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AZOTURIE

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iMffalon.

En dehors de ces caractères positifs, liés à la constitution de l'urine, et communs à Fazoturie essentielle et symptomatiquc, il en est qui ne se rencontrent guère que dans Tazoturie essentielle, et qui en constituent les symptômes rationnels. Ce sont ces symptômes qu'il nous reste à étudier.

Comme les symptômes du diabète, ces symptômes sont de deux ordres. Les uns sont dus à la présence en excès dans le sang d'une substance toxique et diffusible, l'urée; les autres tiennent à la dénutrition de l'individu et consistent, ainsi que nous le verrons, en troubles anémiques ou cachectiques. On peut donc décrire à l'azoturie deux périodes très-distinctes : une première période d'état ou d'intoxication et une deuxième période de cachexie ou de dénutrition.

Période (T état. — Les troubles qui nous paraissent relever de la présence de l'urée dans le sang, sont de siège et de natures diverses. Les uns rappellent à s'y méprendre les troubles que provoque la glycémie, et cependant ils se manifestent alors que fait complètement défaut la glycosurie. Les autres: paraissent de nature nerveuse, et sont décrits, comme tels, par la généralité des auteurs.

Les premiers des troubles, sur lesquels déjà nous avons ailleurs attiré l'attention, en en spécifiant la provenante, consistent, ainsi que le constatent Vogel et Haughton, dans de la soif, de la polyurie, de la faim, de la sécheresse de la peau, de la constipation et de l'amaigrissement.

De ces symptômes, ceux qui attirent le plus spécialement l'attention du malade sont la soif et la faim. La soif n'est toutefois jamais aussi considérable que chez le diabétique. Elle n'est très-prononcée que lorsque l'azoturie n'existe pas à rétat de pureté, lorsqu'elle s'est compliquée de polyurie. On peut alors voir le malade absorber 12 à 15 litres d'eau (Kien, Kiener), et même plus en 24 heures. Lorsque l'azolurie existe seule, la soif est moins vive, et le malade se contente d'une quantité de boisson moins considérable, mais

AZOTTRIB. 5»

supérieure toutefois au chiffre nécessaire à Tétat normal. Il ne faut pas oublier que c'est en grande partie :\ Tazoturie qu'est due la soi! des fiévreux. Elle peut ne pas dépasser 5à 6 litres par jour (Lasègue) ; elle peut être moindre encore et tomber à 3 à i litres seulement (Kien,* Kiener).

La polyurie constitue un des symptômes fréquents de Fazoturie. Elle est d'ordinaire peu considérable. La moyenne de l'urine est seulemeut doublée, quelquefois triplée, et s'élève à 3000, 3760^" par 24 heures (Kien). Elle peut même faire complètement défaut, comme dans l'azoturie symptomatique de certains états fébriles. D'autres fois, au contraire, la po- IjTirie est considérable et le malade rend de 15 à 20 litres par jour (Kien). Il peut y avoir enfin, dans la quantité des urines éliminées chaque jour, des oscillations considérables, en rapport du reste avec le régime du malade, ou les émotions qu'il a éprouvées. Mais ce qui parait à peu près constant dans l'azoturie essentielle, c'est l'existence d'une polyurie modérée. Cette poljiirie nous semble intimement liée à la nature même de la maladie. Elle se modifie avec elle, et lorsque vient à baisser le chîfTre de l'urée ou des matières extraclives, la polyurie dispai*ait. L'urée nous parait exercer sur la production de cette poljiirie la même influence que le sucre chez le diabétique. Mais la polyurie ne cède pas toujours avec la modification que subit l'azoturie, il arrive même que parfois elle persiste aussi considérable. On est en droit, dans ces cas, d'admettre que la polyurie, qui coïncide avec l'azoturie, est indépendante de cette maladie.

Une autre particularité qui n'est pas moins digne d'attention, c'est que dans l'azoturie comçie dans le diabète (Falck), ainsi que nous l'avons nous-même constaté, l'absorption gastro-intestinale des liquides pai^it soumise à des lois tout à fait anormales. Elle semble beaucoup plus lente à se faire. En même temps surviennent chez l'azoturique, comme chez le diabétique, de notables modifications de miction, modifications que certains auteurs attribuent à ces troubles de l'ab-

590 DIABÈTE INStPIDE.

sorptioQ gastro-intestinale, mais qui sont probablement de tout autre nature. Ce n'est point après les repas, comme en état de santé, qu'ont suilout lieu les mictions. Elles sont fréquentes la nuit; de là l'abondance des urines relativement plus considérable, pendant la nuit; de là le trouble qu'en éprouve le repos du malade. Chez l'azoturique, comme chez le diabétique, on peut du reste, à l'aide de certaines substances, rendre à cette absorption sa force et sa régularité normale, et parer ainsi aux troubles urinaires, aussi bien qu'aux sensations de malaise stomacal qu'éprouve le malade et qui résulteraient de la distension trop prolongée de l'estomac par des liquides.

Le quantité des urines est toujours en rapport avec celle des liquides ingérés; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on trouve çà et là quelques rares exceptions à cette règle. Mais alors même que le chiffre des urines surpasse celui des liquides ingérés en boissons, il est toujours inférieur à celui des liquides, considérés tant au point de vue des aliments qu'au point de vue des boissons.

Si l'ingestion des liquides n'exerce, chez les diabétiques, aucune influence relativement à l'élimination du sucre, il n'en est pas de même chez l'azoturique. Il est démontré que le chiffre de Turée augmente de 0,30 par 100 ce. de * liquide. Déjà Bidder avait soupçonné ce fait qu'a depuis démontré Jeanneret. On comprend toute l'importance qu'il y a, à réduire chez l'azoturique, dans les limites du possible, l'intensité de la sécrétion urinaire.

La soif ne s'accompagne pas, comme chez les diabétiques, de sécheresse de la langue. La coloration est naturelle, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle présente de légers enduits muqueux. Jamais, comme chez le diabétique, on ne la trouve noirAtre. La réaction qu'elle donne avec le papier de toiunesol ne diffère nullement de celle qu'on obtient à Tétai s'tin.

Les gencives sont intactes, et les dents ne pré.sentenl pas trace de cetle carie si fréquente chez le diabétique.

AZOTURIE. 591

La faim est exagérée, et, dans certains cas, aussi vive que dans le cours du diabète; il y a alors boulimie. Dans le cas du prof. Lasègue, le malade ne mangeait pas moins de 10 livres de pain par jour. Le plus souvent, elle ne s'accuse que par une sensation de malaise plus ou moins généralisée, avec tendance à la défaillance. Dans d'autres cas, l'appétit est ordinaire ; il peut même être au-dessous de la moyenne (Haughton). On ne peut que* difficilement s'expliquer cette inappétence, qui n'est point en rapport avec les pertes énormes que fait l'individu atteint d'azoturie. Il est probable toutefois qu'elle est due à l'altération des sécrétions, surtout du suc gastrique, par la présence de l'urée. Avec l'inappétence, et par suite de la diminution dans la quantité des substances absorbées, baisse le chiffre de l'urée. Mais il ne faudrait pas croire dans ces cas à une amélioration dans l'état du malade. Le malade continue à faire de l'urée à ses dépens, et la quantité quotidienne dépasse encore de beaucoup la moyenne du chiffre qu'il formait à l'état normal. Aussi est-il capital de stimuler l'appétit lorsqu'il vient à abaisser, pour que le malade reçoive du dehors les matériaux azotés, destinés à la combustion, ou à la réparation des tissus qui, par le fait de son affection, se brûlent trop rapidement.

L'amaigrissement est d'ordinaire assez prononcé chez l'azoturique arrivé à une période avancée ; mais il ne se manifeste que peu à peu. Jamais il n'a été précédé d'embonpoint comme chez le diabétique. En même temps que s'accentue l'amaigrissement, pâlissent les téguments. La face du malade se modifie. Il revêt une expression de souffrance et de découragement, qui est tellement accentuée, qu'elle nous a parfois conduit, à elle seule, à rechercher l'existence de Tazoturie. Les forces diminuent; le malade se sent faiblir et ne peut résister à la moindre fatigue (Kien et Griesinger). La faiblesse des jambes peut être extrême (Lasègue). Nous avons nousmème observé plusieurs cas de ce genre.

La respiration, qui noi-se fait qu'imparfaitement par suite

de la faiblesse des muscles intercostaux, interdit toute espèce d'effort. Les 'malades ne peuvent monter, ne marchent que difficilemenl, et sont à chaque instant obligés de s'asseoir. Ils recherchent le grand air.

On ne sait encore au juste quels sont les troubles respiratoires. Les études de Pettenkofer et Voit et de Gaethgens semblent avoir porté sur des diabétiques plutôt que sur des azoturiques. Mais nous sommes disposé à croire cependant que, comme dans le diabète, dans Tazoturie il y a très-probablement ralentissement dans l'absorption de l'oxygène, et diminution dans la formation d'acide carbonique, attendu que chez nos malades, comme chez les diabétiques, nous avons constaté un abaissement de température de quelques dixièmes de degré. Ce caractère n'appartiendrait toutefois qu'à l'azoturie essentielle, puisque certaines azoturies symptomatiques s'accompagnent fréquemment, on le sait, d'élévation de température. Telle est, par exemple, l'azoturie fébrile.

Il y a sécheresse de la peau (Vogel); mais ce signe n'est pas constant, et ainsi qu'à Kien, il nous est arrivé assez fréquemment de trouver la peau humide. Ce caractère ne nous paraît point avoir dans l'azoturie une valeur aussi grande que dans le diabète.

Le pouls est petit, faible et dépressible.

En môme temps que s'accentuent ces différentes manifestations se produisent des troubles, que l'on décrit sous le nom de troubles nerveux (J. Vogel), et qui, pour nous, sont de môme nature que les précédents. Ils reconnaissent la même cause : la présence des matières exiractives, de l'acide hippurique ou de l'urée en excès dans le sang.

Ces troubles sont de nature diverse, intellectuels, sensilifs ou moteurs.

Les troubles intellectuels, d'ordinaire peu prononcés, ne sont pas sans attirer l'attention des malades. C'est môme dans certains cas, ainsi que nous avons été à môme de Tobsener^ ceux qui les préoccupent le plus, et qui jettent le médecin

AZOTURIE. 593

dans un grand embarras, car ils simulent à s'y méprendre des U'oubles de toute autre nature. 11 est tout naturel de penser, en présence de ces troubles, à une affection cérébrale, et c'est ce qui, nous en sommes convaincu, arrive très-souvent. Ces troubles en effel consistent en vertiges, perte de mémoire. Joignez à ces symptômes Tinsomnie (Roberts), qui est très-fréquente, et qui le plus souvent ne s'explique pas, comme chez le diabétique, par de fréquents besoins d'uriner. L'insomnie est souvent complète : Tune de nos malades resta dix jours sans dormir.

Les troubles sensitifs sont encore plus nombreux : ils portent sur les organes de sensibilité générale et de sensibilité tactile.

La céphalalgie est fréquente, tantôt continue et tantôt intermittente, le plus souvent continue. Cette céphalalgie n'occupe pas toujours le même siège. Parfois générale, elle peut être localisée. Elle est alors sincipitale ou frontale (Mehrbach). D'autres fois c'est sous forme de névralgie qu'elle se présente. Le malade se plaint alors de douleurs Ihoraciques ou de douleurs s'irradiant vers les extrémités inférieures. Parfois il y a de l'hypersthésie cutanée comme dans le cas de Hebra, rapporté par Berthold. On constate alors l'existence d'un prurit plus ou moins intense. Cfit auteur va même jusqu'à faire de ce prurit un des signes caractéristiques de l'azoturie.

La sensibilité générale ou tactile, loin d'être exagérée, peut être au contraire diminuée. Celte diminution de la sensibilité peut porter sur la peau, comme dans le cas du professeur Lisegue. Dans ce cas qui a été donné, comme un cas de polyurie, et qui, pour nous, constitue assurément un cas d'azoturie, il y avait anesthésie générale, avec douleur à la température, et douleur à la pression, de la peau et des parties musculaires sous- jacen tes, de la langue, de la cornée et des fosses nasales. Seules les parties génitales externes échappaient àl'anesthésie. Les organes de la sensibilité peuvent être le siège d'une hyperes- Ihésie des plus douloureuses. Ainsi il peut y avoir de la photo-

UECOKCHÉ. 38

59i DIABÈTE INSIPIDE.

phobie, mais, dans la généralité des cas, ils ont au conti^ire perdu de leur acuité, comme dans le cas de Lasegue, ou le goût et Todoratétaient abolis. Ilyavaitdeplusaflaiblissemonl de la vue surtout adroite. Roberts signale également, chez un malade azoturique, la perte de l'odorat. Nous avons nousmême constaté la diminution de la vue, chez un malade nclU> ment azoturique, dont le chiffre de l'urée n'était point inférieur à 50 grammes par jour. Ce malade qui ne rendait que â litres d'urine par jour, en moyenne, présentait également une notable diminution de la sensibilité tactile. Cette diminution de l'acuité visuelle qui ne pouvait s'expliquer par uno lésion des parties profondes de l'œil était, sans nul doute, d»^ même nature que la faiblesse musculaire, et tenait à une atonie des muscles acxîommodateurs de l'œil.

Dans un cas toutefois, qui nous parait être un cas d'azolurie, Galezowski(i) aurait constaté l'existence de taches apoplectiques dans les rétines.

C'est ici -qu'il convient de signaler l'opinion de Vogel sur l'impuissance, opinion que semblent accepter les auteurs qui ont été à même d'observer des malades atteints d'azoturio, ol que confirment les observations qui nous sont personnelles. L'influence de l'azoturie ne ferait pas seulement sentir son influence sur les organes génitaux de l'homme, elle TexeiTelait également, suivant J. Vogel, sur ceux de la femme. Maisà <;et égard nous sommes loin d'être complètement fi;ié, attendu que des auteurs tels que Mehrbach et Kien ont constaté la persistance des menstrues, malgré l'existence de l'azoturie. Ki«'n fait observer que, dans le ras qui lui est propre, elles étaieni seulement irréguliêres. Nous croyons donc que l'opinion de Vogel a de nouveau besoin d'être cbntrôlée. Toutefois noii> pensons que si les règles viennent à cesser, ce n'est qu'à un»* période avancée de la maladie, alors que la période uréiipie, ou période d'intoxication a fait place à la période de cachexie,

(1) Galezowski. Thèse de Paris, 1805.

AZOTI'RIE. 59."»

OU d'anémie. La suppression de règles est alors la conséquence naturelle de l'anémie, et l'anémie n'agit qu'en tant qu'anémie, la provenance en est tout à fait indifférente.

Avec ces troubles intellectuels et sensitifs, et souvent consécutivement à ces troubles, se manifestent parfois quelques troubles moteurs tels que des tremblements, des mouvements convulsifs, limités à l'une des extrémités (Ilaughton) des convulsions revenant par accès (Kien) et enfin du coma qui peut constituer un des modes de terminaison de l'azolurie (Roberls).

Période de cachexie, — Lorsque le malade ne succomber point pendant la première période, ou période uréique de lazolurie, on voit se manifester la période de dénutrition, ou de cachexie, dont les symptômes ne diffèrent en rien des symptômes de l'anémie ordinaire, survenant à une période avancée de toute maladie, quelle qu'en soit la nature. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver tous les symptômes qu'on assigne habituellement à l'anémie, suite de perte de sang. Les bruits vasculaires sont peu prononcés ; les sécrétions gastriques, intestinales et cutanées s'altèrent et, par suite, l'appétit disparaît; l'îimaigrissement augmente encore, s'il <»st possible. Il n'est pas rare de voir survenir de l'œdème des extrémités. Mais ce que l'azoturie présente de spécial à cette période, c'est que les caractères, propres à cette maladie, ont complètement disparu. Le chiffre de l'urée ou des matières extractives, loin d'être augmenté, est tombé au-dessous de la normale. On pourrait dire que l'anazoturie a remplacé l'azoturie.

Toutefois la polyurie peut persister, et avec elle la soif. Car nous avons vu que la polyurie ^eut, quoique coexistant avec l^azoturie, en être indépendante.

Hiarche et daréc. — Il est asscz diflicile de préciser, dans certains cas , la durée exacte de l'azoturie essentielle , puisque le plus souvent le début de cette maladie passe

inaperçu. Ce n'est que lorsque la maladie s'est nettement accentuée, lorsque la soif est vive, lorsque les pertes en urée sont considérables, et que ses forces baissent que le malade se décide à consulter. Or le plus souvent il n'a, ni lui, ni son entourage, présente à l'esprit, la circonstance étiologique qui a pu ser^ir de point de départ à sa maladie. Toutefois d'après les faits que nous avons pu suivre, pendant quelque temps, et ceux qu'on trouve relatés dans les auteurs, on arrive à celte conclusion que parfois cette maladie affecte une marche rapide (quinze jours), que d'autres fois au contraire la marche en est excessivement lente. Ainsi tandis que, dans quelques cas, la durée de cette maladie ne semble pas avoir dépassé deux, trois m'ois, quatre mois au plus (Roberts, Griesinger et Ncuffer) elle paraît s'être prolongée de longues années dans d'autres c^s, dix ans, comme le signale Kien, et plus même. Nous avons eu personnellement l'occasion de voir plusieurs azoturiqucs, dont la maladie avait déjà certainement quelques années d'existence, et chez lesquels rien n'autorisait à prévoir une aggravation dans leur état, ou une terminaison prochaine.

L'azoUiric essentielle peut donc exister à l'étal ai}ru et à rétat chronique. C'est le plus souvent sous celte dernière forme qu'elle se manifeste.

Déiiut. — Le début en est variable. Tantôt il est insidieux et lent ; d'autres fois il est, pour ainsi dire, instantané et bruyant. Il en est le plus souvent ainsi dans les cas dt^ forme aiguë de Tazoturie. La forme chronique peut naître d'emblée, ou succéder à l'azoluric aiguë.

La marche en est alors continue ou intermittente, souvent intermittente d'abord, ensuite continue, c'est-à-dire qu'après des attaques successives d'azoturie,qui peuvent se manifester à des intervalles plus ou moins éloignés, et sous des influences souvent insignifiantes, on voit les rémissions diminuer de longueui', les attaques devenir plus fréquentes et la maladie s'établir en permanence.

AZOTURIE. 597

I. — La terminaison en est très-variable. Elle peut être heureuse, lorsqu'il s'agit de l'azoturic aiguë (J. Vogel). On voit alors baisser le chiffre de l'urée, diminuer la soif, la polyurie lorsqu'elle existe, en même temps que reviennent l'embonpoint et les forces du malade (Hayem).

Ce mode de terminaison est beaucoup plus rare loi-squ'il s'agit de l'azoturie chronique, et bien que les observations ne soient encore, ni assez nombreuses, ni assez complètes pour trancher la question, on peut avec raison élever des doutes sur une guérison aussi rapide des malades, qui en sont atteints.

La terminaison de l'azoturie essentielle lorsqu'elle est fatale peut affecter de^ formes diverses. Tantôt le malade succombe par le fait de la maladie elle-même (épuisement), tantôt il est victime de l'une des complications, qui peuvent se montrer, aux différentes périodes de son évolution (inflammations, phthisie, fièvre hectique) (J. Vogel).

Asoturie sjiiiptoiiuifiqae. — L'azoturic symptomatique lorsqu'elle pei*siste, après la disparition de la maladie qui l'a produite, se comporte tout à fait comme l'azoturie essentielle. Mais elle présente à ses débuts certains caractères,qui méritent d'attirer l'attention, et que nous allons brièvement indiquer.

Lorsqu'elle se manifeste dans le cours de maladies de longue durée, comme le diabète ou la polyurie, l'azoturie symptomatique est toujours chronique. Elle peut être considérable. 11 n'est pas rare en effet de voir dans le diabète le chiffre de l'urée atteindre par jour 80 à 100 grammes. Dans la polyurie essentielle, au contraire, il est le plus souvent insignifiant. C'est à ce caractère qu'on reconnaîtra toujours la polyurie <*ompliquée d'azoturie de l'azoturie compliquée de polyurie. Le chiffre de l'urée est du reste toujours en rapport avec le sucre éliminé, ou avec la quantité d'urine rendue. Aussi suffit-il pour la faire disparaître dans ces deux cas, de soumettre le malade à une médication, ou à un régime qui fasse baisser (e sucre, ou qui diminue la polyurie. C'est à cette corrélation

qui existe entre la glycosurie et l'azoturie, qu'on doit de voir diminuer l'azoturie, aune période avancée du diabète, alors que cesse la glycosurie.

Pour qu'il en soit ainsi, il ne faudrait pas toutefois que la disparition de la glycosurie fut le fait d'une affection inflammatoire intercurrente, puisque le propre de toute inflammation, même chez le diabétique, est d'augmenter les combustions, et, par suite, de provoquer une élimination d'urée plus considérable.

L'azoturie étant soumise, dans ces cas, à l'intensité plus ou moins grande de la glycosurie ou de la polyurie, présente des oscillations, qui sont en rapport avec les modiQcations spontanées, que ne peut manquer.de présenter l'une ou l'autre de ces maladies dans le cours de son évolution.

L'azoturie symptomatique chronique est donc plutôt intermittente que continue.

L'azoturie symptomatique aiguë n'a pour nous qu'un intérêt secondaire. Elle est le plus souvent d'assez courte durée. Elle se manifeste dans le cours des maladies aiguës (fièvre, inflammation). Il ne faut pas oublier cependant qu'elle peut se prolonger, et devenir une des causes des convalescences lentes. 11 peut même se faire qu'elle revote le caractère chronique. Il est des cas d'azoturie, dite essentielle chronique, dont le début échappe au diagnostic, et qui n'ont [)as d'autre origine.

L'azoturie symptomatique» aiguë peut être caractérisée, comme l'azoturie essentielle, par la présence, dans l'urine, il'urée ou de matières extractives (Chalvet et Murcliison). Lt^ chifl're peut en être considérable, le plus souvent même plu> considérable (|uc dans les cas d'azolurie essentielle. Parkes et Houchaidat ont trouvé jusqu'à 70, 80 et même l:M\ grammes d'urée par jour dans l'urine de fébricitants. D'habitude et surtout dans les inflammations (pneumonie, rhumatisme), le chiffre est moins élevé, il ne dépasse guère 4-5 à 50 gr. par jour.

AZOTCRIK. 59»

Lapolyiirie peut faire défaut; raais le plus souvent dans l'azoturic symptomatique la polyurie esl en raison de Tazoturie (Pribram, Robilschek). Aussi n*apparait>elle pas indifféremment à toutes les périodes de la maladie, ni avec le même degré d'intensité.

L'azoturie symptomatique peut être de provenance locale ou générale, se rencontrer dans le cours de certaines affections oi^niques, ou dans le cours de maladies générales. Ainsi le professeur Bouchardat cite un cas d'ictère simple où le malade rendit un jour â litres 75 d'urine, contenant lâS grammes d'urée ou 38^42 par litre. Cette obsenation de Bouchai*dat (i) vient à l'appui de cette opinion, émise par Heynsius, Stokvis, Meissner et Cyon que le foie est un des organes producteurs par excellence de l'urée. Aussi ne doit-on pas être surpris que la maladie puisse en modifier de telle sorte les propriétés que la production de l'urée soit exagérée^

MiIlon(2)a donné les quantités suivantes d'urée, pour 1000 grammes d'urine, recueillies chez des individus atteints de pneumonie.

i® Avec pneumonie droite 2' degré 39^75

45,94 2* Avec pneumonie double 42,90

Comme on le voit, d'après ces généralités, les azotnries symptomaliqucs présentent certains caractères importants qu'elles empruntent aux conditions dans lesquelles elles se présentent. Il eu est même qui nous paraissent mérilcr une attention spéciale. Telle est l'azoturic cérébnile; telle est celle des fièvres; telle est encore celle des goutteux. Nous les décrirons succinctement, nous contentant de mentionner l'azoturic diabétique que nous avons déjà étudiée, à propos du diabète sucré proprement dit.

Azoturie cérébrale. — Existe-t-il une azoturie cérébrale,.

M) Bouchardat in Boymond, loc. cil.

(i) Millon, Eodem loco.

ainsi que tendent à le faire admettre les recherches de Charcot, Bouchard, Bourneville, Lombruso, Bence Jones cl Fox? Nous sommes tout porté à le croire. Mais nous ne pouvons nous empêcher d'avouer que les recherches de ces auteurs sont encore bien insuffisantes, et qu'elles ne tranchent qu'imparfaitement la question.

Ollivier qui, dans ces derniers temps, les a reprises, ne nous semble pas être arrivé à un résultat beaucoup plus décisif. En étudiant cette question sur des individus, atteints de lésions cérébrales, assez profondes pour produire le coma, et provoquer ainsi l'incontinence d'urine, cet auteur s'est créé des diflicullés à peu près insurmontables. En se plaçant dans ces conditions, on ne peut en effet, quelque soin que Ton prenne, être exactement fixé sur la quantité d'urine émise par le malade dans les 2 4 heures, ainsi qu'il le reconnaît lui-même. On ne peut donc doser l'urée que d'une quantité parfois trèsrestreinte de l'urine émise. Or, pour que ce dosage partiel ait de la valeur, il faudrait être fixé, au préalable, sur l'influence que la lésion cérébrale existante peut exercer sur la courbe normale de l'élimination de l'urée; il faudrait, d'autre pail, savoir quelle est Timporlance de la polyuric, qui toujours apparaît dans ces conditions. Ces connaissances nous pai-aissent indispensables, si l'on ne veut pas s'exposer à prendre, pour une augmentation réelle de l'urée, une simple augmentation relative.

Ces objections si rationnelles nous semblent quelque peu diminuer la valeur des conclusions que formule Ollivier, relativement à l'augmentation de l'urée, dans les cas d'hémorrhagie cérébrale ou méningitique. Il parait, du reste, vouloir lui-même confirmer l'importance de ces objeelions, puisqu'il avoue que, dans un cas, ou des analyses partielles lui avaient donné une augmentation relative de l'urée, il n'a trouvé en faisant l'addition de toutes ces quantités partielles qu'un chiffre d'urée inférieur au chiffre physiologique, puisqu'il n'a constaté que li grammes d'urée pour lesSiheures,

AZOTL'RIE. 601

au lieu de 19 à 20. Toutefois nous devons reconnaître que, malgré ces causes d'erreur, il semble être arrivé, dans la généralité des cas , à des résultats probablement exacts, puisqu'ils sont les mêmes que ceux qu'avait obtenus déjà Mendel, opérant sur un chiffre considérable de malades, sur iOOO malades, dont 91 atteints d'affection cérébrale pure, sans lésion d'autres organes.

Pour établir, d'une façon irréfutable, l'existence d'une azoturie, de provenance cérébrale, ce. n'est point de cette manière, à notre avis, qu'il faudrait procéder. Il faudrait avant tout étudier expérimentalement, sur les animaux, l'influence des lésions cérébrales sur la formation de l'urée. C'est ainsi, du reste, que procéda d'abord Mendel, dans ses recherches relatives à la production des phosphates, dans le cours des maladies cérébrales, il détermina sur des animaux d'espèces diverses (Chiens, Lapins), des lésions cérébrales à l'aide de tige de fer ou d'injections irritantes, poussées dans le ceiTeau, puis il dosa la quantité des phosphates contenus dans l'urine de ces animaux ainsi blessés, et la compara à celle que lui donnèrent des animaux sains, de même taille, soumis au même genre d'alimentation. Ce n'est qu'ultérieurement, et ces résultats acquis, qu'il examina les modifications que peut imprimer la maladie à l'élimination normale des phosphates. C'est pour nous de la même manière qu'il faut procéder, si l'on veut être édifié sur les modifications que subit l'élimination de l'urée, par suite (i'une irritation cérébrale. Ce n'est qu'ensuite qu'on pourra étudier les conditions de formation de l'urée, dans les maladies cérébrales, et pour faciliter cette étude, on devra ne les rechercher que chez des malades qui, bien qu'atteints d'affection cérébrale, se prêtent plus facilement à l'examen médical, chez des paralytiques généraux, chez des individus atteints de ramollissement cérébral, et d'hémorrhagie limitée sans production de coma.

Toutes les maladies cérébrales ne paraissent pas aptes à

60i DIABÈTE INSIPIDE.

produire Tazoturie. Celte affection semble nième n'apparaitre que dans les maladies avec excitation, si l'on en juge d'après les faits de Mendel(l) qui, bien que n'ayant trait qu'à la phosphaturie, permettent de juger de l'état de l'urée par le dosage qu'il en fait, pour ainsi dire, accidenteliemeot. Il résulte, en effet, de ces observations que Turée paraît augmenter, d'une manière absolue, avec l'inflammation, Tapoplexie, et avec le délire aigu, quelle qu'en soit la cause; qu'elle baisse, au contraire, dans les cas de paralysie générale et de monomanie mélancolique; que l'azoturie, de provenance cérébrale, n'est pas toujours l'indice d'une formation exagérée des pbospliates; qu'elle ne semble pas toujours coïncider, conmie le croyaient Cbarcot, Bratber, Warnecke, BoucliarJ et Ollivier lui-même, avec une élévation de température..

Roslerait à se demander si cette azoturie ne se montre pas ])lus souvent lorsque l'inflammation ou l'hémorrliagie porte sur tel ou tel point déterminé du cerveau. Mais les faits de Mendel et d'Ollivier soni insuflisants pour trancher cette queslion. Ils ne peuvonJ servir qu'à démontrer que l'azoturie n'est ])as toujours due à Texcitalion d'un point cérébral unique^ comme la glycosurie et la polyurie.

On ne saurail pas davantage décider si l'azoturie, dans ces cas, n'est que la conséquence de la lièvre, c'est-à-dire si elle ne résulte que d'une formation d'urée, aux dépens de l'albumine fixe. Nous croyons toutefois qu'il n'en est rien, puisque la production exagérée de Turée, peut avoir lieu sans fièvre (Alendel). Ne sail-on pas du reste que de toutes les inflammations parenchyniateuscs, les inflammations cérébrales sont celles qui produisent l'état fébrile, le moins prononcé?

L'azoturie symptomalique de l'hémorrliagie cérébrale serait à peu près constante (Mendel et Ollivier).

Elle survient rapidement après l'accident. Mais, comme il

(i) K. M«Mi(J«'l. I}ie l'ho'iphorsaure im Vrin von Gfliirnkranken. (Anrh. f. Psyoliialrio und Ncrvcnkiankli 'ilen. Berlin, 187:2.)

AZOTURIE. 60a

existe en même temps de la polyurie, elle ne détermine pas d'augmentation du poids spécifique de l'urine, qui même souvent tombe au-dessous de la normale. Ce n'est qu'au l)Oul d'un certain temps, lorsque la polyurie se dissipe qu'on voit s'élever la pesanteur spécifique, en même temps que s'accentue la coloration. Cette coloration exagérée suffirait presque, à elle seule, pour faire soupçonner l'augmentation de l'urée, puisqu'il existe, on le sait, une relation intime entre la coloration de l'urine et laprésence en excès de l'urée dans ce liquide (Richter).

Cette azoturie baisserait, à l'approche d'une nouvelle attaque, pour s'exagérer de nouveau, au moment de l'attaque. On pourrait ainsi suivre la marche des accidents, à la constatation seule des oscillations de l'urée. Mais cette corrélation ne nous semble pas encore nettement établie. En tout cas et quoiqu'il en soit, il nous parait essentiel d'examiner, au point de vue de l'azoturie, l'urine des apoplectiques. Et si l'on ne peut toujours porter, à l'aide des données qu'elle fournit, un pronostic assuré sur la terminaison de la maladie, comme on peut le faire, en étudiant la marche de la température, on peut toujours en tirer d'utiles renseignements.

L'azoturie qui se manifeste dans le cours de l'apoplexie cérébrale ne paraît pas due plus spécialement à des hémorrhagies de la substance nerveuse que des enveloppes. Le siège parait même indifférent à son développement. Ainsi Ollivier l'a observée dans des cas d'hémorrhagic cérébrale, occupant les corps striés, les méninges et les ventricules.

Lorsqu'elle se manifeste dans le cours de certaines variétés de manie ou d'épilepsie, on constate que c'est lors de la période d'excitation, ou après les attaques, qu'elle est le plus prononcée.

Azoturie des fièvres, — Dans les fièvres l'azoturie est constante, ainsi qu'il résulte des recherches de J. Vogel, A. Vogcl,

604 DlJlBÈTE INSIPIDE.

Moos, Brather, Warnecke, Parkes, Handficld Jones et Murchison (I).

Dans le relapsing fever, comme dans la fièvre continue, suivant ces auteurs, l'azoturie est de règle. La propoilion d'urée, toujours notablement augmentée (Murchison), est parfois si considérable, qu'elle donne, avec Tacidc nitrique et sans concentration préalable, du nitrate d'urée. A la fin du premier paroxysme, dit Murchison, l'urine devient rare, et, comme c'est à ce moment que se manifestent parfois des accidents comateux, les auteurs anglais n'hésitent pas à les attribuer à la rétention de l'urée dans le sang. Ce qui, du reste, semble jusqu'à un certain point confirmer celte manière de voir, c'est qu'on trouve alors à l'autopsie le sang chargé d'urée.

Les travaux de Pribram et de Robitschek (2) ne font que confirmer ceux de Murchison ; mais ils sont trop importants, au point de vue de l'azoturie, pour que nous ne les citions pas. (Voir notre travail sur le Relapsing fever, Dw, se. méd,)

L'élimination de l'urée subit dans le cours de cette maladie, disent ces auteurs, de nojnnbreuses oscillations qui présentent, dans leur apparition, une assez grande régularité.

Dans le paroxysme, cette élimination est augmentée. La quantité d'urée rendue est journellement chez l'homme de 27,5 h 45,9, le maximum étant de 74 grammes. Chez la femme, il est de 21 à 40 gr., 5 par jour. Cette quantité est d'autant plus grande que le paroxysme est plus court. Lorsque le paroxysme est de longue durée, le chiffre de l'urée n'est élevé qu'au début. H peut tomber au-drssous de la normale , vers la fin du paroxysme, alors qu'existe encore de la fièvre. La quantité d'urée éliminée est du reste presque toujours en rapport avec la quantité d'urine rendue.

(1) Murchison, loc. cit.

(2) Pribrain et Robilschek, Prager Vierteljalirschr., t. Cil, CIII et CIV, 1^61».

AZOTLRIE. 605

A l'époque de la crise, avec la cessation de la polyuiie, baisse le chiffre de l'urée. La quantité éliminée dans un temps donné est alors toujours moins considérable que pendant la période du paroxysme et de Tapyrexie. Mais, lorsqu'il n'existe point de diarrhée, elle surpasse encore la moyenne normale.

Lorsque le premier paroxysme, au lieu de se terminer par crise, donne lieu aux phénomènes de la lyse, loin de baisser à ce moment, le chiffre de l'urée augmente. Il surpasse même celui du paroxysme. Ce qui tient, sans nul doute, à ce qu'avec la lyse il n'y a pas de sueurs abondantes, et par suite pas de pertes d'urée par la peau, et en outre à ce que le malade ne cesse pas de s'alimenter.

C'est lors du coUapsus, et malgré une faible diurèse, que, pendant la rémission, l'élimination de l'urée se fait dans les plus grandes proportions. C'est alors que cette élimination peut êlre chez l'homme de48^',57, et chez lafemn[iede45''',09. Lorsqu'il n'existe que del'apyrexie sans collapsus, le chiffre de^l'urée baisse d'abord les deux ou trois premiei*s jours; parfois môme il descend au-dessous du chiffre normal. Ce n'est que peu de temps avant le deuxième paroxysme qu'il devient plus considérable. Lorsqu'il ne doit point y avoir de rechutes, le chiffre de l'urée après s'être élevé de nouveau au-dessus de la normale, baisse peu à peu pour atteindre la normale et y rester, au bout de quinze jours ou trois semaines.

L'élimination de l'urée subit les mêmes oscillations au second paroxysme qu'au premier; seulement, comme règle générale, on peut dire que cette élimination est alors moins considérable. Les phénomènes relatifs à cette élimination se reproduisent dans l'ordre que nous avons indiqué, pendant les autres paroxysmes, et pendant les rémissions qui les suivent.

L'urée n'est pas la seule substance azotée dont l'élimination soit augmentée. L'acide urique est en excès, et il semble

en être de même des matières dites extraciîves, si l'on on juge d'après la réaction d'indican très-prononcée que donnent les urines.

L'azoturie existe également dans les ûèvres éruplives el le rhumatisme. Ainsi Husson (i) a vu l'urée s'élever au chiffre de 28, 32, 34 et 40 grammes par 1000" d'urine, chez un enfanl de six ans, atteint de rougeole. Dans un cas de rhumatisme articulaire, Millon constata qu'il s'élevait à 43"%11 par jour.

Azoturie des/joiUteux, — Martin-Solon (2), L. Beale etBouchardat (3) citent également des cas d'azoturie observés chez les goutleux.Ghez l'un de ces malades, suivi par Bouchardal, et qui présenta tous les symptômes de la goutte rétrocédée, il n'y eut pas moins de 52 et 63 grammes d'urée, rendus par les reins, et éliminés par les urines en 24 heures.

Compiifufttions. — Bien que les complic^itions ne soient p:is chez l'azoturique aussi fréquentes que chez le diabétique, elles n'en sont pas moins très-importantes à signaler, puisqu'elles peuvent, à un moment donné, devenir une des causes de mort. Ces complications ne sont pas toutes de même nature. Les unes sont inflammatoires, les autres sont dues au développement de la tuberculose, ou à l'apparition de certains troubles fonctionnels, tels que la glycosurie, la polyurie et la déshvdralation des tissus. Parfois entin elles sont dues à l'intoxication urémique, ou à la fièvre hectique.

C'est pendant la période uréique de l'azoturie, que s*' montre la presque généralité des complications. On ne rencontre guère en fait de complications, à la période de <aihexie, que la phthisie et la lièvre hectique.

Les complications inflammatoires de Tazoturie affectent,

{{} llussoii in Boyinond, loc. cit.

{i) Martin-Solon, Beale et BoucharUat, eodem loco.

\3) Bouchard, loc. cit.

AZOTURIE. 607

avec celles du diabète, un grand air de famille. On peut, en effet, voir se développer chez l'azolurique des inllammalions cutanées. Bourdon en signale enlre autres une observation. Car il n'y a pas de doute possible sur Texistence de i'azoturie, chez le polyurique dont il parle, et qui rendait journellement jusqu'à 113 grammes de matières solides.

Mais la plus fréquente des inflammations qu'on peut avoir l'occasion de rencontrer, dans le cours de cette affection, c'est la néphrite parenchymateuse. L'albuminurie, qui en (»st la conséquence, est d'ordinaire peu considérable. Il ne s'agit le plus souvent que d'une néphrite parenchymateuse superficielle, c'est-à-dire d'une néphrite limitée aux canalicules droits, ainsi que le démontre Tabondance de la desquamation canaliculairc et la nature de cette desquamation. Toutefois, il ne faut pas se dissimuler la gravité de cette complication, dans le coui^s de l'azoturie. On sait, en effet, que le caractère de Fazoturie consiste dans la production quotidienne exagérée de l'urée. Il est, dans ces cas, de première nécessité que celte urée soit éliminée, au fur et à mesure de sa formation. Qu'un obstacle vienne à surgir, et l'on a tout à redouter de l'accumulation de l'urée dans l'économie. Or il n'est point de cause aussi puissante, pour s'opposer à l'élimination de l'urée qu'une inflammation parenchymateuse du rein. Aussi sommes-nous convaincu, sans en pouvoir encore donner les preuves en main, que c'est à l'urémie autant qu'à l'azoturie qu'il faut rapporter ces convulsions, et parfois ces états comateux que signalent les auteurs, et qui souvent mettent un terme à l'azoturie.

C'est également pendant la période uréique de l'azoturie que se développe la glycosurie, qui peut ainsi coïncider avec l'albuminurie. Cette glycosurie a pour caractère d'être en général très-mobile, d'intensité variable et* en rapport constant avec le chiffre de l'urée contenue dans les urines. Aussi diminue-t-elle et même disparaît-elle lorsqu'à l'aide d'une médication appropriée, on vient à faire baisser le chiffre de

l'urée. La glycosurie n'est pas constante. Elle peut, même dans certaines azoturies, faire complètement défaut. Elle semble ne se montrer que dans des conditions encore mal déterminées. Parfois, l'azoturie existe depuis longtemps déjà, lorsqu'apparait la glycosurie. Il en était ainsi chez un de nos malades de la Charité, qui, soigné l'année précédente (1873) par Bouchard, pour une azoturie essentielle, présentait, à son entrée dans le service du professeur G. Sée, dont nous faisions la suppléance, une azoturie compliquée de glycosurie. L'analyse de l'urine de ce malade, faite par Daremberg, attaché comme chimiste à la Clinique, permit en effet de constater que cette urine renfermait, le 4 mai 1874, par vingt-quatre heures 66,6 d'urée et 10'%2 de sucre. Le malade rendait 6 litres d'urine. Il était donc en même temps polyuriquc. -D'autres fois, la glycosurie se montre peu de temps après le début de l'azoturie, et nous ne serions pas éloigné de croire que, dans les fièvres et les inflammations, la glycosurie, qu'on y constate parfois, n'est qu'une conséquence de l'azoturie symptomatique.

La glycosurie peut n'exister que passagèrement, et après avoir existé pendant quelque temps, cesser à tout jaiuais. Elle peut se reproduire à des intervalles plus ou moins éloignés. Mais jamais elle n'acquiert ce degré d'intensilé qu'on rencontre chez les diabétiques.

La polyurie peut apparaître dans l'azoturie comme roiiiplication,mais ce qui prouve l'indépendance qu'elle a parfois relativement à l'azoturie, c'est qu'elle peut persister lorsqin* l'azoturie vient à cesser, ou à être modifiée, à l'aide de médications appropriées. La polyurie, qui tient à l'exc^'s d'urée dans le sang, se distingue par son peu d'abondance. Aussi peut-on aflirmer qu'elle est de tout autre nature, lorsqu'on voit un azoturique rendre 15 à 20 litres d'urine par jour. La soif est alors considérable dans ce cas.

La tuberculose pulmonaire dont on ne saurait nier l'apparition dans le cours de l'azoturie, puisqu'elle a été signalée

AZOTURIE. 609

dans différentes observations, entre autres dans celles de Kien, Keiner, Reith et Mehrbach, constitue une des complications avancées de cette maladie. Il est encore impossible d'en indiquer le degré de fréquence ; mais nous croyons que Reilh l'exagère lorsqu'il regarde cette maladie, comme l'aboutissant fatal de l'azoturie. Elle n'apparaît guère qu'à la période cachectique, comme dans le diabète. Les caractères qu'elle présente n'offrent rien de particulier à signaler. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la marche en est moins insidieuse que celle de la phthisie diabétique. L'hémoptisie qui en annonce le début est parfois très- abondante.

De toutes ces complications, la plus fâcheuse est sans contredit la tuberculose pulmonaire. Ce qu'elle présente do commun avec les autres, sauf toutefois avec la néphrite parenchymateuse , c'est que, sans doute, par suite du mouvement fébrile qu'elle provoque, elle augmente les pertes en urée que fait le malade.

Bia^noMtc. — Lorsqu'ou veut aborder le diagnostic de l'azoturie, il est un point qu'il faut tout d'abord élucider. C'est de savoir s'il est possible de reconnaître l'azoturie morbide de l'azoturie physiologique, car il est au su de tout le monde, que l'on peut à volonté, en état de santé, dans do certaines limites toutefois, faire monter le chiffre physiologique de l'urée. On peut objecter en effet que dans tous les cas où l'on a cru voir de l'azoturie morbide, il ne s'agissait que d'azoturie physiologique, attendu que presque toujours l'azoturie s'accompagnait de faim exagérée et, par suite, d'ingestion d'aliments plus considérable, et que c'est dans de telles conditions que se développe l'azoturie physiologique. Mais pour répondre à ces objections il suffit défaire remarquer que l'on ne peut jamais, quelle que soit la nature ou la somme des aliments, arriver à faire produire à l'homme ou aux animaux des quantités d'urée quatre à cinq fois plus considérables qu'à l'état normal. On sait de plus, actuellement, que l'azoturie peut exister sans que la faim

LECOBCHÉ. 39

soit exagérée, sans que les aliments soient pris en excès. On sait enfin, et cette particularité suffirait à elle seule pour trancher la question, que Télimination de Furée, dans les cas d'azoturie morbide, obéit à des lois tout à fait distinctes de celles qui paraissent exister à l'état physiologique. Ce n'est plus dans la proportion de deux à trois que Turée de la nuit est excrétée, comparativement à celle du jour, mais c'est par parties à peu près égales. Nous regrettons de n'avoir pu étudier les courbes horaires que présente alors cette élimination de l'urée. Mais nos malades, presque tous malades de la ville, ne se seraient que difficilement prêtés à ce genre d'étude. Aussi avons-nous dû nous borner à faire l'étude comparative de l'élimination diurne et nocturne de cette substance.

L'azoturie s'accompagne assez fréquemment, ainsi que nous l'avons dit, de polyurie, de mictions fréquentes, parfois d'appétit exagéré. Il n'est donc pas surprenant qu'on puisse penser, lorsqu'elle se présente sous cette forme, avoir affaire au diabète, ou à la polyurie simple. L'examen de l'urine peut seul, dans ces cas, trancher la question. On rejettera l'existence du diabète lorsque cet examen permettra de contstater la présence de l'urée en excès, sans glycosurie pix)noncée ; de même qu'on repoussera l'idée de polyurie simple lorsque le dosage de l'urée, fait sur l'urine de vingt-quatre heures, permettra de constater un excès d'urée, comparativement au chiffre physiologique, et comparativement à l'aiijrmentalion que produit d'ordinaire la polyurie lorsqu'elle e«l intense (Jeanneret).

Le diagnostic est plus difficile à faire loi*sque la polyurie i3st peu prononcée, et surtout lorsque l'azoturie existe sans polyurie. C'est dans ces cas qu'elle passe le plus souvent ioal)errue. On croit alors avoir affaire à une maladie d'une tout autre nature. Ce n'est souvent qu'accidentellement qu'on est amené à la reconnaître. Ce qui frappe le plus dans iuis cas l'attention du médecin, ce sont les troubles nerveux

AZOTURIK. GU

<lont se plaint le malade et l'état d'amaigrissement qu'il pi vsenle. On pense alors tantôt à une aflcction des centres nerveux: à un ramollissement cérébral, à une paralysie générale ou à rhypochondrie ; tantôt à une affection organique, dont on ne peut préciser le siège. Il n'y a dans ces cas, pour tran- <*her la difficulté, qu*un seul moyen : c'est de faire l'examen de l'urine. Nous ne saurions trop le recommander dans les «*as douteux, persuadé qu'on y trouvera souvent l'explicalion de faits qui paraissent fort obscurs et qui restent entièrement méconnus.

C'est encore par l'examen de l'urine, et par l'examen seul, qu'on pourra arriver à clablir la fâcheuse influence de l'azoturie, dans certains cas de convalescence qui traînent en longueur. C'est à l'aide de cet examen qu'on pourra rejeter l'idée d'ulcérations intestinale^, de tuberculose au début qu'on a trop de tendance à invoquer, pour expliquer ces eas de convalescence longue et pénible qui, nous en somines convaincu, tient si fréquemment à l'existence de l'azoturie.

Déjà nous avons indiqué, à propos .du diabète sucré, les difficultés qu'il peut y avoir à reconnaître cette maladie d'une azoturie compliquée de glycosurie. Nous n'y reviendrons pas. Mais ce sur quoi nous voulons attirer l'attention, c'est sur le diagnostic de l'azoturie compliquée de maladies inflammatoires. Le doute ici ne saurait être longtemps possible. On reconnaîtra toujours facilement la glycosuiie essentielle de la glycosurie symptomatique, à ce caractère que, dans le*- <îas d'azoturie essentielle, les pertes que l'individu fait en urée ne sont point en rapport avec l'inflammation secondaire. Elles sont alors toujours très-considérables, tandis que, dans les cas d'inflammation primitive, l'azoturie, lorsqu'elle existe, est toujours peu considérable.

itic. — Bien qu'il soit assez difficile de porter im pronostic sur une maladie, dont les observations sont encorp assez rares pour que certains auteurs puissent en mettre

612 DIABËTE INSIPIDE.

Texistence en doute, du moins en tant que maladie essentielle, nous croyons cependant, en nous basant sur des faits personnels, que ce pronostic doit être des plus réseiTés.

Sans présenter la gravité du diabète, sans en avoir la marche fatalement progressive, Tazoturie essentielle constitue une maladie inquiétante par sa persistance, et par ses tendances à la récidive. Un rien suffit pour en amener le retour, alors qu'on avait tout lieu de croire à une guérison prochaine. Ce qui en augmente encore la gravité, c'est sa tendance à se compliquer de glycosurie et ultérieurement de diabète, et enfin sa terminaison possible par la tuberculose pulmonaire. De telles complications ne sont à redoiiler toutefois que lorsqu'on voit l'élimination de l'urée se maintenir à un chiffre assez élevé. Elles font même souvent défaut dans ces cas, et il faut se rappeler que la moit peut survenir par le fait seul de l'épuisement.

Lorsque l'azoturie doit se terminer heureusement, on voil diminuer l'élimination de l'urée et s'éloigner le retour des exacerbations. Les mictions deviennent moins fréquentes, la polynrie cesse, en même temps que la santé du malade s'améliore, et que les forces reviennent. Il arrive parfois, ce qu'il est bon de savoir, que celle amélioration de l'azoturie se traduit dans l'urine par d'importantes modifications. Nou.^ avons été à même, en effet, de constater la présence di* sédiments uratiques, alors que diminuait la quantité d'uréi».

L'azoturie symplomalique n'a pour ainsi dire pas de pronostic à elle. Son pronostic n'est autre que celui des maladies dans le cours desquelles elle se développe. Ainsi elle est très-grave dans le diabète, puisque la guérison du diabète est sinon douteuse au moins fort longue à obtenir. On ne peut nier en effet qu'elle en augmente la gravité, lorsqu'elle est très-prononcée. C'est sans doute i\ l'azoturie qu'est due la gravité que présentent certaines épidémies de fièvre continue, caiactérisées par les pertes considérables que font les malades en matières extractives. Elle n'est pas moin>

AZOTURIE. 613

grave chez les tuberculeux, dont les réparations sont si faibles, et les pertes si considérables. Elle n'est pas sans danger non plus dans le cours des convalescences, attendu qu'elle. peut, dans ces cas, provoquer facilement le développement de tubercules pulmonaires.

Lorsqu'elle apparaît dans le diabète, elle a une grande valeur diagnostique et pronostique. Elle permet d'aflîrmer Tâge et la gravité de cette maladie. C'est à la période d'état de cette maladie qu'elle acquiert tout son développement. Elle affecte avec la formation du sucre, des rapports intimes, et même tellement intimes, que, lorsqu'on voit baisser l'azoturie, on peut être assuré d'une diminution prochaine dans l'intensité de la glycosurie, soit qu'il s'agisse, pour le malade, d'une aggravation dans son état, ou d'une amélioration.

C'est encore en tenant compte de la diminution de l'urée qu'on peut, dans certaines maladies, comme dans le relapsing fever, par exemple, prédire la cessation du paroxysme. C'est à sa persistance et à son intensité qu'est due sans doute ia glycosurie qu'on rencontre assez fréquemment dans le cours des fièvres et des inflammations, la combustion exagérée des substances quaternaires rendant incomplète Toxygénation des substances ternaires. Elle annonce indirectement iiinsi le degré d'anoxémie dans lequel se trouve le malade.

PMbosénie. — Daus le cours de ses leçons consacrées à J'étude de la glycogénie. Cl. Bernard (1), alors qu'il décrit la genèse de la polyurie ou de la glycosurie artihcielle, émet l'opinion, ainsi que déjà nous l'avons dit, qu'il doit très-certainement exister une partie des centres nerveux qui préside au travail d'assimilation et de désassimilation des substances azotées et, par suite, à la formation de l'urée, luette opinion, il faut le reconnaître, n'a point encore été

0) Cl. Bernard, loc. cit.

6f4 DIABËTË INSIPIDE.

expérimentalement justifiée, et cependant tout parle en sa faveur.

Les faits sont nombreux déjà d'affections nerveuses coïncidant avec Tazoturie, et, lors môme qu'il n'en existe plus trace, on constate souvent que l'individu atteint d'azoturie a présenté, à une époque quelconque de son existence, des troubles nerveux qui ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie dont il a été alors atteint. C'est parfois chez les ascendants qu'il faut en aller chercher la preuve. On trouve alors que l'azoturiquc est fils ou neveu d'épileptique, de diabétique, de polyurique ou d'alcoolique.

On ne saurait donc en douter, l'azoturie a des attaches importantes qui la relient aux affections nerveuses. Elle est, sans nul doute, sous la dépendance d'un point très-limité des centres nerveux, comme la glycosurie et la polyurio, inai^ ce point reste encore à déterminer et, jusqu'à nouvel ordre, il faut se contenter de rechercher, ne pouvant pénétrer la cajise intime del'azoturie, quelles en sont les causes plus éloignées.

Et d'abord quelles sont les substances azotées qui serveni à h production de l'azoturie? Est-ce aux dépens de l'albumine fixe, ou de l'albumine mobile, que se forme l'urée en ex('(''s? Vient-elle de la créatinine onde la créatine? Telle> soiiî les questions que se sont posées des auteui's de premier ordi e, et qu'ils ont résolues de manière différente. Telle esl la question que déjà nous avons abordée incidemment, ;'i propos du diabète, et sur laquelle il convient de revenii acluelleinenl.

i)[\e Turée vienne de Talbumine, il n'y a à cet égard aucun doute à émeltre. llien ne démontre, on effet, qu'elle puissr, dans réconomic, se former de toutes pièces aux dépen> d'éléments plus simples, ainsi que l'avaient avancé Ilodges iM Barlow, basant même sur celte possibilité un traitement spécial du diabète qui, à un moment, a joui d'une certaine voguf .

Mais l'albumine passe-t-elle d'emblée à Tétat d'urée? On

AZOTIRFE. 615

a cru pouvoir répondre par la négative, et l'on a pensé que l'albumine se transformait d abord en xanthine, hypoxanthine, allantoïne, créaline, créatinine, peut-être en glycocolle, en leucine et en tyrosine, et qu'elle ne subissait qu'ultérieurer ment la transformation uréique. Les recherches faites plus récemment par G. Meisner (1 ) et Voit (2), ne semblent pas devoir confirmer cette opinion, soutenue par Ph. Munk(3),0. Schultzen et Nencki (4). Des faits nombreux qui semblent militer contre elle, nous n'en citerons qu'un. C'est que les conditions qui augmentent la créaline et la créatinine ne modifient en rien le chiffre de l'urée. Il en serait autrement, si l'urée n'était qu'une des transfoinnations de la créatine ou de la créatinine. On en verrait baisser le chiffre, par exemple, au fur et à mesure qu'augmenterait celui de la créatine et de la créatinine. Nous en dirons tout autant des autres produits d'oxydations des matières azotées, et de l'acide urique en particulier, dont le chiffre ne parait que faiblement modifié par les oscillations que peut présenter le c'uffre de l'urée. L'urée parait donc venir directement de la combustion des matières albumineuçcs. Elle en constitue, comme on le sait, la transformation ultime. Elle ne parait que médiocrement influencée par le travail musculaire qui semble surtout agir sur la combustion ternaire, et avoir pour résultat la formation de l'eau et de l'acide carbonique. Schenck (5) a fait à cet égard des observations qui confirment pleinement les faits physiologiques et cliniques signalés par Fick et Wilsenius.

(1) G. Meisner, Deitrâge zur Kenntnissdes Stoffwechsets im thierischen Organismus. (CcntralblaU, 186S.)

(2) Voit, loc. cil. utid Bemerkungen ûberdie sogenannle flarnsconsomption, Zeitsch. r. Biolo^.f IV, 1863); und iiber dos Verhallendes Kreati/ut, Kreatinim und Ilarnitoffs im ThierkOrper. (Ebendaselbst.)

(3) Ph. Munk, DcuUche Klin, 1862.

(4) 0. Schaltzen und M. Nancki, Die Vorstufen des Harnsloffê im thierischen Organismus. (Zeitsch. f. Biol., 187:2.)

(5) Schenck, loc cit. Ueber den Einfluss der Muskdarbeit auf die EiweisS' iersetiungen mentchlidien Organismus. (Arch. fur exper. Pat., 1871.)

616 DIABÈTE INSiPIDK.

Les sécrétions, en particulier celles du foie el de la peau ; le travail intime d'assimilation et de désassimilation, dont la trame organique est le siège ; le travail intellectuel ; telles sont les conditions qui semblent présider à la production de l'urée. Mais à ce compte l'urée ne se formerait, comme le veulent Liebig et Hoppe-Seyler(l), qu'aux dépens de l'albumine fixe, aux dépens de l'albumine en voie de régression et qui déjà a fait partie intime de l'organisme. Telle n'est pas l'opinion de Lehmann, de Frerichs, deBidder et Schmidt, de Voit, de Kuhne et de Nasse (2). Ces auteurs croient que c'est de l'albumine mobile, de l'albumine du sang, que vient l'urée.

Ils se fondent surtout, pour admettre cette opinion, sur la rapidité de formation de l'urée, lorsqu'un individu se place dans les conditions qui en exagèrent la production. Ils se fondent enfin sur l'impossibilité dans laquelle on se trouve de constater la présence de l'urée dans la généralité des organes.

Hoppe-Seyler ne trouve pas ces raisons suffisantes pour entraîner la conviction. Il ne voit rien d'extraordinaire, connaissant la diffusibilité de l'urée, à ce qu'elle fasse défaut dans les organes sièges de sa formation. On pourrait du reste ajouter que là où elle se forme en excès, dans le foie, par exemple, on l'y trouve toujours. Il croit pouvoir admettre que dans les organes qui contiennent des cellules susceptibles de développement, c'est-à-dire des cellules renfermant de l'albumine et du glycogène, comme celles du foie et des muscles, la combustion qui se fait au contact de l'oxygène se diffusant et s'ozonisant dans les capillaires, peut être assez considérable pour rendre compte de l'excès d'urée qui sunient au moment d'une ingestion exagérée de substance azotée.

Nous ne saurions dissimuler la tendance que nous avons à partager cette dernière manière de voir, qui nous semble de

(1) Hoppc-Se>ler, loc cit. Ueber den Orl der ZerseUung van Eiweùt vnd anderen Nàhrstoffen im thierischen Organismus. (Pfluger*8 Arch., 1873.)

(2) Nasse, Studienùber die Eiwfisn Korper . (Pfluger's Arch., 1873, undCeatralblatt, 1874.)

AZOTURIE. 617

beaucoup plus physiologique que la précédente. Ce serait en exagérant ce travail, qui se passe dans Tintimité des tissus, que le système nei'veux arriverait à produire l'azoturie. Si, comme le veulent Lehmann, Frerichs, Bidder, Schmidt, Voit et Kuhne, l'urée n'était que le résultat d'une combustion intra-vasculaire de l'albumine, on n'aurait pour faire cesser Fazoturie qu'à suspendre l'ingestion des aliments azotés. Or il n'en est rien. Lorsqu'on provoque cette suspension, on ne fait qu'en diminuer l'intensité.

Celte production exagérée de l'urée peut n'être que la conséquence d'un autre processus morbide, comme dans l'azoturie symptomatique, du diabète ou de la polyurie.

Dans le diabète, l'azoturie n'est pour nous que la conséquence forcée de la production du sucre, aux dépens des substances azotées, venant du dehors, ou provenant de l'organisme. Du dédoublement anomal ou plutôt exagéré des substances azotées, dans le cas de diabète, il résulte d'une part du sucre et de l'autre de l'urée. C'est à ce dédoublement, qui va s'exagérant avec l'intensité du diabète, qu'est due la formation de l'urée en excès, et par suite l'azoturie, qui se montre secondairement dans ces cas. Lorsque, en effet, on vient, à l'aide d'une médication appropriée, à diminuer l'intensité de ce dédoublement et par suite la glycosurie, on voit également diminuer l'azoturie. Il en est éj^alcment ainsi, et sans médication, à une période avancée du diabète, lorsque spontanément, faute d'aliment, le dédoublement vient à être moins considérable.

C'est par un autre mécanisme que se produit l'azoturie, symptomatique de la polyurie. Elle paraît tenir à un lavage plus intense des tissus formateurs de l'urée. Bidder et Jeanneret ont en effet démontré que l'élimination de l'urée s'accroît par l'ingestion de liquides en excès. Cet accroissement, nous l'avons dit, serait de 3 grammes par chaque iOOO ce. de liquide ingéré. Mais il pourrait bien se faire qu'il n'y ait point seulement lixiviation exagérée, et que la quan-

tité excessive de liquides qui, dans un temps donné, traversent les organes, deviennent pour ces organes une cause dUrritalion, et par suite de formation d'urée en excès. Mais quel que soit le mécanisme de cette variété d'azoturie, elle tient manifestement à la polyurie, et la preuve, c'est qu'on la fait cesser lorsqu'on peut ramener la sécrétion à son chiffre normal, de même qu'on la voit s'exagérer lorsqu'on permet au malade de satisfaire sa soif.

On s'est demandé quelle était, dans l'azoturie, la cause des complications, et d'un commun accord on est arrivé à incriminer l'urée. Parkes est même allé si loin, à cet égard, qu'il n'a pas craint de rendre justiciables de l'azoturie toutes les mmifeslations de la fièvre typhoïde, qui ne serait en somme, pour lui, qu'une azoturie. Sans aller aussi loin que cetauteur, nous ne saurions indulgencier l'urée de certaines complications, des complications inflammatoires, par exemple. C'est en effet pendant la période uréique de l'azoturie qu'elles se montrent à peu près constamment. Elles font presque toujours défaut à la période ultime ou cachectique, alors que diminue, et que cesse même Tazoturie. Mais on ne peut expliquer par cet excès d'urée toutes les complic<ations: la glycosurie, la tuberculose....

La tuberculose azolurique nous paraît être de même nature que la tuberculose diabétique, et résulter de l'épuisement, dans lequel se trouve l'économie, à cette période avancée de l'azoturie.

Quant à la glycosurie, car il ne s'agit pas du diabète, elle serait due ici à un défaut d'oxydation du glycogèno, formé en quantité normale, l'oxygène servant à la combustion exagérée des substances azotées, qui caractérise l'essence mêra<* de l'azoturie. Aussi n'est-il besoin que de diminuer la desassimilalion, cause de l'azoturie pour la faire disparaître, Toxygène non utilisé servant alors à la combustion du glycogène.

Tmitement. — Dcs dcux èspèccs d'azoturic que nous avons

AZOTURIE. 619

décrites, la première, Tazoturie essentielle ou primitive, esl la seule qui réclame réellement un traitement spécial. L'azoluriesymptomatique n'a de traitement que celui des maladies dont elle n'est qu'un des symptômes.

Ce traitement, pour être rationnel, doit être calqué sur la pathogénie de cette maladie, telle que nous la comprenons. Knvisagé à ce point de vue, il devra donc être diététique et pharmaceutique.

L*azoturie consistant d.ins un état morbide caractérisé par les pertes énormes que le malade fait en urée, le traitement diététique aura pour but de réparer ces pertes et de les enrayer, si faire se peut. Aussi devra-t-on de préférence conseiller aux malades Tusage des substances azotées, quelle qu'en soit la provenance, de la viande, des œufs, etc. On leur prescrira en même temps les graisses, les féculenis, l'alcool, sous toutes ses formes, le thé, le café, etc. 11 sera bon de les astreindre à un exercice régulier. Mais, avant tout, on s'occupera de faire disparaître les causes qui ont présidé au développement de cette maladie. C'est à ce point de vue qu'on se trouvera bien d'éloigner le malade de ses occupations habituelles, et de l'engager à voyager. La distraction constitue, chez ces malades, un des éléments de guérison, dont il faut tenir grand compte.

L'action des substances azotées se devine d'elle-même, et n'a pas besoin d'explication. Ces subsUmces sont destinées à obvier, dans les limites du possible, aux pertes quotidiennes d'urée que fait l'économie.

Sans avoir l'importance des substances azotées, les graisses et les féculents sont également d'une très-grande utilité, en ce sens qu'étant d'une oxydation plus facile , ils diminuent la désassimilation protéique, en fixant une partie de

l'oxvgène.

L'alcool, le thé et le café ne sont pas moins utiles, puisqu'il est actuellement prouvé (Hirlz, et Griesinger), que ces difl'érentes substances ont pour propriété de ralentir la com-

620 DUBÊT£ INSIPIDE.

bustion des subtances quaternaires, et par suite de laire baisser Télimination de l'urée.

L'alcool peut être donné sous toutes les formes; mais comme il faut éviter, à tout prix, les désordres locaux qu'il peut produire, tels que la dyspepsie et le catarrhe gastrique, on se trouvera bien d'en varier, de temps à autre, les préparations, et de conseiller de préférence aux malades l'usage du vin, de la bière. Les liqueurs, qui contiennent l'alcool à un état de concentration trop grande, excitent parfois trop vivement l'estomac.

Il est souvent utile d'avoir recours à des ingestions alimentaires plus fréquentes qu'à l'état habituel, et parfois même de doubler le nombre des repas. Dans certains cas, les malades en sentent eux-mêmes le besoin. Nous avons vu des malades qui, au bout de quelques heures, tombaient, disaient-ils, dans un tel état de faiblesse, qu'ils éprouvaient le besoin de prendre de nouveaux aliments. C'est, dans d'autres cas, au médecin qu'il appartient de leur donner ce conseil. Il le fera surtout lorsqu'il aura affaire à des malades qui, arrivés à une période avancée, ne peuvent prendre que peu d'alimenls à la fois, ou qui présentent certains troubles dyspeptiques, qui diminuent leur appétit.

La combustion des substances quaternaires, ne se faisant (Lins les cas d'azoturie essentielle qu'au détriment des substances ternaires, ne donne lieu qu'à une somme de calories inférieure à celle queproduil l'homme en santé. La tempiVature étant de quelques dixièmes de degré au-dessous de la température normale, le malade n'oppose alors qu'une résistance souvent insuffisante aux causes de refroidissement. C'est pour le mettre à l'abri des conséquences qui peuvent en résulter, qu'on se trouvera bien de lui conseiller l'usage de vêtements chauds, de la (lanelle, et le séjour dans un climat tempéré.

Enfjn, un des modificateurs hygiéniques qu'il ne faut pas négliger d'utiliser, c'est l'exercice musculaire que Bouohardat a depuis si longtemps déjà recommandé, dans le trai-

ÂZOTURIE. 6il

tement du diabète, les recherches de Fick, Wilsenius,Traube et Winogradow, reprises tout récemment par Schcnck et Schleich, ayant en effet démontré que c'est aux dépens des substances hydrocarbonées que se produit le travail musculaire.

Le traitement pharmaceutique consistera dans l'emploi de substances médicamenteuses, destinées à enrayer la désassimilation quaternaire.

Au premier rang de ces substances se trouvent l'opium et ses alcaloïdes, puis la valériane. C'est à l'opium que nous donnons, sans hésiter, la préférence. Nous avons toujours, dans tous les cas d'azoturie que nous avons eu à traiter, relire de son emploi d'excellents résultats.

Les détails dans lesquels nous sommes entré, relativement à son mode d'action, aussi bien que relativement à son< mode d'administi^tion, à propos du diabète sucré, nous dispensent actuellement de tout autre développement.

Bouchard, qui s'est occupé de cette question, émet l'opinion que la valériane n'agit, comme l'opium, qu'en ralentissant la formation de l'urée, qu'elle est sans effet sur la polyurie. Nous avons été à même de constater plusieurs fois l'exactitude de ses recherches.

On n'a pas besoin, pour obtenir ces effets, de prescrire ce médicament à une dose aussi élevée que le faisait Trousseau. Cette manière d'agir a de graves inconvénients. On fatigue l'estomac du malade, qui s'en dégoûte rapidement. Pour obtenir des résultats satisfaisants, nous n'avons jamais administré ce médicament qu'à petites doses. Nous donnons d'ordinaire la valériane, sous forme d'extrait, à la dose de quelques grammes par jour et en pilules. Lorsqu'on en exagère les doses, lorsqu'on arrive à prescrire, comme Trousseau, 15, 20, 30 grammes d'extrait par jour, on n'a plus l'action vraie du médicament; on produit des troubles digestifs. C'est dans ces cas qu'on a pu attribuer la diminution de la polyurie à l'action médicamenteuse de la valériane.

tandis qu'elle n'était due qu'aux troubles digestifs que peut produire tout autre médicament comme les purgaiiCs^ entre autres le calomel, les purgatifs salins et les drastiques.

A côté de cette médication pharmaceutique, dirigée contre l'azoturie proprement dite, c'est-à-dire contre les pertes énormes que le malade fait en urée, il en est une autre qui peut être utile à toutes les périodes de l'azoturie, à sa période uréique aussi bien qu'à sa période cachectique, mais qui trouve surtout son indication à la période cachectique. Nous voulons parler de la médication tonique. C'est à cette médication tonique, qu'on prescrit avec avantage dans ranémic, quelle qu'en soit la provenance , qu'on devra avoir recours, à la période cachectique de l'azoturie, attendu qu'il ne s'agit alors que d'une anémie des plus prononcées. Celle ' médication consistera en ferrugineux et en quinquina.

Telle est, du moins, ainsi qu'on peut la formuler actuellement, la marche qu'on doit suivre, dans le traitement de l'azoturie essentielle.

Mais cette médication n'est pas la seule que réclame celU* maladie. Il est, dans certains ras, nécessaire de s'occuper de quelques-uns des symptômes les plus fatigants. Ainsi on devra parfois, pour combattre l'insomnie qui souvent est très-fatiganfe, avoir recours au chloral et au bix>mure de potassium. C'est à l'aide de ce dernier médicament qu'on combattra les vertiges, dont se plaignent si fréquemment l»'> malades. La polyurie, lorsqu'elle existe, cédera le plus souvent à l'usage de l'opium.

Dans d'autres cas, il faudra s'occuper de quelques-unes des complications : de la glycosurie, de l'albumine el de la gravelle urique.

C'est pour combattre la glycosurie, ou plutôt la glycémie, dont la glycosurie n'est qu'une des conséquences, qu'on conseillera l'usage modéré des alcalins. Cette médication alcaline consistera en préparations pharmaceutiques, ou en eauxminéiales. On pourra prescrire, quoique à dose plus faible,

ÂZOTURIE. 6i3

comme dans le diabète, le carbonate d'ammoniaque, Peau de chaux, la magnésie, la crème de tartre, mais de préférence !e bicarbonate de soude, dans la proportion de 4 à 6 grammes par jour.

Parmi les eaux minérales, celles qui doivent être surtout recommandées, sont les eaux de Vais, de Vichy, de Marcols, et peut-être celles de la Bourboule. Il ne faut pas oublier toutefois que la glycosurie n'est jamais très-considérable. Aussi ne les prescrira-t-on qu'à très-petites doses, 1/2 bouteille environ par jour.

L'albuminurie ne constitue qu'une des complications rares de l'azoturie; mais comme elle peut faire redouter, lorsqu'elle se manifeste, des accidents urémiques, on devra avoir recours, loi^s de son apparition, a des diurétiques, à des révulsifs cutanés ou intestinaux, et surtout à la diète lactée, qui constitue une médication à la fois tonique et diurétique.

La gravelle urique, que nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'observer, dans le cours de l'azoturie, peut également réclamer une médication à part. Ainsi il ne faudra pas hésiter, lorsqu'on constatera la présence dans l'urine de sédiments abondants, et surtout lorsque le malade aura présenté des symptômes caractéristiques de la colique néphrétique, de conseiller aux malades l'usage de certaines eaux qui nous paraissent souveraines dans le traitement de la gravelle urique. Nous voulons parler des eaux de Viltel, de Capvern et de Contrexeville.

POLYURIE.

La polyurie a tour à tour été distinguée de razoiurie, ou confondue avec elle, sous le nom générique de diabète insipide. Si nous lui conservons ce nom, de préférence à celui d'hydrurie que lui donnent Willis (1), Heusinger (2) ol J. Vogel (3), c'est que nous ne voulons pas rompre avec Tusage communément reçu, en introduisant une dénomination moins généralement employée ; c'est que la maladie que nous voulons décrire ici, mérite aussi bien le nom de polyurie que celui d'hydrurie. 11 n'en est pas de même du terme de polydipsie employé par beaucoup d'auteurs, entre autres par Grisolle (4), et par Hovvitz (5), comme synonyme de polyurie. Cette dénomination ne saurait convenir à aucun titre, attendu que la polydipsie n'est, comme nous le verrons, qu'une des conséquences de la polyurie. Elle n'en est évidemment qu'un symptôme.

Décrite d'abord par R. Willis, puis étudiée plus tard avec soin par Lacombe qui malheureusement l'a confondue, sous le nom de diabète insipide avec Tazoturie, la polyurie a été dans ces dernières années de la part de Faick, Kien, Kiener, J. Vogel, Ebstcin,Môsler, Slrauss,'Andershou, Eckhard, Kulz et Van dcr Ileidjen (G), l'objet de travaux sérieux que nous mettrons fréquemment à contribution.

Sous le nom de polyurie nous comprendrons avec ces auteurs un étal morbide caractérisé par une sécrétion exagérée de l'urine, sans augmentation des éléments constitutifs essentiels de Turine, c'est-à-dire de l'urée.

Relativement à la quantité d'urée éliminée dans les 21

(1) R. WiUis, loc. cit.

(t) Heusinger, Krankheiteu des Ifarnsy sternes^ von R. WHlis ubert.

(3) J. Vogel, loc. cit.

(4) GrisoUc, Traité de pathologie interne. Paris, 1862.

(5) Howitz, loc. cit. Ueber das Yerhalten der Chlorverbindungen im Vrin namentlich desKochsalies in verschiedenenpathologischenZustanden. (Schmidl's Jnhrb., 1857.)

(6) H. A. II. Vaii Hc'iidenf Diabètes insipidus. Diss. Leiden, 1875.

POLYURIE. 625

heures par les polyuriques, on pourrait distinguer deux espèces de polyurie, suivant que le chiffre de l'urée est à peu près normal, ou suivant qu'il est au-dessous de la normale.

C'est à cette dernière variété que certains auteurs donnent le nom d'anazoturie, ou de polyurie anazoturique, réservant à l'autre variété le nom de polyurie simple.

Nous ne nous arrêterons pas à cette distinction sur laquelle déjà nous nous sommes expliqué, et qui n'a, pour nous, qu'une importance secondaire, et tout en nous réservant de signaler, chemin faisant, quelques-uns des caractères de l'anazoturic, nous comprendrons ces deux variétés du même état morbide, sous le nom générique de polyurie.

fctioiogie. — La polyurie est primitive ou consécutive. Elle est aiguë ou chronique.

La polyurie primitive ou essentielle serait, selon R. Willis, plus fréquente chez le vieillard. J.Vogel la croit au contraire plus habituelle chez l'adulte et chez l'enfant. Nous sommes tout à fait de l'avis de ce dernier auteur et nous croyons qu'on a souvent pris pour de la polyurie essentielle, chez le vieillard, une polyurie symptomatique d'étals morbides divers, caractérisés par des mictions fréquentes, et consistant dans des altérations de la vessie, ou de la prostate, altérations si fréquentes à un âge avancé.

C'est de vingt à quarante ans qu'elle se montre avec le plus de fréquence, puis de cinq à vingt ans. Au delà de quarante ans on ne la rencontre qu'exceptionnellement; elle devient alors beaucoup plus rare. Boissat(l) toutefois en signale un cas chez un homme de cinquante et un ans; Héré en signale un autre chez un homme de cinquante-neuf ans. Mais ces faits sont très-rares et lorsqu'on la voit se développer à un âge très-avancé, il faut toujours penser à une polyurie symptomatique plutôt qu'à une polyurie essentielle. La raison de son apparition à un âge peu avancé eçt du

(1) Boissat, Journ. gén. de médecine, t. LXXX, 18i2.

LECOnCHË. 40

fôO DIABÈTE INSIPIDE.

reste très-simple, c'est que c'est de vingt à quarante ans qu'existe surtout l'état nerveux qui semble agir comme une des causes prédisposantes énergiques de la polyurie.

Bien que Lacombe ait décrit sous le nom de polyurie les deux variétés très-distinctes du diabète insipide, qu'on décrit actuellement à part, Tazoturie et la polyurie; bien qu'il n'ait pas distingué la polyurie essentielle de la polyurie symptomatique, il fournit un tableau, relatif au sexe et à l'âge des malades, qu'il est important de connaître. Sur 27 cas, dont il put réunir les observations, il y avait 16 hommes et 11 femmes.

1 de 72 ans

5 de 50 à 60

6 de 30 à 40 5 de 20 à 30

7 de 10 à 20

2 de 5 à 10

Dix dataient de trois semaines »^ huit mois. Cinq avaient quatre ans de durée. L'un d'eux remontait à dix ans; trois à plusieurs années. Huit avaient débuté dans l'enfance. Strauss est arrivé à peu prés aux mêmes résultats. 11. ressort de ces recherches que c'est de dix à vingt-cinq ans qu'existe le maximum (le la polyurie. Voici du reste le tableau que Strauss donne dp la fréquence de la polyurie, aux différents Ages.

de 0 à 5 ans 9

En raison de la fréquence plus grande de cet étal, dit nnveux, chez la femme que chez l'homme, on devrait s'attendre à voir la polyurie essentielle affecter surtout la femme, et cependant il n'en est rien; ce qui tient, sans doute, à ce que

POLYIÎRIE. 627

cette condition étiologiquc est fortement contre-balancée par d'autres influences, auxquelles l'homme est habituellement exposé, et qui agissent comme causes déterminantes : l'alcoolisme, les refroidissements, et l'action du froid. C'est ainsi qu'on peut s'expliquer la fréquence plus grande de la polyurie chez l'homme qui serait à celle de la femme, comme 3 esVà2. Sur les 85 cas de Strauss on trouve que la polyurie s'est manifestée 57 fois chez l'homme, et 28 fois seulement chez la femme.

L'hérédité ne paraît pas étrangère à sa production. On trouve, dans les observations des auteurs, qui se sont occupés de cette question, des faits qui semblent militer en faveur de cette cause. Ainsi Dobrey parle d'un malade polyurique dont le frère et les deux sœurs avaient présenté les mêmes symptômes.

Héré (1) en signale un qui avait eu deux frères, une sœur et un oncle atteints de la même maladie.

Lacombe (2) rapporte également deux cas de polyurie héréditaire. Dans l'un la polyurie existait chez la mère et les trois fils. Wachsmuth (3) et Andershon (i) relatent des faits analogues.

On en voit d'autres signaler la polyurie essentielle, chez des individus dont les parents avaient présenté les symptômes d'une polyurie diabétique (Trousseau (5), Reith (6), Belloc et Brongniart (7).

Si l'on en juge d'après l'influence fâcheuse des températures

(1) Héré, in Lacombe.

(2) Lacombe, De la polydipsie. Th. Paris, 1841 -

(3) Wachsmuth, Ein Fall von Diabètes vmpidus, (Arch. f. palhol. Ânat. und PhysioL, t. XXVI, 1863.)

(A) Ândersohn, Deilràge iur Kenntniss der nichtiuckerfuhretulen Uarnruhr, Inaug. Diss. Dorpat, 1862.

(5) Trousseau, loc. cil. Cliniq. Méd. Paris, 1832.

(6) Reilh, Pohjdipsin Trtfaifmnl bj large doses of Valerian. Improvement Clin, remarks. (Med. Tim38 and Gaz., .1866.)

(7) Belloc cl Brongniart, Bulletin de la Soc. philom., t. I.

6i8 DIABÈTE INSIPIDE.

basses sur la marche de la polyurie (Lacombe), on doit conclure que les climats froids prédisposent à son développement. Lacombe signale, en effet, dans ses observations, que rhiver on voit s'exagérer les polyuries. Il est, du reste, démontré que certains cas de polyurie ne reconnaissent pas d'autres causes que l'impression produite sur l'organisme par un froid excessif. C'est surtout chez les individus en sueur que le froid jouit du privilège de produire la polyurie. Son action serait la même, qu'il soit le résultat d'une ingestion de boissons froides (Lacombe) ou d'une immersion (Tenon (1). Parfois la polyurie résultera de l'action d'un froid plus longtemps prolongé. Ainsi J. Frank (2) parle d'une polyurie survenue chez un malade qui dans la journée avait .eu les pieds mouillés, en coupant du riz.

Elle peut, par contre, survenir, par suite d'une insolation (Ebstein).

La polyurie peut être la conséquence de certains écarts de régime. Haughton(3), Kien (4), Kiener (5) etPoggiale (6) signalent des cas de polyurie survenus chez des ivrognes, et ils ne doutent pas un instant que l'alcoolisme ait été la cause de ces polyuries. Du reste, parfois l'hésitation n'est pas possible, puisque dans certains c^s, comme dans ceux de Haughlon, de Kien et de Kiener, la polyurie survint au lendemain de copieuses libations, et fut le résultat d'une ivresse. I^es faits de Griesinger, de Chassaignac, de Jacquemet et d'Ebslein ne font du reste que confirmer la justesse de cette manière de voir.

Dans d'autres cas, c'est à la suite d'un usage trop prolongé de diurétiques, d'une cure intempestive d'eau minérale ou

(1) Tenon, in Lacombe, Inc. cil.

(2) J. Frank, loc.cit.

(3) Haughlun, loc, cit.

(i) Ki''n,/oc. cit.

(5) Kiener, loc, cit.

(6) Poggiale, Gaz. méd. de Paris, 1854.

POLYURIE. 629

d'un abus de certains condiments ou médicaments, tels que le chlorure de sodium et les bromures, que s'est montrée la polyurie essentielle (Beneke (1).

Parfois, enfin, elle survient à la suite de troubles nerveux de nature diverse. Tantôt ce sont des émotions vives, la frayeur (Delpierre (2), des chagrins, des fatigues qui paraissent avoir présidé au développement de la polyurie. Tantôt elle résulte de la perturbation nerveuse de l'organisme par suite d'une opération. Trousseau relate un cas de cette nature. Il s'agit, dans ce cas, d'un individu très-nettement polyurique, et dont la maladie remontait à une opération pratiquée sur lui par Laugier. Le plus souvent elle n'est qu'une des manifestations de l'hystérie (Valentiner (S), Vogel (4-), Landouzy (5) et Lacombe).

Elle peut alors se montrer spontanément sans cause déterminante spéciale.

La polyurie consécutive ou symptomatique apparaît dans le cours des maladies les plus diverses. Mais c'est assurément dans les affections cérébrales et rénales qu'on la rencontre avec le plus grand degré de fréquence. Elle constitue môme un (les principaux symptômes de la néphrite interstitielle ou sclérose du rein. Ce sont les Anglais qui les premiers attirèrent l'attention sur la valeur diagnostique de la polyurie dans les cas de sclérose, ainsi que nous l'avons signalé, du reste, dans notre Traité des maladies des reins.

On la voit parfois à une époque avancée de la néphrite parenchymateuse chronique. Elle a même été décrite par certains auteurs, lorsqu'elle se montre dans ces conditions, sous le nom de diabète albumineux (Frerichs).

Elle constitue presque à elle seule la symptomatologie de la dégénérescence amyloïde du rein.

(1 Bpneke, loc. cit.

(2) Delpierre, Courrier médical, 1861.

(3) Valenliner, Die Hystérie und ihre Heilung. Erlangen, 185'2.

(4) J. Vogel, loc. cit. Virchow's Handbach.

(5) Landouzy, Gas. des hdpit., 186:2; Un. méd., t. XIV, N. S., 186i.

Enfin, on la rencontre dans certains cas de néphrite siippurativc clironique (Mascarel (1), ou de dégénérescence kysteuse des reins (Haiighton (2), Strange (3).

Elle a été également signalée dans les airections cérébrales ou médullaires spontanées, aussi bien que dans les aflections traumatiques par bon nombre d'autres, entre autres, par R. Goolden (4), Martin, Plagge, Moutard-Martin (5), Baudin (6), le prof. Charcot (7), Chassaignac et Fischer (8), Jacquemet (9), le prof. Potain (10), Môsler (H), Roberts (12), Gentilhomme (13), le prof. Leudet (14), Kien (15), Kiener (16), Schulzen (17) et Ollivier.

La polyurie peut se montrer dans toutes les maladies cérébrales ou médullaires, quel que soit le siège de la lésion. Elle apparaît toutefois de préférence dans les maladies qui s'accompagnent de dépression (Ebstein (18). Mais c'est sur-

(1) Mascarel, Gaz. des hdp., 1863.

(2) Haiighton, loc. cit.

(3) Sirangdy Case of Diabètes insipidus (Beale's Arch. of Med.,t. ÏII, 186i-6i.) (•i) R. Goolden, loc. cit.

(5) Moulard-Martin, Polydipsie consécutive à une commotion cérébrale. (Gaz. hôp., I8()0.

(6) Baiidin, De la polydepsie et de la polyurie. Paris, 1855.

(7) CUaic^ij Diabète non sucré suite d'un coup sur la tète. (Gaz. hobd., 1860.)

(8) Cliassaijçnac in Fischer, loc. cit.

(0) Jar«|ucinel, Fracture du crâne, glycosurie traumatique. (Monil. des se. méd., \m±)

(ÎO) Potain, Polyurie symptomatique d'une hémorrhagie cérébrale. (Gaz. hdp., I8r>2.)

(Il) Mosler, Xeuropathische Entslehung der einfachen Uarnruhr durcli Meningitis cerehrospinalis epidemica, durcli Trauma, durch Syphilis. (Virch's Arch., LVI, 1873); und Zur Cnsuistik des Hirntumoren, (Arch. f. path. Anat. ii. phys., t. XUII. Berlin, 1868.

(I2j Roberts, loc. cit. A practical Trealise on urinary and rénal Diseases. London, 1805.

(13) Gentilhomme, in Lancereaux, loc cit.

(li) Leudet, Berl. klin. Wochenschr., 1865.

(15) Kien, loc. cit. De la polyurie. Th. Strasbourg, 1865.

(16) Kiener, loc. cit. Physiologie de la polyurie. Th. Strasbourg, 1866.

(17) Schultzen, Arch. Anat u. Physiologie, 1803

(18) Bbstein, Ueberdie Beiiehung des Diabètes insipidus %u Erkrankung des yervensystems. (Deutsche Arch. f. klin. Mcd.,XI, 1873.)

POLYURIE. 631

tout dans les maladies localisées, au niveau de la moelle allonp^ée du hulbe, ou du quatrième ventricule, qu'on la renconlre le plus habituellement. Qu'il s'agisse de tumeurs (Môsler, Schultzen), de foyers hémorrhagiques (Potain^ ou d'inflammation.

C'est sans doute aux rapports qu'ils semblent affecter avec le bulbe, que certains tremblements doivent de s'accompagner de polyurie (Ebstein).

C'est à la même cause qu'est due peut-être la polyurie de l'épileptique (Ebstein). La valeur diagnostique et pronostique de la polyurie, dans ces maladies, est, ainsi que nous le verrons, d'une importance capitale.

Les lésions traumatiques sont enfin de fréquentes causes de la polyurie.

On rencontre également la polyurie dans le cours de certaines affections pulmonaires, gastro-intestinales ou cutanées. De toutes les affections pulmonaires, celles qui donnent le plus souvent lieu à la polyurie, sont la pneumonie à sa période de convalescence (Traube (1), l'asthme essentiel ou symptomatique d'un emphysème, et parfois la pleurésie (Andral (2).

La polyurie constituerait, suivant Ililton-F'age (:î), un des bons signes de l'étranglement interne. Elle accompagne assez fréquemment, ainsi que nous l'avons observé, certains troubles digestifs, surtout la gastralgie.

On la voit se manifester également dans le cours de certaines maladies cutanées, intéressant une étendue de peau considérable. Elle est, dans ces cas, l'analogue de celle qu'on produit artificiellement, chez les animaux, dont on recouvre les téguments d'un enduit imperméable (Foucault).

(l) Traube, loc. cit. Die Symptôme der Krankheiten. Berlin, 1867. it) Andral, Clinique médicale et choix d'observations. Paris, 1840. (3) Hilton-Fage, Guy*8 hospital Reports, 1869.

Elle peut se manifester enfin, comme symptôme de lésions vasculaires (Ralfe (1).

Mais la polyurie symptomatique n'est pas seulement l'expression d'une afTection locale. Elle apparaît aussi, dans le cours de certains états morbides généraux, pyrétiques ou apyrétiques, aigus ou chroniques.

Parkes (2), J. Vogel et Murchison (3) l'ont signalée dans la fièvre continue ; Pribram et Robitschek (4) dans le relapsing fever; Debrey, dans la fièvre intermittente; Eade (5) et Whittle (6), dans le rhumatisme et la diphthérie.

Elle est un des phénomènes, à peu près constants, de la période asphyxique des maladies ou des intoxications. Sénator a signalé, d'une façon spéciale, cette variété de polyurie, dont il a du reste donné une explication très-rationnelle.

Elle a dans le diabète et dans l'azoturie, lorsqu'elle vient à s'adjoindre aux symptômes caractéristiques de ces maladies, une telle importance diagnostique, que c'est souvent elle qui attire l'attention du malade, et qui permet au médecin de soupçonner la nature de la maladie à laquelle il a affaire, et cela même, avant tout autre examen préalable.

On la voit apparaître dans certaines formes de scrofule, dans la scrofule abdominale, par exemple, Hauner (7) parle d'un cas de polyurie survenue chez un enfant, qui présenta, à l'autopsie, tous les signes de la tuméfaction tuberculeuse des ganglions mésentériques.

Elle est fréquente chez les goutteux, mais ne se présente

(l) Ch. H. Ralfe, Two cases of anrtic aneurisni witU increased sécrétion of urine. (Tlu; Lancet, 1876.)

(i) l»arke.s. loc. cil. Oii llie (Composition of tfie Urine. London, 1860.

(3; Muroliisoii, A Treatise on llie continued Fevers of Great-Britain. London, 1862 )

(A) Pribrain et Robitschek, Prajçer Vierteijalirschr., t. CU, ClII, CIV, 186:].

(5) Eadf\ Case of Diabètes insipidus. (Beale's Arch. of Mcd., t U, 1860-61 ; t. III, 1861-186-2.

(6) Whittle, On Rénal DiplUheria. (Dublin Quarterly Journ. of ined.s''., 1867.

(7) Hanner C'S, Wochenschrift, 1850.

POLYURIE. 633

pas toujours avec les mêmes caractères. Tantôt elle paraît ne résulter que de l'irritation locale du rein, elle constitue alors, pour ainsi dire, un des symptômes de la gravelle rénale. D'autres fois elle ne paraît être que l'expression d'un trouble nerveux, d'origine centrale, l'affection rénale paraît faire complètement défaut. Elle se montre surtout avec ce caractère dans le cours des attaques, et de préférence à leur début.

Elle se voit enfin à la période ultime de certaines affections locales, alors que l'état général est plus ou moins inléress'î. Ainsi, elle apparaît parfois dans le cas d'anasarque généralisé, d'épanchements séreux multiples. Elle peut même alors favoriser la résorption des liquides, et devient ainsi une cause d'amélioration, sinon de guérison du malade (J. Vogel (1 ). Elle ne se montre pas seulement dans ces cas de cachexie, compliquée d'anasarques ou d'épanchements. H est assez habituel d'en constater l'existence chez des individus profondément amaigris, et subissant seulement les atteintes de la fièvre hectique. On dirait que la polyurie résulte, dans ces ras, d'une irritation des centres nerveux, due à la présence dans le sang de matériaux toxiques.

La polyurie n'est pas seulement spontanée. Elle peut être, comme la glycosurie, le résultat de certaines manœuvres, portant sur le système nerveux ou circulatoire. Elle est alors provoquée. Nous la décrirons sous le nom de polyurie traumatiqueou expérimentale.

La polyurie peut se rencontrer chez les animaux. Chez le cheval elle est connue sous le nom de pisse. Elle sévit surtout sur les chevaux de trait. Elle est parfois endémique et dure de 3 à 4 semaines. La quantité d*urine, rendue dans les 24 heures, peut s'élever à iS ei :W) litres. D'ordinaire sans gravité, elle peut, dans certains cai^, entraîner la mort de l'animal. Devant une terminaisoD m différente, on peut .se demander, si Foo oe confond pa*, sou.s un s^rul et fn/;me

(1) J. Vogd, Ue.eéi,

63i DIABÈTE INSIPIDE.

nom, deux variétés de polyurie, Tune avec exagération dos matières azotées, Tazoturie, l'autre avec augmentation seule des parties aqueuses de l'urine la -polyurie proprement dite, c'est-à-dire les deux variétés du diabète insipide. C'est aux observations ultérieures, faites dans ce sens, qu'il appartient de trancher la question.

Anatomle pathologique. — Si IcS lésioUS dcS divers or-

ganes qu'on rencontre chez les polyuriques sont toutes plus ou moins étrangères à la polyurie, et ne commandent qu'indirectement à son apparition, il en est quelques-unes toutefois qu'il est important de connaître, attendu qu'elles permettent d'établir les rapports qui peuvent exister entre la polyurie spontanée et la polyurie expérimentale ou provoquée. Nous voulons parler des lésions cérébrales qui, dans certains cas, ont manifestement présidé au développement de la polyurie.

Ces lésions étaient de nature diverse. Ainsi, dans le cas de Môsler, il s'agissait d'un gliome adhérent au plancher du quatrième ventricule, dans une étendue de 8 mm., et se prolongeant, en avant, jusqu'à l'aqueduc de Sylvius, et en arriére jusqu'au bec du calamus scriptorius.

Roberts mentionne, dans l'un de ses cas,rexislence de tubercule jaune dans l'hémisphère gauche et dans le côté droit du cervelet, et il pense qu'il existait dans l'autre une tumeur hydaliquc.

L'cxostose du crâne paraît avoir été la cause de la polyurie dans le cas de Gentilhouunc. C'est sans nul doute à l'existence de foyers hémorrhagiques et au ramollissement qu'on doit rapporter la polyurie que signalent Potain, Liouville et Ollivier. Chez le malade qui fait le sujet de l'observation du prof. Potain, on trouva le cervelet ramolli, le quatrième ventricule injecté et deux foyers hémorrhagiques au-dessus des nerfs acoustiques. Chez ceux de Liouville, il existait un foyer dans la protubérance, et dans ceux d'Ollivier, des foyers dans les hémisphères, et des épanchements dans les ventricules.

POLYUIIIE. 035

A en juger d'après ces quelques faits, que nous prenons au hasard, la nature des lésions importe peu a la production de la polyurie. Mais il ne semble pas en être de môme du siège qu'elles occupent. Beaucoup d'entre elles intéressent un point plusou moins rapproché du centre nerveux, qu'il faut piquer pour produire expérinientalement la polyurie. Ces observations cliniques seniraient donc à la consécration des expériences physiologiques de Cl. Bernard (1), sur la production de la polyurie.

Les observations de polyurie dues aux lésions trauniatiques du cerveau n'ont pas, à ce point de vue, la même valeur (|ue les observations cliniques, attendu que le plus souvent elles guérissent, ou du moins n'entraînent pas fatalement la mort du malade. Il n'est que peu de cas, comme celui de Jacquomet, dans lequel on ait eu l'occasion de faire l'autopsie; et encore, dans ce cas, ne trouva-t-on aucune trace de lésion. 11 n'y avait eu, pour produire la polyurie, qu'un simple trouble dynamique.

L'analyse du sang n'a été que rarement faite : lorsqu'elle a été pratiquée, elle n'a fourni aucun renseignement sur la constitution de ce liquide, qui paraît normal (Strauss). Ce que nous pouvons dire, à ce sujet, c'est que chez un de nos malades il n'existait pas de modification appréciable dans le nombre des globules. L'examen qu'on en fit à plusieurs reprises permit de regarder la moyenne de ce chiffre comme étant d'environ r3 000 000. Or, celte movenne est à peu prés celle de riiouiine en santé.

11 n'est pas supposable que le sang despolyuriqucs puisse présenter, comme celui de l'azoturique, un excès d'urée, puisque chez ces malades la' production de l'urée est souvent plutôt diminuée qu'augmentée.

Mais une altération qui a sa valeur, et qui, plus ou moins prononcée, est à peu près constante lorsque la polyurie a

(t) Cl. Bernard, loc. cit.

duré quelque temps, c'est celle qui porte sur les reins, en dehors de toute complication inflammatoire. Elle consiste dans une hypertrophie de ces organes, avec un état hypérémique des plus prononcés. Souvent cette altération qui tient à rhypersécrétion dont ces organes ont été le siège, s'étend à la muqueuse des calices, des bassinets, des uretères et même de la vessie. On la trouve épaissie et parfois même ulcérée.

Symptomatoiogie. — Lcs symptômcs de la polyuric primitive ou essentielle sont assez peu nombreux. Ils consistent presque tout entiers dans les modifications que présentent la constitution de l'urine et son élimination. Les complications en sont peu nombreuses. Il n'en est pas de même de la polyurie symptomatique. Les variétés en sont multiples ainsi qu'on a pu le voir à l'étude des causes, et chacune de ces variétés oflre quelques caractères particuliers, sur lesquels nous aurons l'occasion de dire quelques mots.

Que la polyuric essentielle soit aiguë ou chronique, les symptômes en sont à peu près les mêmes. Ils no diffèrent que par leur persistanre plus ou moins grande.

La roloralion de l'urine est pou prononcée et se distingue à peine de ciMle do l'eau. L'urine est d'un jaune pâle peu intense et parfois uiêmo incolore. Cette décoloration de Turine qu'on attribue à la dilution exagérée de Tindican de Schunk, et mieux peut-être même à sa formation amoindrie, tient on partie, sans doute, aussi à la diminution relative ou absolue do l'urée (Ricliter).

Sa transparence est normale.

La pesanteur spécifique en est à peine supérieure à celle do l'eau. Le chiffre en dépasse rarement 1002, lOOi, 1000, lOlO(J.Vogel). Il peut cependant être plus élevé sans que cesse la polyurie, puisque on sait que, dans l'urine normale, ce chiffre est en moyenne de 1018 à 1020. Il pourrait même, selon quelques auteurs, être inférieur à celui de l'eau (Lancereaux) ; ce qui tendrait à démontrer que, dans certains cas, l'urine peut ne renfermer aucun sel. Mais, avec Vogel, nous

POLYURIE. 637

n'admettons pas une telle manière de voir, car alors même qu'elle est très-abondante, l'urine renferme toujours plus de sels, quelle qu'en soit la faible quantité, que l'eau distillée qui n'en contient pas trace.

La diminution de pesanteur spécifique n'entraîne pas forcément ridée de polyurie, attendu qu'il existe de nombreux c.is de maladies, dans lesquelles les matières salines oro;ani(iues ou inorganiques font en partie défaut, sans qu'il y ait polyurie.

Par le fait de la diminution relative ou absolue des éléments qui entrent dans sa constitution, l'urine a perdu l'odeur qu'elle présente à l'état normal. Sa saveur est à peu près nulle, et son acidité a presque disparu.

Les sédiments font complètement défaut dans l'urine du polyurique, ce qui n'a rien de surprenant, puisque les substances salines qu'elle contient, dissoutes dans une plus grande quantité d'eau, sont souvent éliminées, en moins gi*ande abondance qu'à l'état normal.

L'urée, soumise aux mêmes lois que les sulfates et 1rs phosphates, peut présenter, comme eux, une diminution notable dans le chiffre de son élimination. La quantité en est parfois de beaucoup moindre qu'à l'état pliysiolojrique. C'est alors qu'on admet l'existence de l'anazoturie. Mais cette particularité ne se rencontre guère que chez les hystériques (Vogel). Elle est en somme plus commune dans les cas de |»olyurie symptomatique que lors de polyurie essentielle. Ainsi on en constate toujours l'existence chez les cachectiques devenus polyuriques.

Les chlorures seuls semblent faire exception à cHb* n"/le. Ils sont souvent en excès, ce que contest^^ cependant A. Vogel (I). Ainsi, dans certains cas indiqués par J. Vo^sel et Valentiner (2), dans l'hystérie par exemple, et lors de |K>lyijrie symptomatique d'épancheraents, on trouveiait les chlorures

(1) A. Vogel, Ceber die AuêtckeidWÊg det Htmiioffê u. en CUhrtic im Ilame bei Krankkdten. (Ht. a. PTt. Ztfchr., 185i.y

(2) Valentiner, loc. cit. Die H^tterie mmi ikre HeUuwj. tiUoftn, XKA.

augmentés. Seulehienl, comme ce sel est très-soluble dans Teau, il ne faut pas s'attendre à le voir former des sédiments. On n'aurait chance de voir déposer des cristaux de chlorure do sodium, qu'en concentrant l'urine à l'aide de l'évîiporatiou. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a constaté dans l'urine des polyuriqucs la présence de l'inosite (Gallois).

La fermentation alcaline ne se développe que difficilement dans ces urines, qui ne contiennent que de très-petites quantités d'urée, et qui parfois n'en renferment que des traces. Aussi conservent-elles longtemps leur transparence, après l'émission.

La quantité d'urine rendue par les malades est excessivement vaiiable. Dans la polyurie essentielle aiguë, elle est de 3, 6, 8 litres par jour, elle dépasse rarement 10 litres. Dans la polyurie essentielle chronique elle peut être beaucoup plus considérable, et atteindre le chiffre de 20 à 30 litres.

Les lois qui président à la sécrétion urinaire, aussi bien dans la polyurie que dans le diabète, semblent avoir subi une atteinte prolonde. 11 n'y a pas seulement hypersécrétion , il y a de plus perturbation dans le mode éliminatoire. Ou sait qu'à l'état physiologique la quantité d'urine rendue le jour est beaucoup plus considérable que celle de la nuit. Or, chez le polyurique, cette diiïéreace disparaît, ainsi que nous avons été à même de le constater plusieurs fois, et l'urine de la nuit égale à peu près, en quantité, celle du jour.

Falck croit que le changement que subit le rhythmc sécrétoirc du rein, et qui est caractérisé par le ralentissement dans l'élimination diurne de Turine, ticnl à un ralentissement dans l'absorption des liquides. Sans nier ce trouble gastro-intestinal delà polyurie, nous croyons qu'il faut chercher plus loin la cause de cet équilibre anormal qui existe entre le.i quantités d'urine rendues pendant le jour et pendant la nuit. Nous pensons qu'il lient aux modifications de densité, qu'apporte au sang l'existence de la polyurie, modifications qui ralentissent la puissance sécréloire du rein, et qui ne permettent

POLYURIE 631>

à cette sécrétion de s'établir, qirautant que le sang a récupéré les pertes en eau que lui a fait subir lapolyurie. Le ralentissement de l'absorption gastro-intestinale ne jouerait plus en se plaçant à ce point de vue qu'un rôle tout à fait secondaire.

Il est du reste bon nombre d'auteurs qui mettent en doute ce ralentissement de l'absorption, et les faits de Falck, qui semblent en établir l'existence non-seulement par les sensations locales qu'éprouvent les malades, mais encore par la possibilité d'atténuer le trouble sécrétoire, en faisant prendre à ces malades certaines substances, telles que le sucre de raisin et le sucre de canne, le l^eurre, l'amidon, pourraient bien recevoir une autre explication. Car c'est peut-être par l'action qu'elles exercent sur les propriétés du sang ou sur le rein lui-même, qu'agissent ces différentes substances.

La polyurie, comme tous les états morbides caractérisés par un trouble fonctionnel, comme l'azoturie et le diabète, subit manifestement l'influence des conditions bygiéniques auxquelles se soumet le malade, ainsi que celle des états patbolojrlques qui peuvent se manifester accidentellement.

Ainsi il est actuellement démontré que la polyurie ne peut qu'augmenter clie/ les individus qui, polyuriques, font un usage abusif des féculents et du sucre. Il est également avciié par contre qu'elle diminue dans le cours de certaines maladies intercurrentes. Lacombe parle d'une femme polyurique âgée de 3â ans, et qui, rendant de 5 à 15 litres d'urine par 2i, d'une densité de 1001 à 1005, fut prise, à l'une de ses époques menstruelles, de vomissements bilieux, avec fièvre, douleurs lombaires, et qui vit, à ce moment, cesser presque entièrement sa polyurie. La polyurie ne reparut que lorsque se dissipèrent ces accidents, llelloc et Brongniart parlent d'un fait analogue.

Lapolyurie pourrait même être susceptible de guérir, par suite du développement secondaire d'une autre maladie. C'est du moins ce qui paraît résulter d'un fait rapporté par Debout. Il s'agit, dans ce cas, d'un jeune homme de 24 ans, qui atteint

6i0 - DIABËTE INSIPIDE.

depuis trois mois de polyurie, fut pris d'un rhumatisme trèsintense. Ce rhumatisme, traité par le sel de nilre, à la dose de 30 gr. par jour, guérit au bout de 1 i jours. En même temps disparut la polyurie, qui un an après n'avait pas reparu.

Il ne faudrait pas toutefois s'exagérer cette influence. Nous avons été à même de voir des cas qui démontrent que la polyurie reste souvent indifférente. Une des conditions indispensables que doivent présenter les maladies intercurrentes, pour ap;ir sur la polyurie, c'est d'être fébriles. La flèvre paraît être la seule cause de la diminution de la polyurie ; ce qui tient sans nul doute aux modifications qu'elle apporte à la pression intra-vasculaire.

La quantité d'urine rendue par les polyuriques ne dépasse généralement pas celle des boissons absorbées. Il est des faits toutefois qui semblent déroger à cette règle. Certains auteurs ont constaté, d'une façon très-nette, et relaté dans leurs observations, qui ne permettent pas le doute, que parfois la quantité de l'urine est supérieure à celle des boissons.

Il est juste de reconnaître toutefois que les recherches, récentes de Strauss et de Pribram sur l'hydruric, ne paraissent pas favorables à l'opinion de ces auteurs.

Chez un de ses malades, qu'il examina à trois reprises différentes, les 5, 6 et 7 mars, Strauss trouva :

6300 ce. de boissons ingérées pour 4760 ce. d'urine rendue 6300 — — 4970 —

Pribram de son côté recueillit :

Du 10 et 11 décembre 28307Kr,2 d'urine pour !28513k',7 de boiss. ingérées. Du 12 et 13 — 27105gr,0 — 27%7k'.7 —

Du 18 et 19 — 26637Kr,8 — 26865?%9 —

Du 19 et 20 janvier. 20584»r,9 — 22345^^,7 —

Comme on le voit, d'après ces tableaux, la quantité d'urine rendue est toujours égale ou légèrement inférieure à celle des boissons ingérées. Mais par ce fait seul qu'elle est à peu

POLYLRIE. 64!

près égale à celle des boissons, on est obligé d'admettre qu'il y a, lors de polyurie, formation de Teau dans l'économie, ou qu'une partie de l'eau, qui la traverse, vient des aliments solides. Car il ne faut pas oublier que l'urine ne représente qu'une partie de l'eau perdue par tout être vivant, puisqu'il s'en échappe par la peau et les poumons.

On ne saurait nier cependant, devant l'exactitude des observations et la valeur des auteurs qui les rapportent, qu'il y ait quelquefois dérogation à cette loi.

On a cherché à donner de cette anomalie des explications analogues à celles, dont on s'étyit servi, à propos de la polyurie diabétique. Pour les uns ce défaut d'équation entre les liquides ingérés et l'urine rendue s'expliquerait par l'absorption exagérée de la peau ou par une diminution de l'exhalation aqueuse du poumon. Mais ces assertions, que n'ont point pris la peine de démontrer les auteurs qui les ont émises, nous semblent dénuées de toute espèce de valeur, et ne sauraient nous arrêter. Pour d'autres, la différence qui existe entre les urines rendues et les boissons ingérées tiendrait tout simplement à ce qu'une partie des liquides ingérés dans les aliments, concourt à former de l'urine, el à en accroître ainsi la quantité.

Des observations bien prises, des analyses exactes paraissent confirmer cette manière de voir.

Mais ici encore on peut se demander si dans tous les ras l'équation est égale entre la quantité des liquides des boissons et des aliments et celle des urines. Certains auteurs en doutent, et admettent que, dans la polyurie, il peut y avoir formation directe de l'eau dans l'économie.

Nous n'avons pas d'éloignement à admettre cette opinion, qui du reste est celle d'auteurs distingués, tels que Senator, SenfT et Kulz.

Il n'y a rien en efiet d'irrationnel à admettre que, sous l'influence de conditions morbides, il y ait accroissement d'un processus physiologique. Or il appartient à l'économie, ainsi

LECORCBt. -il

qu'on n'en saurait douter, de faire de l'eau de toutes pièces, aussi bien que de l'acide carbonique.

C'est même à la formation de ces deux corps qu'est due en grande partie la chaleur, qui permet à tout être vivant de subsister. Mais cette explication de l'excès de l'urine, comparativement à la somme des boissons ingérées, a trouvé et trouve encore de nombreux contradicteurs. Une des principales objections qu'on a pu faire à cette manière de voir est celle qui a traita la température. Par le fait de la formation de l'eau en excès, il devrait se produire, dit-on, une élévation de tempéi*ature chez le polyurique. Or la température est égale à la température normale, et plutôt même lui est-elle inféneure.Pour expliquer ce maintien de la température au chiffre normal, malgré la formation de l'eau, on admet qu'il y a diminution dans les quantités d'acide carbonique formé , et par suite épargne du carbone, qui se déposerait dans les tissus sousforme de graisse. De là l'embonpoint que certains auteurs admettent, et que nous avons pu constater, comme une des manifestationssymptomatiquesassezfréquentesdclapolyurie. Mais outre que l'existence de cet embonpoint est encore un fait problématique, comme phénomène constanl, nous pensons qu'on peut très-bien se rendre compte de ce défaut d'élévation de température, malgré la formation de Teau, puis- <[u'il y a le plus souvent diminution dans la combustion des substances quaternaires, et de plus ingestion considérable de liquide, dont la température peu élevée, ne peut que faire baisser celle qui pourrait résulter de la formation de l'eau.

Cette hypersécrétion rénale provoque de fréquentes mictions qui, la nuit surtout, fatiguent beaucoup le malade, el deviennent pour lui une cause d'insomnie.

Elles sont parfois tellement pressantes que le jour le malade n'a pas le temps de les satisfaire, et qu'il urine parfois dans son pantalon.

Eu dehors de ces troubles normaux, caractéristiques de la polyurie, il en est d'autres qui en dépendent d'une façon

POLYURIE. 643

plus OU moins intime, et qui sont dignes de tout l'intérêt du médecin. Un des plus prononcés est sans contredit la soif. La soif est en raison de la polyurie. Jamais elle n'existe comme sensation primitive. Elle n'est qu'une conséquence de l'état du sang, et c'est à tart que Ilowitz en a placé le siège dans une pervei^ion des nerfs gustatifs. Lorsqu'on interroge les malades, on s'aperçoit bientôt qu'ils éprouvent une sensation pix)fonde qui gît dans l'organisme tout entier. Elle peut être avec ou sans sécheresse de la bouche. La langue a le plus souvent conser>'é sa coloration normale. La muqueuse ne se couvre que rarement d'un enduit qui toujours dans ces cas est muqueux. Jamais on ne constate cette coloration noirâtre, si fréquente chez les diabétiques. Jamais non plus on ne constate de carie dentaire, ni de tuméfaction inflammatoire des gencives.

C'est à cette soif exagérée qu'on donne le nom de polydipsie. Le polyurique, comme le diabétique, peut supporter sans préjudice une quantité parfois considérable de liquides alcooliques. On dirait qu'en vertu de cette hypersécrétion rénale considérable, cause de la polydipsie, le malade acquiert une immunité contre les accidents aigus ou chroniques de l'alcoolisme. L'alcool ne fait que traverser Téconomie, sans localiser son action sur les organes, qui d'ordinaire traduisent au dehors par les troubles dont ils sont le siège l'intoxication que détermine cette substance. Mais qu'on vienne à faire cesser la polyurie, et le malade, qui pouvait impunément boire 10 ou 12 litres de vin, présentera des symptômes d'ivresse avec 4 ou 5 litres, ainsi que nous avons été à même de le consulter, et qu'a pu l'observer le professeur Lefort chez un malade, dont il avait diminué la polyurie à l'aide de courants continus. La soif peut être plus vive encore et porter le malade à ingérer jusqu'à 25 à HO litres de liquide par 24 heures (Roberts). Cette ingestion est fréquemment de 14 à 15 litres.

Cette soif est parfois tellement vive que le malade est dans

rimpuissance de résister au besoin delà satisfaire. Il ne pourmil du reste le faire sans danger, puisqu'il est actuellement démontré, d'après les recherches de Falck(l), de Neuschler(2), de Parkes(â) et de Neuffer(4) que la sécrétion exagérée continue en Tabsencc des boissons, dans tous les cas où lapolyurie et la polydipsie se produisent, sous l'influence d'un état pathologique persistant. 11 n'y a donc aucun intérêt, comme le pensait Fonssagrives(5), à soumettre les malades polyuriques à la diète sèche, et il peut y avoir, pour eux, danger de mort. La mort peut même survenir peu de temps après la privation de liquides, ainsi que le démontrent' certains faits relatés dans la science, celui du malade entre autres dont Bouchard raconte l'histoire. La mort, dans ces cas, paraît due à la déshydratation des tissus, conséquence fatale de la polyurie. Celte déshydratation ne peut se produire, sans porter atteinte à l'orgîmisme tout entier, ni surtout sans entraîner la régression des tissus nerveux.

C'est à celte déshydratation des tissus qu'il faut, sans nul doute, attribuer la mort de ce malade dont nous parlions plus haut. Les accidents liés à cette déshydratation peuvent se développer très-rapidement, et commenceraient à se produire 7 ou 8 heures après la suppression des boissons (Hôrker).

Si la suppression des boissons peu têtre suivie de déshydratation et de mort, il n'est, par contre, pas toujours sans inconvénient de satisfaire complètement au besoin de la soif; maisles inconvénients qui peuvent en résulter sont en somme peu considérables. Ils méritent toutefois d'être signalés. Bien que, pour nous, la polyurie prime la polydipsie, et puisse persister, alors qu'on diminue la quantité des boissons ingérées, il est actuellement démontré qu'elle est d'autant plus considérable que les boissons sont plus abondantes. D'autre

({) Faick, loc. cit.

(i) Ncuschler, loc. cit.

(3) Parkes, loc. rit. On the Com}H)sition of the urine. I^ondon, i8<J0

(i) NeufTer, loc. cit. Ueber Diabète» insipidus, Tubingoii, 1856.

(o) Fonssagrivcs, loc. cit. Bulletin Uiérap., 18BI.

POLYURIE. 645

part, il est également acquis à la science que la quantité d'urée qu'élimine chaque individu, en 24 heures, auj^ente de 0,03 par chaque 100 ce. de liquide ingéré (Jeannerct). Il pourra donc par le fait d'une ingestion exagérée de liquide y avoir azoturie. C'est également dans les cas de polyurie excessive, alors que le malade se laisse aller à satisfaire sa soif, qu'on peut voir survenir une glycosurie, due probablement à la réplétion du système vasculaire, analogue à celle que produisent Bock et Hoffmann par une injection intraveineuse d'eau légèrement chlorurée, et la preuve que cette ingestion exagérée d'eau est sans doute la cause de ces deux manifestations, c'est qu'elles disparaissent toutes deux lorsqu'on vient à la modérer.

L'appétit peut être excellent, parfois même exagéré. Mais il ne va que rarement jusqu'à la boulimie. Lorsqu'il en est ainsi, il faut se demander si l'on n'a point affaire à une polyurie symptomatique d'un diabète, ou d'un trouble gastro-intestinal.

Déjà nous avons parlé incidemment, à propos des troubles qui surviennent dans l'excrétion de l'urine, du ralentissement que subit l'absorption gastro-intestinale par le fait de la polyurie. Elle existe bien réellement et se traduit par de la pesanteur épigastrique. Lorsqu'en outre on vient à examiner l'estomac, à l'aide de la percussion, on le trouve parfois, longtemps encore après les repas, rempli de gaz et de liquide. La constipation est habituelle, souvent très-opiniâtre. Elle tient probablement à une diminution du suc intestinal, peut-être aussi à une diminution de la bile, l'hypercrinie rénale ne pouvant exister sans porter préjudice à l'abondance des autres sécrétions. C'est sans doute pour la même raison qu'il n'y a jamais de gargouillement chez le polyurique (J. Vogel).

J. Vogel parle de troubles circulatoires chez le polyûrique. Ces troubles consisteraient dans des palpitations. Le pouls serait en même temps petit et serré. Il y aurait excitation par le fait de la tension intra-vasculaire exagérée, cause de la

polyurie. Ces idées sont tout à fait en rapport avec les expériences de von Bezold sur les palpitations. On sait, en effet, que, d'après ces expériences, pour produire des palpitations chez les animaux, il suffit d'augmenter les obstacles au cours du sang. Les recherches que nous avons faites chez des polyuriques, à l'aide du sphygmographe, semblent confirmer cette manière de voir. Nos tracés indiquaient manifestement une augmentation de tension artérielle. Un fait observé par Roger vient confirmer Tétat de pression, intra-vasculaire exagérée qui paraît exister chez les polyuriques. Il s'agit d'un enfant polyurique, âgé de onze ans, qui à un moment donné fut pris d'épistaxis, de palpitations et qui finit pai* succomber.

Nous ne saurions actuellement nous prononcer sur Tétai de la température dans tous les cas de polyurie. Nous croyons toutefois qu'elle a de la tendance à baisser, et chez l'un dr nos malades qui ingérait, en moyenne, de 14 à 15 litres de liquides par jour, cet abaissement était de un degré. Nous le croyons, du reste, en rapport avec la quantité des liquides ingérés.

Avec rabaissement de t(3mpératurc coïncide la diminulion de la perspi ration cutanée et de l'exhiilation pulmonaire. Li diminution de la pcrspiration insensible (peau et poumon^ ressort manifestement des rccherclies qu'ont enlreprisf^s, sur ce sujet, Strauss, Burger et Pribram.

Strauss a établi que cette diminution est en moyenne de 1100 ce. par jour. Or il constata comparativement qur celte porto, chez un polyurique, n'était plus que de 5M)cc., 640 ce, alors que chez l'homme sain elle était de 2000 à 2600 ce.

Burger, qui fit des recherches, chez un enfant de sept ans, arriva à dos résultats analogues. Il constata que la perle en eau par la peau et les poumons, n'était chez un enfant polyurique que de 685, 5ii, et 5;Î7 grammes, alors que chez un enfanl, du mémo âge et en état de sauté, elle était de IHM, 683, 949 grammes par jour.

POLYURIE 647

Chez Tun des malades de Pribram cette perte cutanée et pulmonaire oscillait entre 500 et 3000 grammes. Elle augmentait lorsque baissait la polyurie, et vice versa. Il semble résulter des recherches de ce dernier auteur que ce n'est point seulement avec la diurèse que les pertes cutanée et pulmonaire affectent des rapports utiles à connaître; ellè?f en présentent de plus intimes encore avec le poids du corps, qui augmente lorsqu'elles diminuent, ainsi qu'on en peut juger par le tableau suivant :

Boissons. Urine. Peripiration. Poids

(peau et poumon) du corps.

10 et 11 décembre 28513.7 28707.2 1282.0 -f 910

12 et 13 — 27967.7 27105.0 1183. -4 +2100

18 et 19 — 26865.9 26637.8 2649.2 — 210

19 et 20 janvier. . 22345.7 20584.9 3981.1 —2807

On n'est encore actuellement nullement fixé sur les phénomènes chimiques de la respiration; mais tout porte à croire qu'il n'y a pas, comme chez le diabétique et l'azoturique, diminution dans la formation d'acide carbonique.

L'état général du malade ne présente du reste rien de particulier à signaler. Nous n'avons pas été à même de constater, avons-nous dit, d'une façon constante, cet embonpoint dont parlent certains auteurs, et qui serait l'indice et la résultante en même temps de la formation de l'eau dans l'économie (Senalor). Jamais par contre nous n'avons eu à observer cet amaigrissement qu'on rencontre aux périodes avancées de l'azoturie et du diabète sucré; ni ces troubles oculaires si fréquents chez les diabétiques et sur lesquels Leber a de nouveau récemment appelé l'attention (1).

Marche. — La marclic de la polyurie essentielle peut être, ainsi que nous l'avons dit, aiguë ou chronique, continue ou intermittente. C'est la forme aiguë qui se manifeste le plus

(1) Tli. Lebcr, Ueber die Erkrankungen des Auget hei Diabètes melliius. (GrâfTs Arch., XXI.)

648 DUBÊTE INSIPIDE.

souvent à la suite de refroidissement, d'excès passajrer d'alcool, à l'occasion d'une cure d'eau ou d'une médication diurétique. La durée en est généralement très-courte, 8 ou 15 jours et quelquefois moins. La terminaison en est le plus souvent heureuse. Elle peut cependant passer à l'état chronique.

La polyurie nerveuse, suite d'émotions, se montre d'ordinaire vers l'âge de trente ans. Elle s'accompagne fréquemment d'une polydipsie intense. Oppolzer aurait vu une malade, atteinte de cette variété de polyurie, qui buvait une voie d'eau par jour. C'est surtout chez la femme qu'on la renconti'e. Elle s'accompagne assez fréquemment de pica, de boulimie, et n'est pas incurable.

Le froid, qui souvent agit concurremment avec l'alcoolisme, pour déterminer l'apparition de la polyurie essentielle, peut la provoquer seul. La polyurie, suite de froid, est souvent passagère, et ne présente rien de particulier à signaler. Mais il ne faut pas oublier qu'elle peut passer à l'état chronique.

C'est à la forme intermittente qu'on a le plus souvent affaiie chez les hystériques, et chez les gens nerveux. Elle survient à la suite des causes les plus insignifiantes. Elle peut ne persister que quelques heures, ou quelques joui^. Les rémissions sont de durée fort inégale, et parfois très-longues ; d'autres fois, au contraire, elles sont très-courtes. Elles ne sont, du reste, définitives, qu'avec la disparition des c<iuses qui provoquent le retour de la polyurie. La polyurie peut rester intermittente ; mais il n'est pas rare, lorsqu'elle dure depuis longtemps, de la voir devenir continue et chronique.

Darée. — La durée de la polyurie, à l'état aigu, ainsi que nous le disions, est souvent fort courte. Lorsqu'elle se prolonge au delà de ce terme, il faut craindre de la voir passer à l'état chronique.

Ln polyurie chronique peut n'être qu'une des formes se-

POLYORIE. 649

condaires de la polyurie aijj^uë ou de la polyurie intermitlentc. Elle revêt parfois, dès le début, les caractères de la chronicité. Il en est le plus souvent ainsi lorsqu'elle apparaît dans le cours de la convalescence de maladies diverses. Mais alors même qu'elle est nettement chronique, elle présente dans ses symptômes des modifications quotidiennes, qui sont en rapport surtout avec le régime du malade, et la nature des aliments. La durée en est parfois foit longue. Il n'est point rare de la voir persister des mois, des années, et se prolonger même, pendant toute la vie des malades.

C'est à la polyurie héréditaire qu'on a le plus souvent affaire dans les cas de polyurie chronique. La polyurie héréditaire peut se montrer dès l'enfance. Parfois, elle n'apparaît qu'à une époque plus avancée de l'existence, vers l'âge de quatorze ans. Elle se montre tantôt spontanément, et tantôt sur\'ient à la suite d'une maladie intercurrente (fièvre intermittente, inflammations). La sécrétion urinaire dans cette variété de polyurie est toujours considérable (15,20,25 litres par jour). Elle peut être améliorée parla médiciition,maisne paraît pas susceptible de guérir. L'embonpoint est en général assez bon. On trouve, çà et là dans les auteurs, des cas de polyurie héréditaire qui se seraient terminés parla tuberculose, ou par des troubles digestifs (Roger). Nous croyons que ces cas ne sont autres que des cas d'azoturie, qu'on a confondus avec des cas de polyurie simple.

Termiiuitooii. — La polyuric chronique peut durer des mois, des années, et ne se terminer fatalement que par suite du développement des maladies accidentelles. La mort n'est que rarement le fait de complications, tenant à la maladie elle-même. Nous avons eu l'occasion d'observer des polyuriques, dont la maladie remontait à vingt, vingt-cinq et trente ans, et dont la santé ne paraissait nullement troublée. Elle paraît toutefois revêtir chez l'enfant une allure plus rapide, en se terminant plus rapidement par la mort.

puisque Roger ue Ta pas vue dépasser, dans les cas qu'il a observés, trois, six, neuf ans.

Poljnrle symptomatlqne. — La polyurie COnsécutîve OU

«ymptomatique se distingue, à plus d'un titre, de la pohiirie primitive ou essentielle, dont nous nous sommes à peu près •exclusivement occupé jusqu'ici.

Comme elle se manifeste dans le cours de maladies diverses, elle s'accompagne de symptômes qui lui sont totalement étrangers, et qui permettent d'établir à quelle variété de polyurie on a affaire. Ces conditions étiologiques peuvent en modifier également l'allure, et lui imprimer certains caractères utiles à connaître, au point de vue du pronostic de la maladie principale, dont elle n'est qu'un des symptômes. C'est dans le but d'indiquer quelques-unes de ces particularités que nous nous sommes décidé à décrire les types les plus nettement accusés de cette espèce de polyurie.

Polyurie cérébrale spontanée, — Une des variétés les plus intéressantes à connaître de la polyurie symptomatique i}St assurément la polyurie cérébrale.

La polyurie cérébrale, qui peut se manifester sous Tinflucncede maladies dénature diverse, ainsi que nous l'avons vu, survient rarement d'emblée. Elle est d'ordinaire précédée par des symptômes multiples et variés, qui tiennent à la maladie cérébrale, dont elle n'est qu'une conséquence. Ces accidents consistent tantôt dans une céplialalgie persistante (Môsler), tantôt dans des attaques épileptiformes (Roberls), d'autres fois dans des troubles persistants de motilité et de sensibilité (Leyden, Potain, Liouville et Ollivier). D'autres fois elle survient à la suite d'un traumatisme (Golding liird, Rostan, Piorry, Cbarcot, Trousseau, Baudin, Martin, Moutard- Martin et Plagge). Elle est dite alors provoquée.

C'estaussitôt après lamanifestationdeces symptômesqu'apparaît la polyurie spontanée. Elle peut être alors considérable.

POLYURIE. 651

La malade de Roberts rendait de 20 à 30 lit. d'urine par jour.

Lorequ'elle survient, comme conséquenre d'une hémorrhagie cérébrale elle est d'ordinaire peu prononcée. Elle présente, du reste, certains caractères qu'il est important de connaître. Elle est alors plus souvent aiguë que chronique. Potain, toutefois, ne l'a observée à plusieurs reprises, que pendant quelques jours chez un malade qui finit par succomber à une nouvelle attaque d'apoplexie.

Elle se manifeste d'ordinaire peu de temps après la production du foyer et comme nous le disions n'est pas très-considérable. La quantité d'urine rendue est d'environ 2 à 3 litres, par 24 heures. Dans un cas de Leyden, cependant,avec hémiplégie, elle fut de 4 à 8 litres par jour.

La coloration de l'urine est peu intense et la densité diminuée. Dans les cas d'Ollivier, le poids spécifique était de 1,007 (ob. I), de 1,008 à 1,012 (ob. II), dd 1,014 (ob. III), de 1,009 à 1^015 (ob. IV). L'acidité, bien que faible, en est d'ordinaire conservée.

La durée de cette variété de polyurie est assez courte. Lorsqu'elle disparaît, on voit l'urine se colorer, en même temps que la densité augmente. Il n'est pas rare de constater coïncidemment avec la polyurie de la glycosurie, de l'azoturie et souvent même de l'albuminurie. Le plus souvent, toutefois, c'est lorsqu'elle commence à s'atténuer que s'accusent ces différentes manifestations.

Dans certains cas, comme dans celui du prof. Potain, elle offre une persistance plus grande et passe à l'état chronique, présentant de temps à autre des exacerbations, coïncidant avec de nouvelles attaques.

Les lésions qu'on rencontre à l'autopsie n'expliquent souvent qu'assez difficilement son apparition. Si l'on trouve en effet assez fréquemment des foyers, avoisinant le quatrième ventncule(Potain et Liouville), il n'est pas non plus rare de rencontrer des lésions qui siègent à la périphérie du cerveau, au niveau des circonvolutions ou dans les corps striés; parfois

dans les ventricules latéraux, comme dans les cas d'Ollivier.

Elle semble n'apparaître que dans les cas d'hémorrhagies

graves, soit par \e\iv siège, soit par leur étendue, et doit être

en somme regardée comme d'un pronostic assez fâcheux.

Polyurie cérébrale iraumatique. — La polyurie Iraumatique peut survenir dans les conditions les plus variées. Tantôt, en effet, elle peut résulter d'une chute sur les reins (Golding Bird), tantôt d'un coup à l'hypochondre droit (Rostan, Piorry , Charcot, Trousseau) , parfois d'un effort violent (Jarrold). Elle est duc le plus souvent à une lésion portant sur l'encéphale, ou ayant eu sur cette partie un retentissement parfaitement explicable. Ainsi on constate que la chute , cause de la polprie , a porté sur la tête (Moutard-Martin); que d'autres fois la polyurie est due à un coup de pied de cheval, reçu dans le front (Charcot) , ou bien à un coup sur une des parties latérales de la tête (Baudin), ou sur l'occiput (Plagge).

Cette polyurie peut être avec ou sans plaie, avec ou sans fracture du crâne. Lorsqu'elle existe avec une fracture, on voit se manifester des symptômes en rapport avec l'étendue des lésions cérébrales, comme dans les observations de Chassaignac, Fischer et Jacquemet. La mort en est aloi^s la terminaison la plus habituelle.

Lorsqu'il n'y a pas eu fracture du crâne, la guérison de la polyurie traumatique est la règle. Il existe toutefois, il ne faut pas l'oublier, certains cas qui démontrent qu'elle peut passer à l'état chronique.

Elle se montre alors tantôt immédiatement après le choc ; d'autres fois elle n'apparaît qu'au bout de quelques jours, de neuf jours (Martin). Elle peut être peu prononcée, et ne consister que dans l'élimination de quelques litres d'urine par jour. Elle est parfois beaucoup plus considérable. Dans les cas de Jarrold, de Frank et de Baudin, les malades rendaient de 20 à 60 litres d'urine par jour. Le chiffre en est

POLYURIE. 653

d'ordinaire beaucoup moins élevé, et nous croyons que le chiffre de 10 litres par vingt-quatre heures, indiqué par le prof. Charcot, peut être considéré, comme la moyenne la plus habituelle.

La durée en est très-variable. Parfois elle est pour ainsi dire éphémère, et, au bout de 3 à 4 jours, a disparu toute trace de polyurie. Le plus souvent, elle est plus longue. La polyurie se prolonge alors 2 ou 3 mois. Enfin, comme nous le disions il n'y a qu'un instant, elle peut devenir persistante.

La polyurie traumatique peut ne pas être simple, au début de son apparition. Elle peut être compliquée de glycosurie. Cette glycosurie est en général peu considérable. La quantité de sucre éliminé dépasse rarement 3 à 0 gram. par litre d'urine. Elle cesse d'ordinaire avant la polyurie. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on la voit s'accentuer, et que se développe le diabète avec tous ses symptômes caractéristiques.

Polyurie jnilmonah'e. — La polyurie qui se rencontre dans le cours des affections thoraciques, n'affecte pas toujours la même marche. Tantôt elle est passagère, comme dans les cas d'asthme. Elle survient alors, pendant ou après l'attaque, et paraît due à l'asphyxie qui en est la conséquence. Tantôt elle se montre dans le cours de la pneumonie. Elle est alors plus persistante, et ne se manifeste qu'à une époque avancée de la maladie, alors que se déclare la période de défervescence.

Elle est d'ordinaire précédée, dans ces cas, par une diminution absolue dans la quantité de l'urine rendue, diminution qui persiste tant que dure la période d'état. On ne voit d'exception à cette règle que chez les individus anémiques ou profondément débilités. Chez ces malades, atteints incidemment de pneumonie, la sécrétion peut être exagérée, même à la période d'état (Traube). Avec la diminution dans

65i DIABÈTE INSIPIDE.

la quantité de l'urine se produit d'ordinaire une augmentation du chiffre de l'urée. La polyurie est donc précédée d'azoturie.

Cette polyurie, qu'on peut rencontrer dans bon nombre d'autres maladies inflammatoires, est donc un des premiers symptômes de convalescence. Elle s'accompagne assez fréquemment de ralentissement du pouls, et coïncide souvent avec le retour des sueurs et l'apparition de la diarrhée. Parfois elle disparaît lorsque l'un de ces phénomènes arrive à s'accentuer. C'est à cette variété de polyurie que Traube donne le nom de polyurie critique. C'est pour en provoquer l'apparition qu'il conseille d'avoir recours à l'usage de la digitale. Cette polyurie qui n'est jamais trèsconsidérable, puisque l'urine éliminée dans les vingt-quatre heures dépasse rarement 3 à 4000cc., se prolonge rarement au delà de quelques jours, et plus rarement encore passe à l'état de polyurie chronique.

Polyurie rénale. — La polyurie qui tient à une aflection des organes sécréteurs de l'urine est de beaucoup la plus fréquente, et comme nous l'avons démonln^ ailleurs, elle constitue, dans certaines affections rénales, le symptôme prédominant. Il en est ainsi dans la néphrite interstitielle et dans la dégénérescence amyloïde. Elle se montre alors pendant toute !a durée de ces maladies. Elle n'est qu'exceptionnelle dans la néphrite parenchymateuse, et n'apparaît qu'à une époque avancée, alors que les canalicules urinifères sont débarrassés des cylindres qui les obstruaient.

On peut affirmer que dans la sclérose il y a toujours polyurie; que cette polyurie s'accompagne habituellement de mictions pressantes et nombreuses; que l'uiine a, pour caractère chimique, de présenter, dans les vingt-quatre heures, une diminution de la somme d'urée physiologique.

L'u/ine qui est pâle, décolorée, peu acide, souvent lé-

POLYURI£. 65&

gèremenl alcaline ou neutre, est sécrétée en quantité paifois considérable, 3 à 4 litres (Grainger-Stewart), 5 à 6 litres en vingt-quatre heures (Bartels). Nous en avons nous-même vu la quantité s'élever, pendant de longs mois, à plusieurs litres par jour. Ce n'est qu'à de rares intervalles ou à une époque avancée de la maladie qu'on voit baisser les quantités d'urine rendue par le malade. On avait cru ti'ouver la cause de cette hypersécrétion dans les altérations locales du rein. On avait pensé qu'elle était due â l'épaississement des cloisons intra-canaliculaires , qui s'opposait à la résorption des parties aqueuses de l'urine; mais il est plus que probable que les oscillations que suit, dans la néphrite interstitielle, la sécrétion urinaire, tiennent aux complications cardiaques. Exagérée d'abord par le fait seul de l'hypertrophie cardiaque (ventricule gauche), qui augmente la tension artérielle, elle ne diminue que lorsque le cœur devenant insuffisant, la pression artérielle vient à baisser. A une époque avancée de la maladie, l'urine rendue dans les vingt-quatre heures peut ne pas dépasser 180 à 200cc.

En même temps que se manifeste cette hypersécrétion rénale, on constate des modifications très-notables dans les caractères de l'urine, qui est claire, transparente, d'une décoloration qu'explique à peine son grand degré de dilution. Elle ne perd ce degré de transparence qu'à une époque avancée de la maladie, alors que cesse la polyurie. Il n'est pas rare à ce moment de la voir légèrement opalescente et de constater, lorsqu'on la laisse au repos, la formation de dépôts d'urate de soude.

Dans certains cas, elle n'est ni trouble ni transparente, elle présente une teinte blanchâtre tout à fait caractéristique.

L'acidité que présente cette urine est peu considérable; sa pesanteur spécifique est notablement diminuée; elle n'est guère que de 1005 à 1010; il est exceptionnel de la voir atteindre 1015. Vers la fin de la maladie toutefois, alors que

baisse la sécrétion rénale, on voit cette pesanteur spécifique augmenter de quelques degrés, même lorsque la néphrite interstitielle ne s'est pas compliquée de néphrite parenchymateuse.

Ces particularités, caractéristiques de la néphl'ite interstitielle, sont complètement modifiées lorsque cette néphrite vient à se compliquer de néphrite parenchymateuse. L'urine devient alors peu considérable, fortement colorée, parfois sanguinolente ; la pesanteur spécifique dépasse le chiffre de la pesanteur normale; elle atteint facilement 1025 à lOâO. Ces modifications peuvent n'être que passagères, ce qui tient à ce qu'au début la néphrite interstitielle ne se complique qu'accidentellement de poussées inflammatoires intra-canaliculaires.

Les modifications que la néphrite interstitielle imprime à l'uriné n'intéressent pas seulement ses caractères physiques. La constitution intime de ce liquide est toujours, à un moment donné, plus ou moins modifiée.

L'urée, qui d'abord, et pendant longtemps est éliminée en proportion à peu près normale, baisse bientôt, et cela sans que la néphrite interstitielle se complique de néphrite parenchymateuse. Cet abaissement dans le chin*re de l'urée n'arrive qu'à une période avancée, alors que cesse la polyurie. Cet abaissement est parfois des plus considérables, et rend bien compte des accidents qui mettent souvent brusquement un terme à rexistencc de ces malades. 11 n'est pas rare de voir ce chiffre quotidien, qui s'était maintenu à 23 grammes tomber à 8,50 (Dickinson), à 3 grammes et même à 4 gramme (Rosenstein).

Ce n'est qu'exceptionnellement que l'élimination de Turée présente ces limites extrêmes; elle se maintient d'ordinaire à 12, à 15 grammes, par vingt-quatre heures, même à la période terminale de la maladie. Cette diminution de l'urée ne diffère alors que bien peu, ainsi qu'on le voit, de celle qu'elle subit dans le cours de la néphrite parenchyma-

POLYUKIE. r>57

teuse, elle s'en distingue toutefois, en ce sens qu'elle ne se produit qu'à la lin de la maladie. Elle s'en distingue encore en ce que le mécanisme qui préside »^ la diminution de cette élimination, ne semble pas le même dans les deux cas. Cette diminution, dans l'élimination de l'urée, nous paraît liée, comme le ralentissement de la sécrétion avec lequel elle coïncide souvent, à l'atonie cardiaque. L'élimination de l'urée ne baisse, en effet, que lorsque le cœur épuisé ne conduit plus au rein qu'une quantité de sang trop insuflisante, pour prévenir l'altération de la masse totale par la rétention des matières extractives. L'urémie peut se produire ici, l'épithélium des canalicules ayant conservé leur intégrité.

Comme l'urée, l'acide urique, à une période avancée, serait aussi diminué. Il' pourrait même disparaître complètement de l'urine, ainsi qu'il résulte des travaux de Beale.

Le chiffre des phosphates baisse également, il arrive mémo à n'être que la moitié ou le quart du chiffre normal. Dans un cas de Dickinson. la quantité du phosphore éliminé n'était que de 0,87 en vingt-quatre heures. Jamais cet auteur ne rencontra de chiffre plus élevé.

Le soufre est également en moins grande abondance qu'à l'état physiologique. Toutefois la diminution qu'il subit est moins considérable que celle qui porte sur le phosphore. Ainsi, dans le cas de Dickinson, il y avait cinq fois plus de soufre que de phosphore.

Les chlorures ne sont que peu modifiés, si ce n'est toutefois vers la fin de la maladie. A ce moment le chiffre des chlorures peut être des plus minimes. Il peut n'être pour vingt-quatre heures que de 1,13 (Dickinson), 0,70 {Hosenstein), au lieu de 8 à 10 grammes qui représentent le chiffre physiologique.

On ne sait rien encore de bien positif relativement aux modifications que peuvent présenter les bases alcalines et terreuses. Tout ce qu'il est permis de dire, c'est que tes

LICOICBÉ. 42

658 DIABËTE INSIPIDE.

matières salines sont en moins grande abondance qu'à l'état normal; mais il peut se faire que cette diminution porte plutôt sur les acides que sur les bases, et ce qui semble le prouver c'est que l'urine a perdu de son acidité.

La diminution des principes salins renfermés dans l'urine, qui du reste y sont dans un état de dilution très-étendue, explique la rareté des sédiments pendant presque toute l'évolution de la néphrite interstitielle. C'est à peine si l'on rencontre, dans le fond des vases qui contiennent l'urine des malades, qui en sont atteinls, quelques globules muqueux. Quant aux cylindres fibrineux que Dickinson croit pouvoir regarder comme appartenant en propre à cette variété de néplirite, nous n'Iwîsitons pas à les considérer comme lui étant tout à fait étrangers. Ils ne se montrent dans l'urine que lorsque la néphrite interstitielle s'est compliquée de néphrite parenchymateuse (inflammation intra-canaliculaire). Leur apparition coïncide aloi's avec la présence de l'albuminurie, autre manifestation exclusive de la néphrite parenchymateuse.

L'urine ne contient pas fatalement de l'albumine; la maladie peut évoluer complètement, sans qu'on en rencontre la moindre trace ; c'est qu'alors elle est resiée vierge de toute complication. Le plus souvent, toutefois, on constate l'exislence de Tabuminurie, et cotte albuminurie revêt certains caractères qui méritent d'attirer notre attention.

Di'jà Rayer avait constaté que l'urine peut, dans la néphrite interstitielle, devenir albumineuse; mais il n'avait pas été frapjié de la fréquence avec laquelle se présente cette complication, qui se lie à l'existence intercurrente d'une néphrite parenchymateuse. Cette néphrite secondaire présente des modifications symplomatiques qui permettent, dès Tabord, d'affirmer qu'elle n'est point essentielle. C'est par poussées qu'elle semble débuter: l'urine ne devient albumineuse que de temps à autre (Todd, Cartels).

Dans les cas de sclérose rénale observés par Todd, chez

POLYUKIE. 059

des goutteux, ralbuminc n'apparaissait dans l'urine qu'à l'époque des attaques. Dans les cas de goutte aiguë elle disparaît après l'accès (Garrod). Ce n'est que plus tard, lorsque l'inflammation intra-canaliculaire de passagère est devenue stationnaire, qu'elle persiste. Garrod l'a vue persister 10 fois sur 17 cas de goutte chronique. 11 en est de même dans toutes les autres variétés de sclérose. Ce n'est pas d'emblée que se montre l'albuminurie permanente; elle présente pendant des mois, des années même, des oscillations plus ou moins accusées, et ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs années de cette marche irrégulière qu'elle s'établit à demeure. Elle n'est, le plus souvent, d'abord qu'assez peu prononcée, mais peu à peu elle s'accuse davantage. Les quantités d'albumine rendues journellement par les malades peuvent finir par être, dans certains cas, si considérables, qu'elles ne difl^èrent en rien de celles qu'on rencontre dans la néphrite parenchymaleuse primitive.

On peut alors voir se former des sédiments dans l'urine, et constater que ces sédiments, comme ceux de la néphrite parenchymateuse, contiennent des cylindres, dont la nature varie avec l'âge de la complication. Dans tous les cas, l'albuminurie diminue vers la fin de la maladie.

La polyurie, qui pour la première fois fut signalée en 1 800 par le docteur Ilarris, comme un symptôme constant de la dégénérescence amyloïde, constitue un des premiers symptômes de cet état morbide. Elle coïncide d'ordinaire alors avec une polydipsie plus ou moins prononcée. Elle s'accompagne habituellement de fréquents besoins d'uriner, qui se renouvellent surtout la nuit, et qui privent les malades de sommeil.

L'urine rendue dans les 24 heures dépasse de beaucoup la quantité d'urine physiologique. Il est des malades qui en émettent journellement trois litres et môme six (Roberts). La quantité d'urine rendue égalerait, surpasserait mêrne^ suivant quelques auteurs, la quantité du liquide ingéré.

660 DIABËTË INSIPIDE.

La moyenne est ordinairement de deux à trois litres.

C^^tte urine est pâle, claire, aqueuse; son poids spécifique est de 1005 à 1015.

La polyurie, qui peut durer fort longtemps, pendant des mois, des années même, qui ne diminue passagèrement que sous l'influence de causes accidentelles, comme la diarrhée, la néphrite parenchymateuse (Grainger-Stewart), cesse toutefois à une période avancée de la maladie. La quantité d'urine rendue peut alors tomber à :250 ou 300 ce. Il est rare cependant que le malade en émette moins de 600 ce. par jour. Jamais la quantité d'urine rendue n'atteint d'aussi faibles proportions que dans le cas de néphrite parenchymateuse (maladie de Bright).

L'urine est faiblement acide, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on y constate l'existence de globules sanguins. L'hématurie ne se rencontre, dans le cours de la dégénérescence amyloïde, que dans les cas de compli<îations, lorsqu'à cette dégénérescence s'est ajoutée de la néphrite parenchymateuse, et encore est-elle assez rare. Dickinson ne l'a trouvée que 4 fois sur 48.

Lorsqu'existe la polyurie, les sédiments font complètement défaut. L'urine reste claire même au repos. On n'y trouve de dépôts que lorsqu'elle vient à cesser. Ces dépôts sont aloi's formés d'acide urique et d'urate de soude (Dickinson).

On trouverait en outre dans cette urine, suivant Mùnch, des corpuscules amylacés qui auraient une grande valeur diagnostique, puisque, bleuissant au contact de la teinture d'iode et de l'acide sulfurique, ils permettraient d'aflîrmer l'existence de la dégénérescence amyloïde des reins. Malheureusement il faut reconnaître que Mùnch est seul à soutenir cette assertion, que ne semblent point avoir confirmée les recherches des autres auteurs. Dickinson n'a en eflet que bien rarement rencontré cette variété de cylindres, qui seraient dus, ainsi que nous l'avons indiqué, au filtrage dans

POLYIRIE. C61

les canalicules nrinifèros de la substance amyloïde, qui s'y coagulerait sous celle forme.

Les rnodilicalions qui portent sur la quantité de Turine et sur ses caractères physiques et chimiques, ne sont pas les seules qu'on ait à enregistrer, lors de la dégénérescence amyloïde des reins. Il en est qui louchent à la constitution même de l'urine, et qui sont dignes d'intérêt.

La quantité d'urée est plus ou moins diminuée. Toutefois, lorsque l'urine est en excès, ce qui arrive pendant presque toute la durée de la maladie, l'abaissement quotidien n'en est en somme que peu considérable. Cet abaissement n'est prononcé qu'à la lin de la maladie, lorsque l'urine devient rare. Mais jamais il n'est aussi prononcé que dans les c.TS de néphrite parenchymateuse, ou de néphrite interstitielle. Dickinson ne trouva jamais le chiffre de l'urée iufé- ^ rieur à 7 grammes par jour. Sur 7 cas de dégénérescence amyloïde, il vit la moyenne de l'urée osciller de 7 gr. 35 àSigr. 9.

Gomme l'élimination de l'urée, baisse également celle de l'acide urique. Dans certains cas même cet acide ferait complètement défaut.

Cette diminution paraît également porter sur les autres éléments constitutifs de l'urine et principalement sur le phosphore. L'acide phosphorique serait réduit au sixième de sa proportion normale. L'acide sulfurique n'aurait que peu baissé, on le rencontrerait même en plus grande quantité que l'acide phosphorique, bien qu'à l'état physiologique le chiffre en soit moins élevé que celui de ce derniiM* acide.

Les chlorures, bien que diminués, sont plus abondants que dans les cas de néphrite parenchymateuse ou de néphrite interstitielle.

Les bases alcalines et terreuses participent à cette diminution que présente l'élimination rénale. Mais c'est surtout sur les bases alcalines, et principalement sur la soude que porte

celte diminutioD. Le chiffre de la potasse n'a que peu baissé. Lorsque la dégénérescence amyloïde existe à Tétai de pureté, elle ne se traduit que par les troubles urinaires que nous venons de signaler. L'albuminurie n'existe pas. Mais au bout d'un certain temps, elle se complique d'affections locales (néphrites parenchymateuse et interstitielle), ou bien elle s'étend à d'autres oiganes. C'est alors qu'on voit survenir certains autres symptômes sur lesquels nous allons appeler l'attention; c'est alors qu'on constate la présence de Talbumine dans l'urine. L'albuminurie, d'abord peu prononcée , souvent passagère, devient plus tard permanente. Elle est en rapport avec l'inflammation intra-canaliculaire qui existe presque toujours, à une époque avancée de la dégénérescence. Dickinsou en constata l'existence 18 fois sur 32 c^s de dégénérescence. Ce chiffre, bien que déjà fort élevé, nous semble cependant encore au-dessous de la vérité.

En même temps qu'apparaît l'albuminurie se montrent dans Turine des cylindres épithéliaux granuleux, granulograisseux, qui forment sédiments. Ces cylindres, qui tiennent, ainsi que l'albuminurie, à la néphrite parenchymateuse secondaire, ne diffèrent des cylindres propres à la néphrite parenchymateuse primitive, qu'en ce que parfois, infiltrés de substance amvloïde, ils donnent alors, au contact de la teinturc d'iode et de l'acide sulfurique, la coloration bleue, caractéristique de cette dégénérescence.

Avec l'apparition de l'albumine dans l'urine coïncide la diminution de la polyurie, qui peut même cesser complètement lorsque l'albuminurie est considérable.

La [)olyuric ne s'observe pas avec le même degré de fréquence dans la néphrite parenchymateuse (maladie de Bright) que dans la sclérose et dans la dégénérescence amyloïde des reins. On en constate toutefois Texislence dans la néphrite parenchymateuse aiguë et chronique.

Dans la néphrite parenchymateusegaiguë, lors de la guériscm, furine reprend sa transparence. La couleur en rede-

POLYURIE. 663

vient normale; en même temps la quantité augmente, mais elle ne devient jamais assez considérable pour qu'on puisse dire qu'il y ait réellement polyurie, ou du moins cette polyurie, si polyurie il y a, est toute passagère, et mérite à peine le nom de polyurie critique. La polyurie, dans ce cas, est donc un signe favorable.

Il n'en est ])lus de même à une période avancée de la néphrite parenchymateuse chroni(|ue. La polyurie existe manifestement et devient d'un pronostic fikheux. Bien que la sécrétion urinaire présente alors de nombreuses oscillations, elle est d'ordinaire considérable. La quantité de l'urine surpasserait même, suivant Frerichs, la quantité des boissons absorbées. C'est à cette variété de la polyurie, qui survient à une période avancée de la néphrite parenchymateuse chronique, ^ue certains auteurs ont donné le nom, comme nous l'avons dit, de diabète albumineux. (Voir notre Traité des maladies des reins.)

La polyurie symptomatique peut se montrer également dans le cours de certains états généraux fébriles, ou diathésiques.

Polyurie des fièvres, — La sécrétion urinaire, qui dans les dix premiers jours de la fièvre continue (fièvre typhoïde), peut être réduite au quart, au sixième de la quantité normale, augmente après la deuxièuKî semaine. Murchison (1) a souvent constaté que, même avant la cessation de la fièvre, l'urine était abondante, et d'un poids spécifique peu considérable. Mais ce n'est habituellement qu'»i l'époque de la convalescence qu'augmente la sécrétion, et qu'il y a réellement polyurie. Cette polyurie n'est jamais très-considérable^ Le chiffre de l'urine rendue oscille entre 2400 et 8000 ce. Le plus souvent elle cesse peu à peu, et disparaît avec le retour des forces du malade.

C'est à Murchison qu'on doit les premières recherches re-

(!) Murchison, loc. cit.

664 DIABËTE INSIPIDE.

latives à la polyurie, qui survient dans le cours du relapsin^r lever. Cet auteur constata que, pendant les paroxysmes, la quantité de Turine égale, ou surpasse la quantité d'urine normale, qui du reste est en rapport avec la somme des boissons ingérées; que cette polyurie cesse avec les paroxysmes.

Les travaux récents, relatifs à la sécrétion rénale dans le cours de la fièvre à rechutes, n'ont fait que confirmer ces opinions. Ces travaux dus à Pribram et Robitscheck que nous avons eu l'occasion d'étudier, à propos de notre article sur le relapsing fever, paru dans le Dictionnaire des sciences médicales, sont tellement importants, qu'il est nécessaire d'en signaler les points les plus intéressants.

La sécrétion urinaire est, d'une manière générale, augmentée pendant toute la durée de la maladie. Toutefois, lors du premier paroxysme, cette augmentation est peu considérable. La quantité d'urine éliminée ne dépasse guère 2000 grammes, et lorsque la température est peu considérable, elle peut tomber à 4 000 grammes, et n'être même que de 500 gr., s'il existe de la diarrhée.

A la fin du premier paroxysme, lorsqu'il y a lyse, mais Surtout loiS(|u'il y a crise, l'élimination de Turine est toujours inférieure h celle (jui existe pendant le paroxysuK». CVst moins peut-être à la diarrhée et aux sueurs qu'à la diminution de tension artérielle, (jui survient à l'époque de la crise, qu'est due celle diminution de sécrétion. On la voit également baisser lorsqu'il existe du collapsus, surtout si le collapsus s'accompagne de vomissements.

Pendant la période d'apyrexie ou de rémission, la (|uantité en est augmentée surtout s'il n'existe ni diarrhée, ni marasme. Cette augmentation s'accuse surtout, vers le :l' jour, à l'approche du deuxième paroxysme, ou à l'entrée du malade en convalesciMiee.

Pendant le deuxième paioxysme, l'hypersécrétion urinaire est beaucoup pins considérable que lors du premier. Klle se comporte du reste de la même manière, à l'époque de la

POLYURIE. f)65

crise ou de la lyse, de Tapyrexie el du collapsus. 11 en est de même pour les paroxysmes subséquents. Lorsque Tapyrexie existe depuis plusieurs jours, si l'on voit cesser la polyurie, on peut regarder comme improbable l'apparition d'un paroxysme nouveau.

Cette polyurie est du reste pour la fièvre à rechutes un symptôme d'une certaine valeur. C'est à cette polyurie qu'est due la polydipsie, qui parfois tourmente le malade. Elle constitue d'autre part un sijrne diagnostique important, qui permet de séparer la fièvre à rechutes de la fièvre typhoïde, et de toutes les autres maladies fébriles.

Polynries diabétique et azoturique. — Les polyuries diabétique et azoturique ont déjà été, de notre part, dans (!e livre, l'objet d'une étude spéciale. Aussi ne nous y arrêterons-nous que pour en rappeler brièvement les ciiractères.

On donne ces noms aux polyuries qui se manifestent dans le cours du diabète ou de l'azoturie. Elles sont intimement liées à la maladie principale. Elles peuvent être assez peu intenses. Le malade peut n'éliminer que 4, 5, 6 litres d'urine par 24 heures. Elles sont parfois beaucoup plus prononcées. Comme elles dépendent de la présence dans le sang du sucre ou de l'urée, elles varient avec les oscillations que présente la maladie principale. Qu'on arrive à faire baisser le chiffre du sucre formé, ou de l'urée éliminée, et l'on verra diminuer la polyurie.

Mais en dehois de ces polyuries, faisant, pour ainsi dire, corps avec le diabète et l'azoturie, il ne faut pas oublier que, dans le cours de ces deux maladies, peut se développer la polyurie essentielle, qui en est tout à fait indépendante et qui persiste, dans toute son intensité, alors qu'elles viennent à s'amender (Seegen).

Polyurie goutteuse. — Scudamore faisait de la polyurie un des signes prémonitoires de l'attaque de goutte. Garrod

C66 DIABËTË IJNSIIMDE.

tout en reconnaissant la justesse de celte observation, fait remarquer que cette variété de poljiirie est loin d'être constante. Elle ne s'observe guère que chez les gens goutteux, de constitution nerveuse. Elle fait du reste bienlôl place, dans la goutte -aiguë, à une diminution de l'urine, qu'on observe, pendant l'attaque, aussi longtemps que cesse la diminution de l'acide urique.

Elle est plus fréquente dans la goutte chronique. Ici elle persiste pendant l'attaque, et coïncide avec la diminution de l'acide urique. Elle n'est du reste jamais très-considérable, et la quantité d'urine rendue dépasse rarement trois à quatre • litres par 24 heures. La polyurie des goutteux peut devenir chronique, et survivre aux attaques. Elle peut se compliquer d'albuminurie et de glycosurie. Lorsqu'il en est ainsi, on a tout lieu de penser à une néphrite interetitielle, et à une néphrite parenchymateuse, complications si fréquentes do la diathèse goutteuse.

Polyurie syphilitique, — La polyurie, dite syphilitique (AVaUs)(l), est caractérisée par sa tendance à s'améliorer, sons rinlKience d'un traitement spécifique. Il est probable que, dans ces cas, elle est sous la dépendance d'une exostose, ou d'une tumeur cérébrale, de nature syphilitique.

Polyurie alcoolique. — La polyurie alcoolique se montre dans deux conditions très-différentes. Si, dans certains C4\s, elle apparaît chez des individus habituellement intempérants, et sous rinfluence de l'alcoolisme chrcnique, elle peut, dans d'autres, n'être que la conséquence d'un excès passager. Lorsqu'il en est ainsi, elle s'accuse subitement, lorsque revient la connaissance.

Dans la première de ces variétés de polyurie alcoolique, lors(|u'il s'agit d'alcoolisme chronique, la sécrétion urinaire peut être considérable, le malade peut rendre chaque jour

(1; W. Watts, ThcLancet, \U\).

POLYtlUK. 667

(le ^25 à 30 litres trurine. I/appélit est irordinaire peu prononcé. Le plus souvent incurable, celte variété de polyurie peut s'améliorer toutefois, sous Tinduence de certaines médications (opium, créosote...).

Elle peut durer de longues années, n^t, selon quelques auteurs, se terminer par la tuberculose ou par des affections rénales. Sans nier ce mode possible de terminaison, nous croyons pouvoir tirer de cette assertion des auteurs, que l'on a confondu, sous le nom de polyurie essentielle, des polyuries symptomatiques, ou de Tazoturie également liée à l'alcoolisme.

Polyurie critique, — On a décrit une polyurie critique, et l'on a donné ce nom à la polyurie qui se manifeste chez des individus atteints d'épanchements pleuraux ou péritonéaux, et dont le développement coïncide avec la disparition de ces épanchements.

Cette polyurie peut être considérable (Andral). La durée en est d'ordinaire assez courte. Elle peut naître spontanément (Andral); elle peut être provoquée par des diurétiques ou par une ponction qui n'a amené qu'une sortie incomplète du liquide, formant épancliement (Traube). 11 n'est pas rare, en effet, de voir des bydrotliorax, dont le liquide n'avait été qu'imparfaitement évacué, ôtre guéris en quelques jpurs par le fait d'une polyurie, (|ui s'était manifestée à la suite de cette ponction.

Poiyurte chez reniant. — De même que le diabète, la polyurie, chez l'enfant, paraît revêtir un certain caractère de gravité. Trousseau et Roger surtout, qui ont eu l'occasion d'en observer plusieurs cas, chez des enfants de trois à neuf ans et plus, Tout vue se terminer par la mort, au bout de trois, six, neuf ans, tantôt avec des accidents comateux, sans paralysie, ni convulsions, et tantôt avec des troubles nutritifs des plus prononcés. Ainsi, chez un des enfants observés par Roger, et qui était âgé de onze ans, on vit survenir, au bout

de quelques années de polydipsic, de rinappétence, de la dyspnée, des nausées, des vomissements, unamaip^rissement des plus prononcés avec épistaxis, et la mort.

Tous les auteurs ne portent point, il est vrai, un pronostic aussi grave. Ainsi Rayer et Barthez disent avoir vu guérir le diabète insipide de l'enfant. Celte différence d'opinion fait d'autant plus regretter les lacunes que présentent les observations de Roger, attendu que, si l'on peut sans hésiter affirmer, dans ces cas, l'existence du diabète insipide, on ne saurait se prononcer, relativement à l'existence de la polyurie ou de l'azoturie. Roger se contente, en effet, de dire que l'urine ne contenait ni sucre, ni albumine. Il mentionne bien le peu de densité de ce liquide; mais ce caraclère n'a pas grande valeur, pour parler contre l'oxistenc^e de l'azoturie, attendu que la quantité d'urine, rendue par les malades, était considérable.

Si nous en jugeons d'après le mode de terminaison du diabète insipide chez l'enfant, qui tantôt est heureux et tantôt malheureux, nous sommes porté à croire que tantôt on a .affaire à la polyurie simple et tantôt à J'azoturie.

Poijurie chez ïc» anioÉaux. — La pohuric, comiric la gly- ( osnrin, peut être provoquée chez les animaux. Elle survient à la suite de ceitaines mutilations, ou comme conséquence de l'ingestion de certaines substances. Ces conditions dans lesquelles se produit la polyurie, sont utiles à connaître, attendu qu'elles peuvent servir à expliquer le mécanisme de la polyurie spontanée, que nous venons d'étudier à l'étal primitif et consécutif, c'est-à-dire comme polyurie essentielle et symptomatique.

Polyurie provoquée ou expérimentale. — La polyuric peut

être provoquée :

l** Par l'irritation de la moelle allongée un peu au-dessous du point qui, lésé, donne lieu à la glycosurie (Cl. Bernard);

POLYIIRIK. «r>9

par l'excitation du nerf va^^ue, lorsque cette excitation porte au-dessous du cœur, au niveau du cardia, sur les (îlets qui vont servir à la formation du plexus solaire (Cl. Bernard et Hermann).

2° Par la section du sympathique (Cl. Bernard).

3° Par une diminution de Taire circulatoire, lorsqu'à l'exemple de Ludwig, de Cl. Bernard, on vient à porter des ligatures sur un assez grand nombre d'artères, les carotides, les brachiales, les crurales, ou bien lorsqu'à l'exemple de Goltz, on en obstrue quelques-unes, à l'aide d'embolies, projetées dans leur intérieur.

i** Par une gêne apportée à l'hématose. Elle apparaît alors comme une des modifications ultimes dé l'asphyxie (Senator etSenff).

5** Par une altération de la crase sanguine. Poiseurlle a constaté en effet, à l'aide d'expériences fort ingénieuses, qu'on augmentait l'écoulement d'un liquide, à travers des tubes inertes ou organiques, lorsqu'on en modifiait la constitution. Il a vu que le sérum s'écoulait plus rapidement lorsqu'on vient à le mélanger d'une solution d'azotate de potasse ou d'ammoniaque, et il a cru pouvoir en conclure que c'est à la présence de l'azotate dans le sang, qu'est due la polyurie qu'on provoque, en en faisant prendre à des animaux.

C'est de cette variété de polyurie qu'il faut jusqu'à un certain point rapprocher celle que font naître Bock et lloflmann, en injectant, dans le système veineux, une quantité parfois considérable d'une solution chlorurée. On peut, il est vrai, se demander, si cette polyurie tient à une modification de la crase sanguine par l'alcalinité du liquide, mais ce qui semble prouver qu'il n'en est rien, c'est qu'elle se produit lorsque l'injection est seulement d'eau pure. Elle paraît donc plutôt due à une augmentation de pression vasculaire, par suite de l'abord dans le système circulatoire d'une quantité d'eau plus considérable.

Ces polyurios provoquées ne sont pas toutes égaleuK ni intéressantes, les plus intéressantes assurément sont celles qu'on peut faire naître, en agissant sur le système nerveux. Mais elles n'ont pas toutes le même caractère

La polyurie qui survient, à la suite d'une lésion du quatrième ventricule, ou d'une irritation du nerf vague, se manifeste presque aussitôt. Elle est d'ordinaire assez inten.se. L'urine est sanguinolente, albumineuse et alcaline. Sa durée est assez courte. Le plus souvent, il est vrai, l'animal suc- ^^ombe aux mutilations qu'a nécessitées la manœuvre qui sert à la produire ; mais il ne semble pas, autant du moins qu'on en peut juger chez les animaux qui survivent, que cette irritation ait la propriété de donner lieu à une polyurie de longue durée.

Si l'on vient à examiner, lorsqu'on produit cette variété de polyurie expérimentale, quel est l'état des reins, on les trouve tuméfiés, hyperémiés, et l'on constate que le sang de la veine rénale est rouge et rutilant.

Lorsque la polyurie est le résultat d'une section du sympathique, elle n'apparaît qu'au bout de trois quarts d'heure à une heure. Elle est curactérisée par une excrétion moins considérable que la précédente; ce qui tient peut-être en partie à ce que l'élimination de l'urine n'est exagérée, dans ces cas, que d'un seul côté.

La durée en est d'ordinaire assez longue, ainsi qu'on peut le constater, lorsque survit Tanimal. L'urine semble avoir conservé tous ses caractères normaux. Elle est d'ordinaire transparente et acide.

Comme la précédente, cette variété de polyurie coïncide avec une tuméfaction du rein. Mais, à l'inverse de ce qui se passe dans les cas de polyurie par irritation du cerveau, ou (lu nerf vague, on trouve que, dans les cas de polyurie par seriion du sympathique, le sang de la veine rénale garde sa coloration noirAtre.

La polyurie consécutive à l'obstruction par embolies, ou

POLYURIE. 671

par ligature de ceilaines artères, est moins prompte encore à se produire que les précédentes. Mais elle est plus persis- Umte. Les caractères de l'urine ne paraissent pas sensiblement modifiés. Son intensité varie du reste avec le nombre des ligatures qu'on a faites. Elle est d'autant plus prononcée que l'aire circulatoire est plus diminuée.

Celle qui résulte de l'injection dans le sang d'une grande quantité d'eau pure ou chlorurée (Bock et Hoffmann) et qui n'est en somme que la polyurie, que déjà Cl. Ilernard avait produite, en augmentant la masse du sang, ne se montre que plus tardivement encore. Ce n'est qu'au bout de quelques heures qu'elle apparaît. Elle coïncide avec une exagération de toutes les sécrétions, et l'urine est dans ces cas plus ou moins chargée de sucre. On sait, du reste, que Bock et Hoffmann recommandent l'injection d'eau dans les veines lorsqu'on veut produire, chez un animal, la glycosurie artificielle.

Il ne nous reste plus, pour être à peu près complet, qu'à indiquer sommairement, comme nous l'avons fait pour les autres, quels sont les caractères de la polyurie par asphyxie. Car de la polyurie médicamenteuse qu'a signalée Poiseuille, nous ne dirons rien, attendu que le mécanisme en est encore trop obscur. Rien ne prouve en effet que le mode de production ne soit pas autre que celui que lui attribue cet auteur.

La polyurie par asphyxie a été signalée et surtout étudiée par Senator et Senff. Pour la provoquer, il suffit d'empêcher l'entrée de l'air dans le poumon. Ces auteurs y sont arrivés, en fixant le thorax des animaux, à l'aide de lacs, ou en injectant dans les bronches des substances coagulables, du suif par exemple.

Cette variété de polyurie ne se produit pas indistinctement, dans tous les cas, ni chez tous les animaux. Elle n'apparaît que lorsque l'animal est vigoureux et l'asphyxie rapide. Elle coïncide avec les efforts désespérés qu'il fait

pour respirer. Elle serait même, suivant quelques auteurs (Klcbs, Porowski, Senator, et SenflT), la conséquence forcée du travail musculaire ainsi exagéré, et résullerait de la formation, dans ces cas, de Teau qui se ferait aux dépens des substances ternaires (Schenck).

Lorsque l'animal est délicat ou mal portant, ou lorsqu'il ne fait pas d'efforts considérables, cette polyurie ne se produit pas.

La durée en est assez courte. Lorsque persiste et s'accentue l'asphyxie, on voit peu à peu diminuer la violence des efforts respiratoires, puis cesser la polyurie. Elle se dissipe également, lorsque disparaît l'obstacle à l'entrée de l'air.

Cette polyurie s'accompagne fréquemment de glycosurie et d'albuminurie.

Toutefois, lorsque se monire la glycosurie, qui n'apparaît qu'à une période plus avancée, on voit peu à peu la polyurie diminuer, et même cesser complètement. Il en est toujours ainsi à une période avancée de Tasphyxie, lorsque cesse la violence des efforts d'inspiration. Il semble que le sucre, fabriqué par l'animal, ne servant plus à former de l'eau, est rendu, sans être brûlé parles urines, sous forme de sucre hépatique.

compiicationH. — Lcs complic«itions de la polyurie sont à peu près insignifiantes. Déjà nous avons parlé de la glycosurie el de l'azoturie possibles, comme manifestations accidentf'llps el secondaires de la polyurie. 11 nous reste encore à signaler également Tinosurie et l'albuminurie.

La glycosurie indiquée par Trousseau (1) et J. Vogel (:2), et que nous avons nous-même rencontrée chez des uîalades atteints de polyurie essentielle, a ceci de particulier qu'elle est peu considérable et passagère. Elle peut disparaître d'un jour

(I) Trousseau, loc. cil.

(2i Vo;j^eI, loc. cil.

POLYURIE. 673

à l'autre, et semble être, ainsi que nous l'avons dit déjà, en rapport direct avec une ingestion considérable de liquide. Elle n'atteint jamais de grandes proportions, et ne paraît pas susceptible de devenir permanente, sauf chez l'enfant toutefois, à en croire Senator (1).

L'azoturie n'est jamais très-considérable. Pour que le chiffre de l'urée dépassât de beaucoup la moyenne physiologique, il faudrait que la polyurie fût très-intense , puisqu'il résulte des recherches de Jeanneret, que l'urée de l'urine n'augmente que de 0 gr., 30 par litre de boissons ingérées.

Ebstein (2), Schulzen (3) et Kulz (4), qui ont constaté la présence de l'inosite dans l'urine de certains polyuriques, se contentent de dire que la quantité en était peu considérable. Mais ils n'indiquent pas quels sont les caractères de cette variété d'inosurie; quelles en sont les conditions d'apparition. Aussi doit-on réserver ses conclusions sur les accidents que peut faire courir aux polyuriques la présence de l'inosite dans l'urine et dans le sang. Pour nous, nous sommes convaincu qu'ils sont tout à fait chimériques.

La néphrite parenchymateuse, qu'on peut rencontrer chez le polyurique, n'a pas le degré de fréquence qu'elle présente chez le diabétique, ni la giavité qu'elle peut affecter chez l'azotonqué. Signalée par Roger entre autres, elle se traduit par une albuminurie légère, passagère, et parfois même, ainsi que nous l'avons constaté, difficilement appréciable.

Hiasiioiitic. — La sécrétion urinaire, qui chez l'homme à l'état de santé est en moyenne de 12 à 1590 ce. par jour, peut, dans certains cas, s'exagérer de telle sorte qu'on e'^t en droit de se demander, si l'on ne se trouve pas en présence d'un

(1; Senator» Ueber Diabètes mellilusbei Kindem. (Berlin Klin. Wochenschrifl, 1872.) • i) Kbstein, loc. cit.

(3) Schulzen, loc. cit. Arcli. f. Anat. u. Physiolog^ie, 1863.

(4) Kulz E., loc. cit. Beitrëge iur Pathologie und Thérapie des Diabètes mellitus. Hd. II. Marburg, 1875.

LECORCRÉ. ^

état morbide. Il en est ainsi, à la suite d'une ingestion considérable de liquides et surtout de certains liquides diurétiques, tels que les vins blancs, ou bien encore lorsqu'on fait usage de certains médicaments. Il peut en être également ainsi chez les personnes impressionnables, à la suite d'une émotion vive. Chez tout le monde enfin on peut voir augmenter la quantité des urines, à la suite d'un refroidissement ; l'hiver, lorsqu'on s'expose à la température extérieure; en tout temps, lorsqu'on passe d'un milieu relativement chaud à un milieu plus froid, par exemple lorsqu'on descend des appartements qu'on habite à la cave. Mais l'erreur ne saurait être de longue durée, et l'on se convaincra facilement qu'il ne s'agit là que d'une polyurie, pour ainsi dire physiologique. Cette polyurie est passagère. Elle cesse avec les causes qui en ont provoqué l'apparition. Elle n'est jamais très-considérable. Il est rare en effet de voir émettre plus de 1800 à 2000 ce. d'urine par 24 heures. Mais, si elle affecte avec les causes déterminantes des rapports qu'il est utile de connaître, au point de vue du diagnostic, il n'est pas moins important de savoir que, dans tous ces cas de polyurie physiologique, les lois qui président à l'émission de Turine conservent toute leur intégrité. C'est le jour qu'a lieu surlout cette émission exagérée, et l'on ne voit point, comme dans les cas de polyurie pathologique, ainsi que l'a démontré Faick, rémission de la nuit égaler et même surpasser celle du jour.

Il n'en est point ainsi de la polyurie morbide, qui en outre est plus ou moins persistante.

La polyurie morbide peut être, ainsi que nous l'avons dit, essentielle ou symplomatique.

La polyurie symptomatique n'étant qu'une conséquence d'états morbides divers, se reconnaîtra à la coexistence de maladies, ou de lésions, portant sur tel ou tel des organes que nous avons énumérés plus haut. Il suffira donc, pour établir ce diagnostic, de se livrer à un examen minutieux de

POLYURIE. B7r»

chacun d'eux. On constatera alors que, dans certains cas, la polyurie est symptomatique d'une affection cérébrale, d'un traumatisme, d'une maladie des reins ou des voies digestives; qu'ailleurs elle se lie à une maladie générale, telle que fièvre continue ou relapsing fever, qu'il sera toujours facile de reconnaître.

C'est dans d'autres cas, par l'examen de l'urine elle-même, qu*on arrivera à établir ce diagnostic. S'agit-il de polyurie diabétique, on constatera dans ce liquide la présence de sucre, en quantité plus considérable que celle qui peut se manifester accidentellement, dans le cours de la polyurie essentielle. S'agit-il au contraire de polyurie azoturique on trouvera que le chiffre de l'urée est toujours très-élevé, et qu'il dépasse de beaucoup celui qu'on peut rencontrer dans les cas de polyurie essentielle.

Mais le diagnostic de la polyurie essentielle établi serait insuffisant pour le traitement, si l'on ne s'occupait ensuite du diagnostic étiologique. Pour faire ce diagnostic il faut s'aider des renseignements fournis par le malade, et tenir compte en même temps des modifications que présente la polyurie, suivant qu'elle s'est manifestée sous Tinfluence du froid, à la suite d'émotions morales vives, ou qu'elle n'est qu'une des suites d'excès alcooliques, ou d'ingestions exagérées de boissons, ou de liquides médicamenteux, de nature diverse (diurétiques, eaux minérales).

Un autre diagnostic qui n'est pas moins utile à faire, surtout au point de vue du pronostic, c'est de rechercher si la polyurie ne s'accompagne pas de glycosurie ou d'albuminurie.

ProBostie. — Le pronostic de la polyurie symptomatique est tout autre que celui de la polyurie essentielle. 11 peut en effet revêtir, dans le cas de polyurie symptomatique, un certain caractère de gravité, qui tient à la maladie dont elle dépend. Il en est ainsi dans les affections rénales, et

dans quelques aiîections des voies digestives, dans réti^nglement intestinal par exemple. Lorsque la polyurie liée aux affections rénales est intense, elle indique que le trouble circulatoire dans le rein est considérable ; lorsqu'elle se montre dans le cours d'un étranglement interne, elle permet de reconnaître que l'obstruction intestinale porte sur une partie élevée du tube digestif (Hilton-Fagge).

Elle n'est pas moins grave lorsqu'elle survient à la suite de traumatisme, ou dans le cours de certaines affections cérébrales, attendu qu'elle peut faire redouter l'existence d'altérations, siégeant vers des points importants des centres nerveux, aux environs du bulbe.

C'est avec juste raison qu'on la regarde, comme assez grave^ lorsqu'elle se manifeste chez les diabétiques, et chez les azoturiques. Toutefois, il est, à ce point de vue, important de se rappeler la distinction que nous avons établie. C'est qu'il existe, ou qu'il peut exister, chez ces malades, deux espèces de polyurie ; l'une qui est sous la dépendance du diabète, ou de l'azoturie; l'autre qui leur est tout à fait étrangère. C'est à la première de ces deux variétés que les auteurs ont, avec juste raison, donné une certaine importance pronostique. Comme elle est en rapport avec Tétat glycémique ou uréique du sang, on comprend qu'elle sera d'autant plus prononcée que la saturation du sang sera plus intense.

Le pronostic de la polyurie symptomatique deviendra par lui-même grave , lorsque cette polyurie persistera à la disparition des causes qui l'ont provoquée. On pourra craindre de la voir passer à l'état chronique, et s'éterniser, en revêlant tous les caractères de la polyurie essentielle.

La polyurie essentielle aiguë est peu grave , et parfois de courte durée. Mais lorsqu'elle se reproduit, lorsqu'elle revêt le caractère continu, on a tout lieu de craindre qu'elle passe à l'état chroniquç. S'il est certaine variété de polyu 1 ie essentielle, qui ait plus que d'autres de la tendance

POLYURIE. 677

à passer à Tétat chronique, c'est que les causes qui lui donnent naissance, provoquent souvent en même temps des lésions organiques diverses, tel est l'alcoolisme. Mais, de toutes les polyuries essentielles aiguës, celle qui a le plus de tendance à passer à l'état chronique, c'est la polyurie héréditaire.

Bien que le pronostic de la polyurie chronique ne soit point en lui-même Irè^grave, puisqu'il permet au malade de vivre de longues années, sans trop compromettre son bien être, il n'en est pas moins très-sérieux, puisque cette maladie constitueuneinfirmité,qui peut durer jusqu'à la mort.

Chez l'enfant, si l'on s'en rapporte aux faits de Roger, dont nous avons parlé plus haut, la polyurie chronique serait beaucoup plus redoutable, et entraînerait presque fatalement la mort, au bout de quelques années.

Le pronostic, comme on le voit, varie avec Tespèce de polyurie à laquelle on a affaire, et si, dans quelques-unes d'entre elles, il présente de la gravité, on doit reconnaître que dans d'autres il est assez peu sérieux. Aussi ne sauraiton porter, sans restriction, sur la polyurie le pronostic de Trousseau, qui regardait cette maladie, comme étant beaucoup plus grave que le diabète, et comme conduisant plus rapidement à la mort.

PauiogéBie. — Bien que le rein ne joue, dans la formation de l'urine, qu'un rôle pour ainsi dire secondaire, et qu'on n'ait point encore pu constater, d'une façon péremptoire, cette action dynamique qui est la caractéristique de tout organe vraiment sécrétoire, il n'en reste pas moins avéré que, pour remplir le rôle dont il est chargé, il doit avoir conservé toute son intégrité. Que des lésions s'y développent, et Ton verra l'urine présenter des modifications qui seront en rapport avec le siège de ces lésions, qui peuvent, suivant leur nature, faciliter ou ralentir la sortie des éléments constitutifs de l'urine. De là des troubles sécrétoires divers.

678 DIÀBfeTE INSIPIDE.

La polyurie constitue un de ces troubles sécrétoires du rein. Elle est caractérisée par une augmentation de la quantité de Teau qui entre dans la constitution de Turine. Elle peut naître dans deux conditions très-distinctes. Tantôt elle résulte d'un excès d'élimination, l'absorption des parties aqueuses de Turine continuant, dans les Cimalicules urinifères à se faire, comme à l'état normal (Strauss). Tantôt cet excès d'élimination n'est qu'apparent, et la polyurie tient à ce que l'altération de certaines parties du rein s'oppose à l'absorption des parties aqueuses de l'urine. 11 en est sans doute fréquemment ainsi, lorsque la polyurie se manifeste, dans le cours des affections rénales qui portent sur les canalicules, à une époque avancée de la néphrite parenchymateuse; peut-être aussi, dans certains cas de néphrite interstitielle, compliquée de néphrite parenchymateuse. La polyurie n'existe réellement que lorsqu'il y a excès d'élimination, et toujours elle tient, disons-le de suite, à une pression intra-vasculaire exagérée.

Cet excès de pression n'est pas toujours dû à la même cause. Aussi est-il essentiel de rechercher quel en est le mode de production. Il peut avoir l'une quelconque de ces trois origines, et tenir, ainsi que nous le verrons, soit à une altération du rein , soit à une altérations du sang, soit à de simples troubles circulatoires. Mais , avant de rechercher quelle est, dans tel ou tel cas, la provenance de la polyurie, il est bon de faire voir que dans tous elle est bien réellement due à un excès de pression. Ce point résolu nous mettra à même de nous prononcer sur la nature des différentes espèces de polyurie.

Ludwig, Cl. Bernard, Goltz, Bock et Hoffmann, qui ont fait naître la polyurie artificiellement, à l'aide de procédés divers, sont tous arrivés à la même conclusion : c'est qu'elle est due à une pression intra-vasculaire exagérée. Poiseuille, et depuis Eckhard, et Dybkowsky ont émis, il est vrai, une opinion différente. Ils la croient due à une accélération du

POLYURIE. 679

courant circulatoire, mais cette assertion ne nous parait pas suffisamment appuyée de preuves pour qu'elle soit actuellement prise en considération. *

Les preuves que les auteurs donnent de T exagération de pression intra-vasculaire, comme cause de polyurie, sont les unes directes et les autres indirectes.

Ainsi Cl. Bernard fait voir que chez les animaux à jeun la sécrétion urinaire diminue; qu'elle diminue également, lorsqu'on Vient à pratiquer une saignée chez un animal.

Or, dans tous ces cas, il est facile de constater que la pression artérielle augmente, lorsque se produit la polyurie. C'est ce qu'a démontré Cl. Bernard.

Ainsi, chez un chien à jeun il constate que l'écoulement de l'urine n'est que de Ogr., 8 par minute, avec une pression arlérielle de 76 millimètres, tandis qu'elle est de 9 grammes par minute, avec une pression de 134 millimètres.

D'autres, au contraire, exagèrent la sécrétion urinaire et produisent la polyurie, soit en injectant de l'eau dans le sang comme Magendie, Bock, Hoffmann et Kûnlzel (1), soit en diminuant l'étendue de l'aire circulatoire. Ainsi Goltz arrive à la faire naître, en portant une ligature sur une artère importante. Eh bien, dans tous ces cas encore l'exagération de la sécrétion urinaire n'est qu'une conséquence de la pression vasculaire exagérée, ainsi que l'a prouvé Cl. Bernard, puisqu'il vit l'écoulement de l'urine s'élever chez un chien, de 12 gr., 23 par minute, avec une pression vasculaire de 112 millimètres, à la suite de la ligature des deux crurales, des deux brachiales et des deux carotides, et tomber au contraire à 4 gr., 92, avec une pression de 119 au lieu de 134 millimètres, après qu'on eut pratiqué une saignée.

Ces expérimentations sont du reste confirmées par les faits cliniques. Ne voit-on point en effet diminuer la sécrétion

(1) Kùntzel, Experimentelle Beilràge %ur Lehre von der Melliturie. In. Dis. , Berlin, 1872.

urinaire, dans les cas de sécrétion exagérée delapeau, ou de rinlestin ; dans les cas de maladies de cœur, ou Ton ne saurait mettre en doute la diminution de pression artérielle.

Donc, on n'en saurait douter, la polyurie est bien le résultat d'une exagération de la pression intra-vasculaire artérielle, et loin de la produire, on fait baisser la sécrétion urinaire, lorsqu'on vient à diminuer cette pression inlra-vasculaire.

C'est encore à une exagération de pression que sont dues les polyuries, qui surviennent, à la suite de l'irritation du quatrième ventricule (Bernard), de la moelle allongée (Eckhard) ou du nerf vague, au niveau du cardia (Hermann), aussi bien que celle qu'on produit par la section du sympathique. Seulement elles ne semblent pas dues, dans tous les cas, à la même cause. Tandis que dans le premier cas, lors d'irritation, la polyurie parait due à une dilatation active des vaisseaux, elle ne serait dans le second, loi*s de section du sympathique, que le fait d'une paralysie de ces mêmes vaisseaux.

Mais s'il est facile de se rendre ainsi compte du mode de production des pclyuries traumatiques; si toutes relèvent de la pression vasculaire exagérée, les difTicultés sont plus grandes lorsqu'on recherche quelle est la provenance des polyuries spontanées ou pathologiques, et cependant, comnie nous le démontrerons, elles se rapprochent toutes de Tune ou de l'autre des polyuries provoquées. Aucune d'elh^s ne relève, à notre avis, de la polydipsie. Contrairement à Pribrani et à bon nombre d'autres auteurs, nous pensons que la polydipsie est, dans tous les cas, un fait secondaire ou à la polyurie, ou à l'état anormal du sang. Li polydipsie ne saurait, dans aucun cas, expliquer la polyurie persistante. La preuve du reste que la polyurie prime la polydipsie, dans les cas de polyurie ou d'hydrurie, c'est que la sécrétion exagérée de Turine n'en continue pas moins, alors qu'on supprime toute ingestion d^ boisson. Elle peut même,

POLYDRIE. 681

ainsi que nous le savons, aller jusqu'à provoquer la mort, en entraînant la déshydratation des tissus.

Les polyuries essentielles ne sont assurément, comme nous le disions, que la reproduction, à l'état pathologique, des polyuries qu'on fait naître chez les animaux, par des lésions portant sur le système nerveux. Mais le mécanisme n'est assurément pas le même dans tous les cas. Il semble différer suivant qu'on a affaire aux polyuries essentielles, aiguës ou chroniques.

Dans le premier cas, on a pensé tout d'abord à rapporter la polyurie à l'existence d'un spasme vasculaire. On a bien, il est vrai, objecté à cette idée la longue persistance de maladie, mais cette objection, à nos yeux, n'a pas grande valeur.

Il eût mieux valu, pour ruiner cette hypothèse, faire voir que le spasme vasculaire ne peut, en aucun cas, servir à expliquer rhyperdiurèse, consécutive à l'irritation nerveuse, puisque le spasme vasculaire a pour conséquence immédiate l'anémie de l'organe qui en est le siège, et ultérieurement la cessation de toute activité fonctionnelle ; démontrer enfin que, dans ces cas, le spasme n'existe jamais, puisque toujours les auteurs qui ont irrité le système nerveux, et produit la polyurie, ont constaté l'augmentation des reins, qui étaient rouges et très-hyperémiés. Ces organes se présenteraient dans un tout autre état, s'ils étaient le siège d'un spasme vasculaire. Ils seraient pAles, petits et anémiés. C'est ce spasme vasculaire que très-probablement on détermine, lorsqu'on irrite le bout périphérique du sympathique coupé.

Si le spasme ne peut expliquer, dans ces cas de polyuries essentielles aiguës, l'exagération de pression vasculaire, cause de rhyperdiurèse, on est amené à penser à une dilatation vasculaire, et à se demander si l'excitation de certaines parties des centres nerveux du cerveau (Cl. Bernard), du cervelet ou de la moelle allongée (Eckhard)et du nerf vague (Ilermann) n'est pas apte à produire une dilatation active du calibre des capillaires du rein. Or, l'expérimentation démontre qu'il

en est bien réellement ainsi, puisque contrairement à l'excitation des nerfs splanchniques, qui anémie le rein, et qui fait cesser toute élimination de Turine, l'excitation du cerveau, du cervelet et surtout du nerf vague au niveau du cardia, a pour résultat la production d'une hyperémie rénale, et par suite d'une hyperdiurèse des plus prononcées. Il est probable que cette dilatation active des capillaires rénaux est due à l'irritation de certains nerfs vaso-moteurs, qui n'entrent pas dans la composition du nerf splanchnique. C'est ainsi que se produit sans doute cette variété de polyurie passagère, qui survient chez les gens nerveux et chez les cachectiques. On ne saurait du reste l'expliquer par le fait d'une paralysie de ces nerfs vaso-moteurs, la durée, à notre avis, en est ivdp passagère. On ne saurait pas davantage en trouver la raison dans cette opinion de Eckhard (1) qui ne fait que reproduire du reste les idées de Poiseuille.

Cet auteur, en effet, pense que cette variété de polyurie tient à certaines modifications survenues dans les éléments du rein, modifications qui en augmenteraient le pouvoir exosmotique. Il resterait alors à rechercher quels sont les éléments du rein qui sont en jeu : parois vasculaires, canalicules, cellules épithéliales; et à établir quelle est la nature de ces modificiitions. Car, à l'examen le plus minutieux, elles font complètement défaut.

Mais si l'on peut, comme on le voit, à l'aide de la dilatation vasculaire active, se rendre compte du mode de production de la polyurie essentielle aiguë, on sent que le mécanisme de l'hypersécrétion doit être tout autre dans les cas de polyurie essentielle chronique. La longue durée de cet état morbide éloigne, de prime abord, toute idée de contraction, ou plutôt de dilatation active comme cause productrice de la polyurie. On pense de suite et tout naturellement à une paralysie vascu-

(I) Eckhard C, Ueber die %ur Zeit feststehenden von der expérimental Physiologie atugemittellen Thatsachen, welche sich auf die Lehre nom Diabètes und der Hydrurie be%iehen (Pest. Med.-Ghir. (Presse, IX, 1873.)

POLYURIE. 683

laire du rein, et Ton se demande si elle est apte à produire l'hyperdiurèse, et quel en peut être le mécanisme. Or, il nous semble que la réponse ne peut qu'être affirmative, et que cette variété de polyurie n'est que la reproduction de celle qu'on peut faire naître expérimentalement, par la section des splanchniques. On sait que T'hypersécrétion est même dans ces cas beaucoup plus considérable que celle qui caractérise la polyurie due à Tirritalion du quatrième ventricule, c'est-à-dire à la polyurie par dilatation spasmodique des capillaires rénaux.

L'irritation de certaines parties du système nerveux d'une part, et la section du sympathique d'autre part, suffisent donc pour expliquer le mécanisme des polyuries essentielles aiguës et chroniques. C'est à tort, à notre avis, qu on chercherait à les rapporter à une altération du sang, altération qui du reste n'est rien moins que prouvée et rien moins que constante (Strauss (1), Môsler (2). Cette altération consisterait dans une augmentation de l'eau qui entre dans la constitution de ce liquide et tiendrait, selon Môsler, à la présence de l'inosite.

Cette inosite aurait pour caractère de communiquer au sang la propriété d'absorber une quantité d'eau plus considérable, et par conséquent d'en augmenter la masse. C'est ainsi que se produiraient les conditions qui, pour cet auteur, présideraient à la genèse de la polyurie essentielle. Pour émettre cette opinion, il s'appuie sur un seul fait de polyurie, qui survint, à la suite d'une lésion cérébrale, et qui s'accompagna d'inosurie. On trouve bien encore, il est vrai, des cas de Strauss, de Schultzen, d'Ebstein et de Kulz, qui parlent en sa faveur, puisque ces auteurs constatèrent la présence de l'inosite chez des polyuriques qui rendaient de 4000 ce. d'urine

(1) Strauss, Die ein fâche iuckerlose Hamruhr. Tubingen, 1870.

(2) Mosler, Ueher Hamanalyxe von Diabètes insipidus {Inosurie mit Hydrune). Virchow*s Arch., XLUf, 1868.

i684 DIABÈTE INSIPIDE.

à 10 OOOcc. par jour. Mais cette quantité d'inosite qui chez le premier malade de Strauss était de 0,147400., chez le second, de 1,508 gr., nous semble trop faible pour pouvoir jouer le rôle que veut bien lui prêter Môsler. Il pourrait même bien se faire que la présence de Tinosile ne soit que la consé- •quence du passage, en quantité considérable, des liquides ingérés, à travers les tissus, ainsi qu'il résulte d'expériencos comparatives, faites par Strauss. Enfin ce qui prouve qu'on aurait tort de ne voir dans lapolyurie, comme le veut Môsler, ■qu'un diabète inosurique, qui serait l'analogue du diabète sucré, c'est que cette inosité n'existe pas toujours dans l'urine des polyuriques, puisqu'elle a échappé à l'analyse de Gallois, de Burger et de Pribram; c'est que chez les deux polyuriques dont Strauss a fait l'analyse du sang, il n'a nulle* ment constaté la présence de l'eau en excès dans le sang, ainsi que le comporterait la théorie de Môsler. Il a même pu reconnaître que, loin d'être en excès, l'eau parait diminuée dans le sang, qui présente tous les caractères qu'on lui trouve chez les individus qui ont succombé à des perles aqueuses, chez les cholériques par exemple.

On aurait donc tort de chercher ailleurs que dans les troubles du système nerveux la cause qui, dans la généralité des cas, préside à la production de la polyurie essentielle, aiguë ou chronique.

Le mécanisme de la polyurie symptomatique ou consécutive est assurément plus varié que celui de la polyurie essentielle. Car si dans certains cas elle est justiciable de troubles nerveux, dans d'autres le sysième nerveux paraît tout à fait étranger à sa production. C'est alors qu'on peut penser, pour i3xpliquer la polyurie, à une altération du sang. Il en est ainsi par exemple, dans ces cas de polyurie qui surviennent pendant le di.ibète et l'azolurie. On peut en dire autant d»» la polyurie dite critique, et peut-être aussi de la polyurie <les maladies fébriles ou inflammatoires. La cause première <lc ces polyuries peut très bien tenir à l'altération du sang,

POLYURIE. 685

qui renferme en excès des substances diverses, qui telles que le sucre, l'urée et le chlorure de sodium, favorisent la dialyse,, et par suite amènent l'augmentation de la masse du sang.

Il est enfm des polyuries symptomatiques qui sont susceptibles de recevoir diverses explications, ou qui sont de nature différente, suivant Tàge de la maladie, dans le cours de laquelle elles se produisent. Ainsi la polyurie des maladies fébriles et inflammatoires, qui apparaît à la période de défervescence, peut aussi bien tenir à la tonicité des vaisseaux^ qui réparait à la fin de ces maladies, qu'à la dépuration nécessaire du sang, alors chargé de substances excrémentitielles.

Chez le goutteux, la polyurie n'est peut-être pas de même nature dans les cas de goutte chronique et dans les cas de goutte aiguë. Il est probable que dans la goutte aiguë, elle tient, à la présence de l'acide urique, qui se trouve en excès dans le sang, et qui pour y rester à l'état d'urates en dissolution, a besoin d'une assez grande quantité d'eau. Il pourrait même bien se faire que cet excès d'acide urique arrive à produire la polyurie, en irritant le centre nerveux qui préside à la sécrétion de l'urine. Dans la goutte chronique la polyurie ne reconnaît souvent pas d'autre cause que le développement d'une néphrite interstitielle, dont elle n'est que la conséquence.

Comme on le voit dans la polyurie essentielle, aiguë ou chronique, la cause parait tenir, ou à une dilatation spasmodique, ou à une paralysie des vaisseaux du rein. La polyurie symptomatique au contraire paraît dépendre de causes multiples, d'une dilatation paralytique ou spasmodique des vaisseaux, d'une diminution mécanique du champ circulatoire, et parfois enfin d'une augmentation de la masse du sang, par le fait d'une altération de ce liquide.

C'est à la polyurie, quelle qu'en soit la cause, qu'est due la polydipsie, qui, nous l'avons dit, n'est jamais pour nous qu'une conséquence de la polyurie. Elle tient à la diminution

686 DIABETTE INSIPIDE.

des éléments aqueux du sang, par le fait de la polyurie, et s'explique très-bien par la nécessité, pour que la vie se prolonge, d'une quantité d'eau suGQsante, pour tenir en dissolution les éléments normaux ou anormaux, que renferme le sang. Aussi comprend-on bien tout le danger qu'il y aurait à priver les malades de boisson, on ferait rapidement naître la déshydratation des tissus, et par suite tous les accidents qui en sont la conséquence.

En somme et pour nous résumer, nous dirons que la polyurie est la conséquence d'un défaut de rapport entre le contenu et le contenant, entre le système circulatoire et le sang, la masse du sang étant absolument ou relativement trop considérable pour les vaisseaux qui la contiennent. Une chose qui pourrait paraître inexplicable au premier abord, c'est que ce trop plein ne produise qu'un seul flux, la polyurie. Il est toutefois facile de se rendre compte de cette particularité. La raison en est une, mais elle nous semble péremptoire, c'est que le rein est le seul organe important qui ne soit, pour ainsi dire, qu'excréteur.

C'est en se plaçant à ce point de vue de la presion vasculaire exagérée, comme cause de polyurie, qu'on peut s'expliquer les palpitations qu'on constate chez les polyuriques ; car on sait, depuis Von Bezold, que les palpitations naissent lorsque le cœur éprouve une difficulté à se vider.

C'est à cette réplélion exagérée qu'il faut, sans nul doute, attribuer aussi la glycosurie qui parfois se manifeste chez les polyuriques. Car les conditions dans lesquelles elle se produit sont les mêmes que celles que font naître artificiellement Bock et Hoffmann, en injectant dans le sang une solution d'eau chlorurée.

C'est aux conséquences de cette réplétion exagérée, relative ou absolue, c'est-à-dire à la polyurie elle-même, qu'est due l'azoturie légère qui se manifeste assez fréquemment, et l'albuminurie légère qu'ont signalée quelques auteurs. La première de ces complications s'explique tout naturellement,

POLYURIE. 687

d*après les recherches de Jeanneret, par ce courant non interrompu, qu'établit dans le corps la polydipsie liée à la polyurie. La seconde ne serait que la conséquence naturelle d'une irritation longtemps prolongée du rein, chargé d'excréter des masses considérables de liquide.

Traiiement. — Autant la polyurie chronique est rebelle à toute médication, autant il est facile le plus souvent de guérir la polyurie aiguë.

Pour avoir raison de la polyurie aiguë, il suflit le plus souvent de mettre le malade à l'abri des causes qui en ont provoqué l'apparition. Ix)rsqu'elle est symptomatique, elle disparait le plus souvent, au moment où se guérissent les maladies dont elle n'est qu'une des conséquences.

Essentielle, elle cédera parfois aux prescriptions hygiéniques les plus simples. Il suffira, dans certains cas. pour la voir se dissiper, de modifier le milieu dans lequel vit le malade, de le soustraire à ses préoccupations habituelles, de lui conseiller d'éviter les émotions par trop vives. Dans d'autres cas, on l'engagera à se mettre à l'abri de toute cause de refroidissement, en portant de la flanelle et des vêtements chauds. On lui conseillera de modifier son genre de vie. Le malade se trouvera bien parfais de diminuer la quantité de ses boissons, surtout celle des boissons alcooliques. Il devra dans quelques cas se priver des vins gazeux, tels que le Champagne, et surtout ne pas faire un usage immodéré de certaines eaux minérales diurétiques, dites eaux de table.

Dans d'autres cas, c'est son alimentation qu'il devra modifier, mangeant de préférence des substances azotées. Bon nombre de polyuries essentielles, on le sait, ne reconnaissent pas d'autres causes que des privations, ou un régime par trop débilitant. Dans ces cas il faudra faire usage de vins généreux, pris en proportion modérée. Il sera même souvent utile et parfois indispensable d'adjoindre à ce genre d'alimentation certaines préparations pharmaceutiques, telles

que les préparations ferrugineuses, etquiniques, qui auront pour but de modifier la constitution du malade, et de faire disparaître Tétat anémique, qui semble alors présider au développement de la polyurie, de prescrire l'hydrothérapie. C'est surtout pour en éviter le retour, et par suite la persistance et le passage à l'état chronique, qu'on se trouvera bien d'avoir recours à ce régime. On le prescrira surtout aux hystériques, et dans cette variété de polyurie qu'on a décrite sous le nom de polyurie anazoturique.

La polyurie chronique, lorsqu'elle est symptomatique, ne réclame pas d'autre traitement que celui des maladies dont elle n'est qu'un symptôme. On ne peut guère espérer de la modifier qu'en traitant ces diverses maladies. Aussi ne nous en occuperons-nous qu'incidemment. Ce qui fera surtout le sujet de notre étude, c'est le traitement de la polyurie essentielle chroni<|ue.

Le traitement de là polyurie essentielle chronique sera hygiénique et pharmaceutique. Le traitement hygiénique consistera en prescriptions qui ne différeront pas sensiblement de celles que nous avons indiquées plus haut, à propos de la polyurie essentielle aiguë. Elles n'en différeront que par la sévérité plus grande que le malade devra apporter à les observer. Ceitains auteurs ont même cru pouvoir guérir la polyurie, à l'aide du régime diététique seul. Ainsi Fonssagrive, et avant lui Marsh et Piorry ont pensé qu'il suffisait pour guérir un polyurique de le priver de boissons, de le soumettre à la diète sèche. Piorrv cite des cas d'amélioratien, et Fonssagrivedes cas deguérison, qu'ils auraient obtenus à l'aide de ce moven. Nous doutons de résultats aussi heureux. D'abord nous ne pensons pas qu'on puisse ramener, par l'habitude, le rein à sécréter moins d'urine, et cela, pour une bonne raison, c'est qu'il n'est point encore prouvé, ainsi que nous l'avons dit, que la cause de la polyurie ne soit pas plus profondément placée. Nous ne croyons pas d'un autre côté que ce genre de médication soit sans

POLTURIE. 689

danger. Il suffit pour s'en convaincre de se l'appeler les désordres, qui peuvent résulter de la déshydration des tissus et de la mort qui peut en èli e la conséquence (Falck et Bocker). Aussi ne saurions-nous le conseiller.

Nous serons moins sévère, à propos du régime exclusivement azjté, qu'ont conseillé quelques auteurs, el s'il n'est point encore démontré qu'il puisse amener seulla guérison, on ne peut nier que, sous l'influence de ce régime, il y ail une diminution notable de la polyurie. C'est du moins ce qui semble résulter des recherches de Falck, de Bocker, de Beneke et de Kratschmer surtout qui a constaté que la nourriture animale diminue la sécrétion urinaire de 25 pour 100.

Dans les cas de polyurie chronique, plus encore que dans ceux de polyurie aiguë, on se montrera sévère pour tout ce qui a trait aux vêlements. Le malade y trouve un moyen de se mellre à l'abri du refroidissement, auquel l'expose l'abaissement de température, qui sans être aussi prononcé que chez l'azolurique, et chez le diabétique, ne peut être cependant mis en doute. C'est un moyen utile aussi, même au point de vue de la polyurie, dont il peut diminuer Tinlensité, en rétablissant la perspiralion cutanée qui, ainsi que l'ont démontré Burger, Strauss et Pribram est toujours diminuée.

L'exercice est bon à conseiller, mais on ne doit pas l'exagérer, attendu que les contractions musculaires ne se faisant qu'aux dépens des substances ternaires, ont fatalement pour résultat une formation exagérée d'eau, et ne peuvent qu'aug. menter la polyurie. Aussi ne doil-on conseiller l'exercice aux polyuriques que dans le but d'entretenir le jeu régulier de toutes leurs fonctions.

Si Merkel pouvait dire, il y a plusieurs années déjà, que le traitement pliarmaceutique de la polyurie était encore à faire, nous ne croyons pas trop nous avancer, en émettant cette opinion qu'actuellement il n'est point encore fait. Car

LECORCHÉ* i4

690 DiAbÊTE INSIPIDE.

si les différentes espèces de traitement, qu'on a tour à tour préconisées, ont donné d'iieureux résultats, on est forcé d'avouer que ces résultats ont été parfois de courte durée, que parfois, et le plus souvent même, ils ont été tout à lait nuls, ou n'ont consisté qu'en des modifications insignifiantes.

La base de ce traitement, quel qu'en soit le mode d'application, en est à peu près toujours la même. Elle n'est autre, dans certains cas^ que la révulsion portant sur un organe plus ou moins éloigné des reins.

Les organes qu'on a surtout choisis, comme sièges des révulsions, sont la peau et l'intestin.

C'est dans le but de déterminer une révulsion cutanée favorable que von Basham conseillait les antimoniaux, que Laycock et Lucas ont tout récemment prescrit le jaborandi. Mais il n'y eut, dans tous ces cas, qu'une diminution dans l'intensité de la polyurie, la guérison ne fut pas complète. Dans le premier des cas de Laycock (1) il s'agissait d'une polyurie simple qui avait été traitée, sans succès, par Fioduiv de potassium, puis par la valériane. Sous l'influence du jaborandi pris, pendant un mois, à la dose de 4 grammes en infusion par jour, l'urine tomba de 5580 ce. à 3000 cr. Dans le deuxième cas il s'agissait d'une polyurie, compliquée de glycosurie et d'albuminurie. Le traitement par le jaborandi, administré de la même manière, et pendant un mois, ne donna pas un résultat plus complet, puisque la sécrétion urinaire tombant de 9000 ce. à 3600 ce. se maintint à ce chiffre, et tout porte à croire que, le malade sorti, la sécrétion reprit son intensité première.

C'est également clans le même but, et pour activer l'action cutanée, qu'on s'est trouvé bien parfois de conseiller aux malades l'usage des bains froids, des frictions sèches, et di's

(I) Uycock, Bénéficiai use of Jaborandi in cases of Diab. insipidus or Polijdipsia, (The Lancet, 1870.)

POLYURIE. 091

onctions faites avec l'huile de croton, au niveau de la région lombaire.

L'intestin a, dans d'autres cas, été choisi, comme siège de révulsion. On a eu recours dans ce but aux purgatifs drastiques (scammonée, jalap). Fleury (i) n'a eu qu'à se louer de prescrire le calomel jusqu'à salivation. Mais, à l'aide de ces médicaments, on ne parait obtenir que des améliorations passagères dans l'intensité de la polyurie. Nous n'avons pas trouvé, dans les auteurs, de îi^uérison positive. Ce que nous devons dire toutefois, c'est qu'on doit éviter de prescrire des purgatifs salins, qui sont tous plus ou moins diurétiques.

Un genre de médication qui parait avoir fourni à quelques auteurs d'assez bons résultats est celui qui consiste dans l'emploi de préparations, agissant directement sur le rein. Ces préparations sont de nature astringente ou balsamique, ce sont l'ergot de seigle, la strjchnine, la térébenthine, le copabu, le baume de Tolu, l'acétate de plomb conseillé par Kirby (2), la noix vomique par Trousseau, le sulfate de fer préconisé par Hanckroth (â).

L'acide carboUquey qui dans ces derniers temps parait avoir réussi, eatre les mains de Kraussold, contre la polyurie symptomatique du diabète, pourrait être essayé, nous croyons, avec avantage contre la polyurie essentielle.

Mais, de toutes les médications, celles qui paraissent avoir donné les meilleurs résultats, sont celles qui consistent dans la prescription de médicaments qui ont pour propriété de modifier le système nerveux, comme les narcotiques, les antispasmodiques, et l'électricité.

L'opium a été l'objet de recherches cliniques nombreuses. Ces recherches faites en France et à l'étranger par von Basham, Gamplin, Pavy, Schutzemberger et Kratschmer, ne lais-

(1) Fieury, Un cas (le polydipsie traitée par le calomel. (Arcli. mcd., 1848.)

(2) Kirby, DubUn Press. 1845.

(3) Hanckroth, Pr. Vir. Ztg., 1852.

692 DIABËTE INSIPIDE.

sent aucun doute sur la propriété, dont il jouit, de diminuer rintensité de la polyurie. Nous l'avons nous-même employé contre la polyurie essentielle, et nous n'avons eu qu'à nous féliciter des résultats qu'il donne. Aussi ne saurions-nous trop le conseiller. On peut l'employer, à l'état de nature, sous forme d'extrait, ou prescrire l'un de ses alcaloïdes : la morphine, qui paraît être le seul susceptible de modifier la polyurie.

On a conseillé, comme antispasmodiques la belladone (Guéneau de Mussy (1), le castoréum, le camphre, et Tassa fœtida; mais c'est principalement la valériane dont on a vanté les effets merveilleux. C'est Trousseau qui s'est fait surtout le défenseur de la valériane. Déjà conseillée antérieurement par Rayer, la valériane aurait donné à Trousseau les meilleurs résultats. Reith et Bradbury (2) n'auraient pas été moins heureux. Bouchard toutefois les conteste, se basant sur des faits personnels. En administrant la valériane, à la dose de 8 grammes, à un polyurique, il n'aurait obtenu aucune modification, dans l'intensité de la sécrétion urinaire. Le chiffre de l'urée seul aurait baissé, sous l'influence de ce médicament. Mais cette contiadiclion n'est peut-être qu'apparente, attendu que Trousseau était obligé pour voii* la polyurie s'amender d'avoir recours à des doses de <e médicament beaucoup plus considérables, 10 à 30 grammes d'extrait par jour. On peut la donner sous forme de poudre ou d'extrait; mais nous doutons s'il est nécessaire d'arriver aux doses conseillées par Trousseau, pour obtenir un résultat satisfaisant, que ce médicament soit facile à employer et longtemps supporté par le malade, attendu qu'il provoque rapidement des troubles digestifs, qui forcent d'en suspendre l'emploi.

(1) Gucncau de Mussy, Etudes sur le traitement de la polyurie. «Gaz iK*$ hôpit. 1871.)

{i) Bradbury, Case of diabètes insipidus; rajnd improvement under the use of Valerian. (The Lancet, 1873.)

I>0LYI'R1E 693

L'électricité, qu'on a surtout employée clans ces derniers temps, constituerait, si la pratique confirmait les résultai annoncés par certains auteurs, la médication la plus efficace qu'on puisse diriger contre la polyurie. On trouve dans le Jenaische médical Zeilschrift de 1865 le récit très-intéressant d'un cas de polyurie, traité par l'électricité. Il s'agit d'une fille de 29 ans qui fut complètement guérie en Irois mois par ce moyen. Seidel se servit, pour l'électriser, d'une forte batterie, dont il appliquait chaque jour, pendant cinq minutes, l'un des pôles à la région lombaire et l'autre à la région abdominale. La sécrétion urinaire qui, à son entrée, était de 8 à 9000 ce, tomba en huit jours à 6000, puis à 4000 ce. ; au bout d'un mois, elle n'était plus que de 2300 ce. A sa sortie, la quantité d'urine était normale.

Le professeur Lefort aurait obtenu également de trèsheureux résultats de l'application de l'électricité, à courant continu, chez un malade, atteint de polyurie chronique. On commença chez ce malade par un courant de deux éléments, en appliquant le pôle positif à la région lombaire, le négatif à la région cervicale, et en les y laissant, d'une façon permanente. La sécrétion urinaire qui, chez ce malade, était à son entrée de 21 à 22 litres, n'était plus, au bout de huit jours, que de 17 à 18 litres. On se servit peu à peu d'éléments plus nombreux, et quinze jours plus tard, avec 10 éléments, l'urine était par jour seulement de 10 à 11 litres.

Au bout de un mois d'application permanente de ces courants, pnur lesquels on n'avait jamais du reste employé plus de 15 éléments, on n'y eut plus recours que la nuit, l'amélioration n'en continua pas moins, et la sécrétion urinaire finit par tomber, au bout du deuxième mois, à 4 à 5 litres. Elle se maintint à ce chiffre, bien qu'on supprimât Tusage de l'électricité. On est donc en droit de regaider ce résultat comme un cas de guérison à peu prés complet. Mais il est intéressant à un autre point. Lefort a constaté que cette guérison était suivie de malaises divers : épislaxis, céphalal-

gie, et Ton est presqu'en droit de se demander s'il est prudent de chercher à guérir radicalement des polyuries, datant de loin. Peut-être consliluent-elles alors des maladies qui, à l'exemple de certaines affections cutanées, doivent être respectées, ou qu'on ne peut essayer de guérir qu'avec la plus grande prudence.

A en juger par ces deux faits, l'électricité, comme on le voit, serait souveraine dans le traitement de l'électricité. A Texemple de ces auteurs, à l'exemple aussi d'Erb(!), de Kulz et de Pribram (2) nous l'avons nous-même appliquée chez un polyurique dont la maladie remontait à 20 ans, et qui rendait 12 à 14 litres par jour. Nous nous sommes servi de batteries composées de 8, 10 et même 16 éléments. Mais nous n'avons obtenu qu'une diminution insignifiante. Nous devons dire toutefois que notre malade était peu patient , que l'application de ces courants continus ne fut faite que pendant la nuit, et qu'elle ne dura que quinze jours.

Le traitement que peuvent réclamer les symptômes et les complications est à pou près nul. Toutefois il arrive parfois que le malide se plaint de pesanteur épigastrique, de malaise slomacal, lorsque la polydipsie est considérable, et provoque par conséquent Tingeslion de grandes quantités de liquide. C(»tte pesanteur, qui tiendrait au séjour prolongé des liquides dans la cavité slomacale, se dissiperait, suivant Falck, si Ton <;ombat cette paresse d'absorption stomacale, à l'aide de certaines substances telles que le sucre, le sel... Cet auteur a du resle dressé un tableau fort intéressant des substances qui jouissent, suivant lui, de la propriété de stimuler cette absorption, et par conséquent de faire disparaître ce malaise.

(1) Erb, McdiV. Times and Gaz., I86S.

(2) Pribram, Alf., Untersuchungen ûber iuckerlose HarnruUr. (Prâg.Vjhrschr., CXir, 1871.)

POLYURIE.

Ainsi Falck a constaté que l'urine augmentait de :

pour

gramme

1 de sel.

de sucre de de beurre, d'amidon.

raisin.

de sucre de canne.

Les œufs et le sucre dé lait n'auraient qu'une influence à peu près nulle sur la sécrétion urinaire.

Les complications sont rares. Elles consistent, ainsi qu'on le sait, dans l'apparition de la glycosurie ou de l'albuminurie et ne réclament que rarement de traitement spécial.