ORBICULAIRE DE L'URÈTRE

Syn. : M. compressor sive constrlcfor uretrse ; M. constrictor urelrse membranaceae ; M. constrictor isthmi urelrœ ; Sphincter de V urètre ; Sphincter externe de la vessie ; M. de Wilson ; M. de Guthrie; transverse profond du périnée ; transverso-urétral ; urétro-pubien ; ischio-urétral ; ischio-pubio-urétral ; pubio-prostatique, etc.

Dans un mémoire intitulé : Description of the muscles surrounding deep part of the uretra' (Londres, 1808), Wilson a décrit ainsi qu'il

' Paulet. Loco citato supra, p. 179.

* Medic. chirurg. transactions, t. T, p. 175 (1805).

MUSCLES DU PERINEE 341

suit les fibres musculaires annexées à la portion profonde de l'urètre*.

« J'ai démontré depuis dix années l'existence de deux corps charnus très distincts appartenant à des muscles de forme triangulaire, qui, réunis inférieurcmcnt par un tendon commun, tandis que chacun d'eux possède une attache tendineuse distincte à la face interne de la symphyse pubienne, sont placés de telle sorte qu'ils entourent la portion membraneuse de l'urètre. Le tendon qui appartient exclusivement à chaque muscle y est d'abord arrondi, puis il s'aplatit à mesure qu'il descend ; il se fixe à la partie postérieure de la symphyse du pubis, chez l'adulte, à un huitième de pouce environ au-dessus du bord inférieur de l'arcade cartilagineuse du })ubis, et à une distance à peu près égale au-dessous de l'insertion du tendon de la vessie, auquel il est uni, ainsi qu'au tendon du muscle du côté opposé, par un tissu cellulaire très lâche. Ce tendon descenil d'abord parallèlement à son congénère, au contact duquel il se trouve, puis il s'élargit bientôt et donne naissance à des fibres charnues qui augmentent aussi de largeur et, arrivées au voisinage de la partie supérieure de la portion membraneuse de l'urètre, s'isolent sur les parties latérales de cette portion membraneuse dans toute son étendue, s'incurvent sous celleci, et, rencontrant enfin des fibres homologues du côté opposé, forment avec elles une ligne tendineuse médiane. »

Tous les anatomisles se sont appliqués depuis à retrouver ce prétendu muscle de Wilson. Mais les uns ont décrit des choses différentes sous le môme nom, d'autres ont nié résolument l'existence de ce muscle. Cadiat affirme catégoriquement que « celte description de Wilson est complètement imaginaire - » ; quelques-uns, moins sévères, tout en niant, ont cherché des explications.

<i On se demande, dit M. Paulet, si la description de Wilson s'applique au transverse profond ou aux fibres antérieures du releveur de l'anus, et l'on s'arrête à cette dernière interprétation d'autant plus que la figure annexée au mémoire représente exactement l'extrémité antérieure du releveur. Wilson reconnaît lui-même que la confusion est possible, que les deux muscles sont contigus, et que leurs fibres semblent se mêler. » Quoi qu'il en soit, la description de l'auteur anglais ne répond nullement à ce que l'on désigne aujourd'hui sous le nom de muscle de Wilson.

* Traduction de Jarjavaj-, 1856.

* Cadiat. Etude sur les muscles du périnée. {Journ. d'anal, ci de phys., 1877.)

Un compatriote de Wilson, Guthrie, étudiant la question à son tour, trouva aussi des fibres musculaires entourant la portion membraneuse de l'urètre, et rencontra un muscle qui porte son nom et qui n'a pas été moins vivement contesté que le muscle de Wilson. Je n'ai pas sous les yeux le texte même de Guthrie, mais voici la description qu'en fournit M. Paulet :

« Lorsqu'on enlève Je feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne, on aperçoit un plan musculaire composé de fibres striées dont la disposition est des plus simples.

« Ces fibres s'insèrent en dehors, sur la lèvre interne de la branche ischio-pubienne, immédiatement au-dessus du feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne. De là, elles se dirigent vers la ligne médiane du corps en convergeant de manière à constituer de chaque côté un muscle triangulaire dont la base adhère à la branche ischio-pubienne, et dont le sommet s'unit à la face latérale et à la face antérieure de la portion membraneuse de l'urètre tout près du bulbe.

« Quelques-unes de ces fibres atteignent la face postérieure de l'urètre, mais c'est l'exception, car le plus grand nombre se portent en avant du canal où elles passent d'un côté à l'autre de la ligne médiane, de telle sorte que les deux muscles transverses semblent en réalité n'en constituer qu'un seul composé de deux moitiés symétriques. Les insertions externes de ce transverse unique remontent plus ou moins haut sur les branches ischio-pubiennes, mais elles n'atteignent jamais la symphyse, de sorte que les deux moitiés du muscle sont toujours séparées en haut par un espace dans lequel s'engagent les veines dorsales de la verge pour gagner le plexus de Santorini. Notons enfin que le transverse profond est compris entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne. Telle est la description exacte de ce que l'on rencontre sur le sujet. Telle est aussi, et à peu de chose près, celle qu'a donnée Guthrie, l'anatomiste qui, à mon avis, s'est le plus rapproché de la vérité. »

Guthrie, du reste, a toujours considéré les fibres du transverse profond comme se rattachant à celles disséquées par Wilson et constituant avec elles un seul et même muscle profond. Telle est aussi l'opinion de Cruveilhier ', qui ne reconnaît dans la couche musculaire profonde supérieure qu'un seul muscle transverso-urétral ; mais sa description diffère de la précédente :

' Traité d'anatomie descriptive, 'i'^ édit., ]843.

MUSCLES DU PERINEE 343

« Ce muscle, dit-il, qui me paraît être le même que celui décrit sous le nom de muscle de Wilson et de Guthrie, ou de compressât' itretra', triangulaire comme le transverse superficiel, est situé au-dessus de ce dernier, dont il est séparé par l'aponévrose périnéale moyenne (ligament de Carcassonne) et sur un plan antérieur à ce muscle. Ce muscle, dont l'épaisseur est variable suivant les sujets, naît de la face interne de la branche descendante du pubis et un peu de la branche ascendante de l'ischion, immédiatement au-dessus de l'aponévrose périnéale moyenne, qui le sépare du transverse superficiel et de l'ischio-caverneux ; de là, ses fibres réunies en faisceaux se portent en divergeant à la manière d'un éventail, comme l'a dit Wilson, de dehors en dedans, et se divisent en trois ordres de fibres : 1° les fibres antérieures peu nombreuses, fibres bulbaires, gagnent la face inférieure du bulbe sur lequel elles se terminent par une lame aponévrotique très dense (lame aponévrotique du bulbe) qui se continue avec la lame fibreuse médiane ou bulbo-anale ; 2° les postérieures ou prostatiques, également peu nombreuses, forment un faisceau qui se porte sur les parties latérales de la prostate oii il se perd ; 3° les fibres moyennes ou membraneuses destinées à la portion membraneuse de l'urètre, constituent la principale portion du muscle. Pour les mettre à découvert, il faut renverser le bulbe d'avant en arrière ; on vol l alors que les deux muscles transverso-urétaux réunis constituent une sorte de plancher musculaire interposé au bulbe et à la portion membraneuse de l'urètre, plancher musculaire qui se divise en deux branches ou plans : l'un supérieur qui passe au-dessus de la portion membraneuse, l'autre inférieur qui passe au-dessous, de telle sorte que cette portion membraneuse est embrassée par le transverso-urétral comme par un sphincter qui occuperait toute sa longueur... Les fibres du transverso-urétral droit se continuent sans ligne de démarcation avec celles du transverso-urétral gauche... On voit aussi de la manière la plus évidente que ce muscle est distinct du releveur de l'anus, avec lequel on l'a confondu... Le transverso-urétral estvraiment le muscle sphincter de la portion membraneuse de l'urètre.»

Dans la dernière édition de VAnatomie descriptive de Cruveilhier publiée par MM. Marc Sée et Cruveilhier fils, la description change un peu, mais le fond reste le même. Voici ce qu'on y lit :

« En arrière de l'urètre, au-dessus du bulbe, les fibres transversales du côté droit et celles du côté gauche s'insèrent sur la ligne médiane à la lame fibreuse médiane, qui reçoit également des fibres du bulbocavcrneux, du releveur de l'anus et du transverse superficiel.

3i4 VARIATIONS DU SYSTEME MUSCULAIRE DE L'HOMME

« Autour de la portion membraneuse de l'urètre, elles se continuent d'un côté à l'autre en se recourbant en arc de cercle autour de la moitié antérieure et de la moitié postérieure de la circonférence du canal. Il n'est pas rare de rencontrer, au voisinage immédiat de ce dernier, de véritables faisceaux annulaires. Aux fibres qui passent au-dessus de l'urètre, se rattachent les faisceaux transverses de la prostate. La couche de fibres obliques, dont la direction principale est celle du bord externe du muscle, présente des faisceaux externes qui s'insèrent de distance en distance à la partie osseuse du bassin, en circonscrivant des boutonnières musculo-osseuses dans lesquelles passent les veines profondes ou caverneuses du pénis qui gagnent la honteuse interne. En avant, une portion plus ou moins notable de ces fibres obliques s'insère à l'aponévrose moyenne du périnée. La couche antéro-postérieure se compose généralement de faisceaux isolés, placés au-dessus du bulbe, sur les côtés de l'urètre, qu'ils entourent. Tous ces faisceaux commencent en arrière, à la lame fibreuse médiane ; en avant, les plus internes s'insèrent à la face supérieure du bulbe, celles qui se trouvent plus en dehors atteignent le tissu fibreux qui occupe l'angle de réunion des racines des corps caverneux. En arrière, toutes ces fibres s'insèrent à l'aponévrose moyenne ou directement à la lame fibreuse médiane du périnée. Le plus souvent, ces trois couches sont très difficiles à démêler. Le muscle paraît composé de lames multiples, entre lesquelles se trouv/ent les glandes de Cowper et les veines profondes du pénis ; mais dans chaque lame on voit des faisceaux affectant différentes directions, les uns parallèles, les autres perpendiculaires aux vaisseaux, de sorte que l'ensemble offre l'aspect d'un tissu caverneux à fibres musculaires striées. En avant, le muscle transverse profond se termine quelquefois par un bord transversal, d'autres fois par des fibres obliques s" insérant sur l'aponévrose moyenne du périnée ou bien par des fibres obliques qui s'unissent à angle, passent sous le bord inférieur de l'aponévrose moyenne, gagnent le dos de la verge et se confondent avec l'enveloppe fibreuse des corps caverneux. C'est cette portion antérieure du muscle transverse profond qui a été décrite sous le nom de muscle de Wilson ou pubio-prostatique, muscle constricteur de l'urètre. En arrière, les muscles des deux côtés se confondent l'un avec l'autre sur la ligne médiane, par une sorte de raphé. »

Jarjavay (1856) ne comprend pas de cette façon la contexture du transverse urétral. Selon lui, le transverse urétral est situé au-dessus

MUSCLES DU PERINEE 345

(lu ligament de Garcassoniie, au-dessous de l'aponévrose latérale de la j)roslale, ou, si Ion veut, entre les deux feuillets de Faponévrose moyenne du périnée. 11 s'insère sur les branches ischio-pubiennes d'une part, de l'autre au-dessus de l'urètre, sur ce que Jarjavay considère comme le point d'entre-croisement du muscle orbiculaire. D'après cet anatomisle, les fibres du transverse urétral se continueraient avec celles de l'orbiculaire, de telle sorte que le transverse urétral et l'orbiculaire ne feraient qu'un seul muscle, fixé par ses deux extrémités sur les branches ischio-pubiennes ol formant une véritable boucle embrassant l'urètre.

M. Charpy admet le muscle de Guthric'. En ce qui concerne le muscle de Wilson M. Charpy pcMise : « que le terme de muscle de Wilson ne peut avoir qu'un sens, celui de couche ou faisceau excentrique du sphincter et que, dès lors, il est inutile de le conserver -. »

En somme, chacun des anatomistes précités croit à l existence d\in muscle unique clans la région périnéale profonde et chacun d'eux attribue à ce tnuscle unique un mode de conformation différent. Voici d'autres anatomistes qui admettent clans cette même région deux muscles, nn muscle de Wilson et un muscle de Gutlwie.

Pour Sappey, « le muscle de Wilson est situé au-dessous de la symphyse pubienne, sur le prolongement du grand axe de cette symphyse, au-dessus et en arrière de la portion bulbaire de l'urètre qu'il faut renverser en avant pour le mettre en évidence. C'est une lamelle rougeàtre triangulaire, ou plutôt rayonnée et assez mince. La base dirigée en avant s'attache au ligament sous-pubien par une expansion fibreuse que traversent sur la ligne médiane la veine dorsale profonde de la verge, et latéralement les artères dorsales et les nerfs correspondants.

« Le sommet de ce muscle, tourné en bas et en arrière, se perd sur l'extrémité antérieure de la poi'tion membraneuse de l'urètre. La face antérieure du muscle de Wilson semble prolonger celle du muscle de Guthrie, mais occupe en réalité cependant un plan plus profond. Elle est recouverte par une lame fibreuse dépendant de l'aponévrose périnéale moyenne et par le bulbe de l'urètre.

« Ce petit muscle est forme de fibres striées, ses usages n'ont pas

' Charpy, cours de splanchnologie, Organes r/cnito-urinaires, Toulouse, 1890.

'^I. Rouget prétend, lui, « que les fibres décrites surtout sous le nom de muscle ischioiirélral traiisverse profond ne sont autre chose que les faisceaux du releveur de l'anus du cùté opposé ". (Rouget, Soc. de biologie, 185.J.)

été bien clairement déterminés. La direction de ses fibres, qui toutes convergent de la symphyse vers rurètre, semble indiquer qu'il a pour attribution de soutenir ce canal et de le rapprocher un peu de la symphyse. »

Quant au muscle de Guthrie, voici comment Sappey le comprend : « Le transverse profond, qui serait mieux nommé ischio-pubio-urétral, est un muscle impair, médian et symétrique situé au-dessus des racines du corps caverneux et du bulbe de l'urètre, dans le triangle limité à droite et à gauche parles branches ischio-pubiennes, en avant par la symphyse du pubis, en arrière par les muscles transverses superficiels.

«Aplati, assez mince, il constitue un plan de figure triangulaire comme l'espace dans lequel il se trouve inscrit ; ce plan triangulaire s'attache de chaque côté à toute la longueur des branches ischiopubiennes sur la lèvre interne ou profonde de celles-ci. Ses fibres, presque entièrement charnues, se dirigent de dehors en dedans en affectant une longueur d'autant plus considérable qu'elles sont plus postérieures. Toutes s'insèrent sur la partie médiane d'une lame fibreuse, triangulaire aussi, que recouvre le muscle et qui constitue l'aponévrose périnéale moyenne. Par l'intermédiaire de cette lame elles se trouvent en connexion étroite avec la portion membraneuse de l'urètre et l'extrémité postérieure du bulbe, mais elles ne se fixent, en réalité, ni sur l'une ni sur Fautre. »

Mon regretté maître, le professeur Richet, dans une description longtemps classique du périnée S signale au-dessus de l'aponévrose moyenne un muscle de Wilson ou pubio-urétral formé de « fibres musculaires qui, nées de la face postérieure de la symphyse et du corps du pubis, convergent vers la portion musculaire de l'urètre... Le muscle de Wilson ou pubio-urétral se compose principalement de fibres ayant des attaches fixes au squelette et des attaches mobiles à l'urètre, quelquefois à la prostate et même au rectum. »

L'agencement qu'il accorde au transverse profond est analogue à celui que lui attribuent Sappey, Pauletet autres. Nous n'y reviendrons plus.

MM. Beaunis et Bouchard donnent de leur côté- une description semblable du trans verse profond, mais leur muscle de Wilson est loin de ressembler à celui de Sappey, dont la manière de voir est géné-

' Richet. Trailé praliqiie d'anatomle médico-chlrwglcale.

* Beaunis et Bouchard. Nouveaux éléments cranatomie descriptive et d'embryologie.

MUSCLES DU PÉRINÉE 347

ralemcnt admise. D'après eux, « ce muscle décrit d'une façon très diverse par les auteurs et nie par beaucoup d'anatomistes, ollre de grandes variétés individuelles. Il correspond à la moitié postérieure de la région membraneuse; ses fibres latérales s'attachent de chaque côté de la symphyse et forment une anse dont la concavité embrasse la partie postérieure de l'urètre et se fixe au raphé sous-urétral. Les fibres moyennes se portent du ligament transverse à la partie supérieure de l'urètre en bas, la prostate en arrière et l'angle de réunion des corps caverneux en avant. Le muscle de Wilson est séparé de chaque côté des fibres aniérieures du releveur de l'anus par l'aponévrose latérale de la prostate... Nous devons dire que nous avons cherché en vain ce muscle chez beaucoup de sujets. »

En revanche, nombre d'auteurs refusent d'admettre ces muscles. Gruveilhier, nous l'avons déjà vu, ne r(^garde pas le muscle de Wilson comme un muscle distinct. Mon éminent ami, le professeur Farabeuf, dans ses cours à l'Ecole pratique, a enseigné (1886) que tous les muscles transverses du périnée forment un seul plan musculaire. M. Paulet, qui accepte le muscle de Guthrie, proclame franchement que le muscle de Wilson n'existe pas. « Je crois, déclare-t-il, que, malgré son incontestable habileté, M. Sappey s'est laissé tromper par les apparences et qu'il a pris pour un muscle le tissu conjonctif un peu serré qui entoure les vaisseaux dorsaux à leur passage sous l'arcade pubienne, lequel est toujours rendu rougeàtre par le sang qui s'écoule infailliblement des veines dorsales si on n'a pas soin de les vider avant la préparation '. »

C'est en 1877 que Cadiat a publié, dans le Journal de lanatomie et de la physiologie de Ch. Robin, sous le titre : Étude sur les7nuscles du périnée, en particulier sur les muscley. dits de Wilson et de Guthrie^ un travail très important, basé sur des recherches faites à l'aide du microscope, travail qui a semblé d'abord devoir mettre fin aux controverses. Son procédé d'investigation « consiste à prendre sur des cadavres d'enfants nouveau-nés tout le périnée, du pubis à l'anus, et à faire des coupes microscopiques comprenant toutes ces parties, coupes longitudinales de l'urètre et coupes perpendiculaires à son axe. » Cadiat a pu ainsi débiter en coupes fines et numérotées au nombre de 80, tout l'urètre depuis le bulbe jusqu'à la vessie. Ses conclusions générales ont été les suivantes :

' Ch. Paulet. Loc. cil.

348 VAIilATIONS DU SYSTEME MUSCULAIRE DE L'HOMME

« 1° Nous n'avons rien rencontré qu'on puisse décrire sous le nom de muscle de Wilson, rien non plus qui mérite d'être appelé le muscle de Guthrie ;

« 2° Tous ces muscles, que nous pourrions appeler conslricteurs de l'urètre, sont disposés d'une façon très facile à comprendre, bien loin d'être éparpillés pour ainsi dire comme autant d'organes séparés, ainsi que sembleraient le faire croire les descriptions classiques... Le plan général est une gaine musculaire, enveloppant entièrement l'urètre à partir de la vessie jusqu'au bulbe inclusivement, continuant la couche des fibres circulaires de la vessie. En dehors de cette couche, il n'y a pas de muscles extrinsèques, de muscles allant s'insérer sur les os du bassin ou les ligaments qui les accompagnent... Au col de la vessie il n'y a que des fibres musculaires de la vie organique ; plus loin, à la portion membraneuse, nous trouvons des modifications importantes : une grande partie de ces éléments musculaires sont remplacés peu à peu par des faisceaux striés, mais la gaine musculaire ne change pas pour cela de forme ni d'épaisseur.

« L'ensemble de ces faisceaux forme donc au niveau de la région membraneuse un large anneau musculaire strié. Ce sont les différentes parties de cet anneau qui ont été décrites sous le nom de muscle de Wilson ou de sphincter externe de la vessie...

« Sur aucune de nos coupes nous n'avons rencontré de fibres transversales allant s'insérer sur l'urètre. Les seules fibres ayant cette direction et situées au voisinage de ce conduit sont situées à la partie inférieure, en dehors de l'anneau sphinctérien... Il résulte de nos recherches qu'elles appartiennent à un vaste plan rectangulaire commençant au bulbe, dont elles embrassent la partie inférieure, et se terminant sur la région membraneuse. Le transverse ne s'insère pas, comme on le prétend, sur les branches du pubis, mais sur des brides fibreuses de l'aponévrose superficielle.

« En résumé, il existe, au périnée, entre les deux sphincters, celui de l'urètre et celui de l'anus, une sorte de bande musculaire, à fibres transversales. Ces fibres s'insèrent d'une part sur le raphé, de l'autre sur des faisceaux celluleux ou des couches sous-cutanées suivant le niveau oîi elles se trouvent placées. Une partie de ces fibres forme ce qu'on appelle le transverse profond, enfin les plus inférieures appartiennent au bulbo-caverneux. Cette couche musculaire ne peut avoir d'action sur la circulation veineuse. »

MM. Morel et Malhias-Duval {Manuel de Vanatomiste^ 4886) se sont

MUSCLES DU PÉRIISÉE 349

ralliés à la manière de voir de Cadiat. Pour eux, on ne trouve rien qui doive être appelé muscle de Wilson ou de Guthrie ou muscle en huit chitTres. En un mot, le muscle en question présente la forme d'une gouttière ouverte en arrière, qui embrasse le canal de l'urètre.

Mais M. Tillaux, dixns son Analo?7iie topograpliique (4^ édition, 1889), est venu jeter une note discordante. « M. Cardiat, dit-il, a nié Texistence indépendante des muscles de Guthrie et de Wilson, et même du transverse superficiel. Mais les recherches de M. Cadiat n'ont porté que sur des enfants nouveau-nés, chez lesquels les organes génitaux sont très loin d'avoir acquis leur entier développement. Les résultats histologiques qu'il a obtenus sont sans doute très intéressants au point de vue de l'évolution du plancher musculaire du bassin, mais je maintiens que, chez l'adulte, les muscles du périnée présentent bien la disposition que je vais décrire :

« Après avoir rabattu l'aponévrose périnéale superficielle, enlevez le muscle ischio-caverneiix ; vous mettrez ainsi à découvert le feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne : enlevez ce feuillet, et vous trouverez aussitôt des fibres musculaires à direction transversale qui constituent le muscle transverse profond ou de Guthrie qu'il faut bien se garder de confondre avec le muscle de Wilson. Le muscle de Guthrie présente, comme la cloison elle-même dans laquelle il est contenu, la forme d'un triangle à base inférieure, ses fibres s'insèrent de chaque coté à la lèvre interne de la branche ischio-pubienne et sur la ligne médiane aux parois de la loge fibreuse et à la portion membraneuse.

« Au-dessus du muscle de Guthrie, on trouve le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne, et au-dessus de ce feuillet le deuxième plan musculaire compose des muscles de Wilson, releveur de l'anus, et ischio-coccygien.

« C'est un petit muscle (le muscle de Wilson) triangulaire rayonné, à base supérieure et à sommet inférieur.

« Il s'attache par sa base au ligament sous-pubien, et par son sommet à la portion membraneuse de l'urètre. Le muscle de Wilson a été considéré par certains auteurs comme la partie la plus antérieure du releveur de l'anus, mais c'est une erreur, ces muscles sont complètement séparés l'un de l'autre par l'aponévrose latérale de la prostate. »

Devant cette nouvelle affirmation catégorique, M. Quenu, chargé de rédiger l'article Urètre du Dictionnaire encyclopédique des sciences naturelles, a jugé à propos d'entreprendre des recherches personnelles.

Ces recherches l'ont conduit à formuler, au moins relativement au muscle de Wilson, des propositions qui sont en contradiction avec celles émises par MM. Morel, Cadiat et Mathias-Duval.

Le procédé d'investigation de M. Quenu a différé un peu de celui de Cadiat. Il a disséqué le périnée jusqu'aux parties discutées et lorsqu'il est arrivé à ces parties il les a détachées et en a fait des coupes qu'il a examinées au microscope. Point i7nportant, ses recherches ont porté sur ï homme adulte. Voici les résultats auxquels il est parvenu :

1° Le muscle de Wilson existe ;

2° Il ne s'insère au ligament sous-puhien qu'au moyen d'une couche de tissu fibreux creusé de lacunes veineuses ;

3° Ses fibres sont longitudinales ou obliques ;

4° La description que Sappey a fourni du muscle de Wilson est donc exacte en tous points;

5° Le muscle de Guthrie ne prend pas d'insertion directe sur le bassin ni sur l'urètre ;

6° Il a la forme d'un prisme dont la base serait appliquée sur l'urètre : ses fibres ont une direction circulaire, concentrique à celles de l'urètre, elles sont entourées d'un tissu conjonctif dense qui pénètre entre les faisceaux. En d'autres termes et comme conclusion, le muscle de Guthrie est un sphincter surajouté au sphincter urétral.

Avec M. Quenu il y avait tout lieu de présumer que le débat était définitivement clos. Une circonstance fortuite l'a rouvert. En août 1886, à Montpellier, les membres du jury du concours pour le prosectorat ayant donné aux candidats à (( préparer les divers plans musculo-aponévrotiques du périnée », un d'entre eux, M. A. Gros, entreprit de confronter et de contrôler les assertions contraires de Quenu et de Cadiat, en employant successivement les procédés de l'un et de l'autre de ces anatomistes. Tout d'abord, M. Cros^ a disséqué un certain nombre de périnées d'adultes, et a retrouvé, avec des variétés individuelles considérables, les parties d'apparence musculaire qui correspondent aux muscles de Wilson et de Guthrie tels que les décrivent Sappey, Richet, Tillaux, etc. Il a ensuite emprunté à ces parties d'apparence musculaire des parcelles de tissu qu'il a portées sous le microscope, sans autre préparation qu'une dissociation préalable à l'aide de deux aiguilles.

En ce qui concerne le muscle de Wilson, sur des nombreuses pré-

' Gros. Recherches analomiques sur les muscles de Wilson et de Guthrie. Montpellier, 1887, p. 19 et suiv.

MUSCLES DU PEKINEE 3ol

parutions emprimlées à trois sujets ditïérents, M. Gros a constamment trouvé des fibres musculaires striées.

Quant au muscle de Guthrie, il a employé le même procédé chez deux sujets dilTérenls et de 1res nombreuses préparations lui ont permis d'arriver aux conclusions suivantes :

« A). Du muscle existe dans ce tissu d'apparence musculaire, mais en faible proportion ; le tissu fibreux l'emporte de beaucoup.

« B). On ne rencontre de fibres musculaires qu'au voisinage de l'urètre ; au voisinage des branches ischio-pubiennes on n'en trouve pas une seule, on y voit seulement du tissu hbreux avec de nombreux amas de vésicules adipeuses et, tout à fait à proximité de l'os, d'élégants réseaux de libres élastiques anastomosées formant un feutrage très dense. En même temps, on voit la préparation constamment salie par tles quantités considérables de détritus sanguins.

c< C). Le muscle de Guthrie ne forme donc pas, comme on l'a dit, une lame continue d'une branche ischio-pubienne à l'autre ; il n'a pas d'insertions osseuses. Mais il ne faut pas prétendre non plus qu'il n'y a, dans la région assignée à ce muscle, que du tissu lamineux rougi par du sang sorti des vaisseaux. »

Ces conclusions préliminaires sont, comme on le voit, conformes à celles de M. Quenu ; mais il ne suffisait pas d'avoir prouvé qu'il y a en effet des fibres musculaires dans la région dont il s'agit, il fallait encore et surtout examiner quel est Yagcncement de ces fibres les unes par rapport aux autres, par rapport au canal de l'urètre et au squelette, et voir s'il est bien tel qu'on la décrit. Pour cela M. Gros a fait deux ordres de coupes sur la région, les unes parallèles, les autres perpendiculaires au canal de l'urètre. Ces coupes ont porté sur l'adulte et le nouveau-né.

D'abord, M. Gros a voulu vérifier si les conclusions de Gadiat par rapport à l'enfant étaient exactes, et, refaisant ce que Gadiat avait fait le premier, il a débité en tranches aussi fines que possible un urètre de nouveau-né depuis la vessie jusqu'au bulbe. Il a pu obtenir ainsi 140 coupes (près du double de Gadiat [80]) qui ont été soigneusement numérotées au fur et à mesure, colorées au picro-carmin, et montées en préparations permanentes dans la glycérine.

Il a pu sur cette série de cent quarante préparations contrôler d'un bout à l'autre les assertions de Gadiat et se convaincre que les conclusions de celui-ci sont exactes en tous points. Il n'a trouvé que des fibres avant une direction circulaire autour de l'urètre. Par conséquent, dit-

il, les muscles de GiUhrie et de Wilson n'existent pas chez l'enfant. Il n'y a qu'un seul muscle, l'orbiculaire de l'urètre ou sphincter urétral, qui s'étend depuis la prostate jusqu'au bulbe.

Mais M. Tillaux a soutenu que l'enfant, à cause de l'incomplet développement de ses organes génitaux, ne présente pas les dispositions que l'on trouve plus tard chez l'adulte. M. Gros a donc repris chez l'adulte les recherches qu'il avait faites chez le nouveau-né. Mais, à cause du volume plus considérable des parties, M. Gros a dû modifier légèrement son procédé. Au lieu de faire des coupes totales de l'urètre et des parties voisines, il n'a fait que des coupes partielles se complétant mutuellement. 11 a donc commencé par préparer par sa face périnéale le muscle de ^Yilson qu'il n'avait jamais réussi à préparer par sa face pelvienne. Ensuite, rasant avec un scalpel les branches ischio-pubiennes, il a enlevé la partie triangulaire qui correspond à l'aponévrose moyenne ; en haut, il a conservé dans le lambeau une partie du ligament sous-pubien ; en arrière, il a fait porter la section sur la terminaison de la prostate et en avant, sur l'origine du bulbe. Alors il a partagé ce fragment d'urètre en trois portions, une supérieure, comprenant le prétendu muscle de Wilson avec la partie urétrale adjacente et deux inféro-latérales, correspondant chacune à l'un des muscles de Guthrie.

Pour le muscle de Guthrie, il a fait des coupes perpendiculaires au grand axe du canal de l'urètre, dans le plan de l'aponévrose moyenne, c'est-à-dire dans le plan assigné à ce muscle ; sur ces coupes il a constaté d'abord, d'accord en cela avec Gadiat et Quenu, l'absence de fibres perpendiculaires à l'urètre, la présence au contraire de nombreux faisceaux striés à direction générale circulaire, plus ou moins ondulés. Mais il n'a pas rencontré deux couches distinctes de fibres, qui formeraieait, comme le veut M. Quenu, l'une, le sphincter urétral et l'autre, un muscle spécial, un sphincter surajouté au premier.

Restait le muscle de Wilson : sur le fragment enlevé, comme nous l'avons dit, M. Gros a fait des coupes verticales antéro-postérieures perpendiculaires au prétendu muscle, parallèles à la direction de l'urètre.

Sur ces nombreuses coupes il n'a vu aucune fibre ayant une direction radiée par rapport à ce canal. Par contre, il y a noté la présence de maints faisceaux annulaires. M. Gros aurait pu conclure, et à bon droit, d'après ces préparations microscopiques. Mais il a voulu accumuler les preuves et a réussi à obtenir chez l'adulte, comme chez

MUSCLES DU PÉRINÉE 353

l'enfant, des coupes d'ensemble de la totalité de la région. Sur ces coupes perpendiculaires à l'urètre il a retrouvé exactement ce qu'il avait trouvé chez le nouveau-né, c'est-à-dire des fibres circulaires plus ou moins tïexiieuses sur les parties latérales de l'urètre et pas autre chose.

« En résumé, il résulte de nos recherches, dit M. Gros, les faits suivants :

« 1° La région profonde du périnée présente chez l'adulte et chez l'enfant une structure identique, contrairement aux assertions de M. Tillaux ;

« 2° Le muscle de ^Yilson n'existe pas, quoi qu'en pensent MM. Richet, Sappey, Tillaux, Quenu, etc. ;

« 3° Le muscle de Guthrie n'existe pas davantage, malgré l'avis de MM. Richet, Sappey, Tillaux, Paulet, etc. ;

« 4° Autour de la portion profonde de l'urètre on ne trouve que des fibres circulaires (muscle orbiculairc de Gadiat) en plus de quelques fibres longitudinales, 11 n'y a pas de fibres radiées allant s'insérer sur le squelette ou les parties fibreuses qui lui sont annexées (ligament sous-pubien).

« Au voisinage de la vessie, ces fibres circulaires appartiennent à la vie organique, ce sont des fibres lisses (sphincter vésical des auteurs). Vers la partie inférieure de la prostate, les fibres lisses sont peu à peu remplacées par des fibres striées affectant la forme d'un croissant qui embrasse la partie antérieure de l'urètre et se perd sur les parties latérales de la prostate (sphincter prostatique de Sappey, sphincter externe); au niveau de la portion membraneuse de l'urètre ces fibres striées forment un anneau complet autour de ce canal. Get anneau s'élargit sur les parties latérales de l'urètre dans l'épaisseur du diaphragme uro-génital et ses fibres décrivent là des llexuosités qui leur donnent une direction presque transversale. Ge sont ces fibres qui ont été vues et décrites comme un muscle spécial : le transverse profond ou pubio-ischio-urétral, par Guthrie, Gruveilhier, Richet, Sappey, Paulet, Tillaux, etc. Get anneau musculaire strié occupe toute la région bulbaire de l'urètre et ses fibres se confondent en avant et en bas avec celles du bulbo-caverneux, de telle sorte que la portion prostatique, la portion membraneuse et le bulbe de l'urètre sont enveloppés par une gaine contractile ininterrompue. Au niveau de la paroi supérieure de l'urètre, au-dessus du ligament sous-pubien, ces fibres deviennent également plus nombreuses et remontent à une plus

grande hauteur dans l'épaisseur du tissu fibreux de la région. Ce sont les fibres qui forment cet épaississement de l'anneau musculaire sur la ligne médiane supérieure qui ont été décrites sous le nom de muscle de AYilson.

« La description de Cadiat est donc exacte en tous points, et l'on ne doit plus admettre avec lui, dans la région profonde du périnée, que le muscle orbiculaire de l'urètre ou sphincter urétral. »

J'ai tenu à reproduire, sans les modifier, les passages du mémoire dans lequel M. Gros a consigné le résultat de ses recherches anatomiques sur les muscles de Wilson et de Guthrie. Ils répondent absolument à ce que j'ai vu. En 1875, j'ai fréquenté assidûment le laboratoire d'histologie de la Faculté de médecine de Paris, et j'ai pu constater de visu quel soin mon regret lé collègue d'internat et ami Gadiat a apporté dans la préparation de ses coupes histologiques du périnée infantile. 11 était impossible d'être plus minutieux et plus méthodique et je suis heureux de l'hommage rendu par M. Gros à un savant trop déprécié, hélas ! de son vivant.

Depuis 187o, j'ai eu plusieurs fois l'occasion de disséquer la région périnéale superficielle et de pratiquer des coupes parallèles et contiguës de la région périnéale profonde depuis le bulbe de l'urètre jusqu'au col de la vessie aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. Pas plus chez l'un que chez l'autre je n'ai trouvé de muscle de Wilson ni de muscle de Guthrie. J'ai toujours noté chez l'enfant le mode de conformation observé par Gadiat, et chez l'adulte, celui signalé par Gros. G'est assez dire que depuis longtemps je professe qu'il n'y a autour de l'urètre qu'un seul muscle orbiculaire composé de fibres n'ayant aucune connexion avec le pubis ni avec les branches ischio-pubiennes '.

La portion membraneuse du canal uro-génital étant relativement plus longue dans les premiers stades du développement, le muscle urétral est aussi alors relativement plus développé ; c'est à ses dépens que se forme pendant la vie fœtale le soi-disant muscle transverse profond du périnée, qui, en réalité, ne représente que certains faisceaux de l'orbiculaire de l'urètre. En avant, le muscle urétral se met en rapport

^ En cela, je suis absolument aussi en désaccord avec M. Gegenbaur qui, dans son Traité d'anatomie humaine donne la définition suivante de l'orbiculaire de l'urètre : <■ C'est une couche musculaire disposée en anneau autour de la paroi membraneuse. Un certain nombre de ces fibres partent d'un raphé postérieur. Une partie assez importante du muscle s'est cependant unie au pubis dans le voisinage de l'arcade du pubis ; elle peut même se décomposer en plusieurs couches dont les fibres sont disposées obliquement ou transversalement. On a divisé cette partie du muscle urétral en deux muscles distincts : le muscle transverso-vrélral, et le muscle transverse profond du périnée. »

MUSCLES DU PÉRINÉE 355

intime avec le muscle bulbo-caverneiix et le muscle transverse superficiel du périnée; en arrière, il va se perdre à la surface de la prostate. Le raphé du pénis, duquel émanent certaines fibres en croissant du sphincter urétral, est, comme le raphé du scrotum et celui du périnée, le vestige de la soudure des deux replis génitaux primitifs. Tandis que la vessie urinaire de l'homme se continue immédiatement avec le canal uro-génital, celle de la femme se prolonge encore en un court canal de 2 à 3 centimètres de long que l'on désigne sous le nom iVurètre. L'urètre s'ouvre chez la femme au moyen d'une fente allongée dans le sinus uro-génital ou vestibule du vagin. Cette partie de l'appareil urinaire de la femme n'a pas son équivalent chez l'homme ; car le canal qu'on appelle urètre chez l'homme est le canal uro-génital lui-même. La paroi de l'urètre de la femme n'est qu'un prolongement de celle de la vessie. Elle est formée par une muqueuse des fibres lisses longitudinales internes et des fibres lisses annulaires externes recouvertes par une couche de fibres striées, disposées de façon à former un sphincter externe. Plus en dehors, il existe des faisceaux musculaires striés obliques ou transversaux qui sont unis à la musculature du périnée.

TRANSVERSE DU PÉRINÉE

Svn. : Transvei'se superficiel du périnée ; ischio-périnéal (Chaussier) ; transverso-anal (Criiveilhier).

On donne ce nom à un petit muscle transversal situé entre l'anus et le sinus uro-génital, et qui se trouve par conséquent en rapport à la fois avec les muscles de ces deux organes.

Absence. — Le transverse du périnée de l'homme fait quelquefois défaut. Je l'ai vu pour ma part manquer des deux côtés chez une vieille idiote ; du côté droit, chez une fillette morte de méningite ; et du côté gauche, chez un ataxique.

Anatomie comparée. — « Le muscle transverse du périnée n'appartient pas à proprement parler, dit M. Paulet, au plan général de la région. Il manque normalement dans un grand nombre d'espèces, et l'on constate souvent son absence, à titre d'anomalie, chez les animaux

356 VARIATIONS DU SYSTÈxME MUSCULAIRE DE L'HOMME

même où il existe le plus constamment. Ses fonctions, si elles ne sont pas nulles, sont au moins peu importantes ^ » De fait, M. Paulet ne l'a pas rencontré dans le cerf dAristote^ le cerfMuntjack, le cerf frontal, le papion. Les hippotomistes affirment que le transverse du périnée est constant dans le cheval. Je reconnais que ce muscle se rencontre chez ce solipède dans la majorité des cas ; mais l'éminent professeur d'anatomie de la Faculté de médecine de Montpellier, dont je viens de citer le nom, l'a vu faire défaut des deux côtés sur un cheval qu'il a disséqué à Alfort, en 1876.

Variations de développement. — Le trans verse du périnée peut être réduit à quelques fibres et, quoi qu'en dise Cadiat — et c'est le seul point sur lequel nous sommes en désaccord — provient généralement de l'ischion aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.

Duplicité ou triplicité du muscle. — 11 n'est pas rare de trouver, soit à droite, soit à gauche, deux et même trois transverses ; M. le docteur Embleton a même disséqué un matelot fortement musclé chez lequel il y avait deux transverses dé chaque côté -. C'est à ces transverses surnuméraires qu'on a donné le nom de muscle transversus perinei alter. De même que les faisceaux aberrants dont nous allons parler, les transverses du périnée supplémentaires doivent être regardés comme des reliquats du sphincter du cloaque.

Connexions plus intimes avec les muscles voisins et faisceaux surnuméraires. — On voit assez communément quelques trousseaux de fibres du transverse naître du tendon de l'ischio-caverneux, de l'aponévrose de l'obturateur interne, d'arcades tendineuses étendues entre cette aponévrose et le releveur de l'anus ou même de l'aponévrose moyenne du périnée.

Sur un grand nombre de sujets dont le transverse du périnée était très développé, Cruveilhier et Marc Sée ont trouvé la disposition suivante : « Les deux tiers antérieurs des fibres du transverse, parvenus sur les côtés de la ligne médiane, changeaient immédiatement de direction pour se porter d'arrière en avant et se confondre avec le bulbo-caverneux dont ils constituaient une des origines principales.

' Paulet. Loco citalo si/prù, p. 179.

- Embleton. Anomalies of arranfjement {Journ. of anat. and phys., 2« série, n» 9, 1871, p. 216).

MUSCLES DU PERINEE 357

La même disposition avait lieu des deux côtés. Ce faisceau bulbocaverneux des transverses n'est souvent qu'à l'état de vestige'. »

J'ai disséqué, pour ma part, plusieurs sujets dans lesquels le transverse droit, le transverse gauche ou les deux transverses, se terminaient en totalité sur le feuillet inférieur de l'aponévrose périnéalc moyenne, dans le bulbo-caverneux ou le sphincter externe de l'anus. J'en ai disséqué aussi quelques-uns chez lesquels, le raphé médian du périnée faisant défaut, les deux transverses, se continuant directement, semblaient ne former qu'un seul muscle semi-circulaire dont la concavité embrassait la partie antérieure du rectum.

Le transverse du périnée reçoit exceptionnellement un faisceau de renforcement émanant de l'aponévrose fessière. C'est le muscle gluteoperinealis.

Parfois, au lieu de rejoindre le transverse du périnée, ce faisceau va se lixer sur la face inférieure du feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne du périnée ou sur l'intersection fibreuse qui sépare le sphincter externe de l'anus du bulbo-caverneux.

Il peut être unilatéral ou bilatéral, mais il est toujours innervé par le nerf fémoro-périnéal de Sappey [nerviis pudendus inferior) qui perfore si souvent le trans verse.

Dans son mémoire sur les Anomalies musculaires ^ M. Macalister joint au nom de ce muscle celui de Krause. J'ai reçu, le 27 juin 1895, une lettre du professeur d'anatomie de l'Université de Berlin dans laquelle il se défend en ces termes, non seulement d'avoir découvert le glutéopérinéal, mais même de l'avoir jamais rencontré : « Le glutéo-périnéal a été décrit en 1876 par W. Gruber, de Saint-Pétersbourg, dans : Virchow's Arch. fur patholoyische Anatomie^ t. LXVII, p. 3o3, sous le nom de musculus tra7isversus peri?iei super ficialis. Deux ans plus tard, W. Gruber a publié un nouveau travail sur ce muscle qu'il a débaptisé et appelé M. gluteo-perinealis,\o\T '. Virchow's Arch. flir pathologische Anatomie, 1878, t. LXXIV, p. 454. Gruber l'a trouvé quatre fois, dont une fois des deux côtés. C'est donc à tort qu'on m'attribuerait la découverte de cette rare anomalie dont on n'a pas encore vu jusqu'à ce jour un seul exemple à Berlin. »

Si mes recherches bibliographiques sont exactes, c'est à mon bien regretté maître Broca que reviendrait l'honneur de cette découverte. (Consultez Broca, Bulletins de la Société anatomique de Paris ^ 1851,

* Cruveilhier et Marc Sée. Traité d'anat., cit. t. II, !'« partie, p. 428.

358 VARIATIOiNS DU SYSTÈME MUSCULAIRE DE L'HOMME

n° 7, p. 230.) Le glutéo-périnéal a été retrouvé récemment par M. Macalister et plusieurs anatomistes italiens. Je ne l'ai jamais vu.