CAUSES DIATOÉSIQUES ET CAUSES LOCALES

chondrômes multiples, les ûbrômes multiples, etc., sont également rindice d'une disposilion éliologique gériéraliiée dans toute TéconomÉe, ou du moins dans uu grand nombre de régions du corps. Ces diverses tumeurs, k cause de leur multiplicité, ne peuvent être ^ considérées comme le résultat d'un trouble de nutrition purement local; on est donc obligé de les attribuer à une prédisposition répandue dans Torganisme; nous désignerons celte prédisposition sous le nom dcdiathèie. Nous y reviendrons tout à l'heure.

La multiplicité des tumeurs est <lûnc Tindice d'une cause plus ou moins générale, mais il n'en résulte nullement que les tumeurs uniques soient par cela même dues à des causes purement locales. Le eancûr, qui esl le prototype des tumeurs diathésîques» débute presque toujours par le développement d'une seule tumeur. Celle-ci peut rester unique pendant plusieurs années, et même jusqu'à la mort du malade. Elle n'est pourtant pas purement locale, car si on l'enlève complètement par une opération, elle récidive au bout d'un temps variable, et quelquefois dans une région très-éloignée du premier siège du mal. Enfin, lorsm^nie qu'une influence locale bien délerminée, comme une contusion ou une action mécanique, a précédé et provoqué le développement de la tumeur , on n'a pas une certitude complète que les causes générales soient tout h fait étrangères à réliologie du mal, puisqu'on a vu des cancers (et ce ne sont pas les moins graves) se développera la suite d'un accident tout à fait local Ces faits, dont le vulgaire exagère singulièrement la fréquence, exis* tent réellement, quoiqu'ils soient exceptionnels. Le plus souvent les coups ne sont que la cause occasionnel te qui, e!t éveillant de la dou* leur, attire Tattention des malades sur le point frappé, et leur dévoile rexistcïice d'une petite tumeur jusqu'alors indolente et inaperçue. Mais dans un petit nombre de cas, une tumeur cancéreuse peut réellement se former à ta suite d'une contusion. En voici un exemple que j'ai pu étudier avec MM, Follin et Velpeau. M. R..., ancien notaire, dans une chute d'un lieu élevé, se fît une contusion sous le talon. Il survint auîssitôt un gonflement douloureux, et M. Follint appelé le même jour, trouva une collection de sang sous l'épiderrae et une ecchymose assez éteudue dans l'épaisseur du derme. Au bout de quelques jours de repos, la douleur et le gonflement disparurent, mais il resta sous le talon, au niveau de la contusion, un peu dln* duration. Celle-ci, au lieu de disparaître, s'accnit d'abord lentement, puis elle prit une teinte noirAti*e; enfin, moins de six mois après l'accident, elle présenta tous les caractères d*un encèphaloïde mélaoique. M. Follin en pratiqua l'ablation d'une manière complète. La

tumeur fut examinée au microscope; elle était manifestement céreuse. La cicatrisation se fit sans accident, et M. R... marchait déjà depuis plusieurs mois, lorsqu'une nouvelle tumeur parut dans la région inguinale. £n quelques semaines, cette tumeur atteignit le volume d'un œuf. Ce fut alors que M. FoUin m'appela en consultation avec M. Velpeau. L'extirpation de la tumeur inguinale réclamée avec instances par le malade nous parut parfaitement praticable. M. Follin exécuta devant nous cette opération grave et délicate. Aucun vaisseau important ne fut lésé, et la plaie marcha bien pendant quelque temps; toutefois, avant même qu'elle fût cicatrisée, de nouvelles tumeurs se formèrent dans le ventre, se développèrent avec une rapidité effrayante et firent succomber l'opéré. L'autopsie ne fut pas faite, mais la tumeur inguinale, examinée au microscope le jour de l'opération, par M. Follin et moi, se trouva composée de cellules cancéreuses remplies de granulations pigmentaires. Elle était complètement noire, comme la tumeur primitive du talon.

Voilà donc un cas où un cancer mélanique des plus graves et des mieux caractérisés s'est développé manifestement à la suite d'une contusion. En voici un autre qu'on peut rapprocher du précédent. Les bouquetières ambulantes des rues de Paris transportent leurs fleurs sur un éventaire, sorte de grande corbeille plate et horizontale, suspendue à leurs épaules par deux bretelles, et reposant sur le pubis. Une de ces femmes fit une chute en avant; le bord antérieur de l'éventaire porta sur le sol, et le bord postérieur produisit sur le pubis une contusion violente. La malade entra à la Charité, dans le service de Gerdy, et j'eus l'occasion de l'y voir plusieurs fois. Un foyer sanguin, fluctuant, dont la résorption fut assez lente, existait immédiatement au-dessus du pubis. La malade, parfaitement guérie, quitta l'hôpital au bout de vingt jours, et reprit sa profession. La pression continuelle del'évenlaire ne tarda pas à devenir douloureuse. Un jour la malade se présenta à la consultation de la Charité ; il y avait un engoi^ment diffus, avec une coloration noirâtre, au niveau de l'ancienne contusion, et Gerdy l'engagea fortement à ne plus porter l'éventaire. Elle ne tint pas compte de cet avis; la tumeur s'accrut, atteignit bientôt le volume d'un œuf de poule ; une opération devint nécessaire et fut pratiquée par M. Jarjavay à l'hôpital des Cliniques, au mois de juin 4850. J'examinai la tumeur au microscope : c'était un encéphaloîde mélanique. La malade guérit rapidement, mais elle fut admise à la Charité, en février 483 1 , pour des récidives multiples qui ne furent pas opérées ; enfin elle succomba dans les premiers jours de juillet 4851. Je fis moi-môme l'autopsie. Il y avait plusieurs centaines

DIATtlËSES GÉNÉRALES.

4Ïe tumeurs caocéreuses dans répaîsseur de la peau et dans la cavité abdominale. Toutes celles de la peau^ loules celles du foie étaient noires. Parmi les autres, il y en avait de noires, de blanches, de brunes, de tachetées. Toutes renfermaient des cellules cancéreuses, et celles qui étaient noires reufermaient en outre des granulations pigmeDlaircs. Cet exemple prouverait, s'il en était besoin, que la mélanose cancéreuse n'est qu'une variété de cancer encéphaloïdl Mais ce u'esl pas pour cela que je le rapporte ici; e*est pour montrer que de véritables cancers peuvent se développer h la suite de<( causes traumaliques, et que, malgré cette étiologle locale, ils ne âont ni moins graves que les autres, ni moins sujets à 1^ récidive el h. la généralisation.

Pour rendre compte des cas de ce genre, on est obligé d'admettre qu*une disposition préalable existait dans réconomie avant Tacci* dent local qui a déterminé la formation de la tumeur, La dialhèse planait, en quelque sorte, sur rorganisme; elle ne s*étaHpas encore manifestée, mais tôt ou tard sans doute elle se serait localisée spontanément dans un organe quelconque; la cause locale, en provoquant sur un point déterminé un travail morbide, en y Taisant sécréter un blastème^a attiré sur ce point faction de la dialhèse. La sécrétion du blastéme trauniatique a été bientôt suivie de celle d'un blasléme tancéreiUÊ, et c'est ainsi que la tumeur s*est développée tsous la double influence d'une cause locale et d'une cause générale.

Quelle que soit la valeur de cette interprétation, il est certain que les deux ordres de causes, locales et générales, peuvent s^assocîer et pfésider au développement de la même tumeur* A côté des cas que je viens de citer et où cette double intervention est évidente, il eu est d'afitres o£i les deux ordres d'influences sont également proba* blés ou également douteuses, et lorsqu'une tumeur unique se forme spontanément au nilieu de la santé la plus florissante, dans un lieu qui n'a jamais soulTert aucune lésion appréciable, Tobsen^ateur est obligé dépendre Tévénement pour savoir si elle constitue à elle seule toute te maladie, ou sî elle n*est que la manifestation d'une cause dialhésique.

ExpliquoQs^nouâ maintenant sur les ^îathéses qui président au développement des tumeurs. Ce sont pi^uc toujours des êtres de raison, ear elles ne se révèlent par aucun symptôme propre avant Tapparition de la tumeur; on ne les admet que pour les besoins de la U)énfie, parce qu'il est impossible d'expliquer îmlrement la marche des phénomènes qu'on leur attribue, et le nom qu'on leur donne prouve l^en, effectivement, qu'on les considère plutôt comme des

146 ÉTIOLOGIE DGS PRODUCTIONS ACCIDENTELLES.

prédispositions que comme des maladies ($tacT{Ov){Ac, je dispose). II y a toutefois des cas où l'existence d'une maladie constitutioimelle proprement dite est mise en évidence par un ensemble de symptômes. Ainsi l'apparition des exostoses syphilitiques est précédée de toute la série des accidents qui forment le cortège habituel de la Térole.

"f^. Les diathèses qui nous occupent peuvent se diviser en deux groupes bien distincts. Les unes sont générales; elles tendent à se localiser dans les organes les plus divers, et on est porté à croire qu'elles résident dans le sang. Parmi les enfants d'un père tubercaleuxy l'un deviendra tuberculeux par le poumon, l'autre par les ganglions mésentériques, un troisième par l'épididyme, un quatrième par la colonne vertébrale, un dernier par plusieurs organes à la fois. Le cancer héréditaire peut changer de siège à chaque génération; le cancer extirpé peut récidiver presque partout; et lorsqu'on compare les nombreux organes qui sont menacés par l'une où l'antre de ces diathèses, on est obligé de reconnaître qu'il n'y a rien de commun entre eux que la circulation.

Il y a une seconde espèce de diathèses qui ne se manifestent que dans un certain nombre d'organes semblables par leur structure, et qui respectent tous les systèmes anatomiques, à l'exceiHion d'un seaL On a pu compter siu* le même malade plusieurs centaines de lipomes, mais toutes ces tumeurs s'étaient formées dans le ti^ eellulo-adipeux, et uresque toutes étaient situées sous la peau ou dans son épaisseur. On a vu plusieurs centaines et môme plusieurs milliars de tumeurs fibreuses se fdlr^r dans les nerfs du même individu ;^e pareils résultats dépendent bien certiinement d'une cause ^thésique ; mais en lisant le détail des autopsies faites par MM. ânith et Houel (1), on reconnaîtra que toutes les tumeurs avaiegyt leur siège

^ dans les troncs ou dans les filets nerveux, qu'aucune d'elles ne s'était formée dans les autres systèmes de l'économie : par conséquent la diathàse n'était pas générale, puisqu'elle était exclusiyequânt limitée au tissu des nerfs. Les verrues multiples qui sont si communes, m cornes multiples, dont on trouve dans la science des exemples si.cu" rieux, sont également l'indice d'une disposition morbide répandue dans tout le tégument externe. De môme les chondrômeç multiples primitifs (je ne parle pas de ceux qui se généralisent consécutivement dans les viscères, et qui sont très-exceptionnels) ont leur siège

(1) Rob. Smith., On the Pathology, Diafnosis andTreaiment ofNeuroma^ Bufejlb» 1849, in-fol., p. 13-19. ^ Houel, Mém, sur te névrôme dans Mémoires de la Soc» de c^nir^> t. III, p. 261, Ptrli,lS&3,in-i. ^ à.

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diàthèses partielles.

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dans le squelette, et principalement dans les os de la main et dui pied» et ces tumeurs paifaitemenl isolées, parfuitemenl indépendantes les unes des autres, se forment manifestement à la faveur d'une prédisposition propre au système osseux. Je pourniîs multiplier davantage les exemples, mais ceux qui précédent sufflsentpour démontrer l'existence de toute une classe de diathèses qu'on peut appeler les dîaiMies partieîks ou diathèses des systèmes. En quoi consistent-elles? Faut-il les attribuera un état général de l'économie et en placer le siège dans le sang? SU en était ainsi, il n'y aurait pas de raison pour que des tumeurs multiples, et quelquefois innombra* bles» épargnassent tous les systt^mes analomiques, a l'exception d*un seuL Et notez que le système atteint par la maladie n'est pas toujours celui qui y est naturellement le plus exposé. Certaines productions accidentelles ont des sièges de prédilection et des sièges exceptionnels. Sur cent individus atteints de ûbrômes, il n'y en a peut-élre pas dix chez lesquels les fibromes occupent les troncs ou les filets nerveux. Le système des nerfs n'est donc pas nalurellement plus exposé que les autres systèmes au développement des tumeurs fibreuses; il l'est beaucoup moins, par exempte, que le tissu osseux, et pourtant, comme je Tai déjà dit, il ny avait de fibrome ni dans les os, ili dans les muscles^ ni dans le tissu cellulaire, ni dans les parenchymes, dans les cas où tous les nerfs du corps renfermaient d'innombrables tumeurs fibreuses. Si la cause de ces tumeurs (dont le nombre dépassait deux mille cbex le malade de M, Smith) était une cause génémie répandue dans le sang, quelques*uncs sans doute auraient pu se produire dans les nerfs, mais la plupart d'entre elles auraient dû nécessairement se développer dans les autres tissus. Laf diatbèse n'était donc pas daûsie sang; elle consistait en un étal particulier du tissu dés nerfs; ceux-ci étaient disposés à devenir le siège du trouble de nutrition qui produit les fibromes, comme les artères de certains individus sont disposées à devenir, môme avant la vieillesse, le siège de dépôts athérdmaleux. Au surplus, ce n'est pas seulement dans réLiologie des productions^ accidentelles qu'on observe ces dwthèses des stf sternes anatomiques> Lès anévrysmes multiples, quoi qu'on en ait dit, ne sont pas toujours le résultat derallération atbéromateusedes artères; ils se produisent souvent chez des sujets dont les paroia artérielles sont simplement aûaiblies ; les varices dites coastitutionnelles, ainsi nommées parce qu'on ne peut les attribuer & aucune cause locale, et aussi parce qu'elles sont fréquemment hé« réditaires, dépendent de oi^me d'un état particulier des veines, dont j les uaroU sont plus faibles qu'elles ne tu* sont à l'état normal Cer^j

Udnes affections chroniques de la peau, occupant toute la surface du corps sans aucune altération de l'état général, pouvant môme se transmettre par hérédité comme la variété d'ichthyose observée dans la célèbre « famille porc-épic » {porcupine family) ne sont autre chose que des diathôses du système cutané. Ces diathèses des systèmes donnent la clef de beaucoup de maladies qui sont locales, suivant les uns, générales, suivant les autres, et qui, en réalité, ne sont ni locales ni générales. S'il fallait toutefois choisir entre les deux interprétations opposées, nous dirions que ces maladies ont plus d'affinité avec les affections locales qu'avec les affections générales, parce que, quoique pouvant se manifester dans un grand nombre de régions à la fois, elles ne portent atteinte qu'à un seul système de tissus, respectant tous les autres et surtout ne paraissant avoir aucun rapport avec l'ensemble de la constitution.

En résumé, les causes des productions accidentelles peuvent se diviser en trois groupes, savoir : !• Les causes tout à fait localet^ qui n'agissent que sur un seul point et ne produisent qu'une seule tumeur, de telle sorte que le malade n'a pas plus de chance d'avoir dans un autre point une seconde tumeur indépendante de la pre^ mière^ que si celle-ci n'existait pas. ^ Les diathèses partielles^ limitées à un seul système anatomiqueet constituant pour tout ce système une prédisposition commune, de telle sorte que le malade est exposé à avoir h la fois ou successivement plusieurs tumeurs semblables par leur nature et analogues par leurs sièges. S"" Les diathèses générales, répandues dans toute l'économie, résidant probablement dans les liquides et pouvant se localiser successivement ou à la fois dans plu* sieurs organes très-dissemblables, ce ^ui d'ailleurs n'empêche pas les conditions anatomiques, physiologiques ou pathologiques d'exercer quelquefois une certaine influence sur le siège de ces divises localisations.

Y a-t-il quelque relation entre chacun de ces trois ordres de causes et la nature des tumeurs qui en d^ndcnt? Oui, mais cette relation n'est pas constante; elle ne l'est du moins que pour un petit nombre d'espèces de productions accidentelles, et il en résulte quel'élémeai étiologique ne peut servir de base aux classificatites. Les cancers sont probablement toujours dus à une diathèse générale, et cette proposition sera justifiée dans le chapitre où nous imterons de la récidive. Les tubercules sont presque dans le môme csis; mais déjà pourtant chez quelques malades la tuberculisation s'effectue sous l'influence de causes purement locales, et ces faits, méconnus par beaucoup de médecins éminents, qui ont concentré toute>^eur

INFLUENCES HÉRÉDITAÏBES.

âUentJon sur la tubercuîjsalion des organes internes, ne pctivent] être contestés par les cliirurgiêns qui ont étudié à fond lliistoirf ] des tubercules des os, ou même des luLercuIes des testicules.! Somme toute, les prodiictions accidenlelles hétéromorplxes pour*) raient, sans grande erreur, 6lre considérées comme les manifesta^] lions de causes diathésiques générales» D*un autre côté, certaineftj tumeurs bomceomorphes, comme les lipomes, ne se développent 1 jamais sous IHnIluencc d*unc diathése générale; mais on com*[ mettrait une grave méprise si I*on croyait que toutes les tumeurs bomœomorpb^fussent dans le même cas que les lipomes, et on ^ tromperait louTTOtant si Ton croyait que la même espèce de tumeurs } fût toujours due au môme ordre de causes. Ainsi, cerlainslipômea] se développent înconlestablcmenL à la suite des pressions conti' ouelles qu'une profession particulière détermine dans des points | déterminés. C'est une cause purement locale. D'autres lipomes s®] forment en grand nombre sur le même individu, sous riufluçnce | d*une diathèêeporlidie^ limitée au tissu cellulo-adipeux sous-cutané. De même il y a des iibrômcs uniques de cause entièrement locale,] etdesflbr6mes multiples qui résultent d*une diaHièse partielle desnerfs ou de tout autre système anatomique; mais de plus il y a d'au^ très fibromes, uniques ou multiples, qui sont ûn^ituii^âiaihèsegé^ néralti au même tîlre que les tumeurs cancéreuses, car- si on les en- ] lève, ils récidivent comme elles, quelquefois même dans des régions éloignées et dans des tissus très-divers. On en peut dire autant des*! fibroïdes, probablement aussi des épithéliômes et même des chon-| drômes, car ily'S dans la science un petit nombre de faits qui prou*i vent que les chondrômcs peuvent dépendre exceplionnellementi d'une diatbésc générale. Il n'y a donc pas de relation constante entr^ la nature des tumeurs et celle de leurs causes; néanmoins, on peutj faire è cet égard les remarques suivantes ; V Les tumeurs homœû-| morphes et homologues ont ïWma«Vfrrt«t^ des causes purement le cales; mais elles dépendent gticiquefoiê d'une diathèse partielle, et quclque^unes d'entre elles peuvent même, par ezxeption, se ratta cher à une diathèse générale* T" Les tumeurs bomœomorpbes et hé tÉmloguus ont une éliologie plus variable encore; quelques-unes sous ce rapport se rapprochent des précédentes, mais, pour certaines d*entre elles, lapropoiiioti des cas dus à une diathèse générale s'accroit notablement. 3* Enfin les tumeurs hétéromorphes soni preiçuc tùujQun le résultat d'une dialbcse générale, favorisée ou non par l'intervention d'une cause locale.

De Vhéréditê. ^* Parlons maintenant de la question de 1 hérédité.

Une diathèse générale peut être héréditaire ou acquise. On peut s'at* tendre par conséquent à voir les tumeurs dues à cet ordre de causes, et spécialement les tumeurs hétéromorphes, se transmettre plus oa* moins souvent par hérédité. Il serait superflu, je pense, de le démontrer pour les productions tuberculeuses ; le nombre des cas dlié* redite est tellement grand que mon beau-père Lugol considérait les autres cas comme exceptionnels ; il avait raison, je pense, pour les tubercules internes, et les notes très-étendues que j'ai trouvées dans ses ifepiers m'ont paru tout à fait concluantes ; mais les tubercules chirurgicaux s'observent assez souvent chez des inclîvidus qui n'ont aucun antécédent d'hérédité. Les cancers se propagent besaconp moins souvent parla génération, et quelques auteurs, parmi lesquels je citerai Amussat, ont môme affirmé qu'ils ne se transmettaient jamais par cette voie. On trouve dans la science un grand nombre d'observations de cancer paraissant héréditaire; personne n'a songé à récuser l'authenticité de ces faits, et Amussat lui-même en a rencontré quelques-uns dans sa pratique ; mais, le cancer étant une affection très-fréqaente, le calcul des probabilités démontre qQ*U peut y avoir, par pure coïncidence, plus d'un cancéreux dans une aeole famille, sans qiie.pour cela il y ait lieu d'en accuser l'hérédité. El M. Walshe a judicieusement fait remarquer (4) que, pour transformer cette relation de coïncidence en relation de causalité, il fant autre chose que des impressions et des observations isolées. Il pense que, d'après les faits connus, l'hérédité du cancer est probable, mais qu'avant de la considérer comme démontrée, il fautjtttendre des sfa* tistiques régulières et suffisamment étendues. Or, la difficulté de ce genre de statistique est telle qu'elle équivaut presque aune impossibilité. Il ne suffirait pas, en effet, de compter combien de cancéreux sur cent ont eu des cancéreux dans leur famille. Il foudrait démontrer que ce chiffre est supérieur à celui qu'on pourrait attendre d'une coïncidence pure et simple. Pour cela, il faudrait pendant de longues années faire sur toute une population et sur chacune des familles de cette population des relevés et des calculs semblables à ceux que je citerai tout à l'heure, et que des conditions particulières m'ont permis de faire dans une famille qui compte trois générations de médecins Maires. Je n'hésite pas à dire que de semblables statistiques ne pourront jamais être faites d'une ùianière rigoureuse, et qu'on ne calculera jamais exactement la proportion des cas où le

(I) The Cydopedia of Practical Surgery. Lond. 1801, In-S, vol. I, p. 610 , art.