ACTION

TROUBLK

par la chaleur.

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Acide.

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Traces ?

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Sur le voile du palais on voit souvent des plaques de muguet qui pullulent sur la muqueuse, et entraînent par-* fois des inflammations profondes, voire même un processus diphthéritique, comme j'en ai observé un cas. L'haleine a fréquemment une odeur aromatique rappelant celle des fruits, mais ce signe n'est pas constant.

Les gencives sont atteintes de bonne heure ; elles sont rouges, desséchées, et la pression au niveau des racines des dents fait suinter un liquide purulent. Les dents s'ébranlent, tombent ou sont frappées de carie.

L'intestin est ordinairement paresseux, et les évacuations alvines ont besoin d'être provoquées par des moyens artificiels. Par exception, il peut y avoir au contraire une diarrhée plus ou moins abondante, qu'on est obligé de combattre. Dans quelques cas, le diabète se complique d'une dysenterie, qui précipite le dénoûment fatal.

La sécrétion biliaire, autant qu'on en peut juger par les fèces, ne semble pas modifiée ; on a vu cependant assez souvent de l'ictère, avec des selles argileuses, et dans quelques cas les déjections contenaient des quantités consi-* dérables de graisse. C'était principalement dans des cas d'ictère par occlusion des voies biliaires, ou avec des altérations graves du pancréas.

6i PASSAGE DU SUCRE DA5S L'CRINE.

Peau.

La peait est presque toujours fraiche et sa température abaissée. De nombreuses mensurations ont démontré que la chaleur reste au-dessous de la normale : 36*^5 — 35*, 2 le matin ; 37* le soir ; 35*,3 le matin ; d^^'^i le soir, etc. Dans certains cas, la peau, au lieu d'être sèche et rugueuse, est au contraire le siège d'une sécrétion abondante, et le malade est baigné de sueur, soit par le Tait de la fièvre hectique, soit aussi en Tabsence de complications pulmonaires. J*ai examiné dans ces cas la sécrétion cutanée au point de Tue du sucre, mais le résultat a toujours été négatif. Si le sucre a manqué dans les cas où je Tai cherché, d'autres observateurs, comme Griesinger, Vogel, Furbringer, etc., et plus récemment Fôrster, ont trouvé du sucre dans la sécrétion cutanée. Kîllz n'a pas été plus heureux que moi, et sur dix cas n'en a jamais trouvé aucune trace.

Il arrive que des extravasations liquides se forment sous les téguments, qu'il se développe de l'anasarque, non seulement aux pieds, mais à la face, sans qu'on trouve d'albumine dans l'urine. Cette anasarque parait et disparaît, sans que le cours de la maladie en soit nullement influencé.

11 y a parfois des démangeaisons, et j'ai vu des malades chez lesquels ce prurit troublait gravement le repos de la nuit.

Des processus inflammatpires affectent souvent les organes génitaux, chez l'homme à la surface ou dans l'épais-seur du prépuce, chez la femme sur les grandes lèvres, et il n'est pas rare que ces accidents aboutissent à des furoncles, ou même à des phlegmons. Par un examen attentif on reconnaît que ces processus sont dûs à des moisissures qui se multiplient sur les points baignés par l'urine, et dont une propreté minutieuse peut seule prévenir les effets. Souvent le prurit vulvaire est le premier signe de la maladie chez la

femme, et j'ai bien des fois été amené par ce seul indice à examiner Turine au point de vue du sucre, bien qu'il n'existât aucun symptôme de diabète ; généralement l'analyse confirmait mes soupçons. Il ne faut donc pas négliger d'examiner les urines des malades qui présenteront ce prurit.

Très fréquemment la peau est le siège de furoncles, tantôt uniques, tantôt en plus ou moins grand nombre, durant des mois, et réclamant toujours un examen attentif de l'urine, même en l'absence de tout autre signe d*une maladie grave. On observe également de l'anthrax, qui siège le plus souvent à la nuque, parfois aussi à la face ou sur d'autres parties du corps, entraîne des désordres étendus, et peut être, comme j'en ai vu des cas, la cause de la mort. Ces accidents éclatent souvent avant qu'ont soit fixé sur la véritable nature de la maladie. Ils aboutissent quelquefois à la gangrène. J'ai vu chez un boulanger une gangrène de la cuisse qui gagna peu à peu le genou et entraîna la mort. La gangrène avait pour causes de l'athërome et une ossification des artères. Dans un autre cas, il s'agit d'une gangrène des deux jambes, subordonnée également aux mêmes lésions artérielles.

Respiration.

La respiration est normale au début, tant qu'il n'y a de lésions ni au cœur ni aux poumons; on note seulement l'odeur aromatique particulière de Tair expiré.

Plus tard les poumons se prennent habituellement, comme nous le verrons par la suite, et ouvrent la porte à la terminaison fatale de la maladie, soit par inflammation et gangrène, soit plutôt par phthisie pulmonaire. Nous étudierons de près ces accidents parmi les complications du diabète. Comme nous le verrons aussi en parlant des échanges organiques chez les diabétiques, les phénomènes

chimiques de la respiration subissent des changements notables, consistant dans une moindre absorption d'oxygène et une moindre exhalation d'acide carbonique.

Circulation .

Le pouls est, en général, d'une fréquence modérée et d'une ampleur médiocre ; il y a pourtant des exceptions, où Ton trouve le pouls dur et plein, la tension artérielle sensiblement exagérée, ce qui arrive surtout quand il y a une émission surabondante d'urine. C'est ce que j'ai constaté maintes fois, quand les urines dépassaient dix litres et qu'il y avait en même temps des sueurs profuses. 11 semble que la surchage liquide de l'appareil vasculaire soit alors la cause de la tension excessive des artères. Dans quelques cas j'ai vu le pouls très lent, descendant jusqu'à quarante pulsations, et une fois avec les caractères du pouls dicrote. Il y avait, du moins, chez l'un de ces malades, une affection cérébrale localisée, qui rendait compte du ralentissement anormal du pouls. Mais chez un autre il n'existait rien de semblable.

Système nerveux.

Les fonctions nerveuses restent longtemps intactes chez beaucoup de diabétiques : on ne les trouve altérées dès le début que dans les cas oil l'origine de la maladie est dans le système nerveux. On note alors des maux de tête, les différentes formes de la migraine, des douleurs à la nuque (névralgie occipitale) avec impossibilité de tourner la tête, comme je Tai vu souvent, surtout chez les femmes. Exceptionnellement des névralgies se déclarent presque dès le début de la maladie ; j'ai observé aussi des cas oîi les malades étaient tourmentés par de violentes douleurs sur le trajet du nerf sciatique, qui avaient coïncidé avec l'appari-

tioQ du sucre dans Turine, et deux fois disparurent en même temps que lui. Je ne saurais dire si Tirritatioa des branches du sciatique avait été ici le point de départ de la maladie, comme dans un cas rapporté plus haut. Il est à remarquer que les douleurs s'étaient fait sentir des deux côtés àla fois, et que l'augmentation du sucre semblait marcher parallèlement à celle des douleurs elles-mêmes.

Une forme particulière de troubles nerveux qui survient chez les diabétiques est l'abolition des fonctions génitales. Elle est parfois précoce, et peut même se montrer dès les premiers jours de la maladie. J'ai soigné un personnage haut placé de Saint-Pétersbourg, qui, apprenant au retour d'un voyage que son intendant le volait indignement, entra dans une violente colère, et présenta dès le lendemain du sucre dans l'urine, en même temps que de l'impuissance. Celle-ci se montre ordinairement plus tard, après une longue durée de la maladie, et il y a des cas oîi Timpuissance manque complètement, les fonctions génitales se maintenant au contraire dans un état de surexcitation morbide, comme je l'ai observé chez deux frères atteints tous deux de diabète.

On constate habituellement de bonne heure une diminution de la force musculaire. Les malades se fatiguent vite et sont incapables d'efforts soutenus. On ignore jusqu'ici la cause de cette perte des forces, si elle tient à un trouble des actions nerveuses, ou à une. modification des phénomènes chimiques qui s'accomplissent dans les muscles.

Des désordres importants sont ceux qui affectent les organes des sens, et surtout les yeux. Ceux-ci sont très souvent malades et de façons très diverses. La cataracte est fréquente, surtout au bout de quelques mois, rarement dès le début. On a beaucoup discuté sur la cause de cette lésion du cristallin, sans éclaircir définitivement la question. Longtemps on a cru, d'après les recherches de KundCi que la dessiccation du cristallin était due à la soustraction de l'eau

Frerichs. — Le Diabète. 5

par le sucre. J'ai conservé pendant des mois des grenouilles vivantes dans une solution de sucre à 5 p. 100, sans qu'il soit survenu aucun trouble dans leur cristallin. Le processus doit être différent, car le cristallin des diabétiques, autant qu'on a pu en examiner, ne subit aucun changement dans son opacité par l'immersion dans l'eau, et ne laisse voir aucune apparence de vacuoles. On n*y a jamais trouvé non plus de glycogène. Le fait est que la diminution dans l'excrétion du sucre peut s'accompagner d'un éclaircissement du cristallin, comme Seegen l'a observé à Carlsbad, et comme je puis le confirmer moi-même. On ne voit presque jamais la cataracte chez les enfants, mais seulement chez les adultes qui sont diabétiques déjà depuis assez longtemps. Une autre atteinte de la vision dans lediabète consiste en troubles de l'accommodation; ils sont encore plus fréquents que la cataracte. Il est plus rare d'observer des maladies de la rétine (rétinite hémorrhagique), pu l'atrophie des nerfs optiqiïes, qui se montre parfois comme conséquence de lésions cérébrales. Dans deux cas traités à ma clinique, il survint une choroïdite suppurée qui entraîna la perte de la vision. Je n'ai jamais constaté de désordres des autres sens, ouïe, goût, odorat.

» Nutrition.

La nutrition subit de profondes atteintes dans le diabète, mais avec des différences suivant les formes de la maladie. 11 n*est pas rare que les pertes causées par les sécrétions soient couvertes par l'alimentation, de sorte que le poids du corps reste sensiblement le même pendant des années, et que la santé générale se maintient, sans changement appréciable dans l'aspect du malade.

Mais même dans ces cas de prospérité apparente et avec une excrétion peu abondante de sucre, il y a une diminution remarquable de l'ensemble des forces. Les efforts

physiques et intellectuels entraînent une fatigue rapide, le travail est pénible, des maladies nombreuses prennent naissance plus facilement et ont une marche plus grave que d'habitude; les plaies guérissent plus lentement et moins franchement, de sorte que deux fois j'ai été mis sur la voie du diabète par la cicatrisation défectueuse de blessures légères.

Tôt ou tard et dans la plupart des cas, si la terminaison fatale ne survient pas auparavant, la scène change. Le mouvement nutritif, frappé dans ses phénomènes intimes, s'éloigne de plus en plus de Tétat d'équilibre et se transforme en processus destructifs. Une grande partie ou la totalité des hydrocarbures traverse sans modification le cycle de la nutrition, et avec une rapidité qui dépasse beaucoup le temps normal de la digestion et de l'assimilation de ces substances (1).

Avec une alimentation animale, les matières albuminoïdes ne suffisent pas davantage aux besoins de la situation. Pour combler le déficit, les éléments constitutifs des organes sont mis à contribution, d'où la perte de poids de plus en plus prononcée (2).

L'usage plus copieux d'aliments azotés ne fait qu'augmenter l'excrétion du sucre, et parallèlement celle de l'urée, des principes salins, etc.

On comprend, comme l'ont montré les remarquables travaux de Pettenkofer et Voit, que la diminution de l'acide carbonique dans les produits de la respiration marche de pair avec l'abaissement de l'oxygène absorbé.

Il est indispensable, fût-ce au prix de quelque fatigue

(i) Déjà au bout d'une demi-heure ces principes, quand les aliments en contiennent, apparaissent dans Turine, comme le sucre lui-môme, ainsi que je Tai observé maintes fois. Voy. sur cette question l'important travail de KQlz.

(2) Les malades que j'ai examinés attentivement à ce point de vue perdaient, avec une alimentation mixte, en moyenne 437 gr. par jour ; avec une aÙmentation exclusivement animale, 200 gr. par jour de leur poids.

pour le lecteur, que je donne au moins en appendice les résultats d^observations comparatives poursuivies pendant trente-deux jours chez une femme diabétique et une femme bien portante, d'autant que plusieurs particularités sont mises en lumière par cette expérience. Les recherches antérieures de Gôthgens, de Pettenkofer et Voit avaient donné d'ailleurs les mêmes résultats.

Sous l'influence des maladies fébriles^ les sécrétions des diabétiques changent ordinairement sous plusieurs rapports. Presque toujours il y a un abaissement notable de la quantité d'urine, ainsi que du sucre urinaire, et j'ai vu celui-ci manquer tant que durait la fièvre, et reparaître avec le retour à l'apyrexie. Pourtant il n'en est pas toujours ainsi, et la disparition du sucre par le fait de la fièvre semble n'appartenir qu'aux formes légères de la maladie; dans les formes graves, la fièvre n'a qu'un effet insignifiant sur la quantité et la nature des sécrétions ; c'est ce que j'ai vu dans des cas de fièvre typhoïde, de fièvre récurrente, et d'autres maladies infectieuses, et des résultats analogues avaient été constatés depuis longtemps par Griesinger et Bamberger, Gerhardt, etc.

Complications.

De nombreuses afTections ou maladies locales peuvent 6tre déterminées tôt ou tard par le diabète. Elles sont importantes à connaître, d'abord parce qu'elles peuvent fournir les premiers signes conduisant à la découverte du mal, ensuite parce que quelques-unes d'entre elles interviennent comme cause directe de la mort.

1 . Cachexie. — La raison d'être et le point de départ de la cachexie sont dans les troubles de nutrition déjà signalés. Les symptômes par lesquels elle se traduit ont à peine besoin d'être décrits ; ils sont les mêmes que ceux qu'on observe dans toutes les maladies consumptives. Le marasme diabé-

LE DUBÉTE. 69

tique est surtout caractérisé par Textrème vulnérabilité des malades, et par les graves conséquences qu'entraînent les moindres blessures. Chez un jeune homme auquel on avait appliqué une ventouse scarifiée pour Tanalyse du sang, j'ai vu survenir un érysipèle avec œdème phlegmoneux, qui causa la mort en deux jours.

Une femme âgée, à la suite d'une légère contusion de la cuisse, contracta un phlegmon diffus également mortel.

Je ne me risquerais donc pas à employer les révulsifs cutanés ou les émissions sanguines locales dans la cachexie diabétique confirmée, non plus qu'à imposer aux malades de cette catégorie des voyages fatigants ou des travaux pénibles. J'ai vu succomber ainsi bon nombre de mes malades, pour des accidents locaux insignifiants. Â l'autopsie, ^ quand elle pouvait être pratiquée, on ne trouvait qu'un amaigrissement général et de l'anémie.

2. Ldi furonculose se montre souvent dès le début et aux périodes plus avancées, avec une grande ténacité, envahissant différentes parties du corps; elle est un indice précieux du diabète. L'anthrax, qui est plus rare, peut être une cause de mort ou de vastes processus phlegmoneux.

3. Le prurit vulvaire est souvent chez la femme le signe le plus précoce de la maladie. Il se manifeste sans altérations locales, et dépend uniquement de formations cryptogamiques sur les points en contact avec l'urine sucrée. Parfois il survient aussi de l'eczéma, des furoncles, ou des abcès profonds. Moins incommode, mais tout aussi significative est la balano-posthite chez Thomme, surtout chez ceux qui ont le prépuce très long. Elle reconnaît aussi pour cause le développement de micro-organismes avec fermentation.

4. Dans la cavité buccale et le pharynx ^ sous la même influence se développent des processus analogues, inflammation de la muqueuse avec plaques de muguet. Nous avons déjà mentionné les altérations des dents et des gencives qui sont liées au diabète.

5. Les troubles de la vision se produisent de différentes façons, soit par des désordres de Taccommodation, soit par le développement d'une cataracte. Sur les quatre cents malades dont j'ai examiné les yeux, j'ai trouvé dix-neuf cas de cataracte. J'ai observé en outre de la rétinite, de Tatrophie de la rétine, soit esseatielle, soit en rapport avec des affections cérébrales. Deux fois il s'est produit des inflammations graves de la choroïde.

6. Vathéràme vasculaire^ soit des tuniques artérielles seules, soit aussi des valvules avec insuffisance, s'est montré à moi assez souvent chez les diabétiques pour que j'admette un rapport entre les deux affections. Il s'agissait de diabètes de longue durée, dans lesquels les altérations du cœur et des vaisseaux s'étaient développées lentement et progressivement sous mes yeux, principalement dans des cas où la goutte coexistait avec le diabète.

J'ai aussi observé souvent le carcinome dans le cours du diabète, ce qui m'oblige à rappeler à l'opinion de beaucoup d'auteurs, que ces néoplasmes seraient rares chez les diabétiques. J'ai vu des carcinomes du pancréas, du foie, du rectum, de la glande mammaire, etc., et j'ai assisté au développement de ces néoplasmes quand le diabète avait déjà une origine ancienne.

7. Néphrite. — On admet généralement que la suractivité des reins y fait naître souvent des processus inflammatoires. D'après mes recherches, je ne puis partager cette opinion. En principe les inflammations rénales sont rares, si l'on fait abstraction des albuminuries concomitantes. Cependant j'ai vu mourir de néphrite un certain nombre de malades, mais qui étaient porteurs d'autres affections ayant déterminé l'altération des reins, artério-sclérose, insuffisance valvulaire, phthisie, etc. Avec l'apparition de notables quantités d'albumine et de cylindres dans l'urine, on voit dans quelques cas le sucre disparaître complètement ; le plus souvent il persiste de petites quantités de sucre

jusqu'à la terminaison fatale précipitée par l'hydropisie.

L'œdème de la face, des pieds, etc., se montre souvent, même quand les reins sont indemnes; je l'ai noté vingtcinq fois sur quatre cents cas. Ces œdèmes disparaissent et reviennent alternativement; je les ai vus surtout chez des malades qui rendaient des quantités considérables d'urine, et présentaient une forte tension artérielle, en raison de la réplétion extrême du système vasculaire.

Dans les mêmes cas il existait aussi des sueurs profuses.

8. Les maladies des poumons constituent les complications les plus importantes du diabète, et sont la cause de la mort dans près de la moitié des cas. La pneumonie franche, qui est très rare, se fait remarquer par la rapidité de sa marche.

La broncho-pneumonie est plus fréquente, et presque toujours se complique de gangrène. On trouve des foyers gangreneux plus ou moins étendus, qui ont cette particularité de ne pas offrir Todeur repoussante habituelle au sphacèle du poumon; dans mes observations j*ai noté en outre une réaction acide très prononcée des parties gangrenées. Je n'ai pas recherché quel était Tacide qui pouvait donner lieu à cette réaction.

La phthisie pulmonaire dans le cours du diabète est extrêmement fréquente, avec ses lésions caractéristiques, péribronchite, infiltrations caséeuses, cavernes, et souvent aussi pneumo-thorax. Cette phthisie s'accompagne, comme dans les cas vulgaires, de la présence de bacilles, et d'ulcérations intestinales.

9. Mort subite et coma chez les diabétiques. — Tout malade atteint de diabète et soumis à l'influence pernicieuse de cette maladie sur la nutrition perd tôt ou tard son embonpoint et ses forces, et est en outre constamment exposé au danger d'une mort subite et inopinée.

Ces malades ressemblent à un voyageur fatigué, qui suivrait un sentier étroit, dans une brume épaisse, au bord d'un précipice, et qui serait constamment menacé d'y

tomber pour la moindre secousse, pour un caillou roulant sous ses pieds.

La mort peut survenir au milieu d'accidents simulant la syncope, Tasystolie, le coUapsus; souvent elle s'accompagne de symptômes graves du côté des centres nerveux : obtusion, délire, somnolence, coma, et parfois, mais pas toujours, d'angoisse et d'une dyspnée intense.

On peut ne trouver aucune cause extérieure à la catastrophe. D'autres fois, des efforts physiques dépassant les forces du malade, des émotions, frayeur, inquiétude, semblent avoir provoqué la terminaison fatale'; souvent il existe des affections locales plus ou moins sérieuses, soit de l'appareil digestif, catarrhe stomacal, constipation, abcès dentaire, amygdalite, etc., soit des organes respiratoires, bronchite, pneumonie, etc.

Sur les causes prochaines de ce genre de mort, sur sa fréquence, et aussi sur les symptômes qui l'accompagnent, il règne encore une grande obscurité, malgré les aphorismes ou les dissertations approfondies qu'on trouve à ce propos dans les auteurs.

Il m'est passé sous les yeux quatre cents cas de diabète, que j^ai étudiés avec plus ou moins de soin, et parmi lesquels un assez grand nombre s'est terminé par mort subite; par l'analyse de ces faits, j'ai cherché à établir la symptomatologie, la marche, la fréquence du coma diabétique, à déterminer les processus qui s'y rattachent, tels qu'ils se sont présentés à moi pendant une longue carrière médicale; je me suis efforcé de découvrir les causes de ces bizarres accidents, autant qu'il est possible d'instituer une pareille enquête sur des bases positives. Je me suis limité pour cela aux observations et aux recherches faites par moi-même, voulant rester ainsi sur un terrain parfaitement connu.

Le tableau clinique n'est pas aussi simple, aussi uniforme qu'on l'admet généralement, et si certains accidents, comme la dyspnée, une vive agitation, des désordres car-

diaques, que l'on tient pour caractéristiques, sont fréquents en effet, pourtant ils peuvent manquer complètement dans d'autres cas; le décours n'est pas toujours aussi soudain qu'on Ta décrit, mais traîne parfois en longueur, interrompu dans ses plus graves manifestations par des rémissions ou passagères, ou durables et pouvant aboutir à la guérison. Ce qu'il y a de commun à tous les cas graves, c'est seulement le coma ultime accompagné de coUapsus.

J'ai cru pouvoir diviser mes observations en trois groupes.

Le premier groupe] comprend des diabétiques qui brusquement, presque toujours après des fatigues, ont ressenti une faiblesse extrême, avec refroidissement des extrémités, pouls petit et ondulant, somnolence, perte de connaissance, et ont succombé en quelques heures. Les uns étaient déjà amaigris et cachectiques, d'autres avaient conservé de l'embonpoint et les apparences de la santé.

H. G..., cinquante-six ans, négociant, intelligent et très actif, constitution bonne, léger embonpoint, est diabétique depuis trois ans, avec 4-6 p. 100 de sucre, sans augmentation notable de Turine. Par un régime sévère et l'usage des eaux de Garlsbad, il parvenait de temps en temps à diminuer Texcrétion du sucre. Un jour, se sentant abattu et mal disposé, il veut se rendre à pied de sa maison de campagne à la ville, et à peine a-t-il fait un quart de lieue qu*il est pris de syncope et transporté presque sans connaissance dans une pharmacie voisine, avec les extrémités froides et un pouls à peine perceptible ; il tombe bientôt dans le coma et meurt au bout d'une heure. A Tautopsie, on trouve seulement le muscle cardiaque rouge foncé, flasque, mou, et infiltré de granulations graisseuses.

]y|eiie Q, W..., vingt-deux ans, souffrant depuis longtemps de chlorose et de cardialgie, plus active d'esprit que de corps, est prise du diabète au milieu d*août 1873, vraisemblablement par suite d'émotions et de chagrins d*amour. Urines 2 600 ù 3000 cen-

timètres cubes avec 5-4 et 3,5 p. iOO de sucre, soit 120, 170 grammes par jour. La quinine et Topium, Teau de Garlsbad, la diète animale, le repos du système nerveux par des distractions modérées, ne donnent qu*un résultat passager. L*amaigrissement continue, les règles se suppriment. Au milieu de décembre, les forces semblent revenir, la malade monte plus facilement les escaliers, peut même danser, lire à haute voix, lorsque le 17 décembre les urines redeviennent abondantes, avec perte des forces, pâleur de la peau et des muqueuses, contractions cardiaques fréquentes et faibles. La malade sort encore le 20 décembre, pour aller faire des inhalations d*ozone dans un établissemant spécial ; le 21, elle est abattue, apathique, sans perte de connaissance, les paupières demi closes, et elle meurt à dix heures du matin après extinction progressive de Taction du cœur. La maladie n'avait duré que quatre mois; la malade n*avait été alitée que le jour de sa mort.