Glycosurie consécutive aux troubles nerveux

Les troubles de l'innervation, à la suite desquels on observe de la glycosurie, sont si variés dans leur nature et si multiples dans leurs origines, qu'il est fort difficile de se représenter le rapport pathogénique qui unit ces deux ordres de phénomènes.

L'excrétion du sucre accompagne aussi bien les troubles locaux affectant une partie du système nerveux, que ceux qui l'atteignent dans son ensemble.

Les excitations psychiques sont une cause avérée de glycosurie.

Déjà Rayer (1) avait vu un malade chez lequel une violente colère faisait apparaître du sucre dans l'urine, tandis qu'en temps ordinaire elle n'en contenait pas. Je puis fournir moi-même toute une série de cas analogues, dans lesquels les émotions, surtout les émotions prolongées ou les efforts intellectuels ont eu pour conséquence soit de la glycosurie, soit du véritable diabète.

J*ai soigné deux médecins, qui, chaque fois quMIs s'étaient surmenés ou avaient éprouvé des contrariétés dans Tezercice de leur profession, voyaient apparaître de petites quantités de sucre dans leurs urines; le sucre cessait de se montrer dès qu'ils échappaient aux causes en question par un voyage ou autrement.

J*ai vu aussi un homme politique, accablé de travaux, qui vint me trouver en fort mauvais état, et chez lequel le sucre qu'il avait constaté dans ses urines, pendant un séjour à Nice, disparut en quelques semaines.

J*ai observé encore une jeune fille de dix-sept ans, qui avait été assaillie par un gros chien, en avait ressenti une vive frayeur, et pendant les jours qui suivirent eut de la polyurie avec 1 — 1,5 de

(i) ArcA. gén. de méd,, 1862, t. II, p. 265.

sucre p. 100. Cet état cessa complètement au bout de quatorze jours, et reparut ensuite deux semaines plus tard, après qu*une nouvelle émotion eût agi sur la jeune fille, qui avait d'ailleurs une prédisposition héréditaire au diabète. Elle succomba ultérieurement au coma diabétique.

Une dame âgée, à laquelle certains rapports de famille causaient de grands chagrins, et dont les urines contenaient régulièrement 0,5 — 1,5 p. 100 de sucre, se voyait délivrée de cette excrétion morbide aussitôt qu*elle allait, selon son habitude, passer Thiver à Nice, à Tabri de toute émotion.

a. Névralgie sciatique. — Comme l'ont fait conaattre les expériences de Braun (1), il n^est pas rare que les urines contiennent du sucre dans la névralgie scialique. Beaucoup d'exemples du même fait ont été publiés aussi par d'autres auteurs. Quant à moi, parmi les très nombreux cas de sciatique traités à ma clinique, je n'ai jamais pu trouver de sucre dans l'urine. J'ai eu pourtant sous les yeux un cas de blessure du nerf sciatique, dans lequel de temps à autre l'urine contenait de 1 à 2 p. 100 de sucre. II s'agissait d'un Américain de 22 ans, qui avait reçu un coup de revolver au Texas, dans une attaque des Indiens. Une balle était restée logée dans la région postérieure de la cuisse gauche, et était sortie après une longue suppuration. La blessure se cicatrisa, mais le malade ressentait ensuite par moments de violentes douleurs dans la jambe, s'irradiant jusqu'au pied, et pendant ces accès l'urine contenait toujours du sucre. Plus tard, on n'en trouva plus trace. Les paroxysmes douloureux s'étaient améliorés graduellement, et la glycosurie avait suivi la même marche. C'était probablement le tissu cicatriciel du trajet de la blessure qui englobait et comprimait le nerf scialique, et provoquait ainsi les accès douloureux.

b. Névralgies du trijumeau. — Les irritations répétées des

(1) Braun, Babieotherapie, 3 Aufl. p. 41 1, 1868. — Eulenburg et GuUmann ont fait des expériences analogues. — Pour la partie expérimentale de cette espèce do glycosurie, comp. surtout Kûlz, Travaux du laboratoire de physiologie de MarbourQy 1881.

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branches du trijumeau, comme celles qui se produisent dans les maladies des dents ou dans la chirurgie dentaire, sont parfois cause de glycosurie. J*ai observé beaucoup de cas de ce genre, dont Tun entre autres aboutit au diabète vrai et se termina par la mort dans le coma diabétique.

Le premier cas est celui d*une dame de Breslau, âgée de dix> neuf ans, bien portante jusque-là, sauf de la chlorose et des trou* blés de la menstruation, mais souffrant de violentes douleurs dans une des molaires do la mâchoire supérieure. La dent malade est plombée à plusieurs reprises, ce qui reste sans effet sur la violence insolite des douleurs. Survient une périostite autour des racines de la dent, que Ton se décide à arracher. L*avulsion est suivie d*une forte bémorrhagie, qui revient deux fois les jours suivants, et nécessite le tamponnement de la cavité, après quoi seulement l'hémorrhagie s'arrête. La malade est très épuisée, constamment assoupie, se plaint de bourdonnements d oreilles, d'étincelles dans les yeux, de dégoût pour la nourriture, et est si faible qu'elle peut à peine marcher. Les douleurs dans la mâchoire supérieure n'ont pas complètement disparu, elles reviennent encore tous les jours. Quatorze jours après Tavulsion de la dent, on trouve du sucre dans Turine : i,5 p. 100 avec une émission de 1500 centimètres cubes dans les vingt-quatre heures. La répugnance pour toute espèce d'aliments persiste ; pas de soif exagérée. L'excrétion du sucre continue sans changement pendant les semaines suivantes, tandis que la soif et la polyurie augmentent progressivement, et que la santé générale s'altère. La malade n'avait pas été pesée. Elle fit usage des eaux de Carlsbad ; je n'en ai plus eu de nouvelles par la suite.

Une petite fille de huit ans, du Hanovre, à hérédité nerveuse, atteinte d'une carie dentaire très douloureuse, a recours au plombage, qui reste sans effet, et se fait enlever la dent malade une semaine après. L'enfant, qui avait beaucoup souffert par les douleurs et l'insomnie, accuse bientôt une soif exagérée, et rend des urines contenant d'abord 1, puis 2 p. iOO de sucre. Une amélioration notable survient, sous l'influence d'un traitement approprié et d'un régime sévère ; mais au bout d'un mois la maladie reparaît. Elle se transforme ensuite en diabète, qui dure un an et demi, et se termine par la mort au milieu des symptômes du coma diabétique (1).

(1) Goolden avait déjà trouvé du sucre dans l'urine, pendant les accidents delà dentition chez les enfants.

L'observation suivante présente encore plus d'intérêt:

M. von R..., âgé de quarante-huit ans, ayant été opéré de la cataracte par de Graere, eut, à la suite de Topération, une ophtbal* mie qui nécessita finalement Textirpation de ToBil. La région orbitaire gauche devint après cela le siège de douleurs névralgiques, pour lesquelles Romberg institua sans succès un traitement arsenical. Presque en même temps apparurent une soif vive, une augmentation des urines avec 2 — 2,5 p. 100 de sucre, et une altération profonde delà santé générale, jusque-là excellente. Après un traitement de huit semaines par la quinine, la créosote, et en dernier lieu par les eaux de Carlsbad, le sucre disparut complètement pour ne plus revenir. Dix ans après, Turine était encore exempte de sucre, mais riche en urates. On constatait seulement une byperestbésie du tégument externe qui faisait que la pression des vêtements, le moindre pli des draps étaient difficilement supportés par le malade ou le troublaient dans son sommeil.

La glycosurie accompagne quelquefois la névralgie occipitale, comme Ta montré Léon Gros. Cet auteur a remarqué que r urine contenait du sucre pendant les paroxysmes douloureux, mais en était exempte pendant les rémissions. Nous aurons à signaler plus loin de nombreux cas de diabète vrai, précédés ou accompagnés de névralgie occi* pi taie.

L'observation suivante rentre déjà dans cette catégorie :

Mademoiselle Thérèse D..., ftgée de vingt-cinq ans, grande, bien portante et robuste, sauf un teint un peu pâle, souO're depuis TAge de quinze ans de migraines et de règles profuses. A la suite dune violente émotion, elle est prise de douleurs intenses dans la région occipitale, avec soif vive, et sensation de faiblesse nécessitant le repos au lit pendant plusieurs jours. Le médecin traitant trouve dans l'urine une quantité de sucre abondante, mais non exactement déterminée. Avec un régime approprié, l'alimentation peut être maintenue comme auparavant ; mais la sensation de faiblesse persiste, les douleurs de tête reviennent de temps à autre, et les urines contiennent toujours du sucre.

En 1864, un an après le début de la melliturie, les urines excrétées ne dépassent pas la moyenne. II y a toujours du sucre, mais en

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petite quantité, pas plus de 0,5 p. 100. Une cure de quatre semaines à Garlsbad ne le fait pas disparaître complètement.

En 1865, reprise de la cure à Garlsbad, disparition complète du sucre.

En 1866, un examen répété des urines n*y fait découvrir aucune trace de sucre. Contre les migraines, le valérianate de zinc et le sulfate de quinine avaient donné quelques résultats.

En octobre 1867, la malade revient, se plaignant de strangurie et de suppression des règles. Une grossesse était la cause de ces accidents. L'urine était troublée par du mucus, alcaline, mais exempte de sucre.

c. Commotion cérébrale. — Après la commotion cérébrale on a eu' parfois roccasion de constater de la glycosurie accompagnée on non de polyurie; souvent il s'y joint de Talbuminurie, qui peut aussi exister seule. Gomme les symptômes de la commotion cérébrale, les troubles de la sécrétion urinaire disparaissent d'ordinaire promptement ; ils peuvent cependant, surtout la polyurie, persister longtemps (1)

Outre la commotion cérébrale, la glycosurie se montre aussi dans d'autres lésions de Tencéphale, ainsi que Griesinger (2), Fischer, Plagge et Friedberg (3) en ont rapporté des exemples. J'aurai de nouvelles expériences de ce genre à fournir, à propos du traitement du diabète.

Si l'on passe en revue toutes les observations publiées jusqu'ici sur cette question, on voit tout d'abord qu*il s'en faut beaucoup que les lésions aient toujours atteint la moelle allongée. La glycosurie s'est montrée à la suite de traumatismes portant sur le front, le vertex, les tempes, comme après ceux portant sur l'occiput ou sur la nuque; il n'y a donc rien de fixe quant aux points lésés dans ces cas.

Les traumatismes en question consistent tantôt en une

(1) A. Fischer, Ueber commotio cerebri, in Volkmann's sammlung Klinischer VortrOgû, n« XXVU, p. 132 et seq.

(2) Archiv. gén. de méd,, 1862, vol. II, p. 259 et suiv.

(3) Einseltenes HirnUiden in Folge von Kopvferletzung, Berlin, I86i.

simple contusion des parties molles, tantôt en fractures du crâne, le plus souvent de la voûte, quelquefois aussi de la base, rarement en blessures de la substance cérébrale ellemême. Ils s'accompagnent ordinairement des symptômes d'une commotion grave ou légère, parfois d'hémiplégie, rarement de mouvements de manège ou de rétropulsion. Environ dans la moitié des cas, il y a perte de connaissance immédiatement après la blessure. Les troubles de la sécrétion urinaire se montrent en général après quelques heures ou quelques jours, mais peuvent tarder pendant des mois. L'urine contient 0,5, 1,2 p. 100 de sucre; il y a parfois de la strangurie,plus souvent encore de la polyurie, avec une soif vive. Gomme nous le verrons plus loin, le diabète vrai succède fréquemment aux lésions de l'encéphale.

Ces accidents ne sont pas la conséquence exclusive des traumatismes du crâne; on les a observés aussi après les lésions de la moelle, de la colonne vertébrale, après les luxations des vertèbres cervicales. Des coups de bâton sur le dos ont aussi donné lieu à de la glycosurie (1) ; de même enfin pour les contusions de la région hépatique (coup de limon de voiture sur Fhypochondre droit, et autres traumatismes analogues), comme en témoignent les cas rapportés par Charcot, Rostan, Piorry, Pidoux et Trousseau,

Friedberg a donné avec détails la relation d'un cas très intéressant, de coup sur la tête avec fracture du crâne et dépression au niveau de l'angle supérieur du pariétal droit. Les signes de commotion cérébrale avaient disparu, la blessure s'était cicatrisée après trépanation, et la guérison semblait complète. Dix mois après, réapparition de douleurs dans la tête, avec vertiges et vomissements. Mouvements de manège involontaires, rotation vers la gauche, et en même temps glycosurie. L'urine était copieuse et contenait 2,5 de sucre, et ensuite jusqu'à 3,8 p. 100. La glycosurie dura

(I) Slosch, Pathologie und Thérapie des Diabètes mellitus^ Berlin, 18i5. — Rosenstein, Virchow's Archiv. t. VIll, p. 462.

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environ quatorze jours. Deux mois plus tard survint une attaque d'apoplexie, avec hémiplégie droite, qui emporta le malade. A l'autopsie, fracture de la table interne de l'occipital au niveau de la fosse occipitale gauche; du même côté, inflammation de la substance du cervelet et du pédoncule cérébelleux moyen, avec compression du cervelet par un épanchement sanguin. Le quatrième ventricule, la moelle allongée et les tubercules quadrijumeaux étaient sains.

Dégagés des effets à distance de la commotion, les exemples suivants d'affections cérébrales accompagnées de glycosurie sont encore plus intéressants ; ce sont des cas d'anévrysme des artères cérébrales et surtout d'hémorragies cérébrales.

i. Céphalalgie, vertiges et vomissements revenant par accès, paralysie de roculo-moteur commun gauche, perte de connaissance subite, avec crampes des extenseurs, hémiplégie droite, 4 p. 100 de sucre dans Turine, disparition du sucre, albuminurie, mort.

Autopsie : Anévrysme de Tartère cérébrale postérieure gauche, épanchement sanguin abondant à la base gauche, s'étendant jusqu'au cervelet et sur toute la portion occipitale de la moelle, ramollissement hémorrhagique du pédoncule cérébral gauche, caillot sanguin dans le ventricule latéral droit, rien dans le quatrième ventricule.

E. Herold, domestique, âgé de vingt ans, bien constitué, avec toutes les apparences de la santé, se plaint depuis longtemps de douleurs dans Toreille gauche ; celle-ci est en outre le siège d'un écoulement. Il y a trois semaines, violentes douleurs de tête, et vomissements arrêtés par des purgatifs ; il y a trois jours, après que le malade eut travaillé longtemps devant le feu, douleur intense et subite dans la région frontale, accompagnée de vertiges et de vomissements bilieux ; bientôt après, chute de la paupière supérieure gauche.

Le malade est amené à la clinique le 14 décembre 1875; paralysie complète de Toculo- moteur commun gauche, la pupille à gauche largement dilatée et ne réagissant à aucune excitation lumineuse ; Texamen du fond de rœil est facile sans atropine ; on n*y constate rien d'anormal. La paupière supérieure gauche est

pendante et inerte, la contractilité est conservée dans les muscles innervés par Toculo-moteur commun. Acuité visuelle diminuée. Connaissance intacte, pas de troubles de sensibilité ; fonctions du nerf facial normales. P. 96, T., dS'',^. Le tympan gauche est perforéyla muqueuse de la caisse injectée; de vives douleurs se font sentir par accès dans la moitié gauche du front, qui s*irradient vers le crâne et la partie supérieure de la face. L*urine est légèrement alcaline, sans sucre ni albumine; D = 1026.

Prescription : Vessie de glace sur la tête. Infusion de coloquinte, 1 p. 200. Injection dans Toreille d'une solution légère d'alun, puis pansement à Thuile de jusquiame.

Le 16 décembre, amélioration sensible ; les douleurs de tête ont cessé ; le malade peut aller seul jusque dans la pièce voisine. L'élévateur de la paupière supérieure réagit à l'excitation faradique ; la pupille est dans le même état ; il y a de la diplopie ; le malade compte les doigts à une distance de 5 pieds.

Dans la soirée du 17 décembre, violentes douleurs de tête, qui arrachent des cris au malade ; le muscle droit interne recouvre un peu d'activité, et peut ramener l'œil jusque dans le plan médian. Urine abondante, légèrement alcaline, D. = 1028, ni sucre ni albumine. P. 96, T. 38,8. Peu de sommeil malgré le chloral.

A deux heures et demie, dans la nuit du 19 au 20 décembre, le malade est trouvé sans connaissance, avec de l'écume à la bouche et des phénomènes convulsifs d'une nature particulière. Le bras gauche est étendu brusquement, avec une force considérable, puis la jambe gauche ; cette sorte d'accès dure quelques secondes, puis se renouvelle ; la même extension convulsive se produit ensuite au bras et à la jambe droits ; l'excitation de la peau avec une épingle provoque ces mouvements. Le malade est dans le collapsus, couché sur le dos, la flgure pâle et sans expression ; pupille gauche dilatée, la droite contractée, réflexes cornéens abolis ; respiration inégale, tantôt superficielle, tantôt profonde et suspirieuse. Le sillon naso-labial droit est effacé ; si l'on cherche à tourner la tête du malade, ce qui semble provoquer des douleurs, on rencontre de la résistance et la paralysie du nerf facial droit s'accuse d'avantage. Les mouvements volontaires des membres du côté droit sont entièrement conservés. Le pouls oscille entre 60 et 120, l'artère est très faiblement soulevée par l'ondée sanguine ; l'abdomen est rétracté, en bateau ; l'urine, D = 1029, ne se trouble pas par l'ébullition ni par les acides, et contient du sucre dans la proportion de 4 p. 100.

Dans la soirée, la moitié droite du corps, paralysée & son tour, se couvre d'une sueur visqueuse, tandis que la moitié gauche reste sèche.

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Le 21 décembre, râles trachéaux, R. 70, P. 170. L'urine, D = 1036, laisse déposer de Tacide urique, et contient de grandes quantités d^aibumine, mais le sucre a complètement disparu. La température, avant la mort, monte à 40 degrés et jusqu'à 41,2.

A Tautopsie, on trouve un anévrysme de Tartère cérébrale postérieure gauche (6g. 1), gros comme une noisette et comprimant Toculo-moteur commun du môme côté. L'anévrysme s*était rompu, et avait donné passage à une collection sanguine, épaisse en certains points de plus de 1 centimètre, étalée à la base du cerveau, occupant surtout Tespace compris entre la protubérance et le chiasma, s*étendant aussi en avant et par côté vers les lobes frontal et temporal, et en arrière jusqu'au cervelet. La face postérieure de la moelle est recouverte également dans toute son étendue, jusqu'à

Fig. 1. — Anévrysme de Tartère cérébrale postérieure gauche.

la queue de cheval, d'un coagulum sanguin d'un rouge foncé, atteignant çà et là dans la région dorsale une épaisseur de 2 à 3 millimètres. Ce coagulum est faiblement uni à la pie-mère, et

Fberichs. — Le Diabète. 4

manque à la face antérieure ; il y a seulement, au niveau des première et deuxième vertèbres dorsales, un anneau cruorique, large de 3 centimètres, entourant la moelle dans toute sa circonférence.

La substance du pédoncule cérébral gauche est très molle et infiltrée de sang; le ramollissement s*étend aux parties contiguës du lobe temporal. Le ventricule latéral gauche est rempli d*une masse cruorique ; le latéral droit, ainsi que les troisième et quatrième ventricules, sont vides. Partout ailleurs Ir parenchyme cérébral paraît intact ; le plancher du quatrième ventricule, ainsi que la moelle, ne présentent rien d*anormal.

L*examen microscopique des parties ramollies montre de rares gouttelettes de graisse ; le ramollissement doit donc être considéré comme une destruction récente produite par Tinfiltration sanguine.

Dans les deux poumons, foyers récents de broncho-pneumonie. Cœur de volume normal, aorte petite, à parois minces et sans caractères morbides .

Le sac de Tanévrysme est rempli de caillots anciens, très consistants par places, d*un rouge brunâtre.

2. Parésie du bras gauche, délire, vertige pendant la marche, courte attaque de convulsions, puis résolution musculaire générale, et mort dans le coma.

Autopsie : Anévrysme de Tartère communicante antérieure, énorme épanchement sanguin dans les ventricules latéraux et le quatrième ventricule, i p. 100 de sucre dans Turine.

G..., âgé de cinquante ans, ouvrier, adonné à la boisson, entre à la clinique le 12 janvier 1872, dans le délire. Parésie légère du bras gauche ; le malade peut encore se tenir debout, mais a un fort vertige dès qu*il essaie de marcher ; sommeil nul, vive agitation.

Le 15 janvier, paralysie complète des muscles du bras gauche, y compris le deltoïde, sensibilité conservée, incontinence d*urine.

Le 23 janvier, attaque subite de convulsions généralisées, puis résolution totale des muscles, coma stertoreux, avec dix respirations profondes par minute. Mort trois heures après Tapparition de Tattaque convulsive.

L*urine, qui s'écoulait en abondance, est recueillie après la mort dans la vessie, et contient l^'^OS p. 100 de sucre ; D = 1013.

Autopsie : Hyperostose du crâne ; hémorrbagies anciennes et récentes des ménin^^es couvrant les lobes frontaux, la protubérance et jusqu'à la moelle allongée, deux anévrysmes de Tarière coromu-

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nicante antérieure, Tun gros comme un pois, Tautre un peu plus petit; ventricules latéraux et quatrième ventricule remplis de sang liquide, avec un gros caillot peu consistant; aqueduc de Sylvius très élargi, ses parois et celles du quatrième ventricule ramollies et colorées en rouge. Dans le corps strié droit, un petit foyer hémorrhagique ancien.

3. Hémiplégie droite, coma, paralysie bilatérale, hoquet, respiration superOcielle, traces d'albumine et 0^^,69 p. 100 de sucre dans Turine.

Autopsie : Épancbement apoplectique dans le corps strié, la couché optique et le noyau lenticulaire à droite et à gauche, tous les ventricules gorgés de sang.

K..., ouvrier, âgé de cinquante ans, est apporté sans connaissance à la clinique le 29 mai 1872. Les quatre membres sont inertes, en résolution copplète, à la jambe droite seulement quelques contractions musculaires. Réflexes abolis, pupilles dilatées, respiration bruyante etstertoreuse, trente-deux par minute, hoquet. Saignée de 300 grammes sans effet appréciable. Suspension brusque des mouvements respiratoires, cyanose, fortes pulsations épigastriques ; pareille attaque, dont la fin est marquée par une inspiration très profonde, se renouvelle deux fois. Mort deux heures après leur début. L*urine retirée avec la sonde est d*un jaune pâle ; D == 1011, acide, se trouble par TébuUition et contient 0,69 p. 100 de sucre.

Il fut établi que Tapoplexie avait débuté dans Taprès-midi par rhémiplégie droite, et s'était complétée seulement vers le soir par U paralysie des deux côtés du corps, avant l'entrée du malade à la clinique.

Autopsie : Foyer apoplectique très volumineux, ayant détruit à gauche la partie externe du corps strié, le noyau lenticulaire et un fragment de la couche optique, à droite la moitié interne de la couche optique et le noyau lenticulaire ; tous les ventricules sont baignés de sang ; le plancher du quatrième ventricule, au-dessous de l'épendyme, est recouvert par une hémorrhagie en nappe ; dans la protubérance tuméfiée, l'incision montre de larges raies d'infiltration sanguine.