PILIERS DU DIAPHRAGME

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le nombre des piliers du diaphragme :

Galien, Yésale, Bartholin, Riolan, Senac, Winslow, Bichat, Cruveilhier, Sappey, Quain, Testut, Poirier, etc., en admettant deux : un droit et un gauche.

Theile, Luschka, Krause ^ et HyrtP en admettent ti^ois. Henle en admet deux de chaque coté : un médian et un latéral divisible en plusieurs faisceaux.

Haller qui en avait d'abord admis deux de chaque côté, a écrit dans

' Kqox. London med. fjaz., 1842, p. ù31.

-Rouget. Mém. de la Soc. de Biolog. in Gaz. méd. de Paris, 18.'j2, p. 16, 30 et 44.

^ Krause. Handbuch des Menslischen, Ilannover, 1876.

* IIjTtl. Lehfbuch der Anatom. des Menschen, Wien, 1889,

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un de ses derniers ouvrages, dans ses Eléments de physiologie, qu'il y en a trois de chaque côté auxquels s'adjoint quelquefois un quatrième .

Albinus, Meckel', Sœmmerring en admettent quatre de chaque côté.

Mes recherches qui corroborent celles de M. Bertelli me permettent d'avancer qu'ils sont au nombre de trois :

Un médian qu'iui retrouve chez tous les Mammifères ;

Wn intermédiaire qui existe seulement dans l'espèce humaine ;

Un latéral qui est l'homologue du pilier latéral des Singes et des Carnivores.

A. — Pilier médian.

Variations de volume. — Le pilier médian gauche peut avoir un volume plus considérable ou le même volume que le pilier médian droit ou un volume moindre que le pilier intermédiaire qui lui est contigu. Dans les Chéiroptères, les Carnivores, les Insectivores et quelques Primates les piliers médians ont la môme grosseur.

Variations des insertions. — A l'état normal :

Le pilier médian droit, plus fort que le gauche, naît du corps de la 2" lombaire, du ménisque interposé enlre la T et la 3°, du corps de la 3®, du ménisque interposé entre la 3" et la 4°, par des fibres charnues, et du corps de la ï" par une expansion aponévrotique qui se confond avec le ligament vertébral commun antérieur ;

Le pilier médian gauche naît du corps de la 2^ du ménisque interposé entre la 2° et la 3", du corps de la 3" et de l'expansion aponévrotique du pilier médian droit.

A l'état anormal, chez les sujets très vigoureux, le pilier médian droit peut remonter jusqu'à la V" lombaire et son expansion tendineuse descendre jusqu'à la 0". Dans les Périssodactgles ce pilier descend jusqu'à la dernière lombaire et dans les Artiodactyles jusqu'à la seconde pièce du sacrum (Bertelli). Chez le Chimpcmzé d' Aubry Lecomte un de ses faisceaux se détachait de la 1'" lombaire.

Fusion du pilier médian et du pilier intermédiaire. — Elle peut être unilatérale ou bilatérale, partielle ou complète. Les cas d'absence du

' Meckel. Mancale dl Anal, uener. descriltlv. et pa/hulog. Milan, J825.

pilier intermédiaire signalés jusqu'ici ne sont que des cas de fusion complète du pilier médian et du pilier intermédiaire. Dans l'espèce humaine le pilier intermédiaire est moins souvent uni au pilier médian que séparé de lui par une fente dans laquelle passent le grand sympathique, le grand splanchnique, le petit splanchnique et la veine lombaire ascendante, une des trois branches d'origine de la veine azygos. Il s'ensuit que les auteurs qui n'admettent pas un pilier intermédiaire chez l'homme prennent l'exception pour la règle.

Faisceaux surnuméraires. — I Faisceau phréno-œsophagien. — Dans un mémoire sur les malformations du diaphragme que j'ai publié en 1882 dans les Bulletins de la Société (T Anthropologie de Paris, j'ai écrit ceci : « Au-dessous et au niveau de l'orifice œsophagien on voit constamment des fibres musculaires se détacher des bords internes des deux piliers, se porter sur l'œsophage auquel elles sont intimement accolées et s'y terminer. » C'est le diaphragme phrénico-œsophagien de M. Jonnesco S la membrana freno-œsophagea de M. Bertelli'-. Pour M. Jonnesco il est formé par du tissu élastique et quelques fibres musculaires lisses, pour M. Bertelli par du tissu conjonctif et quelques fibres musculaires striées venant des piliers médians, pour M. Rouget par des fibres musculaires striées, pour M. Laimer par du tissu conjonctif et du tissu élastique % pour M. Treitz par du tissu élastique, etc. Pour les uns, il est constant; pour les autres, inconstant.

En face de ces assertions contradictoires, j'ai chargé, au commencement de cette année (1896), mon prosecteur M. Bougrier et un de mes élèves, M. Franchet, d'examiner avec le scalpel et le microscope le diaphragme phrénico-œsophagien de tous les sujets qui leur passeraient entre les mains. Aujourd'hui, d'accord avec M. Bertelli, j'affirme :

a. Que le diaphragme phrénico-œsophagien est bien plus souvent présent qu'absent ' ;

3. Qu'il est constitué par du tissu connectif très dense et quelques hbres musculaires striés venant des piliers médians.

II. Faisceau phréno-gastrique. — M. Rouget a « observé, mais exceptionnellement, dit-il, un faisceau musculaire qui, se détachant du dia-

' Jonnesco. Tube dir/eslif in Trail. d'anal, htimaine de Poirier, Paris, 1885.

-Bertelli. Arch. per la Se. med. cit., p. 422.

a Laimer. Jahrbuch, \Yien, 1883, III, IV, Ilell.

^ 1i) fois sur 82 sujets examinés par moi et mes élèves dont .jI hommes et 31 femmes.

phragmc, au niveau du bord supérieur de l'orifice œsophagien, descendait parallèlement aux fibres longitudinales de l'œsophage, sur la face antérieure de l'estomac où il se perdait, croisant à angle droit le sphincter œsophagien de l'œsophage. »

III. Faisceau phréno-hépatique. — En 1887, j'ai trouvé sur une femme un faisceau musculaire qui avait la même origine que le précédent, s'accolait comme lui à l'œsophage, mais allait se terminer sur la face inférieure du foie, autour du sillon transverse et de la veine porte.

IV. Faisceau phréno-péritonéal. — M. Rouget a rencontré aussi et constamment un faisceau charnu du diaphragme qui semble se rendre au mésentère. Ce faisceau se détachant du pilier droit au niveau du bord postérieur de l'orifice œsophagien, se porte, en bas et en avant, au-devant du plexus cœliaque, du tronc cœliaque, et spécialement de l'artère splénique, qui se recourbe en anse au-devant de lui et se termine soit au-dessous de l'artère splénique, soit au niveau de l'artère mésentérique supérieure, par des fibres tendineuses qu'on ne peut suivre plus loin. Dans un cas que M. le professeur Rouget a fait représenter, ce faisceau musculaire, qui était très développé et avait près de 1 centimètre de largeur sur 4 à 5 centimètres de longueur, paraissait se terminer sur l'artère mésentérique supérieure. « Je n'ai pu jusqu'à présent, dit cet habile anatomiste, suivre plus loin ses fibres terminales, peut-être parviennent-elles jusqu'à la colonne vertébrale ; mais ce que mes dissections me portent le plus à croire, c'est qu'il se termine réellement dans l'épaisseur du mésentère, disposition qui, si étrange qu'elle paraisse au premier abord, n'est pas sans analogie avec ce qui existe chez les Oiseaux. Quoi qu'il en soit, si ce faisceau a quelque insertion à la colonne vertébrale, il est disposé de façon à comprimer l'artère splénique. Si au contraire, comme je le pense, il se termine réellement dans le mésentère, il constituerait un soutien actif du paquet de l'intestin grêle et serait peut-être en rapport avec la station verticale, car je ne l'ai jusqu'à présent trouvé que chez l'homme. »

Ce faisceau est le même que celui qui a été décrit par Treitzsous le nom de M. suspenseur du duodénum et que cet anatomiste a cru être formé par des fibres lisses et élastiques ^

' Treitz. Ueber eineii Xeuen Maskel am Duodénum des Menschen.

Quoi qu'en dise le professeur Rouget, le M. péritonéo-diaphragmatiqiie n'est pas constant. M. Bertelli n'a noté sa présence que chez o sujets sur 30 et moi chez 11 sur 82 (7 fois chez l'homme, 4 fois chez la femme).

V. Faisceau phréno-rétro-médiastinal. — Eppinger adonné le nom de M. diaphragmatico-rétro-médiaslinalis à un faisceau qui, dans certains cas de malformations du cœur et des gros vaisseaux, « se porte de l'extrémité antérieure de la partie médiane de la portion lombaire du diaphragme dans le médiastin' ».

VI. Faisceaux divers. — Il n'est pas rare de voir l'extrémité supérieure et interne du pilier médian donner naissance à un trousseau de fibres qui se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans pour rejoindre un trousseau de fibres analogues venu du pilier opposé et constituer un corps charnu impair, médian, auquel succède un tendon qui s'insère sur le tendon commun des deux piliers. Il est facile de se rendre compte que ces piliers accessoires sont normaux dans le bœuf {Bos tauriis). Les bords internes des deux piliers peuvent être, au niveau de la 2® lombaire, réunis par des tractus fibreux ou musculeux sur lesquels repose la face postérieure de l'aorte, comme chez les Périssodactyles et les Artiodactyles (Morgagni% Bertelli^). Sœmmerring et Theile ont disséqué et j'ai disséqué moi-même plusieurs fois des faisceaux qui se jetaient sur l'aorte. C'est une disposition fréquente chez les Mammifères supérieurs.

Anatomie comparée. — Le muscle phréno-œsophagien ou sphincter œsophagien paraît constant chez les Rongeurs et très commun chez les Carnassiers et les Insectivores. On a signalé sa présence dans le lapin (Rouget, Bertelli), le cobaye, le surmulot (Bertelli), ]e chien (Rouget, Bertelli), Vours (Meckel, Testut), le hérisson, la taupe (Bertelli, Le Double).

D'après Cuvier, « il y aurait chez les Chéiroptères, en avant de l'œsophage, un entre-croisement des fibres musculaires venant de l'un et l'autre pilier, d'où résulterait une sorte de constriction qui empêcherait chez ces animaux qui passent presque toute leur existence la tête en bas, la sortie des matières alimentaires de l'estomac ». Il est

'Eppinger. Wiener Klin . Wochensch, Jahrb. II, 1889.

^ Morgagni. De sedibus et causis morborum, cit. epis.tola XVIII.

^ Bertelli. Loc. cit. suprà, p. 415.

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de fait que le sphincter œsophagien a été trouvé dans le Vespertilio murinits par MM. Macalister, Maisonnenve et moi, et dans le Vesperugo noctida par M. Bertelli.

Dans le mémoire de Duvernoy Sur T estomac des Semnopit/ièques et le sphincter œsophagien de plusieurs Singes, il en est également fait mention chez Vénielle [Semnopithecus entellus\ le papion (S. sphynx)^ le saï [S. capucina) '. Il a été décrit, enfin, chez le Macacus sinicus par M. Bertelli.

Les autres faisceaux du diaphragme qui se portent, chez l'homme, sur le foie, l'estomac, l'artère mésentérique supérieure, etc., ont aussi des homologues dans la série animale. Pour le professeur Rouget, « il y aurait une analogie évidente entre le faisceau musculaire qu'il a rencontré une fois chez l'homme, entre le hord supérieur de l'orifice œsophagien du diaphragme et la petite courhure et la face antérieure de l'estomac et le faisceau tendineux qui, chez le lapin, croise à angle droit l'œsophage pour venir se terminer sur la face antérieure de l'estomac au niveau de la petite courhure ».

L'extrémité supérieure de l'aile droite du diaphragme du chat produit un large appendice tendineux constituant le ligament suspenseur du foie, lequel est ainsi fibreux et non un simple repli du péritoine comme dans l'espèce humaine (Strauss-Durckheim).

Pendant longtemps on a cru que les Oiseaux étaient dépourvus de diaphragme. Sappey a démontré qu'ils en possèdent deux qui divisent la cavité du tronc en trois compartiments : le diaphragme thoraco-pulmonaire — mieux appelé, à mon avis, muscle du poumon par Perrault, — et le diaphragme thoraco-abdominal'- . Le professeur Rouget a complété les recherches de Sappey en prouvant que le diaphragme abdominal a un sphincter œsophagien appréciable et envoie, chez divers Oiseaux, aux deux lobes du foie et aux deux estomacs des fibres musculaires qui paraissent envelopper ces viscères. Parmi les espèces qu'il a examinés, le canard et la Corneille ci manteau gris lui ont seuls présenté des fibres musculaires dans le ligament qui se porte vers le foie. Constamment au contraire on trouve, à gauche, des fibres musculaires qui se jettent sur le ventricule succenturié et le gésier ; elles existent chez les Oisecuix à gésier musculeux et chez ceux à estomac

' Duvernoy. Mém. de la Soc. r/'/tisl. nut. de Stra.shourf/, vol. I.

* Sappej'. Reche)xlies st/r l'appareil respiratoire des Oiseaux, grand in-8°, avec planches, 1847, pi. II, fig. I, 2 et 3. J"ai noté plus haut le mode de conformation exceptionnel qu"offre, au dire de M. Ilumphry, le diaphragme de VAptérix.

membraneux, chez le canard, Yole, les Colombes, les Gallinacés , la huppe, la Corneille à manteau gris.

Variations des orifices œsophagien et aortique et des organes qui les traversent. — J'ai noté les modifications que peut subir l'orifice aortique. Cruveilhier a vu la veine cave inférieure franchir cet orifice et prétend qu'il donne quelquefois passage au grand sympathique. M. Bertelli y a trouvé deux fois le grand splanchnique gauche, et moi 1 fois le grand splanchnique droit, 2 fois le petit splanchnique gauche, 3 fois le petit splanchnique droit et 1 fois les deux petits splanchniques.

Au lieu d'être charnu l'orifice œsophagien peut être aponévrotique (Morgenbesser \ Theile, Cruveilhier). L'œsophage qui traverse le pilier droit chez Vune, le cobaye, le renard, ]e cJiat, la taupe, le traverse aussi quelquefois chez l'homme. Dans le chien et \e porc les deux piliers médians bien distincts au niveau de l'orifice aortique se réunissent après l'avoir dépassé, de sorte qu'il est bien difficile d'affirmer si l'œsophage passe entre les deux piliers, comme l'avance Rigot, ou dans le pilier droit, comme le veulent MM. Arloing et Ghauveau.

B. — Pilier intermédiaire.

Absence. — Elle n'est qu'apparente et résulte, je l'ai dit, de la fusion du pilier médian et du pilier intermédiaire. Quand ce vice de conformation existe, le grand splanchnique pénètre dans la cavité abdominale par un canal minuscule creusé dans la chair du pilier unique dont le petit splanchnique et le grand sympathique côtoient, ainsi que dans beaucoup de Mammifères, le bord externe. M. Bertelli a fait mention d'un cas dans lequel le grand splanchnique était divisé en deux branches dont l'une traversait le corps charnu et l'autre le tendon du pilier médian insegmenté.

Variations de volume. (Voy. Pilier médian.) — J'ai vu le pilier intermédiaire gauche rudimentaire.

Variations de texture. — Le pilier intermédiaire naît par deux branches tendineuses entre lesquelles chemine le grand sympathique.

' Morgenbesser. De vomilu, in Ilaller's dispulal. anal, sélect . cil., vol. I.

Sur trois sujets disséqués par M. Bertelli la moitié inférieure charnue de ce pilier était séparée du pilier médian par une fissure que franchissaient le grand sympathique, le petit splanclmiquc et la veine lombaire ascendante et la moitié supérieure aponévrotique, soudée au pilier médian, creusée d'une boutonnière qui livrait passage au grand splanchnique '.

Variations des insertions. — Le pilier en question provient quelquefois du ménisque qui sépare la 3* de la i*" vertèbre lombaire et du corps de la V lombaire.