B. — GLYCOSURIE EXPÉRIMENTALE OU PROVOQUÉE

La glycosurie expérimentale est de provenance multiple. Aussi, pour l'étudier, est-il nécessaire de la décrire sous différents chefs. La plus importante, la plus anciennement connue est, sans contredit, la glycosurie par lésion du système nerveux. C'est celle que nous étudierons tout d'abord.

CSljeosarle par léaion du mjmêèmam iicrYCvx. — C'est Cl. Bernard qui, le premier, signala ce fait, qu'on peut à volonté rendre un animal glycosurique, en lésant certaines parties du cerveau, qu'il précisa avec soin. Cette étude fut reprise à l'étranger (voir Glycogénié) et tous les auteurs conrirmèrent l'exactitude des faits annoncés par notre célèbre physiologiste.Mais ils firent plus, ils démontrèrent qnp cette pix)priété, qu'ont les centres nerveux lésés, de pmduire la glycosurie, n'est point limitée à un point aussi restreint qu'on le croyait d'abord.

Cl. Bernard n'arriva du reste pas de suite à préciser ce point des centres nerveux qu'il faut irriter, pour produire la glycosurie. Il crut d'abord qu'elle résultait d'une lésion des nerfs vagues. Mais, ayant coupé ces nerfs, il s'aperçut qu'on ne pouvait la produire qu'en irritîmt le bout périphérique. C'est alors qu'il constata que la glycosurie qu'on fait naître de cette manière n'est qu'une glycosurie d'ordre réflexe, et que, pour la produire directement, il est nécessaire de léser la moelle allongée, au niveau du quatrième ventricule, vers un point situé, entre l'origine des nerfs auditifs et des nerfs vagues.

Plus tard, Pavy démontra que le point des centres nerveux, dont l'irritation donne lieu à la glycosurie, n'est point aussi restreint que le pensait Cl. Bernard. Il la vit se produire, au bout d'une heure, chez des animaux dont il avait sectionné la moelle allongée, et chez esquels il avait entre-

GLYCOSURIE. S«9

tenu la vie, à l'aide de la respiration artiliriello. Mais là ne se bornèrent pas ses reeherclies. 11 fit voir qu'elle survient également lorsqu'on détruit, ou lorsqu'on extirpe le dernier giinglion cervical du nerf sympathique.

Eckhard, reprenîint les recherches de Pavy, en reconnut loule l'exactitude. Il s'aperçut, en outre, que cette glycosurie peut également résulter de l'extirpation du deuxième ganglion cenical, ou du premier Ihoracique, et qu'elle se produit alors, au bout de trois quarts d'heure.

Puis vinrent Cyon et AladolT, qui firent voir qu'on peut également provoquer la glycosurie, en lésant l'anneau de Vieussens, ou les filets nerveux, qui vont de la moelle aux deux demiei's ganglions cenicaux du nerf sympathique, ou au premier ganglion thoracique du même nerf.

Enfin, dans ces derniers temps, Schilï aurait donné lieu à la glycoaurie artificielle, en irritant le cordon antérieur ou postérieur de la moelle, au niveau du plexus brachial, ou en irritant le nerf sciatique.

De ces recherches il ressort que la glycosurie peut résulter d'une irritation des nerfs vagues, d'une lésion de la moelle allongée, au niveau de l'origine des nerfs vagu(»s (Cl. Bernard); d'une section de la moelle allongée (Pavy) ; d'une extirpation des deux derniers ganglions cenicaux ou du premiei* tlioracique (Eckhard); d'un^î lésion de l'anneau de Vieussens ou des filets nen'eux, qui vont de la moelle aux deux derniers ganglions cervicaux, ou au premier thoracique (Cyon et Aladofl), et enfin d'une irritation des cordons antérieur cl postérieur de la moelle, au niveau du plexus brachial et à Torigine du nerf sciatique (SchilT). (Voir Gbjcogénie.)

En présence d'origines aussi nombreuses, on est en droit de se demander si les lésions agissent toutes de la même manière, pour produire la glycosurie. Nous ne le croyons pas. C'est très-ce liai nement d'une façon réflexe qu'agissent ces lésions, qui portent sur les nerfs vague, sciatique et sur les cordons antérieur et postérieur de la moelle. C'est, au

LECOBCHÉ. 34

530 DIABËTE SUCRÉ.

contraire, d'une façon directe qu'agissent toutes les autres lésions, en irritant les filets nerveux, qui vont des centres nerveux au foie, soit que cette irritation porte sur l'origine des filets nerveux (Cl. Bernard), ou sur leur trajet (Pa>7,Eckhard, Cyon et Aladolï). Car il reste actuellement acquis à la science que l'influx nerveux, qui préside au fonctionnement du foie suit des filets qui font partie du sympathique, et qui traversent les deux derniers ganglions cervicaux de ce nerf et son premier ganglion thoracique. Ce qui le prouve, c'est que, lorsqu'on vient à piquer le quatrième ventricule d'animaux, dont on a, au préalable, coupé le sympathique au niveau de la dixième, onzième ou douzième côte, il ne se produit pas de glycosurie (Eckhard).

C'est d'ordinaire, au bout de trois quarts d'heure, de une heure (Pavy, Eckhard), de deux à trois heures et demie (Cl. Bernard), que se produit la glycosurie, suifë de lésion neneuse. Elle est caractérisée non-seulement par l'altération de l'urine, mais encore par certains troubles généraux que CI. Bernard a parfaitement décrits. Elle présente, du reste, des difl'ércnces suivant l'espèce d'animal qui sert aux expériences (Kuhnc et Frieberg).

La quantité de sucre n'est jamais très-considérable. Ello n'est au plus que de 2 à 3 grammes par 100 ce. d'urine. Il ne saurait guère en être autrement puisqu'il n'y a |>as production de sucre, en excès, par le foie. Cet organe se débarrasse seulement de celui qu'il contient. Son apparition est précédée par des altérations, dans les caractères chimiques de l'urine. Ainsi l'urine devient claire et acide chez le lapin. La quantité d'urée en est, ainsi que celle des phosphates, augmentée. L'acide nitrique suWlt, à froid, pour donner, lorsqu'on l'ajoute à l'urine du nitrate d'urée. Il est rare de constater de la polyurie, et, lorequ'il en est ainsi, c'est que la lésion très-élevée intéresse le centre neiTcux qui, selon Cl. Bernard, semble présider à la sécrétion urinaire, el qui est placé au niveau des nerfs auditifs. C'est d«*

GLYCOSURIE. 531

là que parlent les filets, que JacuboAvitch auniit suivis jusqu'au sympathique.

Les autres troubles qu'on peut constater, chez les animaux, rendus ainsi glycosuriques, consisteraient, suivant Cl. Bernard, dans une formation exagérée d'acide carbonique, ce que conteste Bôcker, et ce qui paraît bien extraordinaire avec un abaissement de la température. Cet abaissement peut être dans le rectum de 3 à 7 dixièmes ; mais généralement il n'arrive que chez les animaux, qui succombent, et au moment de la mort. Le plus souvent la gêne respiratoire fait complètement défaut. Aussi ne saurait-on voir dans celte gène, comme le voulait Reynoso, la cause de la glycosurie.

Celte glycosurie, chez les mammifères, ne dépasserait pas vingt-quatre heures. Elle pourrait même être beaucoup plus courte, et seulement de six, douze, dix-huit heures (Cl. B<mnard). Schîff l'aurait vue cependant durer une semaine, chez des animaux dont il avait lésé les cordons antérieur et postérieur de la moelle.

Chez la grenouille, cette glycosurie n'apparaîtrait que sept heures après l'opération, et ne cesserait que vers le quatrième, ou cinquième jour (Kuhne).

La guérison est la règle, chez les animaux rendus glycosuriques par le fait d'une piqûre du quatrième ventricule. Mais lorsque la glycosurie a été produite par une lésion irrémédiable, par l'extirpation d'un ou de plusieurs ganglions, la mort survient assez rapidement, et paraît être le fait de l'impossibilité, dans laquelle se trouve le foie de produire du glycogène et du sucre. Déjà CL Bernard s'était demandé, sî, chez les animaux qui succombent à la section des oerfs vagues ou à l'abstinence, la mort n'était pas due à la disparition du sucre du sang. Depuis, Bock et Hoffmann ont démontré que la mort suit de près cette disparitioUj quelle qu'en soit, du reste, la cause (voir Glycogénié).

Il est de nombreuses conditions, qui peuvent influencer J'intensité de cette glycosurie. Parmi ces conditions, nous

citerons l'état de santé de ranimai, et les opérations qu*on a pu tenter sur lui. Ainsi la glycosurie sera d'autant plus intense que l'animal sera mieux portant, et qu'il sera moins éloigné de l'un de ses repas. Chez les animaux qui ont jeûné, ou qui sont débiles, c'est à peine si l'on peut arriver à produire la glycosurie, qui toujours est peu prononcée et passagère. Chez un animal dont on a, au préalable, coupé le sympathique, au niveau de la dixième ou onzième côte, la glycosurie artificielle est impossible à provoquer. Cl. Bernard avait cru, qu'une fois provoquée, on pouvait en arrêter la durée en coupant le nerf sympathique, il n'en est rien (Eckhard). Il semble qu'une fois produit, le trouble hépatique, cause de la glycosurie, ne puisse disparaître sans avoir donné lieu à tous ses effets.

Toutes les excitations médullaires ne produisent pas indistinctement cette glycosurie. Ainsi la cautérisation, faite au niveau du quatrième ventricule, ne donne lieu à aucun résultat (Pavy).

A l'autopsie, en trouve chez ces animaux, rendus glycosuriques, le foie petit et ratatiné (Cl. Bernard). Le glycogène, à peine appréciable, ne s'y rencontre qu'à la dose de quelques centigrammes par 100 gr. de substance hépatique, et souvent môme il a complètement disparu. Au bout de cinq heures, il n'en existerait plus trace. Le sucre y est en plus grande quantité.

Le sang contient des proportions de sucre assez variables; maison sait que, suivant Lehmann, pour qu'il y ait glycosurie, il faut qu'il renferme au moins 0,30 pour 100 ce. de sang ou 3 grammes pour 100 gram. de résidu sec. On a depuis constaté que le sucre n'a pas besoin d'atteindre, dans le sang un chiffre aussi élevé pour apparaître dans l'urine. xVinsi Bock et Hoffmann ont constaté de la glycosurie, chez des animaux, dont le sang ne contenait que 0,20 de sucre pour 100 ce. De ces expériences, toutes plus ou moins contradictoires, il ressort qu'on ne peut expliquer le îné-

GLYCOSURIE. rî33

canisme de la glycosurie artificielle, par lésion de la moelle, ni à l'aide de troubles neneiix qu'elle détermine, ni à l'aide de l'hyperémie seule. Lorsqu'on voit, en effet, soutenir par Pa\7 que cette glycosurie tient à une paralysie des filets nerveux qui président à la transformation de la matière amyloïde en gi^aisse, et par Eckhard, que cette glycosurie est le fait d'une . excitation fonctionnelle du foie, par suite d'une irritation des branches nerveuses, qui président à son fonctionnement, on est en droit de répondre au premier que l'on peut isoler le foie de toutes ses attaches nerveuses, sans produire la glycosurie; on peut, avec Cyon et ALidoff, objecter au second que cette glycosurie peut se manifester, consécutivement à l'extirpation du dernier ganglion et du premier ganglion thoracique, et qu'on ne saurait nier que, dans ces cas, il y ait une véritable paralysie. L'étal anatomique du foie dans les cas de glycosurie par lésions nerveuses n'est, du reste, nullement en rapport avec l'idée d'une irritation fonctionnelle, puisque le glycogène, loin de se montrer en excès, a complètement disparu de l'organe.

Les opinions des physiologistes, qui croient pouvoir expliquer par l'hyperémie hépatique cette glycosurie ne sont, du reste, pas plus légitimes. Si l'hyperémie hépatiqui^ était bien réellement la seule cause de celte glycosurie, comme le pensent Cl. Bernard, Schiff, Cyon et Aladoff, on sérail en droit de demander à ces auteurs comment il se fait que la glycosurie ne se montre pas plus fréquemment dans le cours d(»s affections hépatiques, compliquées d'hyperémie. Nous les prierions en outre de nous dire comment il se fait que cette hyperémie soit insuffisante à produire la glycosurie, lorsqu'on ne lèse la moelle que consécutivement à la section du symptilhique, au niveau des dixième et onzième vertèbres dorsales. L'explication, que Cyon et Aladoff donnent de cette glycosurie, nous paraît donc tout à fait insuffisante. Nous leur signalerions enfin l'expérience dePavy, qui, en produisant cette glycosurie chez un animal, dont il avait lié, au

534 DIABÈTE SUGAÉ..

préalable, Tartcre hépatique, a démontré qu'elle peut naître^ en dehors de l'hyperémie, ou du moins que Thyperémie, si hyperémie il y a, n'intéresse sans doute que le système porte.

Pour arriver à cc\nprendre,»si faire se peut, le mécanisme de cette variété de glycosurie, nous pensons qu'il est essentiel de se bien pénétrer de toutes les conditions qui lui donnent naissance. C'est en ne se plaçant pas à ce point de vue^ que les auteurs ont fait preuve d'un exclusivisme malheureux, en n'acceptant que telle ou telle tliéorie. Pour connaître ces conditions, il est indispensable d'être exactement fixé sur l'état du foie, chez les animaux rendus ainsi glycosuriques. Or, lorsqu'on vient à examiner quel est l'état anatomique de cet organe, on le trouve, d'une part, privé de glycogène et de sucre, et, d'autre part, considérablement hyperémie. Ce sont ces deux altérations, qui priment toutes les autres, et qu'on rencontre eonsUmiment. C'est à ces deux espèces d'altérations, qu'il faut faire appel, pour se rendre compte de cette glycosurie, que ne peuvent expliquer isolément, ni les troubles nerveux, ni l'hyperémie. Car si, d'une part, on ne peut, en effet, refuser une part énorme aux troubles sécrétoires du foie, qu'accuse l'absence du glycogène et du sucre, on ne peut, d'autre part, dénier toute influence à l'hyperémie.

Mais, d'abord, il est essentiel de se demander ce que signifie l'absence du glycogène et du sucre. Cette absence ne peut avoir qu'une signiÛcation, c'est que le foie a été mis, de par la lésion produite, dans fimpossibilité de continuera emmagasiner le glycogène pour les besoins de féconomie. 11 perd cette propriété qui, ainsi que l'a remarqué Cl. R^rnard, parait destinée à empêcher, chez l'animal sain, le contact intime du glycogène et du sang, et par suite sa transformation en sucre. Mais si, d'autre part, on constate qu'au bout de quelques heures, d'un jour, l'urine cesse d'être sucrée et le sang de contenir du sucre, on en arrive fatalement à cette autre conclusion : c'est que le foie a, en outre, porda

GLYCOSUHIE. 535

la propriété de fabriquer du giycogène. Ainsi, par le fait de cette lésion nerveuse, le foie perd cette double propriété qu'il possède de faire du glycogène et de l'emmagasiner. Ce trouble fonctionnel arrive brusquement. Aussi n'cst-il pas surprenant de voir tout à coup le glycogène abandonner les cellules hépatiques, qui le contiennent, passer dans le sang, et s'y transformer en sucre, et ce qui prouve bien que la glycosurie traumatique est seulement due au passage, dans le sang, du sucre du foie et de celui qui résulte de la transfoimation du glycogène que contenait le foie, au moment de la piqûre, et non point à une hypersécrétion glycogénique de cet organe, c'est que si, deux heures après la piqûre, on vient à isoler le foie d'après le procédé de Bock et de Hoffmann (1), la glycosurie n'en persiste pas moins, aussi intense. (Voir Glycogénie.)

Mais pour qu'il traduise sa présence, en produisant la gly cosurie, il était essentiel que ce sucre fût rapidement entraîné hors du foie. C'est à ce résultat qu'aboutit l'hyperémie qu'on constate, dans le foie de ces animaux, et qui n'est sans doute, comme le trouble sécrétoire, qu'une des conséquences de la lésion nerveuse. C'est à cette hyperémie que le foie doit de pouvoir se débarrasser du sucre nouvellement formé, qui imbibe ses mailles. C'est à l'arrivée dans le sang d'une quantité de sucre trop considérable, et qui ne devait y passer que peu à peu, qu'est due la' glycosurie. Elle résulte de l'impuissance de l'économie à brûler complètement le sucre. Il y a donc glycosurie par insuffisance relative de combustion ternaire. On ne saurait donc assimiler cette glycosurie au diabète vrai, puisqu'il est prouvé, de par les faits, que dans le diabète vrai il n'y a pas suppression mais exagération du pouvoir glycogénique du foie, l'examen cadavérique ayant souvent permis de constater dans cet organe, une grande quantité de sucre, et parfois

■ ii) Bock et Hoflhiann, loc. cit

536 DIABÈTE SUGRÊ.

de glycogène, alors même que la mort remontait déjà à vingt-quatre heures au moins (Cl. Bernard). Le diabète artificiel n'est donc bien réellement, ainsi que le penseni Heller et Seelig et, comme nous le pensons nous-même, qu'une simple glycosurie.

CSlycosvrle par Inhalation de anbatanccs toxl^nica. — l^l

deuxième espèce de glycosurie expérimentale est la glycosurie par inhalation de substances toxiques. Celles, doni l'action a été le mieux étudiée, sont l'oxyde de carbone, le chloroforme et l'éther. C'est sans contredit la glycosurie par inhalation d'oxyde de carbone qui est la plus intéressante, et certes la plus importante par les applications qu'on peut en retirer, pour expliquer les glycosuries d'ordre pathologique, dont nous avons parlé.

Cl. Bernard a nié l'existence de la glycosurie par inhalation d'acide carbonique ou d'oxyde de carbone, c'est-à-dire la glycosurie par asphyxie. Mais il l'admet implicitement lorsqu'il dit « qu'au bout de trois heures, le sucre du sang, exposé à un courant d'oxygène, avait notablement diminue, tandis qu'il était resté intact, au contact dos gaz, tels que l'azote, l'hydrogène », et lorsqu'il reconnaît ailleurs la transformation du sucre en eau et en acide carbonique. N'esl-il pas du reste rationnel d'admettre que, si l'oxygène vient a manquer, if doit fatalement en résulter une diminution dans la production de l'eau et de l'acide carbonique et par suitp ime épargne du sucre, qui peut aller jusqu'à la glycémie et ultérieurement jusqu'à la glycosurie. Cette glycosurie a depuis été prouvée expérimentalement par Frieberg, Voit et Pettonkofer, Senator, Senff, Jeanneret, Bock et Hoffmann. (Voir Glf/cogénic et Théories du diabète sucré,)

C'est à Voit, Peltenkofcr et Senator qu'on doit les premières expériences, relatives à cette espèce de glycosurie. Déjà nous avons j)arlé de C(»lles de Voit et de Pettenkofer. Actuellement nous nous bornerons à signaler celles de Se-

GLYCOSURIE. 537

nator, plus afférentes à notre sujet. Ces expériences, faites sur des chiens, furent variées de mille manières. Il s'agissait de diminuer l'abord au sang de la quantité d'oxygène physiologique. Pour atteindre ce but, Senator eut recours à l'emploi de lacs pour comprimer la poitrine, et en empêcher les mouvements d'expansion; à l'injection de suif dans les bronches.

Il constata alors chez les animaux qu'on soumet à cette expérimentation l'apparition de symptômes très-distincts les uns des autres. Ces symptômes varient, suivant que l'animal peut compenser par ses efforts les troubles respiratoires, ou suivant qu'il ne le peut pas. Dans le premier cas, on observe que la température rectale reste la même, ou qu'elle s'élève de quelques dixièmes de degré; qu'il y a formation d'eau; augmentation du double de la sueur et de l'urine. Il n'y a point de glycosurie, les combustions sont complètes, exagérées même.

Dans le deuxième cas, il y a fréquemment glycosurie. Jcanneretdit même toujours, puisqu'il l'aurait observée sept fois sur sept expérimentations. De plus le sucre est augmenté, et l'acide urique est en excès. On ne constate du reste dans l'urine ni allantoïne, ni xanthine, nihypoxanthine.Enmême temps que se montrent ces troubles urinaires, on observe une diminution de l'urine, et bientôt l'on voit apparaître un abaissement de température, avec cyanose.

La glycosurie par asphyxie ne se montre donc de prime abord que chez les animaux débilités. Mais pour peu que l'obstacle à l'hématose soit maintenu, on la voit bientôt se développer chez tous les animaux, en même temps que se modifient les autres symptômes.

Elle se montre au bout de :]{) à 60 minutes et n'est jamais irès-intense. La quantité de sucre éliminé varie de 0,07 à 0,20 par 100 centimètres cubes d'urine. Elle ne dure guère au delà de 2 heures à 2 heures 1/2, 3 heures au plus (Senff.). C'est à tort que Friebcrg a cru pouvoir émettre l'opinion

538 DIABËTK SUCRÉ.

que sa durée était de quelques jours. L'urine dans la glycosurie, par intoxication carbonique, contient souvent de Talbumine et du sang. Elle ne reprend ses caractères que lorsque disparait le sucre.

A Tautopsie, on constate que le foie dès animaux est petit, comme atrophié, et qu'il ne contient plus de glycogène. Le sucre est dans le sang en assez grande quantité. Bock et Hoffmann l'ont trouvé dans le cœur droit, variant de 0,07 à 0,11 et même à 0,20 par 100 centimètres cubes de sang.

Cette glycosurie par asphyxie est importante à connaître, puisqu'elle est le type de toutes les glycosuries. On l'a compris, et beaucoup de médecins l'ont étudiée. L'explication, qu'ils en donnent, varie du reste avec l'idée que chacun d'eux s'en est faite.

Quelques auteurs (Bock et Hoffmann) ont pensé que, sous l'influence d'une excitation cérébrale, il v avait formation de sucre en excès. Mais cette opinion n'est pas soutenable par le fait seul que le glycogène est en faible quantité dans le foie, et que parfois même il adispaioi. On s'est ensuite demandé si la glycosurie ne se produisait pas par un mécanisme, analogue a celui qui préside à l'apparition de la glycosurie par piqûre du quatrième ventricule. Dans ce cas le ceiTeau, irrité par une hématose incomplète, réagirait sur le foie, à l'instar du cerveau lésé, au niveau du quatrième ventricule. La glycosurie serait donc une glycosurie par combustion relativement iniromplète. Nous ne croyons point avoir ici la reproduction de la glycosurie par piqûre du quatrième ventricule, et cela pour ce fait que les caractères de celte glycosurie ne sont pas les mêmes. Son apparition est (l'ordinaire beaucoup plus rapide et sa durée beaucoup moins longue. Enfin, caractère distinclif, on peut la repi'oduire, à plusieurs reprises, et à de courts intervalles. Jeanneret Ta reproduite sept fois sur le môme animal, dans un court espace de temps, en diminuant ou en exagérant l'intensité de rhémalose. Or on sait qu'il n'en est point ainsi.

GLYCOSURIE, 539

dans, les cas de glycosurie par piqûre du quatrième ventricule. Une fois produite cette glycosurie parcourt invariablement son évolution (Bock et Hoffmann).

La glycosurie, due à l'inhalation éthérée ou chloroformiquc, signalée par Reynoso et Harley, est tout aussi transitoire et peut-être moins intense que la précédente. Elle n'est pas constante, et, lorsqu'elle se produit sous l'influence de la chloroformisation, il est essentiel, pour la mettre hors de doute, de séparer le chloroforme, qui passe dans l'urine, car cette substance réduit les solutions cupriques. C'est même ce qui en avait fait nier l'existence par Kletzinsky. Pour y aiTÎver, il suffit de soumettre l'urine qui contient le chloroforme, à l'ébullition, ou de la traiter par le charbon animal qui relient cette substance, et qui laisse passer le sucre.

On s'est livré, à propos de cette glycosurie, aux mêmes suppositions que pour la glycosurie parasphyxie. Cl. Bernard s'est de plus demandé si l'éther ou le chloroforme n'agissait pas directement sur le parenchyme hépatique. Il se basait, pour émettre cette opinion, sur ce qu'il est possible, à l'exemple de Harley, de produire de la glycosurie, en injectant du chloroforme dans la veine porte. Nous ne croyons pas que tel soit le mécanisme de cette variété de glycosurie, et nous pensons que, comme dans les cas d'intoxication par le carbone ou l'acide carbonique, elle est le résultiit d'une absorption insuffisante d'oxygène. Si nous n'avons rien dit de l'hypothèse qu'on avait émise, qu'il n'y a de glycosurie, par suite d'inhalation chloroformiquc, que parce que le chloroforme s'oppose directement à la combustion, c'est qu'il est actuellement prouvé qu'il ne jouit pas d'une telle propriété.

Qlycoswrie par Injecitons Intra-YcliicHSCS, oh ■oos-cula-

— La troisième espèce de glycosurie expérimentale est celle qu'on produit, à l'aide d'injections veineuses ou sous-cutanées.

Les injections intra-veineuses peuvent être faites à Taide de substances diverses : sucre et eau (Harley, Kùntzel, Cl. Bernard (i), Schôpfer (2), Seelig (3), Uhie (4), Becker (5), Limpert etFalck (6), substances chimiques (Pavy, Bock et Hoffmann).

De toutes ces glycosuries par injection intra-veineuse, la plus intéressante est sans contredit celle qu'on peut produire par l'injection, dans le sang, d'une solution de sucre. Cl. Bernard , qui fit sur cette variété de glycosurie de nombreuses expériences, constata que le choix du sucre n'est pas indifférent, et que les résultats ne sont pas les mêmes, suivant qu'on choisit telle ou telle veine, ou telle ou telle espèce de sucre.

C'est dans les veines de la circulation générale qu'il faut faire l'injection sucrée, si l'on veut, à l'aide de petites doses de sucre, produire la glycosurie. Avec la même dose injectée dans la veine porte, ou dans l'un des rameaux de la veine porte, les résultats sont tout différents, et la glycosurie fait souvent défaut.

11 faut, pour qu'elle se produise dans ces conditions, que la quantité de sucre soit alors beaucoup plus considérable (Schôpfer). Il est une circonstance toutefois qui permet de la provoquer, même avec de faibles injections sucrées dans la veine porte, c'est lorsque l'animal a été au préalable piqué au niveau du quatrième ventricule (Seelig).

Lorsqu'on fait cette injection dans les veines de la circulation générale (veines jugulaires, fémorales). Cl. Beniard

(1) Bernard et Barre«4wil, loc. cil.

(2) Schôpfer, loc. cit. Deitràge iur Kenntniss der Glycogenbildung in der Uber. /Arch. f. cxpcr. I»atli.)

(3) Seelig, loc. cit. Vergleichejide Uniersuchungen ueber den ZuckerrerhmU im diabeiischen und nicht diabetischen Thiere. Inaug. Diss. Koiiijcsberg, 1873.

(i) Ulile, loc. cit. Ueber den Zeitweiligen Uebergang des Zuckers in iter Crin. In. Dis. Leipzig, 1852.

(5) Becker, loc. cit. Ueber das Verhalten des Zuckers beim thieriscken Stoffwechsel. (Zeitsch. f. wiss. Zoologie, I85i.)

((>) Limpert und Faick, Ueber die Ausscheidung des Zuckers dnrchdie Siereu nach Einspritiung desselben in das Blui. (V's Arch., Bd. Il, 1856.)

GLYCOSURIE. 541

estime qu'il faut plus de 4 gramme de sucre de raisin par kilogr. d'animal, pour qu'il se produise de la glycosurie.

De tous les sucres, ceux qui produisent le plus sûrement cette variété de glycosurie sont les sucres non intervertis, ceux qui dévient à gauche la lumière polarisée, les sucres de canne et de betterave. Puis viennent par ordre de puissance les sucres intervertis, les sucres de lait, de fécule ou de glycose, et enfin celui du foie ou sucre diabétique. Quelle que soit de ces espèces de sucre celle qu'on emploie, lorsque la quantité en est assez grande, il apparaît, en quantité plus ou moins considérable, dans l'urine, sous forme de sucre interverti.

Lia quantité qu'il faut employer, pour produire la glycosurie, varie avec les aptitudes qu'ont les sucres à être plus ou moins facilement détruits. Cette aptitude varie aussi, avec la quantité de sucre déjà contenue dans l'organisme. On a constaté d'autre part qu'en pleine digestion, on peut injecter a un animal plus de sucre qu'à l'état de jeûne sans produire la glycosurie. Elle apparaît au contraire très-facilemenl, chez les animaux malades ou à jeun. On ta fera naître enfin d'autant plus facilement que l'animal aura pris, au pré<ilable, une certaine quantité de sel de cuisine, le chlorure de sodium paraissant faciliter l'élimination par les reins du sucre contenu dans le sang.

La glycosurie, lorsqu'elle se produit, dans ces conditions, suit de près l'injection ; mais elle ne dure pas, elle disparaît en quelques heures.

La quantité de sucre éliminé varie avec la quantité de sucre injecté, avec sa nature et le siège de son injection.

La glycosurie peut également apparaître, disions-nous, à la suite d'injection veineuse, faite à l'aide de substances chimiques en solutions, telles que l'éther, le chloroforme (Harley (4), et l'alcool. On peut employer des solutions

(\) Uarley, loc. àt. Proceedings of the Royal Society, X, et Hech. sur la physiologie du Diabète sucré. (Gaz. méd. Paris, 1853.)

ut DIABËTE SUCRÉ.

(l'iodure de potassium, de carbonates, de phosphates, de sulûtes (Kûntzel) (1), et de chlorure de sodkiin (Bock el F. A. Hof&naim). Ce que les injections de Kûntzel, Bock el Hoffmann (2) présentent de commun, c'est qu'elles se font à Taide de solutions trës-diluées ; qu'elles sont considérables, tellement considérables même, qu'on peut se demander si, dans ces cas, la glycosurie n'est pas seulement due à la grande quantité d'eau injectée. C'est à Bock et à Hoffmann, qu'on doit la découverte de cette variété de glycosurie, soupçonnée par Cl. Bernard (3), lorsqu'il dit que l'apparition du sucre dans les urines peut être favorisée par Teau de l'injection.

Voici du reste comment procèdent Bock et Hoffmann iK)ur produire cette variété de glycosurie. Ils emploient une solution de chlorure de sodium au 100'' qu'ils injectent fentement, à la dose de 100 ce, et de cette manière ils obtiennent du sucre dans l'urine au bout de i/A d'heure. La quantité en est variable et en moyenne de 0,36 par 100 ce. d'urine. Il y a presque toujours polyurie et diminution d'acidité de l'urine, diminution due sans doute à l'excès d'urine.

C'est à cette variété de glycosurie par injection intra-veineuse que se rapportent ces glycosuries qui sun'iennent,à la suite d'ingestions de substances chimiques de nature diverse, car ces substances n'agissent qu'après avoir été absorbées par le système veineux porte.

Quelque dissemblance que présentent au premier abord ces trois variétés de glycosurie, par lésion du système nerveux, par asphyxie, ou par injection d'eau, de sucre ou d»» substances chimiques, la cause en est la même. Elles sont

(1) Kuntzcl, loc.cit. Erperimentelïe Beitrage utr Lehre von der MMturii. Inaug. Dissort. Berlin, 1872.

(2) Bock et Hoffmann, loc. vit, Utber eine neue EtUttehungsweUe fOM We/liturie. (Reicherfs u. du Bois Uiyinond's Arch. 1871.)

(3) Cl. Bernard, loc. cit.

r.LYCOSURIE. 543

dues toutes trois à une combustion incomplète du sucre contenu dans le sang. Seulement la cause de cette insuffisance de combustion ne se produit pas de mêAie, dans chacun de ces cas.

Dans le cas de glycosurie par injection de sucre, rinsuffisancc de combustion tient à ce que Toxygène agit sur une quantité de sucre trop considérable, ou sur des variétés de sucre peu combustible, sur des sucres qui n'ont point été suffisamment modifiés par le foie, et transformés en sucre hépatique; et la preuve que telle est bien la cause de cette variété glycosurique, c'est que si l'injection, au lieu d'être faite dans les veines générales d'un animal en santé, est faite chez un animal qui a jeûné, il peut y avoir glycosurie, le foie n'ayant suffisamment codifié le sucre injecté. C'est que si l'animal a déj<^ subi une lésion du quatrième ventricule, il y aura toujours diabète parce que le foie est incapable de modifier le sucre de l'injection, et qu'alors il se laisse seulement traverser par lui. C'est que, d'autre part, toutes les conditions capables d'augmenter dans l'économie l'absorption de l'oxygène, diminuent, dans ce cas, les chances de glycosurie. Ainsi elle se produit surtout chez les animaux malades, amaigris, chez lesquels l'absorption de l'oxygène est à son minimum. Elle fait souvent défaut lorsqu'au contraire on pratique l'injection sur un animal vigoureux, fortement nourri, et à une époque peu éloignée de la digestion, toutes conditions excellentes, ainsi que l'ont démontré Pettenkofer et Voit (1), pour portera son maximum l'absorption de l'oxygène.

C'est encore à une insuffisance de combustion qu'est due la glycosurie qui survient par le fait d'injection de substances chimiques diverses. Toutefois si l'on cherche quel est le mode d'action de ces injections, on se trouve en présence de plusieurs hypothèses. Ou bien la substance chimique agit sur

(1) PeUenkofer et Voit, îoc. cit.

544 DUBÊTE SUCRE.

les centres nerveux pour produire une excitation, analogue à celle de la piqûre, ou bien elle agit directement sur le foie, l'irrite, et, lui fait perdre la propriété qu'il a de conserver le glycogène.

L'une ou l'autre de ces deux hypothèses, mais surtout la seconde, est admissible lorsque l'injection est peu considérable, et surtout lorsqu'elle a été faite dans la veine porte, comme elle le fut par Harley, à l'aide d'éther et de chloroforme. Mais il n'en est plus de même lorsque les injections sont très-diluées. Bock et Hoffmann croient que dans ces cas l'injection chasse mécaniquement des cellules hépatiques le glycogène, qu'elles contiennent par suite de la grande quantité d'eau qu'elle introduit dans l'économie. En tout cas jamais cette injection ne provoque la formation du glycogène en excès, puisqu'à l'autopsie le foie en est toujours dépourvu.

A propos de cette variété de glycosurie par exagénition de pression veineuse, intra-hépatique, il est bon de dire qu'il en est une qui se produit dans des conditions tout opposées, c'est-à-dire lorsque la pression sanguine vient à baisser dans la veine porte. Cette glycosurie observée cliniquement par Keith Imray, à la suite de saignées, a été réalisée expérimentalement par Lehmann. Il est probable que, dans cetle variété de glycosurie, c'est à cette diminution de pression veineuse que le glycogène doit de passer du foie dans le sang, pour s'y transformer en sucre. Mais ici encore on peut admettre avec certitude que la glycosurie est le fait d'une combustion relativement insulfisante, la quantité d'oxygène étant impuissante à brûler tout le sucre qui arrive, à un moment donné, dans le sang.

Pour expliquer la glycosurie, suite d'injection sous-cutanée, on ne peut admettre que l'une ou l'autre de ces deui hypothèses, ou la paralysie directe de la propriété conservatrice du foie, ou la paralysie, par l'irritation intermédiaire des centres nerveux, et, comme conséquence dans tous les cas,

GLYCOSURIE. 5i5

une combustion relativement insuffisante du sucre contenu dans le sang, puisque toujours, dans ces cas, le foie est dépourvu de glycogène, sans que jamais la quantité de sucre éliminé atteigne les chiffres, qu'on rencontre chez les diabétiques.

Les glycosuries, duesà l'injection sous-cutanée de substance toxique, sont en somme assez peu nombreuses. Citons toutefois la glycosurie, due à Tinjeclion sous-cutanée de curare, étudiée par Ph. Lussana (1), Jannet (2), A. Voisin et Liouville et Ewald (â). Elle apparaît ^U minutes, i heure après rinjeclion et dure de 20 à 24 heures. Citons encore la glycosurie due à rinjection sous-cutanée d'amylnitrite, signalée par Bergeron, F. Hoffmann, Letheby et Guttmann, cités par Ewald (4). Pour être complet sur le chapitre des glycosuries expérimentales, il nous resterait à parler de deux autres variétés de glycosurie expérimentale. Mais comme elles sont de beaucoup moins importantes que les précédentes nous n'en dirons que quelques mots.

«lycMarle par flstnle bIlUire. — L'une d'elles est Celle

qu'on peut produire à l'aide de certains traumatismes du foie et sur laquelle A. Golowin (5) a dès 1869 appelé l'attention. fl a constaté que, si sur un chien on pratique une fistule biliaire, après avoir lié le cholédoque, on peut, lorsqu'on vient à fermer momentanément la fistule, provoquer une glycosurie passagère, qui cesse aussitôt que le cours de la bile est rétabli, à travers le trajet fistuleux. Von Wittich (fi) a depuis confirmé l'exactitude de ces recherches en consta-

(1) Ph. Lussana, und Schmidt's Jalirbr., 1866 Gentralblatt, 1875.

(2) Jannet, Schmidfs Jahrbr., 1866.

(3) A. Voisin et H. Liouville, Sur les effets physiologiques du curare. (Gaz . hôp., 1866.)

(i) Ewald, Einneuc Verfahren %u eneugen Glycosurie. ( Central blatt, 1873, 75.)

(5) Golowin, loc. cit.

(6) Von WiUich, loc. cit.

LIGORCHÉ. 35

hiQ DIABÈTE SUCRÉ.

tant, qu'on peut également la provoquer par la seule ligature du cholédoque, sans fistule préalable.

La conclusion à tirer de ces travaux c'est que la bile, retenue dans le foie, agit sur le parenchyme de cet organe, comme Téther ou le chloroforme, injecté dans la veine porte. Elle paralyse le foie, et lui fait perdre sa propriété d'emmagasiner le glycogène. Celui qu'il contient passe dans le sang, et y produit, dans un moment donné, une trop grande quantité de sucre pour être brûlé. De là naît une glycosurie par insuffisance relative d'hématose, comme dans le cas de glyt^osurie par piqûre du quatrième ventricule, et la preuve »que c'est bien de cette manière qu'il faut interpréter la glycosurie, qui se produit en ces circonstances ; c'est que la piqûre du quatrième ventricule, faite chez ces animaux, ne produit plus de glycosurie, le foie ne contenant plus de glycogène (J. Wickham Legg).

CSljcoaarIc par Ingestion de iéeoles en exeés. — L'autre

variété de glycosurie, dont nous aurions encore à parler, est celle qu'on peut produire chez les animaux par l'ingestion de substances féculentes en excès. Cette glycosurie n'est autre que la glycosurie alimentaire, sur laquelle nous nous sommes étendu longuement déjà. Aussi n'en dirons-nous i'ien en comoment.

Diognoatie. — La sculc maladie, qu'on puisse confondre avec la glycosurie, c'est le diabète sucré proprement dil, dont elle constitue un des symptômes. Mais cette variété de glycosurie que nous avons décrite sous le nom de diabète, el, dont l'essence est tout à fait dilïérente des autres glycosuries, s'accompagne, dans la généralité des cas, de symptômes concomitants si nombreux, qu'il est le plus souvent assez facile de l'en distinguer.

Ainsi dans le diabète qui revêt la forme aiguë, le diag- Jioslic ne saurait être longtemps douteux. La maladie est

GLVœSURIE. 5i7

neltement dessinée, et se recounaît f'aciloment, à l'aide des ï^ymptômes qui lui sont propres. ^L'urine est dans ces eas le plus souvent très-abondante, l'urée, les chlorures, les sulfates et les phosphates y sont, à certaines époques de son développement, toujours en excès, et, alors même qu'ils ont disparu, l'état cachectique du malade, dont on doit alors tenir grand compte, explique tres-bten la cause de leur disparition. L'urine enfin est très-acide, et fermente rapidement, toutes conditions qui ne se rencontrent pas dans la glycosurie, ou du moins qui ne se rencontrent que dans la glycosurie azoturique. Mais même dans ce cas il sera toujours facile de reconnaître le diabète, attendu que la glycosurie n'étant ici qu'une conséquence de l'azoturie, n'est jamais très-intense. IjQ chiffre du sucre, qui n'est jamais aussi élevé que dans le diabète, suit dans ses oscillations le chiffre de l'urée. L'azoturie enfin précède toujours l'apparition de la glycosurie.

Du reste, dans cette variété de glycosurie, comme dans les autres glycosuries, manquent toujours les symptômes fonctionnels, qui sont si marqués dans le diabète : pas de soif, pas de faim, pas de polyurie.

Les complications sont, d'un autre côté, si tant est qu'elles existent, ce dont nous doutons fort, beaucoup plus rares.

Toutefois, il est bon de faire remarquer que si le diagnostic est assez facile, lorsqu'il s'agit de la forme aiguë du diabète, il n'en est pas toujours ainsi lorsque le diabète revêt la forme lente et chronique.

Il faut alors, pour arriver à établir ce diagnostic, tenir compte des moindres circonstances. Lorsqu'il s'agit du diabète h forme lente et chronique, on ne constate pas si fréquemment que dans les cas de glycosurie, l'existence antérieure d'un état morbide, qui a agi, comme cause éloignée ou prochaine, et qui, lorsqu'il persiste encore, agit manifestement sur la marche de la glycosurie, pour en augmenter, ou pour en diminuer l'intensité. C'est sourdement, que débute le diabète à forme chronique, et d'une façon tout-

5i8 DIABCTË sucré.

à-fait insidieuse. C'est ce qui fait que souvent il échappe longtemps au diagnostic,, et qu'il n'est parfois reconnu qu'accidentellement.

Les symptômes en sont, il est vrai, le plus souvent peu marqués. On ne constate pas, comme dîins la forme aiguë, la soif vivo, l'appétit exagéré, et c'est là ce qui augmente la difficulté du diagnostic. Souvent même les malades accusent un certain degré d'inappétence. Mais lorsqu'on y regarde de près, il est rare qu'on ne constate pas l'existence de quelques symptômes, qui manquent constamment dans la glycosurie. Le plus souvent le malade accuse un étal de souffrance général qu'il ne peut préciser. Il vous dira que ses forces ont assez rapidement baissé, qu'il est devenu presque impuissant, qu'il s'est un peu amaigri. Parfois il ne se plaindra que d'une sensation de sécheresse à la bouche, de picotement à l'extrémité de la verge...

11 n'est pas, du reste, jusqu'aux urines qui, bien que ne présentant pas les altérations profondes qu'on rencontre dans la forme aiguë, ne puissent fournir au médecin d'utiles renseignements, pour reconnaître le diabète, à forme lent»» et chronique, de la glycosurie simple.

Le diabète, présente ce caractère, qui fait défaut dans les ras de glycosurie simple, c'est que l'élimination du sucre est constante. Cette élimination du sucre par les urines n'est point aussi manifestement, que dans les cas de glycosurie simple, sous la dépendance de l'alimentation. Elle peut bien diminuer lorsqu'on soumet le malade au régime exclusivement azoté; mais le sucre ne disparaît jamais complètement, et l'on en retrouve toujoui^ dans l'urine du matin. Ce fait démontre que dans les cas de diabète chronique, aussi bien que dans les cas de diabète aigu, le foie est fonctionnellement altéré, et qu'il possède, de par le fait de la maladie, la propriété de faire, aux dépens des substances azotées, une quantité de sucre trop considérable, pour qu'il puisse être brûlé par l'économie.

GLYCOSURIE. 549

Nous ne pensons point, en eft'et, comme l'ont cru quelques auteurs, que cette incombustibililé du sucre hépatique tienne à une différence que présenterait, dans sa constitution, le sucre venant des substances azotées, comparé à relui qui provient des substances féculentes (Seegen, Pavy). Nous ne croyons pas davantage que dans le cas de diabète, le sucre soit de nature différente,' comme le veut Cantani. Nous croyons que le foie est apte à former un seul et même sucre aux dépens des substances azotées, aussi bien en santé qu'en état de maladie. Les expériences de Bock et Hoffmann et de G. Salomon (1) ne laissent aucun doute sur Taptitude, que possède le foie, à agir sur toutes les substances même en état de santé. Seulement il faut reconnaître que cette aptitude s'exagère dans les cas de diabète et qu'il se forme alors plus de sucre qu'il peut en être utilisé. (Voir GlycogéniCy Théories diabétiques.)

Ce n'est, toutefois; que peu «^ peu qu'il acquiert une telle propriété, car, au début de la maladie, alors que le diabète n'est pas confirmé, qu'il s'agisse de la forme aiguë ou de la forme chronique, on peut, en supprimant les féculents, faire cesser la glycosurie (Traube). Aussi est-il, dans certains cas, bien difficile de reconnaître, au début de son développement, le diabète de la glycosurie. On pourra, toutefois, y aniver encore en considérant que le diabète est, dans son développement, le plus souvent indépendant de toute maladie antérieure, que la glycosurie est plus persistante, qu'elle cède moins facilement à l'influence du régime que le diabète, que le sucre éliminé est toujours en quantité moins considé rable, que jamais le chiffre quotidien n'atteint 200 grammes. Lorsqu'il en est. ainsi, nous l'avons dit, le doute n'est plus ■possible.

Il est d'autres éléments qui, dans ces cas de diabète à

(1) G. Salomon, loc. cit. Veberdie BUdung des Glycogens in der Leber, Voriaufige Mittheilungen. (Central Blatt., 1874, u. Virchow's Arch. t. XI, 187 i.)

forme chronique, peuvc^nt être utilisés pour le distinguer de la glycosurie simple. Il n'est point rare, en effel, dans les cas de diabète, de voir, sous rinfluence de causes légères en apparence, telles que les chagrins, les émotions morales un peu vives, la glycosurie s'exaspérer et atteindre un degré d'intensité auquel elle ne parvient jamais, dans les eus de glycosurie simple. Il peut même se faire que le diabète passe alors de l'état chronique à l'état aigu, et revête tous les caractères de la forme aiguë. Mais alors même qu'il n'en est pas ainsi, alors que cette exacerbation n'est que passagère, on voit à ce moment se manifester momentanément quelques-uns des symptômes de la forme aiguë : la soif vive, la faim exagérée et la polyurie. Parfois il survient de l'amaigrissement, et la perle des forces.

Il n'est pas jusqu'aux complications, et aux résultats que donnent les opérations, qui ne puissent être utilisés pour reconnaître celte forme de diabète de la glycosurie simple.

La glycosurie simple, en effet, ne donne point lieu à ces complications si nombreuses et de nature si diverse (anthimx, furoncles, gangrènes, ramollissement cérébral, pneumonies...) auxquelles expose si fréquemment, plus fréquemment même que la forme aiguë, la forme lente et rhroni(|Ut' du diabète. C'est également à celte forme du diabète qur sont (lus, dans la généralité des cas, les résultats si malheureux que donnent les ojiéralions, chez les individus attteints de glycosurie.

Kulin, et \)ouv leiminer, nous dirons que lorsqu'on voit pendant longtemps persister la glycosurie, on peut, au boni d'un certain teuii)s, soupçonner, et presque affirmer, s«ins craiule de se ti'omper, Texistence du diabète, à forme chronicpie, et eu ledouter toutes les conséquences.

Le diagnostic entre le diabète et la glycosurie établi, il reste à se demander à (juelle variété de glycosurie on a aflaire. Il eu (»sl, dont le diagnostic est facile. Tel est celui de la glycosui'ie traumatique. Tel est encore celui de la glycosurie par

GLYCOSURIE. 55t

intoxication. Il suffit pour le faire de tenir compl«» des circonstances, qui en ont précédé l'apparition. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et souvent grand est. l'embarras do savoir quelle esl la cause de la glycosurie. Il en est ainsi dans ces cas de glycosurie, qui surviennent dans le coui^s de la convalescence de certaines maladies, lors de fièvre intermittente, chez les gens obèses, ou chez les aliénés. Il faut alors rechercher si l'on n'a point affaire, dans ces cas, à une glycosurie d'origine gastriqje, à une glycosurie d'origine C'.Tébrale, à une glycosurie par défaut d'oxygénation, ou à une simple glycosurie alimentaire. C'est en s'aidant des circonstances concomitantes qu'on pourra arriver à établir ce diagnostic, si utile au point de vue du pronostic et du traitement. On constatera alors qu'ici la glycosurie s'accompagne de troubles digestifs ; que là elle coïncide avec des symptômes de dépression cérébrale, comnïc dans la glycosurie des aliénés; qu'ailleurs les individus, atteints de glycosurie, font un usage abusif des féculents; que d'autres fois, comme chez les convalescents et chez les g.^ns obèses, elle survient chez des individus dont l'hématose ne se fait que d'une manier»^ incomplè.e, par' suite de rinsuffisance relative des mouvements respiratoires, ou par le fait d'un catarrhe bronchique, accompagné d'emphysème.

Pronostic. — La glycosuric n'exist mt qu'à l'état do symptôme, n'a d'autre pronostics que relui des maladies dans le rours desquelles on la- voit se développer. C'est dire assez qu'il peut être fort grave, lorsqu'elle est le fait d'un traumati.sme, d'une intoxication, ou de l'azolurie ; qu'il l'est beaucoup moins, lorsque la glycosurie survient dans le cours, ou dans la convalescence de maladies div»»rses, comme dans le choléra (Bamberger et Stokvis (;!), la fièvre typhoïde (C. Vogt), ou la fièvre intermittente (Biirdel), lorsqu'elle est

(l) stokvis, Bijdragen toi de hennis der eerste na den cholera-aanval geloosde urine. Auêder nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde^ 18G7.

la conséquence de certaines dyspepsies à formes douloureuses, ou qu'elle résulte d'une alimentation vicieuse.

Toutefois comme elle réclame, pour se produire, certaines conditions, qui ne se rencontrent que chez des individus épuisés, dont les forces vitales ont baissé, l'apparition de la glycosurie indique que les maladies, dont ils sont atteints présentent, ou ont présenté un certain caractère de gravité.

Il ne faut point oublier enfin que la glycosurie peut passer à l'état de diabète, c'est-à-dire à l'état de glycosurie essentielle. Aussi envisagée à ce point de vue présente-t-elle un certain caractère de gravité. On devra redouter une aussi fâcheuse terminaison, lorsqu'on verra la glycosurie devenir plus intense, lorsque d'intermittente elle deviendra continue. Lorsqu'enfin on constatera que l'élimination du sucre, bien que diminuée, pei^iste, malgré la suppression des féculents, on pourra affirmer l'existence de cette transformation, qui a surtout lieu dans les cas de glycosuries traumatiqnes ou paludéennes, et dans ces c^s de glycosuries, qui surviennent chez les gens obèses, et les gros mangeurs.

Pathogénie. — La causc efficicntcde toutes ces glycosuries est la même que celle de la glycosurie du diabète, Fétal de saturation du sang par le sucre, la glycémie. Mais lorsqu'on cIhmvIic à pénétrer quelle est dans les glycosuries simples la cxiuse intime de la glycémie, on s'aperçoit bientôt d'une différence capitale entre le processus de la glycémie diabétique et celui de la glycémie glycosurique. Tandis que la glycémie diabétique ne reconnaît pas d'autre cause qu'une fabrication anormale et excessive de sucre par le foie, comme le prouvent la constitution de l'urine, qui dès le début charrie de l'urée en excès, résultant de la transformation des substances azotées en glycogène et en sucre, la quantité parfois considérable du sucre, contenu dans l'urine, et qui souvent dépasse le chiffre quotidien du sucre formé normalement dans le foie (Traube, lk)ck et Hoffmann, E. Schôpfer), et en-

GLYCOSURIE. 553

fin la persistance de cette élimination, quel que soit le genre d'alimentation auquel on soumette le malade. La glycémie glycosurique quelle qu'elle soit, est au contraire due tout entière à une épargne du sucre, que le foie verse en quantité normale dans le sang, et cette épargne est, dans tous les cas, le résultat d'une combustion incomplète du sucre, dans l'intimité des tissus. Ici en elfet pas de formation de sucre en excès. On ne rencontre pas dans l'urine les traces indéniables d'une combustion exagérée ; pas d'urée en excès, si ce n'est toutefois dans cette variété de glycosurie, dite azoturique. Mais là même encore il est facile de reconnaître la marche du processus, et de faire voir que la glycosurie, qui n'est qu'une des conséquences de l'azoturie, n'a pas d'autre raison d'être qu'une combustion incomplète du sucre contenu dans le sang. Jamais le sucre éliminé par l'urine n'atteint le chiffre élevé, qu'il présente parfois dans le diabète. Jamais enfin il ne dépasse en 24 heures le chiffre du sucre, qui semble se former normalement dans le foie. Tn dernier caractère qui n'est [)oint à dédaigner et qui prouve la nature conlingente de la glycosurie (état morbide symplomatique) bien différente de celle du diabète (maladie essentielle), c'est que, apparaissant comme conséquence d'une maladie antérieure, elle en traduit, pour ainsi dire, toutes les phases à l'extérieur. Aussi présente-l-elle une mobilité bien distincte de la stabilité de la glycosurie diabétique.

Cette combustion incomplète du sucre, cause de la glycosurie, ne se produit pas toujours, ainsi qu'on l'a vu, de la même manière. Aussi peut-on et doit-on, avec nous, décrire plusieurs variétés de glycosurie. Tantôt, en effet, cette insuffisance de combustion résulte de l'abord dans le sang d*une quantité d'oxygène trop peu considérable (Jeanneret, Senff, Sénator et Jourdanet), soit qu'il existe un obstacle à rentrée de l'air (Sénator, Senff et Jeanneret), soit que l'obésité empêche des mouvements d'inspiration suffisamment étendus (Seegen), soit enlin que les globules aient perdu

55i DIABËTE SUCRÉ.

leur aptitude physiologique à fixer l'oxygène (Jourdanel) ou qu'ils soient en quantité trop peu considérable. Cette dernière condition, qu'on rencontre si fréquemment chez les anémiques, ne nous paraît toutefois avoir qu'une action assez limitée, puisque ces malades ne sont que rarement atteints de glycosurie. Celte immunité contre la glycosurie que semble concéder l'anémie n'est, sans doute, qu'apparente. Elle s'explique du reste très-bien. II ne saumit, en effet, y avoir que bien difficilement de la glycosurie dans les cas d'anémie, puisque le sucre, ne se formant alors qu'en trèsfaible quantité, la quantité d'oxygène, contenu dans le sang, est toujours suffisante pour en amener la combustion.

Dans d'autres cas, ce n'est point au défaut d'oxygénation du sang qu'est due la combustion incomplète et par suite la glycosurie. Elle est due tout entière au sucre lui-même, soit que la quantité qui arrive dans le sang soit, à un moment donné, plus considérable qu'elle doit être, bien qu'il n'y en ait pas de fabriqué en excès dans le foie, soit qu'il n'ait point été modifié par le foie. II en est ainsi de la glycosurie qu'on produit chez l'animal, dont on pique le quatrième ventricule, au niveau de l'origine des nerfs vagues. Il en paraît être de même, dans les cas de glycosurie traumatique chez l'animal et chez l'homme, dans ces cas de glycosuries médicamenteuses, qui surviennent à la suite des inhalations d'éther, de chloroforme... Sous ces diverses induences, le foie perd la propriété de retenir en réserve le glycogèno. Il le verse en une fois dnns le sang, et c'est ce glycogène qui, se transformant brusquement en sucre, donne lieu à ces glycosuries passagères qui durent trois à quatre heures (Frieberg), douze à vingt-quatre heures (Cl. Bernard), trois à quatre jours (Kulme). Mais il n'y a i)as ici fabrication de glycogène nouveau et, par conséquent, il ne saurait y avoir diabète. Lorsqu'en effet on vient à faire l'autopsie de ces animaux dont on a piqué le quatrième ventricule, on trouve le foie sans glycogène. On peut conclure de ces faits que la perte de la pro-

GLYCOSURIE. 555-

priélé condensalrice du foie esl loin d'entraîner Thypersécrétion giycogénîque.

Il peut se faire aussi que la glycosurie résulte de la sortie toute mécanique du glycogène, et de son passage des cellules hépatiques dans le sang. Il paraît en être ainsi dans ces cas de glycosuries que provoquent Bock et Hoffmann, en injectant de l'eau en excès dans le sang. C'est peut-être aussi à l'aide d'un mécanisme analogue qu'on peut expliquer ces glycosuries qu'on fait naître en pressant, ou en malaxant le foie (Cl. Bernard).

D'autres fois, c'est à l'intégrité du sucre de fécule luimême qu'il faut attribuer la glycosurie. Il en est ainsi dans ces cas de glycosuries qu'on provoque chez les animaux, lorsqu'on leur fait, dans les veines, des injections suffisamment saturées de sucre (Cl. Bernard, el E. Schôpfer); et ce qui le prouve, c'est que si l'injection a lieu dans une veine afférente au foie, la glycosurie n'apparaîtra que si la quantité de sucre injecté est trop considérable, pour être complètement modifié par le foie. Le sucre de fécule arrivant dans le sang, et n'y subissant que des changements insuffisants, oppose a la combustion une résistance trop considérable pour être complètement brûlé et il est éliminé, comme corps étranger. C'est cette variété de glycosurie qui paraît se produire spontanément chesf l'homme, lorsque le foie lésé oppose au passage du sang, venant de la veine porte^ une barrière plus ou moins complète (Cl. Bernard et Couturier). C'est à cette variété de glycosuries qu'il faut rapporter la glycosurie des gros mangeurs, et surtout des mangeurs de fécule. Le sucre de fécule arrive au foie en quantité trop considérable pour être complètement transformé en sucre hépatique, il en passe une partie qui sera ultérieurement éliminée par les urines (Cl. Bt»rnard, Schmid, Girard et Ileldmann.)

Dans tous les cas de glycosurie, comme on le voit, la rause intime est la même. Elle consiste dans une combustion incomplète du sucre contenu d.ms le sang, soit que l'oxygé-

nation soit insuffisante, soit que le sucre oppose à celte combustion une résistance insolite.

Traitement. — Le traitement de la glycosurie doit être envisage à un double point de vue. 11 doit d'une part être dirigé contre la glycosurie elle-même, et d'autre part et surtout, contre la maladie, cause de cette manifestation.

La première de ces indications thérapeutiques suffira dans certains cas pour faire cesser la glycosurie, et pour en prévenir le retour. Il en sera ainsi dans ces glycosuries qui sont la conséquence d'une alimentation vicieuse, ou d'une hygiène mal entendue, comme chez les gens obèses. Il suffit en effet, dans certains cas, de prescrire une alimentation moins féculente, parfois une simple alimentation mixte, pour voir disparaître la glycosurie.

Elle est dans d'autres cas plus tenace, et l'on est obligé d'avoir recours à une alimentation exclusivement azotée. Il faut alors en même temps conseiller l'usage des alcalins, prescrire l'exercice aux malades qui en sont atteints, surtout lorsqu'ils sont obèses, leur recommander le massage, la gymnastique et les armes; ce qui ne peut que favoriser la combustion du sucre, et ramener l'amaigrissement. On arrive rapidement, à l'aide de ces moyens divers, à fauv (cesser la glycosurie; mais elle a grande tendance à se reproduire. Aussi ne saunfit-on trop engager les malades à persister dans celle voie, leur conseillant de se relâcher un peu de temps à autre de la sévérité de leur régime, d'y revenir aussilôl que le sucre se montre de nouveau dans l'urine, et en proportion assez considérable, pour (ju'il y ail glycosurie morbide. Ce n'est parfois qu'au bout d'un lemps fort long qu'ils pourront s'affranchir de ces précautions hygiéniques, alors que de nombreux examens auront appris que décidément l'élimination du sucre par les urines a repris son cours physiologique, qu'elle ne se fait plus (ju'en petite proportion.

Ce trail'?nionl de la glycosurie plutôt hygiénique que

CLYCOSIRFE 557

pharmaceutique, qui n'est autre on somme que celui qu'on dirige contre la glycosurie diabétique, ne sutlil pas toujours pour combattre avec succès la glycosurie, et, bien que toujours il soit nécessaire d'y avoir recours, il faut dans certains cas y adjoindre un traitement médicamenteux. Ainsi dans les glycosuries, symptomatiques d'afl'ections stomacales ou thoraciques, si ce traitement est insuflisant, il faut, si Ton veut combattre avec succès cet état symptomatique, attaquer la maladie première qui en est la cause. Aussi doit-on surtout s'occuper du meilleur traitement à diriger contre ces affections. Nous en dirons auUmt de l'anémie (Jourdanel) et de l'épuisement des convalescents (Bordier) qui réclament une médication spéciale, lorsqu'on veut traiter avec succès la glycosurie, qui en dépend.

Parfois il sera nécessaire d'avoir recours à des émissions sanguines dans les cas de glycosurie traumatique. H. Goolden, qui les a prescrites, n'a eu qu'à se louer des résultats, qu'il en a obtenus. La durée de la glycosurie est ainsi abrégée, et l'on a moins à redouter de voir s'établir la glycosurie essentielle ou diabète sucré, proprement dit*.

C'est à Th. Willis que revient, ainsi que nous TavoDs vu, l'honneur d'avoir séparé le diabète insipide du diabète sucré, et d'avoir indiqué quelle élait la caractéristique de €elte dernière affection, d'avoir signalé comme telle la présence du sucre dans l'urine. C'est depuis lors qu'on put décrire à part -le diabète insipide. Mais il ne chercha point A pénétrer la nature intime des affections morbides divei>:es qu'abrilait cette dénomination générique de diabète insipide. Du reste l'analyse des urines taisait alors à peu près ^complètement défaut, et cet auteur ne pouvait assi<rner à chacune d'elles la caractéristique qui lui convenait.

Ce ne fut que beaucoup plus tard, à une époque assez rapprochée de nous, vers 1838, que R. Willis démonli^a que, .sous le nom de diahète insipide, on comprenait des maladies, lout à fait distinctes, qu'il était important de séparer, attendu qu'elles présentent de notables différences, tant au point de vue clinique, qu'au point de vue de laconstilution chimique de l'urine. C'est en se basant sur la constitution môuie de Furine, que cet auteur put établir des espèces distinctes de diabète insipide, qu'il décrivit sous les noms d'azoturie,d'aiiazoturie et d'hvdrurie.

AZOTIRIK. ySJ

Cette division de R. Willis (1) ne fut pas accc[)loc par tous les auteurs, et ceux même qui l'acceplèrent nuisirent à sa généralisation, en employant pour désigner ces espères morbides, des dénominations nouvelles, souvent mal comprises, et pour le moins tout à fait inutiles. Ainsi Falck (:2) admit et décrivit sous le nom générique de diabète insipide, deux espèces de polyurie : !° la polyspissurie, dans laquelle^ il y a augmentation de densité de l'urine, sans que la quantité d'eau en soit plus considérable, ce n'est en somme que l'azoturie de Willis; 2** la polydiluteric, qui comprend sous un seul et môme nom,riiydrurieet Tanazoturie de Willis. Ici la quantité d'urine, rendue dans les vingt-quatre heures, est toujours plus considérable qu'à l'état physiologique, le chiffre de l'urée peut être normal, ou au-dessous de la moyenne; mais jamais il ne dépasse le chiffre physiologique.

J. Vogel (3) et Kien (4) qui admirent en principe cette division de R. Willis et de Falck, eurent le tort de vouloir conserver le nom générique de diabète insipide à l'une des espèces de cette maladie, et de décrire, sous ce nom, l'azoturie de Willis et la polyspissurie de Falck. Us conservèrent le nom d'hydrurie de Willis, qui leur servit à désigner la polydiluteric, c'est-à-dire cet état morbide caractérisé par une sécrétion exagérée de l'urine, avec conservation ou diminution du chiffre normal de l'urée, ils confondirent, comme on le voit, sous un seul et même nom, à l'exemple de Falck, Fanazoturie et l'hydrurie de R. Willis.

Martini (5) et Magnant (0) furent encore malheureusement, à notre avis, moins bien inspirés dans le choix de leurs

(1) R. Willis, Urinarij Dheases and tJieir Treatment. London, 1838.

(2) Falck, Zur Lehre von der einfachen Polyurie. (Deutsche Klin., 1853.)

(3) J. Vogel, loc. cit.

(i) Kien, De la polyurie. Thèse de Strashourg, 1865.

(5) Martini, Ubersichten Bericht iteber militar. Med. und militar. Chir. (Schmidt*s Jahrb., 1801.)

(6) Magnant, Du diabète insipide. Thèse de Strasbourg, 1862.

dénominations, puisque le premier décrivit Tazoturie sous le nom de polyurie, et Tanazoturie comme l'hydrurie, sous celui de polydipsie; tandis que le second faisait de la polydipsie un synonyme de l'hydrurie, de Tanazoturie et de Tazoturie de Willis.

Nous ne saurions accepter ces dernières divisions, qui pour la plupart sont inexactes, et qui par suite ont le grave inconvénient, de jeter un certain trouble dans Fesprit du lecteur. Nous nous contenterons de celles de R. Willis et de Falck, et nous décrirons, sous une seule et même dénomination, sous la dénomination générique de diabète insipide, par opposition à celle de diabète sucré, appliquée au diabète sucré proprement dit et à la glycosurie : 1* Tazoturie qui n'est autre que la polyspissurie de Falck; 2* la polyurie ou liydrurie de Willis, ou polydiluterie de Falck, avec ou sans anazoturie.

Le seul point, comme on le voit, où nous nous séparons de R. Willis (1), c'est à propos de l'anazoturie que nous ne décrivons pas comme espèce distincte du diabète insipide. Les faits sont encore trop peu nombreux, les analyses trop imparfaites, pour que nous puissions voir dans Tanazotuiio autre chose qu'une variété, la polyurie, qui peut être avec, ou sans anazoturie. Ce qui semble milit»»r on faveur de notre manière de voir, c'est que si l'on tient compte des faits connus, il semble que l'anazoturie ne constitue qu'un des symptômes de la polyurie, et qu'elle n'apparaisse qu'à une époque avancée de cette maladie, alors que les forces de l'individu ont baissé, ou que la quantité d'aliments qu'il ingère est insuffisante, pour permettre à l'économie de brûler une somme de substances qualerm\ires, égale à celle qui se brûle à l'état physiologique. C'est pour ces raisons que nous nous bornerons jusqu'à nouvel ordre, à décrire sous le nom de diabète insijride, deux

(I) WiUls. loc. cit.

AZOTURIE. 56

espèces distinctes, l'azotiirie etlapolyurie, caractérisées nonseulement par la constitution de Turine, mais encore par une symptomatolo{?ie tout à fait dissemblable dans les deux cas.

AZOTURIE.

L'azoturie est un état morbide caractérisé par l'apparition dans l'urine d'un excès d'urée, par la persistance de cet excès d'urée, quel que soit le régime auquel se soumette le malade. C'est à cette particularité que l'azoturie morbide doit, dans tous les cas, de pouvoir être distinguée de l'azoturie physiologique.

L'azoturie peut être primitive ou consécutive, par conséquent essentielle ou symptomatique.

C'est l'azoturie idiopathique ou essentielle qui la première attira l'attention des médecins. Elle fut d'abord indiquée par Bostock (1), qui la décrivit sous le nom de diabète insipide, puis par Prout (2) entre autres qui la désigna sous celui de diabète avec excès d'urée, et enfin par R. Willis, qui lui assigna le nom qu'elle porte actuellement. Elle fut depuis lors signalée par de nombreux auteurs. Mais ce n'est guère que dans ces derniers temps qu'elle a plus spécialement attiré l'attention des médecins. Ainsi Watts (3) en parle d'une façon très-nette. 11 la regarde comme constituant un étal morbide distinct du diabète sucré. Bence Joues (i) en parle de son côté. Lorsqu'il mentionne ces troubles urinaires caractérisés par l'apparition successive dans l'urine du sucre et de l'urée, il signale sans s'en douter des cas d'azoturie, compliqués de glycosurie. C'est certainement aussi de l'azo-

(I) Bostock, Medico-chir. Transactions. 1812, vol. III.— rJourn. gén. de méd., l. LXV, iK17. — («) Prout, Traité de la GravelU, 1822.

(3) Watts, loc. cit.

(i) Bence Jones, loc. cit.

LECORCBÉ. 36

tiirie, dont il s'agit, dans ces cas de diabète anomal, obsenés par Allison (1), et qui dit-il, peuvent se terminer fatalement, sans être jamais accompagnés de glycosurie, car la glycosurie qui apparaît comme complication de Tazoturie n'est pas un phénomène constant. C'est encore l'azoturie essentielle qui est en question dans ces cas de diabète, dus à Mac Gregor (2), • rapportés par Keith Imray (3), et dans lesquels il y eut amai- }»rissement, sécheresse de la peau et polyurie sans glycx)surie. Nous on dirons tout autant de ceux de Schmidt, relatés par Christison; puisque Schmidt signala la persistance de l'azoturie, à la cessation de la glycosurie.

Do tels éléments, bien que nombreux, étaient toutefois encore insuffisants, pour attirmer d'une façon positive rexislenrc de l'azoturie essentielle, comme entité morbide distincte, el surtout pour en donner la description. C'est aux travaux modernes qu'il était réservé de combler les lacunes, et de dissipe!' l'obscurité dont la question était encore environné»?. C'est en nous aidant de ces travaux dus à Miquel ( i), F. Vogel (5), Falck (G), Fricko (7), Beneke (8), Ohne (9), Martini (10), A. Vogel, Beale (11), Kien (12), Riener (13), Mehrhach (14), Roberts (15), Fernet, Bourdon (Ki), Ber-

(1; Allison in Watts

(2) Miw Ciiogor. loc. cit.

(3) K<*ilh Imray, loc. cit.

(i) Miquel, loc. cil.

(5) A. Vojçol, Ueber die Aitsscheiditng des Harnstoffs und der CMoride im llarn KranUheiteii. (Hcnlle's u. Pfs Zeilsclir., 1854.)

(0) Faltk, loc. cit.

(1) Frick, loc. cit.

(8) Hcneke, Grundlinien der Pathologie des Stoffwechsels. Berlin, 187i, und Studien sur Urologie. (Arcli. f. wisscnscliafll. Iloilk., i, i.) (î>,) Oliiie. Ueb'r Aioturie. (Scliniidt's Jalirbiichcr, i85â.) (lOj Marliiii, loc. cit.

(Ilj n<Ml«*s, loc. cit.

(12) Ki(Mi, loc. cil.

(ï'.\) Kiencr, Physiologie de la pohjurie. Thèse d^ Strasbourg, ISC^). 1 1 1) >l«'|irl>;nli. Fallvon Pohjurie. (Z«'i(sclir. fiir Moj|.,Cliir. u. Gebiirtsk., I86.1.1 (15) Hohnrls, loc. cit. Case V.

(!(»; llounloii, Polyurie simple avec anthrax. (Gaz. Hùp., 1801).»

AZOTURIE. 565

thold (1), Bouchard (2), Ilayem (3) et W. R. Basham (4). C'est en utilisant dos recherches qui nous sont personnelles, que nous allons essayer de décrire l'azoturie essentielle.

L'azoturie symptomatique, l)i/?n que soupçonnée de tout temps, n'a guère attiré l'attention que dans ces derniers temps. Ce n'est que dans ces derniers temps que Vo^el (5), Beale, Parkes (6) et Chalvet Font spécialement décrite dans les fièvres et les inflammations; Mosler (7), Uh'e et Thierfelder (8), dans le diabète; Bidder (9) et Jeanneret (10) dans la polyurie.

Étioiogie. — L'azoturie essentielle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, elle apparaît vers l'âge moyen de la vie, de 20 à 40 ans. On peut toutefois la rencontrer à un âge plus avancé. Ainsi Ohne l'a observée chez un homme âgé de 65 ans. On l'a vue également se manifester chez l'enfant. C'est à des cas d'azoturie qu'avait probablement affaire Roger dans ces cas de polyurie, dont nous parlerons plus loin, et qui se terminèrent par la mort. Car ce n'est point ainsi que marche la polyurie, et, d'autre part, l'-azoturie chez l'enfant n'a rien de surprenant. Par le fait môme de cette rénovation incessante de leurs tissus, ils sont en imminence constante d'azoturie.

(1) C. Bertholfi HoflTmann, Ein sellenerer FaJl von Diabètes insipidus, (Gcnl. Blalt., 1870.)

(2) Bouchard, De la valériane dans le diabète insipide. (Soc de Biol., 21 juin 1873, et Gaz. méd. Paris, 1873.)

(3) Hayem, Un cas d'aioturie, (Soc. de Biol., 18 mars 1876.)

(4) W. K. Basiram, On Diabètes Mell. and Diab. insipidus. (Médical Examiner, 1876.)

(5) J. Vogel, loc. cit.

(6j Parkes, loc cit.

(1) Mof^Ier, loc. cit.

(8) Thicrfelder et Uhle, Ueber die Ilamstoffausscheidung im Diabètes MelUtus. (^underlich's Arcli., 18r>8.)

(9) Bidder und Schmidt, Die Verdauungssàfte und der Sloffwechsel. Mitlaii «nd Leipzig, 18r)2.

(10) Jeanneret, loc. cit.

56i DIâBËTë insipide.

On ne sait encore au juste quelle est la cause déterminante de Tazoturie. Toutefois il résulte des faits relatés par J. Vogel, ou de ceux que nous avons observés, qu'elle se montre de prétérence chez les gens qui ont eu des émotions morales vives, de profonds chagrins, de grandes préoccupations, des fatigues exagérées. Chez Tun de nos malades elle survint à la suite d'un violent chagrin, qu'il éprouva à la mort de sa femme et d'une fille. Un autre en fut atteint à la suite d'entreprises qui le préoccupèrent vivement. Tout ce qui débilite est apte, dit Beneke, à faire naître l'azoturie.

Les privations ne doivent pas être toujours étrangères à sa production. Dans un de nos cas, l'azoturie réapparaissait lorsque le malade, en quittant l'hôpital, revenait à une alimentation peu nourrissante (Ohne).

Les souffrances physiques, comme les souffrances morales, doivent être comptées dans l'éliologie de l'azoturie. Tout le monde connaît en effet les expériences relatées par Magendie, qui ne laissent aucun doute relativement à l'action de la douleur sur la production de l'urée. On comprend très-bien que celte influence toute passagère puisse devenir permanente, cl donner lieu à l'azoturie.

Elle peut survenir, consécutivement à des excès alcooliques (Kien (I) et Neuffor (^) ou se développer sous l'inlluence de variai ions de température excessives (Schleich (:]).

Lorsque l'azoturie s'est une fois manifcblée, elle se reproduit par le fait de causes ordinairement impuissantes à en provoquer seules l'apparition. Elle est souvent alors la conséquence d'un refroidissement léger, d'un* état fébrile passager (Ilaughlon (4).

Elle a parfois été précédée de troubles ner\'eux divei^s,

(1) Kien, loc. cil.

(i) NeufftT. L'eber Diabètes insipidtts. Inau^i?. Dissert. Tubingen, 18ô6. (3; Schlricli, Ueber <las Verhallen der Uamstoffprodticlwn bei kûnstiicher SteigeruiKj der Korperlemperalur. (Arcli. f. exp. I»alh., IV.) (i; llaii^iiion, Soles on Diabètes insipidus. (Dublin «{uarler. Joura., 1S63.;

ÂZOTURIE. 565

d'énurèse nocturne. Dans un de nos cas l'énurèse persista jusqu'à l'âge de l^ ans.

Elle peut coïncider avec la présence d'helminthes dans l'intestin, et paraît tenir, dans ces cas, aune excitation d'origine périphérique..

On l'a vue se manifester à la suite de masturbation, (Fernet (4).

Enfin elle s'est rencontrée avec des grossesses multiples et l'on peut se demander si la persistance de Tazoturic, dans des cas analogues, n'est pas due à cet état de débililation que ne peut manquer de provoquer une succession de 19 grossesses, comme dans le cas de Mehi-bach.

Quinquaud (2) a du reste constaté que la quantité d'urée sécrétée en 24 heures, dans l'état de grossesse, dépasse de beaucoup la moyenne physiologique. Chez les femmes enceintes, l'urée varierait de 30 à 38 grammes par jour. Dans les 24 heures qui suivent l'accouchement l'urée descendrait à 20 ou 22 grammes. Toutefois chez les femmes qui ont eu un mouvement fébrile durant le travail, l'urée continuerait à être augmentée, elle pourrait dépasser 38 grammes. Chez les nourrices la quantité en serait faible.

Lorsqu'elle existe en dehors de la grossesse, elle paraît s'exagérer à l'époque des menstrues (Mehrbach).

L'azoturie symptomatique est aiguë ou chronique. Son degré d'acuité varie avec la maladie dans le cours de laquelle elle se manifeste.

Aiguë, elle se montre dans les fièvres continues (Brather (3), Warneke (4), J. Vogel (5), Parkes (6), Murchison (7),

(1) Fernet, Obscr. in Lancereaux, De lu polyurie (Diab. insip.). Paris, 1869.

(2) Quinquaud, Essai sur le puerpérisme infectieux chei la femme et chei le nouveau-né. Thèse de Paris, 187:2.

(3) Brathcr, loc. cit.

(4) Warneke, loc. cit. 4

(5) J. Vogel, loc. cit.

(6) Parkes, lac. cit.

(7) Murchison, Treatise on tlie continuée fevers. London, 186:2.

BQ6 DIABÈTE INSlPIftE.

Henderson (4), Wardell (2), Taylor (3) el Traube (4), l'ont également rencontrée dans le Relapsing fever.

On la trouve aussi dans les inflammations, le rhumalisme, et surtout dans la pneumonie (Beale (5). D'une manière générale, on peut dire avec Brather et Warneke, que le dejrré d'intensité de l'azoturie est en rapport avec l'élévation de température que présente le malade.

Mais, de toutes les affections, celles qui paraissent déterminer le plus sûrement l'apparition de l'azoturie sont les affections des centres nerveux cérébraux, soit qu'il s'agisse d'une simple commotion, (Todd (6), soit qu'on ait affaire à une inflammation cérébrale (Roberts (7). On la voit se manifester enfin dans le cours des affections médullaires, ainsi q.ue nous avons été à môme de l'observer. Chez le malade auquel nous faisons allusion, en ce moment, et qui succomba aux conséquences d'une myélite hyperplasique avec s<4érose du bulbe, nous constatâmes une notable augmentation d'urée, coïncidant avec un amaigrissement des plus prononcés. Cette azoturie éU'^it d'autant plus frappante qu^elle coïncidait avec une albuminurie, due à une dégénérescence graisseuse du rein. Or on sait que le propre de celte dernière aflection est de faire baisser le chiffre de l'urée.

L'azoturie chronique symptoinatique se développe dans le cours de maladies de longue durée. Elle apparaît dans le diabète. Elle peut n'être qu'une conséquence de la polyurie {Bidder (8), Jeannerot (9) et Marc Boymond (10).

(1) Hondcrson, On some of tlie characters which dUlmguish the preunt épidémie Fever from Typhus. (Ed. Med. and chîr. Journal, I8ii.) (i) Wardoll, Brit. and For. Med. Kev., 18U. (3) Taylor, Med. Times, XV, and Med. Gaz., XXXVUI. (i) Traube, loc. cit, ('); HcaW', loc. cil.

{6} Todd, loc. cit.

{!) Robcrls, loc. cit. %

(8) Biddcr, loc. cit.

<9) Jeannerot, loc. cit.

<10) Marc Boymond, De l'urée, {Physiologie, Chimie^ Dosage, Paris, l8Ti.)

AZOTURIE. 567

Ces causes sont assurément loin d'être les seules à produire Tazoturie. Malheureusement les observations qui relatent avec soin la constitution chimique des urines dans le cours des maladies, sont encore trop peu nombreuses poinque nous puissions en indiquer d'autres. Aussi ne sera-!-on à même de compléter Tétiologie de l'azoturie essentielle ou symptomatique que lorsqu'on possédera un nombre de matériaux plus considérable.

paihoiogiqne. — Les altérations anatomo-pathologiques qu'on peut rencontrer chez un individu mort d'azoturie essentielle sont encore inconnues en tant qu'altérations causes de la maladie. On n'a guère à constater que des lésions consécutives à cette maladie.

Tout porte à croire, cependant, si l'on s'en rapporte à ce qu'on a constaté chez les individus atteints d'azoturie symptomatique, que, dans Fazoturie essentielle, le sang est pluir ou moins saturé d'urée. Millon a constaté que, dans un cas de rougeole, l'urée était de 0^01 d'urée par 100 grammes de sang. Parkes, Pribram, etRobitschek ont fait les mêmes remarques sur le sang d'individus, atteints de fièvre typhoïde et de relapsing fever, chez lesquels ils avaient constaté Tazoturie, pendant la vie.

En dehors de ces lésions, on peut avoir à constater des altérations, qui sont en rapport avec des complications survenues dans le coui*s de Tazolurie. Ces lésions varieront avec la nature des complications qui sont, ainsi que nous le verrons, ou rénales ou pulmonaires.

Mais ce qu'il sera dorénavant intéressant de rechercher, ce sont des altérations nerveuses encore inconnues, primitives ou consécutives, analogues à celles qu'on rencontre dans certains cas de diabète et de glycosurie. Il ne faut pas oublier que Cl. Bernard a émis cette opinioi^ sans en donner la démonstration toutefois, qu'il doit exister, dans les centres nerveux, un point dont l'irritation provoque sans doute la

568 DIABËTE INSIPIDE.

dénutrition des éléments azotés de l'économie, et par suite la formation de l'urée en excès.

SjmpioiiMiioiosic. — Que l'azoturie soit primitive ou consécutive, continue ou intermittente, les symptômes caractéristiques en sont les mêmes, et ces symptômes ne sont autres que ceux qui sont dus aux altérations que présente l'urine. Aussi est-il rationnel d'étudier ces altérations avec soin.

L'urine de l'azoturique est forte en couleur, d'une teinte jaune-foncé. Celte teinte est d'autant plus prononcée que l'urée qu'elle contient est en plus grande proportion (Ricliter (1). On sait du reste que certains auteurs ont attribué à la présence de l'urée la coloration jaunâtre que présente l'urine, à l'état normal. Mais il ne faut pas s'attendre à rencontrer cette coloration dans tous les cas. Il n'en est ainsi que dans les cas, où l'azoturie ne s'accompagne que d'une polyurie peu prononcée ou nulle. Lorsqu'il existe de la polyurie, ce caractère fait complètement défont. L'urine est alors décolorée, et cette décoloration est en rapport a^ec l'intensité de la polyurie.

En admettant qu'elle soit duc à la quantité plus grande d'urée que renferme ces urines, celte intensité de coloralion s'expliquerait très-bien aussi par ce fait, que la mati«''re coloiante se produit nécessairement en excès lorsque s'exagère le travail de désassimilation (Scliunk).

L'urine est d'ordinaire transparente, au moment de rémission, et d'une odeur urineuse des plus prononcées, lia saveur en est acre et amère, bien différente de la saveur doucereuse que présente l'urine des glycosuriques. Mais ces derniers caractères se modifient dans les mêmes conditions que la teinte que présente l'urine. Ils s'atténuent dans les cas où l'urine est abondante.

La pesanteur spécifique, dans certains cas, peut être très-

(1) Rirliter, loc. cit.

AZOTURIE. 560

élevée, 1045,1050. Elle fournit alors un excellent moyen de diagnostic (Haughlon). Dans d'autres cas, il est vrai, le chiffre en est tout à fait insignifiant, 1001 , 1003, 1004. On le voit osciller de l'un à l'autre, suivant le degré d'intensité que présente la polyurie. Aussi ne saurait-on attribuer à ce caractère physique de l'urine une valeur diagnostique qu'on puisse utiliser dans tous les cas. Toutefois, si Ton tient compte d'une part du nombre de litres rendus par Je malade en vingt-qualre heures, si, d'autre part, on noie la densité de chacun de ces litres, on pourra encore, se servant des tables d'Ilaughton (1), arriver à préciser la richesse de ces urines en urée, et à les différencier des urines des polyuriques.

L'acidité est de règle, et cette acidité est d'autant plus prononcée qne la quantité d'urine rendue est m.oins considérable. Ce n'est qu'exceptionnellement que ces urines sont alcalines, au moment de l'émission. Beale en cite un exemple qui ne nous semble pas très-probant, attendu qu'il s'agit d'une urine, envoyée de province, et dans laquelle il trouva de l'urée en excès, et du phosphate ammoniaco-magnésien. Or on peut se demander si l'examen de Beale (2) n'a pas porté sur des urines déjà en voie de fermentation.

Ces caractères physiques et chimiques que présente l'iu^ne, au moment de l'émission, se modifient rapidement avec le repos. On la voit bientôt perdre sa transparence. Il se forme des sédiments; puis apparaissent des nuages, qui gagnent peu à peu le fond du vase.

Au bout de quelques jours, parfois beaucoup plus tôt, ces modifications s'accentuent et changent de caractère. C'est alors que survient la fermentation alcaline. L'odeur urineuse, parfois si nettement accusée au moment de l'émission, s'atténue rapidement et fait bientôt place à une odeur fortement ammoniacale. A ce moment, l'urine est alcaline, complètement opalescente et même trouble. Li pesanteur spécifique

(1) Haughlon, Med. Times and Gaz., 186i. (t) Beale, loc, cit.

diminuo, à mesure que se développent les transformalions ammoniacales que subit l'urée (Neuhauer (1), Van Deon, Stadeler). Lorsque ces transformations sont complètes, elle csl à peu près nulle.

Les nuages qui se forment par le repos, dans Furine de l'azoturique, sont en général peu prononcés. Ils sont formés de mucus et de corpuscules muqueux. Ce mucus paraît dû à rirritation, que produit sur la muqueuse des conduits qu'elle traverse, une urine trop chargée en substance excrémentilielle. Ce qui semble le démontrer, c'est que la desquamation épilhéliale est assez abondante. Nombreuses soni les cellules épithéliales, venant des uretères et des bassinets, qu'on rencontre dans ces nuages ou dans les sédiments.

Les sédiments sont le plus souvent de nature uratique, ainsi que nous avons été à môme de le constater. Aussi ne saurionsnous partager l'opinion de certains médecins, qui ont avancé que, chez l'azoturique, l'acide urique disparaît de l'urine. Cet acide s\ trouve souvent à l'état de sel, mais souvent aussi à l'état d'acide urique. Il peut y prendre plusieui-s formes, et dan> la même urine, se présenter à l'étal de prisme, ou do barillet.

Il ])eut même se former des sables, et des graviei*s qui donnent lieu à tous les accidents de la colique néphrétique. D'autres fois, il est vrai, il n'apparaît en excès i\ue lorsque diminuent les proportions de l'urée. On dirait qu'il va alternalivo entre l'élimination de ces deux produits.

Ces sédiments, suivant Golding Bird (^), ne seraient pas seulement uratiques, il s'y trouverait fréquemment aussi des cristaux d'oxalale de chaux. Mais, ainsi que le fait remarquer Beale(.i), la quantité d'oxalale de chaux est toujours si minime que l'on a peine à attribuer à cette substance un rôle im-

(1) Neuhauer, loc. cit.

[i) Coltling Bird, The Lancet, 1830.

(3) Bcale, loc. cil.

AZOTURIE. 571

portant. Du reste on sait (pie ce sel peut résulter de la décomposition des urates.

Bien que quelques auteurs aient afiirnié Texislenee possible de cristaux d'urée dans les sédiments de Turine azolurique, nous ne croyons pas que cette éventualité, si tant est qu'elle puisse se présenter, soit bien fréquente.

Lorsque se développe la fermentation ammoniacale on constate que l'opalescence n'est plus due seulement à l'existence de nuages flottant dans le liquide, mais à la présence de vibrions ou d'infusoires. On constate efl outre une modificalion complète dans la nature des sédiments. C'est en effet sous l'influence de cette fermentation que se forment les phosphates, carbonates, oxalates dont on peut alors constater la présence, sous forme de masses cristallines ou amorphes.

Ce qui, chimiquement, caractérise l'urine <le Tazoturique est la présence de l'urée en excès. Elle s'y trouve parfois en quantité considérable. Ainsi, dans le cas de Hayem, elle était avant le traitement de 15»'',80 par litre et la quantité d'urine rendue par vingt-quatre heures était de i''',iO, soit de 69»',30 par jour.

La quantité en était à peu près la mérne dans les cas de Mehrbach, de Bourdon et de Ohne. Elle peut même être plus considérable; mais il est rare toutefois qu'elle dépasse ce chififre dans l'azoturie essentielle. Dans un des cas de Moos qui a trait à l'azoturie essentielle, on voit le chiffre de Turée osciller entre 33 et 54*^% avec une pesanteur spéoifKpKi de 1012, 1015 et 1020, et une sécrétion urinaire qui ne dépassait guère deux litres. Le cas d'azoturie essentielle obs(»rvé par Moos peut servir de pendant à celui de ILiyem. Il est toutefois plus complet, en ce sens que l'observation de l'auteur ne porte pas seulement sur les quantités d'urée rendues par le malade, mais encore sur l'élimination des chlorures.

Voici quelles furent en six joursles quantités d'urine, d'urée et dechloiiires éliminées cahquejour. La densité, comme on

va le voir, suit assez manifestement la progression ascendante de l'azoturie.

Quantité d'urine.

Urée.

Chlorures.

Den»it4?

La quantité d'urée éliminée est toutefois d'ordinaire moins considérable que dans les cas d'azoturie symptomatîque aij^ê ou chronique. Vogel, Parkes et Boucliardat ont vu des cas d'azoturie symptomalique dans lesquels le chiffre de l'urée s'était élevé à 52 grammes, 74 et même 133. Mais c'est surtout dans les cas d'azoturie symptomatique du diabète que ce chiffre est aussi considérable. Il est des malades qui perdent, ainsi que nous l'avons constaté nous-méme, et que Font vu Mosler, Ohle, Thierfelder jusqu'à 80, 90, 100 grammes d'urée et plus par jour.

La moyenne des perles est d'ordinaire, il est vrai, beaucoup moins élevée. Elle ne dépasse guère 40 à 50 grammes par jour, qu'il s'agisse de l'azoturie essentielle (Kien, Berthold, Beale et Moos (1), ou de l'azoturie symptomatiqno (Heynsius (2), MacGregor, Chrislison et Bôcker).

L'importance qu'il y a à reconnaître la quantité d'urée quo renferme l'urine dans le cours de l'azoturie essentielle ou symptomatique, nous engage à en indiquer ici les procédés de dosage et d'extraction les plus pratiques.

Mais avant de procéder au dosage de Turée, il faut se rappeler que l'urine pathologique renferme des éléments qui peuvent nuire à l'exactitude de ses résultats. Aussi est-il nécessaire de la purifi(M\ Un moyen général d ' puriiication consiste à traiter l'urine par l'acétate de plomb et à filtrer. On

(1) Moos, Ueber Ilanistoff und KochsaUgehnll des Urins bei venckiedenen KrankheUen. (H. u. Pf. Zeitschr. N. F. VII, 3.)

(2) lloyiisius, loc. cit.

AZOTURIE. 573

élimine ainsi la plupart des sels et toutes les substances protéiques.

On coagulera ensuite l'albumine, s'il en existe, par le sulfate de soude, par l'ébullition ou par l'ébullilion et l'acide acétique. Mais il faut éviter de prolonger l'ébullition, le chauffage n'étant pas sans inconvénient.

Si l'urine contient du sucre, on se gardera d'avoir recours pour le détruire à certains réactifs, qui pourraient amener la décomposition de l'urée. Du reste le sucre gène peu le dosage de l'urée, quelle que soit la nature du procédé qu'on emploie.

d'orée. — Proccdé Liebig. — Pour doser l'urée on peut avoir recours à de nombreux procédés. Le plus ancien, celui dont nous parlerons tout d'abord, est celui de Liebig. Il consiste dans l'emploi successif d'une solution de baryte qui a pour but de débarrasser d'abord l'urine des sulfates et des phosphates qu'elle peut contenir ; d'une solution de protoniti-ate de mercure, qui, en précipitant l'urée, décèle la quantité qu'en renferme l'urine, d'une solution de carbonate de soude destinée à indiquer d'une façon précise, le moment terminal de la réaction. On peut alors, connaissant d'une part la quantité d'urine employée, et d'autre part celle de la solution de nitrate de mercure, en déduire la proportion d'urée. La solution de nitrate de mercure est préparée de telle sorte qu'un centimètre cube de celte solution correspond à un centigramme d'urée.

Voici, du reste, quel est le mécanisme de ce procédé : on prend 0,40" de l'urine à expérimenter; on y ajoute OjSCK*' de la solution de baryte. (Celte solution, pour Roberts, devrait être composée d'une solution saturée à froid de nitrate de baryte, mélangée à deux parties d'eau de baryte également saturée.) On filtre ce liquide et l'on prend de ce liquide filtré 15"qui ne correspondent en somme qu'à 10"^ d'urine, puisqu'ils résultent d'un mélange formé d'un tiers de solution de baryte et de deux tiers d'urine. On place ces

574 DIABËTE INSIPIDE.

15" de liquide dans un petit matras. On laisse tomber goultc à goutte dans ce matras d'une burette graduée, la solution de nitrate de mercure. Ces premières gouttes ne déterminent d'abord aucun précipité, elles forment avec les chlorures de l'urine un composé soluble. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps, et alors que tous les chlorures sont entrés dans cette combinaison nouvelle, que commence à se produire le précipité, qui est dû à la présence de l'urée que contient le liquide examiné. On note avec soin la quantité quo réclame la saturation des chlorures, de manière à pouvoir la déduire de celle que nécessite la précipitation de l'urée. Pour connaître le moment précis de celte précipitation, on utilise la propriété qu'a le carbonate de soude de former avec un sel de mercure un précipité jaune; de temps à autre on prend à l'aide d'une baguette en verre, une goutte du liquide en expérimentation, on le porte sur une soucoupe blanche, et là on le met en contact avec une goutte de la solution de carbonate de soude, contenant i gramme environ de carbonate par 30 grammes d'eau. S'il reste encore de l'urée en libeiié dans le liquide, la coloration qui résulte de ce contact est bleuûtre; une coloration jaun;\tre atteste qu'il n'y en a plus trace et qu'il existe au contraire du nitrate de mercure en excès. Il y en a d'autant plus que la coloration jaunAlre est plus prononcée. Lorsqu'elle est très-prononcée il est nécessaire de recommencer l'opération, la quantité de la solution mercuriclle employée n'indiquant pas exactement le chiflre de l'urée, j)uisqu'une jiartie de cette solution versée dans l'urine n'a pas été utilisées. C'est pour se mettre à Tabri d'un pareil insuccès qu'il est bon de ne laisser tomber la liqueur filtrée que goutte à goutte, et de répéter fréqueinment Texamen, à l'aide du carbonate de soude.

Connaissant ainsi la quantité d'urée que renferment les 10"*^ d'urine employée, il suffira pour évaluer la somme d'urée éliminée dans les 2i heures, de savoir au juste combien (Kurine a rendu le malade.

AZOTURIE. 57&

Ce procédé est basé sur la propriété que poss( do Turéc de former eo présence de Tazotate de bioxyde de mercure, un composé blanc contenant 1 équivalent d'urée pour 4 équivalents de bioxyde de mercure (CMI*Az"0* =4- llgO). L'analyse de ce composé a fait connaître que pour précipiter i partie d'urée il fallait 7,7 parties d'oxyde de mercure. Les erreurs auxquelles expose ce procédé de dosage a suscité à différents auteurs l'idée d'apporter quelques modifications à son application (Saikowsky et Byasson); mais tout en reconnaissant l'imperfection de ce procédé, nous le croyons très-utile, et nous ne saurions trop le recommander dans la généralité des recherches.

Mais il est d'autres procédés qui ont été préconisés par Davy, Millon, Leconte, Grehant, Yvon, Esbach, Boynïond et dont quelques-uns ne sont pas moins expéditifs, ni moins

recommandables. Ces différents procédés de dosa;j!:e, basés sur la décomposition de l'urée, à l'aide de l'âzolite de mercure (Millon), de l'hypochlorite de chaux (Leconte), de l'hypobromite de soude (Esbach, llufner et Schleich), de l'acide azoteux (Boymond) et qui ont pour résultat de fournir de l'acide carbonique et de l'azote qui permettent de reconoaitre la quantité d'urée renfermée dans le liquide soumis à l'analyse, ne sont pas les seuls procédés de décomposition qu'on ait proposés. Tels sont encore en effet les procédés de Hcintz et de Ragsky, tel est enlin celui de Bunsen.

Le procédé de Heintz est fondé sur la transformation de l'urée en acide carbonique et en ammoniaque, sous rinlUience de l'acide sulfuwque, et sur le dosage de l'ammoniaque, à l'état de chlorure double de platine et d'ammonium, ou à l'état de platine pur. Comme l'urine renferme des sels do potasse et d'ammoniaque, qui précii)itent par le chlorure de platine, on opère deux dosages l'un sur l'urine pure, l'autre sur l'urine traitée par l'acide sulfurique. La différence des résultats obtenus servira à calculer la propoition réelle d'ammoniaque formée par la réaction, et par suite, celle de l'urée.

Bunsen a mis à profit, pour le dosage de l'urée, la propriélé que possède sa dissolution aqueuse de se décomposer en carbonate d'ammoniaque, quand on la chauffe en vase clos, au-dessus de 100°. Cette décomposition, qui commence à 120, s'accomplit.rapidement de 200** à 240". Au bout de i à 4 heures elle s'est produite. Pour doser l'urée, à l'aide de ce procédé, on chauffe l'urine avec une solution ammoniacale de chlorure de baryum. Le carbonate d'ammoniaque forme un précipité de carbonate de baryte, dont le poids servira à calculer la quantité d'urée.

Tous ces procédés, dont le mode opératoire est fort lonjr, et qui ne donnent, sauf peut être celui de Bunsen, que des résultats assez inexacts, ne seront pas de notre part l'objet d'une description spéciale. Nous ne nous occuperons que des procédés de dosage par décomposition de l'urée en acide carbonique et en azote. Mais ne voulant et ne pouvant pas les indiquer tous, nous nous contenterons de signaler ceux de Millon et d'Esbach, qui nous semblent de tous les plus pratiques, et qui, malgré les légères imperfections qu'ils présentent, nous paraissent donner des résultats suffisamment exacts, pour permettre d'apprécier la marcbo d'une maladie.

Procédé Millon. — Le dosage de l'urée par le procédé Millon repose sur l'action qu'exerce sur la constitution de l'urée le nitrate acide de mercure, dit réactif de Millon. Ce nitrate de mercure, mis à froid en contact avec une solution d'urée, détruit cette substance. H ne reste de cette destruction que de l'acide carbonique et de l'azote. C'est de la quantité d'azote, ainsi produite, qu'on déduit le chiffre de l'urée que contient le liquide employé. Ce procédé a été légèrement modifié par Bouchard, qui ajoute au mélange d'urine et de nitrate de mercure du chloroforme, destiné à séparer momentanément l'yrine du réactif, et à absorber les gaz hypoazotiques qui se forment, pendant la réaction. Voici comment on procède : on se sert d'un tube gradué de grandeur déterminée, contenant par exemple 100 centimètres cubes. On commence

AZOTLUIE. 677

par mettre dans ce tube 10^*^ de nitrate de mercure environ ; puis on y ajoute environ 80"^*^ de chloroforme, qui moins pesant que le nitrate de mercure, reste au-dessus de ce réactif. C'est alors qu'on verse dans ce tube une quantité donnée du liquide à expérimenter, qu'on suppose contenir de l'urée, par exemple 2^ d'urine. Ce liquide, d'une densité plus légère, surnage au-dessus du chloroforme. On finit par remplir ce tube avec de Teau distillée. On a donc ainsi, en allant de bas en haut, des couches successives, et de hauteurs différentes, représentées par le nitrate acide de mercure, le chloroforme, l'urine et l'eau.

Le tube étant ainsi rempli, on le retourne en appuyant le pouce sur son ouverture ; par le fait seul de la différence de densité de ces divers liquides, il s'opère entre eux un mélange intime qui les met en contact les uns avec les autres. C'est aloi's que commence la réaction. On voit bientôt se former vers l'extrémité fermée du tube une accumulation de gaz qui chasse les liquides vers l'orifice ouvert, qu'on maintient sous l'eau. On agite le mélange, de manière à ce que la réaction soit plus complète, et tout en maintenant le pouce .sur l'ouverture du tube, on en laisse peu à peu sortir le chloroforme, qui s'est chargé de tout Tacide nilreux, formé pendant la réaction, et qui tombe au fond de l'eau de la cuvette. On peut le recueillir et l'utiliser pour d'autres expériences. Il ne reste plus dans le tube qu'une partie du chloroforme, le mélange chimique, résultant de la combinaison de l'eau, du nitrate de mercure et de l'urine, dont l'urée a été décomposée, et, vers les parties supérieures, des gaz, qui ne sont autres que l'azote et l'acide carbonique, résultant tous deux de la décomposition de l'urée. Il s'agit alors d'absorber l'acide carbonique pour ne plus avoir que de l'azote. Pour ce faire, on ferme, sous l'eau, ce tube, à l'aide d'un bouchon chargé d'un crayon de potasse. Le tube ainsi fermé, on l'agite, de manière à mettre le mélange gazeux en contact avec la potasse. A ce contact il se produit du carbonate de

LECOBCBÉ. 37

polasse qui se dissout dans le liquide, et qui lui donne une teinte jaunâtre, en précipitant le mercure, à mesure qu'il se forme. Bientôt il ne reste plus que de l'azote. Il faut parfois renouveler le ci'ayon de potasse, car non-seulement la potasse absorbe l'acide carbonique, formé par la destruction de l'urée, mais elle neutralise encore l'acidité du liquide, résultant du sel de mercure. Le changement de crayon doit toujours se faire sous l'eau, de manière à éviter l'introduction dans le tube de gaz venant du dehors.

Lorsque l'opération est terminée, il faut, avant d'examiner la quantité de gaz renfermés dans le tube, refroidir le tout, en maintenant, sous l'eau, le tube qui s'est échauffé, par le fait des réactions diverses qui ont eu lieu. Si l'on ne prenait pas cette précaution, on courrait risque de s'égarer, le paz obtenu, dilaté par la chaleur, ne donnant pas un chiffre exact, en rapport avec la température ambiante. Ces précautions prises, il n'y a plus qu'à lire sur le tube gradué la quantité de centimètres cubes d'azote qu'il contient. On sait qu'à tant de centimètres cubes d'azote correspondent tant de centigrammes d'urée. Il sera facile d'en déduire la quantité d'urée contenue dans le liquide examiné. Pour simplifier la question et éviter ces calculs, Bouchard a fait graduer un tube spécial. Chacune des divisions de ce tube correspond à un gramme d'urée. 11 suffît, avec ce tube, de savoir combien l'azote obtenu remplit de divisions pour connaître la quantité d'urée que contient le liquide. Il ne s'agit plus, aloi's, pour avoir le chiffre exact, que de tenir compte et de la pression atmosphérique, et de la température ambiante.

Procédé Esbach. — Le dosage de l'urée par le procédé d'Esbach est basé sur la décomposition de l'urée par l'hypobromite de soude. L'acide carbonique produit est absorbé par la soude, et l'azote est mis en liberté; son dosage don-

ÀZOTURIE. $79

nera la quantité correspondante d'urée décomposée. Lorsque Turine contient de Talbumine, il faut comme pour le procédé précédent l'en séparer. Ce n'est qu'ultérieurement à cette opération, qu'on peut procéder à la recherche uréométrique.

Voici la composition des liquides nécessaires à ce dosage:

i" Réactif brome :

Eau de rÎTière filtrée.. . 130 «

Lessive de soude 50 ««

Brome en dernier 2 ** ou 6 gr.

2* Solution d'urée :

Eau filtrée ou distiUée. 50 "* Vvée 0,5.

Voici, suivant l'auteur, quel est de ce procédé le manuel opératoire. On prend un tube long de 38"=, gradué en dixièmes de centimètres cubes, et d'une capacité totale de 28". A la 140* division, le trait est prolongé pour servir de repère. On tient ce tube ou uréomètre un peu incliné, on y introduit 6" de la solution bromée ; puis on verse doucement de l'eau pure jusqu'au repère 140; on note le chiffre, en tenant compte des fractions de divisions, par exemple 141,3; puis on ajoute 1" d'urine. On écrit alors 151,3. On ferme avec le pouce; on agile fortement le tube, en le tenant à peu près horizontalement, pendant une demi-minute. Avant d'agiter on le renverse plusieurs fois, suivant la verticale, de manière à ce que la coloration jaune soit uniforme. On redresse enfin le tube, en enfonçant l'extrémité inférieure dans l'eau, et on déplace le pouce, immédiatement le niveau du liquide baisse. On ramène alors le tube de manière à faire coïncider les niveaux de liquides, en dedans et en dehors. <3n bouche de nouveau le tube avec le pouce, et on redresse. Il ne reste plus qu'à lire à quelle division correspond maintenant le niveau du liquide. Si on lit, par

580 DlAbËTË INSIPIDIC

exemple, 112,5, en retranchant 112,5 de 151,3, on aura 38,8 qui représentera la quantité d'azote libre fourni, par 1<^ d'urine.

On analyse pareillement 1" de la solution d'urée qui fournira, par exemple, pour aujourd'hui 36,2; on fait alors ce raisonnement : Si 1 centilitre d'urée donne 36,2 divisées, i"^ d'urine analysée donnera g— soit 1 centilitre 07 ou 10^%70 par litre.

On pourrait agir autrement, en faisant une fois pour toutes l'analyse de la solution normale d'urée, ramener ce résultat à 0^ et 760°*", de sorte qu'il n'y aurait plus qu'à corriger de même le résultat, fourni par l'analyse de l'urée, et à comparer ces résultats entre eux.

Ce procédé n'est pas, il est vrai, à l'abri de tout reproche; et de l'aveu même de son auteur, il a l'inconvénient de donner non-seulement l'azole de l'urée, mais encore celui des matières extractives. Aussi, pour obvier à cette cause d'erreur, est-il nécessaire de diminuer de 1/20 le chiffre obtenu. Ce chiffre pourra alors être considéré, comme représentant le chiffre de l'azote entrant dans la constitution. Le dosage par le procédé de Millon ne présenterait pas le même inconvénient, mais il est plus compliqué. Aussi lui prôférons-nous le procédé d'Esbach, en faisant subir toutefois aux résultats qu'il donne la correction dont nous parlons.

Tables de Ilaughton. — Il est enfin une manière bien plus expéditivc de se rendre compte de la quantité d'urée, contenue dans un liquide. 11 suffit d'avoir recours aux tables de Ilaughton. Seulement les résultats qu'on obtient à l'aide de ces tables, ne sont, nous le craignons, qu'approximatils. Pour utiliser ces tables, dont nous donnons plus loin un spé(imen]restrcint, il suffit de connaître la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, et sa pesanteur spécifique. La quantité d'urée, contenue dans une urine, est in-

AZOTURIE. 581

diquée en grammes, par un chiffre qui se trouve au point d'intersection des lignes correspondant d'une part, au chiffre de la pesanteur, et d'autre part, au chiffre indiquant la quantité d'urine rendue. (Voir pages 586 et 587.)

•ctun de l'orée. — Quel que soit le degré de précision auquel on puisse arriver, à l'aide de quelques-uns des procédés de dosage que nous venons de décrire, il peut se faire qu'il soit nécessaire, dans certains cas, d'obtenir l'urée à l'état de sel ou en nature. Bon nombre d'auteurs se sont proposé ce but, et l'ont atteint plus ou moins complètement. Nous indiquerons quelques-uns de leurs procédés. Ceux qui sont les plus répandus, et dont les autres ne sont que des modifications, sont ceux de Vauquelin et Fourcroy.

Fourcroy et Vauquelin retiraient l'urée, en concentrant l'urine, et en la traitant par l'alcool rectifié. Ce procédé malheureusement ne donne pas l'urée à l'état de pureté, l'alcool ayant l'inconvénient de retenir avec cette substance des sels solubles.

Procédé Vauquelin. — C'est pour obvier à cet inconvénient que Vauquelin eut l'idée d'obtenir l'urée à l'état de nitrate. Pour arriver à ce résultat, on concentre l'urine sur laquelle on veut opérer, de manière à l'amener, à l'état de légère consistance sirupeuse. On la laisse refroidir; on la décante, puis on ajoute au liquide environ les deux tiers de son poids d'acide nitrique pur. Presque aussitôt il se forme une masse cristalline. Cette masse égouttée est constituée de ni-, trate d'urée qui renferme une certaine quantité de mucus, de matières animales et de phosphate de chaux. On purifie alors le nitrate d'urée exprimé, en le traitant par l'eau distillée froide, qui laisse le phosphate calcaire et le mucus en partie intacts. On concentre au bain-marie jusqu'à consistance sirupeuse, puis on ajoute, par portion, du carbonate de potasse ou de baryte, jusqu'à ce que le liquide soit neutre.

On évapore de nouveau à siecité, et le résidu pulvérisé, mis en di^stion dans Talcool à 95'', laisse dissoudre Turée, qui cristallise, lorsque l'alcool en a été. évaporé par la distillation. Pour l'avoir tout à fait décolorée, on ajoute un peu de charbon animal à la solution alcoolique, on laisse déposer et on filtre. Le charbon retient toutefois un peu d'urée.

Ce procédé, malgré les quelques imperfections qu'il peut présenter et sur lesquelles nous ne nous étendrons pas, nous paraît en état de répondre aux besoins de la pratique journalière. Aussi le préférons-nous à tous les autres procédés qu'on a cm pouvoir lui préférer, et qui ne sont pas plus que lui à l'abri de tout reproche. Tels sont les procédés de 0. Henri, de Lecanu, de Berzelius. Nous ne ferons d*exception que pour le procédé de Chalvet qui de tous est le plus expéditif. Voici comment Boymond (1) expose ce procédé.

Procédé Chalvet, — Deux grammes d'urine sont évaporés dans une capsule au-dessus d'un bain-marie. Un peu avant la dessiccation complète, on retire la capsule qu'on laisse refroidir, et on ajoute de l'acide azotique goutte à goutte, jusqu'à ce que la masse cristalline qui se fonne, ne i^etienne plus les dernières gouttes d'acide. On lave cette masse cristalline avec de l'acide nitrique saturé de nitrate d'urée. On fait ensuite sécher à une très-douce chaleur et l'on pèse.

Le chiffre de l'urée ne représente pas toujoui^s exactement, dans tous les cas, les pertes du malade en substances azotées. Déjà Chalvet avait fait cette remarque à propos de l'azoturie symptomatique des fièvres. Bon nombre de malades, atteints d'azoturie essentielle, ne rendent également qu'un chiffre assez peu considérable d'urée, comme dans un des cas de Kien ; mais le chiffre des matières exlractives

(1) Marc Boymond, loc. cit.

AZOTURIE. 583

est alors très-grand. Il était dans ce cas de 72 grammes, par exemple, en vingt-quatre heures. Kiener croit même que Fingestion excessive de liquide suffit pour faire baisser le chiffre de l'urée, au profit de celui des matières extractives. Il en serait de même pour Tacide hippurique (Berthold). Cette perte des matières extractives a, au point de vue de la maladie et du malade, la même signification que la perte en urée. Ce qui semble prouver toute l'exactitude de cette assertion, c'est qu'il y a souvent jaltemative entre les pertes en urée et en matières extractives. Ainsi, lorsque vient à baisser le chiffre de l'urée, on peut voir augmenter, dans des proportions à peu près analogues le chiffre des matières extractives (Kien). Beaucoup d'auteurs sont même tellement convaincus du peu d'importance qu'il y a, dans l'azoturie, à connaître le chiffre exact de l'urée qu'ils se contentent, pour indiquer le degré d'intensité de la maladie, de spécifier le chiffre des matières organiques contenues dans l'urine.

L'élimination de l'urée, ou des matières extractives dont l'intensité constitue la caractéristique de la maladie qui nous occupe actuellement, subit des oscillations qui tiennent à des circonstances diverses, et qu'il est important de connaître. Mais, pour bien apprécier l'action de ces influences diverses, il est bon de savoir que l'élimination de l'urée, dans le cours de l'azoturie, parait soumise à des lois qui ne sont pas tout à fait celles dont on peut constater l'existence à Tétat physiologique. Ainsi, tandis que à l'état normal la quantité d'urée éliminée le jour est à celle de la nuit à peu près comme trois est à deux, dans le cours de l'azoturie ces quantités sont à peu près égales. Il aurait été intéressant de pouvoir indiquer quelles sont les courbes horaires que présente cette élimination. Malheureusement nous n'avons pu le faire, et nous avons dû nous contenter de cet examen comparatif de l'urée de la nuit et de celle du jour. Ce résultat, bien qu'insuffisant, a une importance capitale puisqu'il peut, ainsi que

nous le verrons, permettre de reconnaître Tazoturie morbide de Tazoturie physiologique. Mais comme cette quantité n'est pas mathématiquement la même, pour se rendre compte de l'élimination de l'urée il faut, si l'on n'utilise que If* dosage, prendre une partie de l'urine mélangée des vingtquatre heures. On pourra ainsi constater que cette élimination augmente avec un régime richement azoté, avec les préoccupations, les chagrins, et les travaux intellectuels. Byasson avait déjà démontré cette fâcheuse influence des travaux intellectuels sur l'élimination de l'urée à l'état physiologique. Nos recherches nous permettent d'affirmer que cette influence se fait également sentir à l'état pathologique. Ainsi on la voit augmenter lorsque se manifestent, dans le cours de l'azoturie, des inflammations, des maladies fébriles accidentelles.

Mais les oscillations que peuvent imprimer au chiffre de l'urée la nature de l'alimentation, les accidents fébriles intercurrents, les émotions morales vives ou les fatigues intellectuelles, ne sont pas les.seules qu'on ait à constater chez l'azoturique. Lorsque l'azoturie suit son cours habituel, lorsque se manifestent les symptômes d'anémie ou de cachexie, on voit, d'une façon constante, baisser le chifl're de l'urée. La somme d'urée venant du dehors est alors impuissante à le maintenir élevé, et le malade n'en peut plus faire à ses dépens. Par le fait de ses dépenses excessives le malade est tombé dans un état analogue à celui que produit l'inanition. C'est alors qu'existe la période de dénutrition qui a remplacé la période d'intoxication. On comprend les difficultés que présente à cette période de la maladie le diagnostic de l'azoturie puisque le chiffre de l'urée est tombé au-dessous de la normale, et l'on conçoit très-bien qu'elle soit confondue le plus souvent, dans ces cas, avec une anémie simple. Il peut se faire aussi qu'accidentellement, et bien avant la période cacheclique on voie parfois cesser brusquement l'élimination de l'urée. Il en est ainsi dans les

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cas de diarrhée ou de sueurs abondantes (Pribram et Robitsheck).

Pour reconnaître ces oscillations de l'urée, il ne sera pas toujours nécessaire d'avoir recours aux différents procédés de dosage que nous venons de décrire, on pourra s'en rendre approximativement compte, à l'aide de l'acide nitrique, qui l'en précipite, sous forme de nitrate d'urée, dont les cristaux se déposent au fond et sur les parois du vase. Mais il faut pour que cette précipitation ait lieu, certaines conditions. Ainsi, à des températures ordinaires, l'eau distillée doit contenir 60 pour 1000 d'urée, pour qu'il se forme des cristaux de nitrate d'urée, par addition d'acide nitrique, sans concentration préalable; 50 pour 1000 donnent à peine un précipité apparent au bout d'un temps considérable. Mais il semble que les sels et les matières extractives contenues dans l'urine en favorisent la précipitation, alors que l'urée s'y trouve en moindre quantité. Toutefois ce qui résulte de ces faits, c'est que pour obtenir, à l'aide de l'acide nitrique, l'urée d'une urine, il faut la concentrer.

On trouve toutefois dans les auteurs, dans Murchison par exemple, des observations relatives à des cas d'azoturie si prononcée, qu'il suffisait de quelques gouttes d'acide nitrique pour précipiter l'urée, sans concentration préalable (llenderson).

Du reste, on ne peut rien établir de précis à cet éjrard, attendu que le degré de concentration qu'on doit obtenir, dépendra du degré de dilution que jprésente ruiino.

L'urée n'est pas le seul des éléments constitutifs de l'urine dont la quantité soit augmentée dans l'urine des azoluriques, on y trouve également en excès des chlorures, des sulfates, des phosphates et parfois de l'acide hippurique.