OBSERVATION II

Sacralisation unilatérale de la 5® lombaire sans asymétrie du bassin.

. {Présentation de ta photographie.)

Par M. R. Mercier (de Tours).

Le bassin que nous présentons provient de la remarquable collection du professeur Le Double. Il est caractérisé par la soudure de Tapophyse transversale gauche de la 5® lombaire avec l’aileron sacré correspondant. L’assimilation de la 3® lombaire se trouvant limitée à son apophyse transverse n’a pas produit d’asymétrie du bassin. C’est là un fait identique à celui que nous avons présenté à la Société en 1902.

La pelvimétrie externe nous a donné les chiffres suivants :

(a) D. antéro-postérieur . — De l’apophyse épineuse de la 5® lom-

baire au bord supérieur de la symphyse pubienne . . . 47^^“, 5

(b) D. transversmx . — 1° D’une épine iliaque antérieure et supé-

rieure d’un côté à celle du côté opposé . 24®“ »

2o D’une crête iliaque à l’autre (distance maxima) 27®“, 5

3® D’une épine iliaque postérieure et supérieure d’un côté à

celle du côté opposé 10®“ »

iliaque postérieure et supérieure gauche 18®“»

De la tubérosité ischatique gauche à l’EIPS droite . . . 17®“ »

2® De l’EIAS droite à l’EIPS gauche 21®“ »

De l’EIAS gauche à l’EIPS droite 21®™ »

3® De l’apophyse épineuse de la 5e lombaire à l’EIAS droite . 16®“ 5

De l’apophyse épineuse de la 5® lombaire à l’EIAS gauche . 17®“ »

La pelvimétrie interne a fourni :

(a) Détroit supérieur, — 1® D. oblique gauche 12®“ »

2® D. oblique droit 12®“, 2

3° D. transverse maximum 13®“ »

(b) Excavation. — D. bisciatique ^ 9®“ »

rosités) 10®“, 5

Les diamètres diagonaux mesurent :

D. promonto-sus-pubien normal 12®“, 5

D. promonto-sus-pubien anormal (bord supérieur de la 5® lombaire) 15®“,5

D. promonto-sous-pubien normal 13®“,5

D. promonto-sous-pubien anormal (bord supérieur de la 5® lombaire) 16®“, 5

D. sous-sacro-sous-pubien 10®“, 5

La synostose unilatérale n’entraîne donc pas fatalement l’obliquité du bassin.

D’autre part, les mensurations pratiquées ne permettent pas de souscrire aux conclusions développées dans le mémoire d’Enrico Tridondani (i). Cet auteur, basant sa description sur 8 bassins viciés par assimilation, a relevé chez eux un certain nombre de caractères rappelant les bassins fœtal et infantile.

A l’état normal la base du sacrum est constituée: i°dans son milieu par le corps de la i^® sacrée dont la face antérieure forme un angle aigu ouvert en avant avec la 5® lombaire et au niveau et un peu au-dessous duquel, du moins dans la race blanche, se trouve le promontoire (2); 2° sur les côtés par l’épanouissement en plateau des apophyses transverses de la L® sacrée, lequel forme avec la face antérieure de la base du sacrum un angle plus ou moins droit, ou bord antérieur de la base sur les côtés. Promontoire et bord antérieur sont continus avec le détroit supérieur. Dès que la 5® lombaire commence à se souder au sacrum, l’unet l’autre tendent à diminuer ou à s’effacer en ce point et à se transporter plus haut là où veut se former une nouvelle base de sacrum. Pour cela la ligne du détroit supérieur, arrivée à 2 ou 3 centimètres du bord externe du sacrum, se bifurque plus ou moins visi-

(1) Enrico Tridondani, Annali di Osletrica e Ginecologia. Milano, ann. XXIV, n° 1. Analys. in Obsletr., sept. 1902, p. 126,

(2) Robinson a montré : a) que c’est commettre une erreur que de dire avec la généralité des anatomistes et des accoucheurs que le promontoire est l’angle sacro-vertébral; P) que le promontoire est, en réalité constitué, dans la race blanche, par le bord supérieur et une portion du corps de la première pièce sacrée; 7) que la vertèbre lombaire n’a rien à voir dans la composition du promontoire ; 5) que la 5® lombaire, séparé par le dernier disque en coin de la l"^® sacrée, forme avec elle un angle ouvert en avant. (R. Robinson, la Presse médicale, n° 66, 1906, et la Clinique, n° 40, 1906.)

Si, en effet, on admet que par promontoire il faut entendre la partie saillante de la paroi postérieure du bassin où se rencontrent les detix lignes innommées iliaques droite et gauche, le promontoire cesse d’être un point géométrique fixe pour devenir un point géométrique qui varie dans les différentes races et, dans chaque race, suivant l’àge et le sexe. Dans la race blanche et dans le sexe masculin, c’est seulement à partir de l’âge de 4 à 5 ans et par suite de l’avancement de la dernière lombaire et de la sacrée que le promontoire commence à exister en tant que saillie. (.Jurgens cité par Waldeyer, Das Becken. Ronn, 1899). Chez la jeune fille blanche pubère, la dernière lombaire ayant basculé en arrière et en bas tandis que la D® sacrée a exécuté un mouvement contraire, le promontoire est constitué exclusivement par le sacrum dont le bord supérieur fait une corniche au détroit supérieur. Chez la négresse, la Malgache adultes, c’est le bord inférieur de la 1'’® sacrée qui compose la partie saillante du bassin.

Dans les Singes anthropomorphes, la îalou, le chameau, la colonne lombaire reste très haut et le promontoire ne correspond même pas aux 2® et 3® sacrées.

blement, la division inférieure répondant à la base compromise sur son bord antérieur et au promontoire normal, et la division supérieure à la base en voie de formation.

A un degré plus avancé tout cela s’est confirmé, la division infé-

Sacrum d’adulte asymétrique et anormal vu de 3/4.

En comptant les quatre trous sacrés de bas en haut, on constate que le plus élevé correspond à l’articulation d’une vertèbre lombaire irrégulièrement sacralisée, très asymétrique et dont le corps forme, avec la suivante, un promontoire extrêmeiment marqué qu n’est pourtant pas l’angle sacro-vertébral. La surface auriculaire est constitée principalement et au centre, par la deuxième pièce sacrée ; accessoirement, et à chacune de ses extrémités, par la première et la troisième.

rieure a plus ou moins disparu, ainsi que le promontoire correspondant, tandis que la division supérieure et le nouveau promontoire se sont proportionnellement développés en raison inverse ; enfin

l’angle obtus a grandi et les deux plans sont près de se confondre .

Il est de règle que les deux côtés sont inégalement atteints par la transformation. 11 va sans dire que plus un côté vient prêter son concours à l’autre et plus la production du promontoire et du bord antérieur nouveaux aux dépens des anciens est prononcée. Bacarisse, dans sa thèse sur le sacrum, parle dans les cas d’anomalies de la base du sacrum d’un promontoire vrai et d’un promontoire faux. Ces expressions ne sont pas exactes ; lorsqu’il y en a deux, c’est qu’il y en a un second en voie de formation au-dessus du primitif ; or, ils sont chacun proportionnés à la part que prend la r® sacrée, soit la lombaire qui va la remplacer, à la constitution de la base du sacrum.

Quand la 5® vertèbre lombaire est entièrement synostosée ou presque entièrement synostosée au sacrum. Il n’y a plus qu’un promontoire, l’angle obtus a disparu et toute la face antérieure du sacrum en haut est dans le même plan.

Anatomie comparée. Dans les animaux appartenant à l’ordre des Mammifères la fusion accidentelle des vertèbres lombaires entre elles et celle de la dernière vertèbre lombaire avec le sacrum se retrouvent comme dans l’espèce humaine, sans qu’on puisse invoquer l’influence de l’âge ou une maladie locale ou générale. Sur une colonne vertébrale de Cerf appartenant à Topinard les deux dernières vertèbres lombaires sont soudées, non pas au sacrum, mais entre elles par leur corps. Sur un squelette de daim du Muséum d’Histoire Naturelle de Paris, les deux mêmes vertèbres sont unies par les lames, les apophyses épineuses et les apophyses transverses. Chez les chimpanzés mais surtout chez les gorilles, la dernière pièce osseuse du rachis des lombes est plus ou moins fréquemment confondue, en partie ou en totalité, avec le sacrum.

Il en est ainsi sur un gorille mâle adulte ou âgé du Muséum d’Histoire Naturelle de Paris, 1869 ; un gorille mâle adulte du Bristish Muséum de Londres, 1866 ’,u\igorille mâle adulteet un goîdlle femelle adulte du Collège royal des Chirurgiens de Londres, 1881 ; un gorille mâle adulte du Muséum du Collège de l’Université de Londres, 1881 ; un gorille mâle adulte du Muséum public de Vienne, 1872 ; un gorille mâle adulte du Muséum de Science et d’Art d’Edimbourg, 1874 ; un gorille mâle adulte ou âgé du Muséum anatomique de l'Université d’Aberdeen ; un chimpanzé mâle âgé du musée Broca de la Société d’Anthropologie de Paris.

Sept des squelettes de c/u'/??/>a/zzcs sur douze dont il est fait mention dans le catalogue du Muséum du Collège royal des Chirurgiens de

Londres ont, chacun, leur dernière vertèbre lombaire plus ou moins fusionnée avec le sacrum (i).

Dans le genre L/o/)/op/iorws, parmi les Edentés /bssf/es, les vertèbres lombaires sont toutes soudées entre elles et avec les vertèbres sacrées de sorte qu’il n’est pas possible de délimiter nettement le sacrum.

Des explications diverses ont été fournies des vices de conformation humains que j’ai décrits dans ce paragraphe.

La synostose, complète ou incomplète, de la dernière lombaire au sacrum et aux os iliaques, est pour J. -F. Meckel, Teffet d’une augmentation de l’énergie formative ; pour Taruffî, d’un processus anormal de segmentation dans la colonne vertébrale membraneuse ; pour Regalia, de l’ascension exagérée du bassin, etc.

A mon avis, il y a un certain nombre de cas de sacralisation, complète ou incomplète, de la 5® lombaire qu’il est impossible d’expliquer en faisant appel à l’une ou l’autre des théories que je viens d’indiquer. Parmi les cas de sacralisation de la 5® lombaire, il en existe, en effet, je crois, qui sont dus à l’ossification de plusieurs ou de tous les ligaments qui unissent la dernière pièce osseuse des lombes au sacrum et aux os iliaques et qui rentrent par suite dans la classe des variations que j’ai définies variations par ossification ligamenteuse. Et ma manière de voir à ce propos est partagée par Calori. Pour ne pas faire double emploi, je me borne à la signaler ici ; en traitant des irrégularités numériques des éléments osseux du coccyx je montre* rai ce qu’elle vaut et ce que valent les autres interprétations données de l’assimilation partielle ou totale, du 5® élément osseux lombaire à la grande vertèbre et aux liions, par J. -F. Meckel, Taruffî, Regalia, ou autres.

Spondyloschise (2) [Spondylolisis et spondyloschizis de Lainbl\^.]) F. Neugebauer (4), de Varsovie, a désigné, en 1880, sous le nom de spondyloschise, la séparation d’une verlèbre lombaire en deux parties : une antérieure comprenant le corps, les deux pédicules, les deux apophyses transverses et les deux apophyses articulaires supérieures et une, postérieure, l’apophyse épineuse, les deux lames et les deux apo-

(1) Pour détails complémentaires sur la fréquence de la sacralisation de la dernière lombaire des Anthropoïdes, voy. plus loin : Sacrum, Variations du nombre des vertèbres, Anatomie comparée.

(2) De aTTovôuXoç vertèbre, et cry^iaiç, fente, scissure.

(3) Lambl a appelé ce vice de conformation spondylolisis {spondylolisis inler articularis congenila unilaleralis sive bilateralis), s’il y a pseudarthrose et spondyloschizis, s’il y a fissure. Lambl, Prager Viertlj, 1856.

(4) F. Neugebauer, Belaslungs difformilat, 1880, et Separ. aus Zeitsch. f. Geburl^ shülfe U. gynak., 1893.

physes articulaires inférieures et affectant, par suite, la forme d’un V horizontal dont le sommet regarde en arrière. La solution de continuité d’où résulte cette anomalie occupe, conséquemment, la région interarticulaire de chaque demi-arc et peut se présenter sous la forme d’une étroite fissure ou d’une large fente avec ou sans ostéophytes concomitants, d’une suture (i), d’une synchondrose, voire même d’une synarthrose. Quand elle est bilatérale, elle est généralement symétrique. Lorsqu’elle n’existe que d’un côté le centrum et un des demi-

Profil de la cinquième vertèbre lombaire atteinte de spondyloschise dans la région interarticulaire marquée d’un trait noir.

Coupe verticale antéro-postérieure de la même vertèbre.

Le trait noir indique la séparation entre les apophyses articulaires.

arcs ont leur configuration habituelle, mais l’autre demi-arc est divisé en deux segments : un antérieur qui se continue avec le centrum et qui est constitué par le pédicule, l’apophyse transverse, l’apophyse articulaire supérieure, et un postérieur, par l’apophyse articulaire inférieure, la lame, la moitié delà neurépine.

Ce vice de conformation se montre de préférence sur la 5® vertèbre lombaire, mais il a été observé sur la i*"® sacrée par Sandifort (2), sur la lombaire par A. Broca (3), sur la 4® lombaire par Treub (4), Lane (5) et Neugebauer (6 cas), sur plusieurs vertèbres cervicales et thoraciques par Neugebauer. Celui-ci garde même une colonne lombaire où elle est présente sur les trois dernières pièces osseuses qui entrent dans la composition de cette colonne.

Au dire de Langer (6), on en trouve i cas sur 9 à 12 squelettes et de Jendrzichinsky (7), 5 cas sur 100. Pour ma part, je n’en ai rencontré

(1) Shattock, Sutton, Reid, cit. par Poirier.

(2) Sandifort, Observ. anat. palhoL, LUI, c. X, p. 13.

(3) Broca, Bull, de la Soc. anat. de Paris, p. 408, 1884.

(4) Treub, Nouv. arch. d'obst. et de gynécol. Paris, 1889 et ISederl. Tijdschr. f. gyn. Jarg. I, fasc. II.

(5) Lane Arbunoth, Transact. of the path. Soc. of. London, 1885; Med. chir. Transact., 1884; British med. Journ., 1885; Journ. of anat. a. phys., vol. XX et XXI; Guy's ho.spit. reports, vol. XLIII.

(6) Langer, cit. par Neugebauer.

(7) Jendrzichinsky, cit. par Neugebauer.

Spondyloschise bilatérale d’une cinquième lombaire

Vue du côté de la face supérieure. L’arc postérieur libre est dessiné rapproché du reste de la vertèbre,

Les deux pièces sont réunies à l’aide d’un fil de laiton sur lequel on fait glisser à volonté la partie postérieure de l’arc neural pour la rapprocher ou l’éloigner de la partie antérieure.

que II cas sur 200 rachis dont 100 de Tourangeaux et autant de Tourangelles : 8 cas à droite et à gauche dont 5 sur des rachis de Tourangelles et 3 sur des rachis de Tourangeaux; 3 cas à droite sur des rachis de Tourangeaux et i cas à gauche sur un rachis de Tourangelle et toujours sur le dernier élément osseux de l’épine lombaire. Il a été cons-

Spondyloschise unilatérale et spina bifida d’une vertèbre cervicale vue d’en haut.

La partie à contours pointillés qui n’était unie aux restes de la vertèbre que par deux pseudarthroses, a été perdue : elle se composait de l’apophyse articulaire inférieure de la lame et de la demi-épine gauches.

La même vertèbre vue de profil pour montrer la surface de frottement de la pseudarthrose interépineuse.

Le professeur Farabeuf auquel je dois ce dessin, ainsi que neuf des précédents, croyait

cette pièce unique.

taté et constamment aussi sur la dernière lombaire par Turner (1) chez un nègre, un insulaire des îles Sand’wich, un Malais ; par Manners- Smith chez 3 Égyptiens ; par moi, chez un Patagon et une Australienne.

Il n’est donc pas spécial à une race, ni dans une race quelconque, à l’un ou l’autre sexe. Dans toutes races, il se rencontre plus communément chez les gens âgés. Mais quoi qu’on en dise, il ne me paraît pas

(1) Turneh, Reports of the Challenger expédition, cit. p. 62.

péremptoirement démontré que, dans une race quelconque, il se montre plus souvent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. Après avoir décrit les 4 cas qu’il a trouvés chez des Égyptiens, Man-

Spondyloschise unilatérale et spina bifida d’une vertèbre lombaire vue d’en haut (probablement la quatrième).

La demi-épine gauche, la lame et l’apophyse articulaire inférieure du côté gauche formaient la petite pièce représentée avec des contours pointillés parce qu’elle a été perdue.

La même vertèbre lombaire, vue de profil pour mieux montrer la surface de frottement qui existait à la face interne de chaque demi-épine, puisqu’on la retrouve nette et bien limitée sur la demi-épine persistante.

ners-Smith a ajouté (i) : « There does notappear to be any relations hip between the separate ossification of the laminœ and inferior articular processes and the shape of the vertébral canal.

(1) Manner-Smith, loc. cit. suprà, p. 152.

« In Ihose case where the laminœ remain, but are either separale or United by suture, the foramen is either triangular or trifoliate, as it under normal circurnstances. »

Ce n’est pas la règle, tant s’en faut. D’ordinaire chacun des deux demi-arcs a subi un allongement plus ou moins prononcé, et il y a, par suite, un agrandissement avec déformation du foramen vertébral. Pourquoi ? Etant donnée la solution de continuité interarticulaire de l’arc vertébral, le poids du corps tend à faire glisser le centrum de la 5® lombaire devant le sacrum dont la base est un plan fortement incliné. Cette vertèbre, quand elle est intacte, se cramponne derrière les apophyses articulaires inférieures. Mais on conçoit que le glissement s’opère lorsqu’il y a spondyloschise bilatérale, surtout si la colonne est surchargée par le développement anorm.al du poids du corps (ascite, obésité, grossesse, etc.) ou des lourds fardeaux. Le glissement se produit lentement et lorsqu’il est accompli donne lieu à cette déformation du bassin que Kilian (i) a décrite, en i854, sous le nom de spondylo-

Coupe verticale de la sponclylolisthèse de la cinquième vertèbre lombaire dont le demi-arc latéral est considérablement allongé.

Le trait noir marque la fissure initiale interarticulaire. Le corps de cette verlèbi‘e déborde le sacrum. Le corps de la quatrième vertèbre a suivi celui de la cinquième.

Spondylizème. Le corps de la cinquième vertèbre lombaire est détruit sur place.

Les corps des quatrième et troisième vertèbres lombaires se sont donc inclinés en avant et tendent à couvrir le détroit supérieur du bassin.

listhésis (2) ou glissement vertébral, et dont le mode de production a été fort bien déterminé par F. Neugebauer (3), de Varsovie, et la différenciation anatomo-pathologique du spondylizème (4) ou affaissement

(1) Kilian, Schilderungen neuer Bekenformen, etc. Mannheim, 1854.

(2) De a::ov8oXoç, vertèbre et oXtaGrlac;, glissement de dXiaaîvo), je glisse.

(3) Neugebauer, Spondglolisthésis et spondylizème. Paris, 1892.

(4) De o7:dvSuXoç, vertèbre et de i^r)p.a, -0, affaissement. La spondylo-

listhésis est due à une modification de l’état statique des arcs vertébraux, le spondylizème, à un affaissement des corps vertébraux.

vertébral, par le professeur F. -J. HerrgoU (i), de Nancy. Le bassin se trouve couvert et la région lombaire brusquement cambrée. Quant à la vertèbre, cause de tout le mal, elle présente les modifications suivantes : la partie postérieure de l’arc est restée en place ; le corps, ainsi que la partie antérieure de chacune des masses latérales, a glissé en bas et en avant avec les vertèbres sus-jacentes. Mais au lieu d’un espace de i ou 2 centimètres qui semblerait devoir exister de chaque côté entre les deux pièces osseuses, on constate généralement que le contact existe encore, qu’il y a eu production osseuse en avant et en arrière de la fissure. On croirait avoir affaire à un simple allongement de la portion intra-articulaire de chaque demi-arc si des vestiges de la rupture de cette portion intra-articulaire n’indiquaient le contraire.

Cet allongement de la portion intra-articulaire de chaque demi-arc n’est pas inexplicable. Dans les cas de ce genre, il faut, en effet, sup-^ poser ou que la solution osseuse s’est produite sans rupture du périoste, est restée sous-périostée, ou s’est compliquée d’une déchirure complète du périoste. Dans la première de ces deux hypothèses, le périoste irrité par l’extension qu’il a subi, a fourni, à la longue, les éléments osseux nécessaires pour combler la solution de continuité. Dans la seconde, les tractus fibreux périphériques ou les ligaments fibreux, formés ultérieurement, fixés sur lui et tiraillés comme lui, se sont, après lui, et par propagation, incrustés de sels calcaires. Comment expliquer autrement les ostéophytes qu'on remarque parfois au pourtour ou à une certaine distance de la fissure?

Selon Neugebauer le diagnostic de la spondylolisthèse est facile.

La cambrure lombaire est brusque ; les sujets ont la démarche de canard que fon retrouve chez ceux qui sont atteints de luxation congénitale des fémurs ; de même existe le tassement, le raccourcissement de la taille. Dans la luxation congénitale, le tassement est dû à la descente du bassin ou, si fon veut, à l’ascension des trochanters. Dans la spondylolisthèse, c’est la crête iliaque qui semble monter par l’enfoncement de la colonne.

D’autre part, la luxation congénitale exagère le diamètre bitrochantérien, surtout relativement au diamètre bisiliaque qui se trouve diminué. Sur la figure I (luxation congénitale) comparée à la figure II (état normal), les côtés du trapèze ilio-trochantérien présentent une obliquité considérable, par suite de l’allongement de la base inférieure trochantérienne et du raccourcissement de la base supérieure iliaque.

La spondylolisthèse fait tout le contraire : la base iliaque ou supérieure, normalement la plus petite, devient la plus grande, et le trapèze prend la forme indiquée sur la figure III.

(1) F. -J. Herrgott, Arch. de locologie, 1877.

La spondyloschse est attribuée :