peut servir li détruire les nœvi superficiels; mais on ne doit s'en servir que lorsque l'épaisseur de ces tumeurs ne dépasse pas trois milliinùlres, rar il faut pouvoir détruire en une seule fois toute la masse morbide, sous peine d'avoir une hémorrhagie à la chute de l'eschare produile par ce caustique fluidifiant. Les tumeurs érectiles plus épaisses ne pourraient être cautérisées qu'avec un caustique coagulant, comme le chlorure de zinc; mais ces caustiques coagulants ont une arlion très-lente et très-douloureuse, et il vaut mieux on pareil cas choisir une autre méthode, comme la ligature sur épingles entre croisées, ou comme la cautérisation circulaire.

On voit que, sans rejeter les caustiques, nous leur faisons une p;irt assez restreinte; moins restreinte pourtant que ne le font beauctnip de chirurgiens. Nous ajouterons que, dans les régions où la rétraction du tissu de cicatrice exposerait à une difformité fâcheuse, la cauté-

risation circulaire ou en nappe doit être rejetée. Disons enfin que, dans beaucoup de cas, les caustiques coagulants doivent être employés comme palliatifs à la surface de certaines tunieurs ulcérées et inopérables^ qui sont devenues le siège d'hémorrhagies fâcheuses. Nous venons d'indiquer les cas où les diverses niéthodes non saDglantcs doivent ou peuvent être préférées au bistouri. Ils sont beaucoup moins nombreux que les autres, et la méthode sanglante continue à tenir la première place dans le traitement xies tumeurs. EDle est la mélhode générale; les autres sont des méthodes d'exception.