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H..,, âgée de 40 ans, est atteinte depuis trois mois d'un diabète grave, 6 litres d*urine, 8,10 p. 100 de sucre. Dépérissement rapide, suppression des règles, troubles de Taccommodation. Elle entreprend un voyage d'environ 12 lieues, pour aller voir des parents. A Tarrivée, elle est abattue et somnolente, perd bientôt connaissance ; les extrémités se refroidissent et la mort arrive six heures après le début du coUapsus.

Un gentilhomme polonais, M. v. K..., âgé de 48 ans, arrive d'un voyage en Orient à Breslau, où il est transporté presque sans connaissance àThôpital de la Toussaint. Extrémités froides, teinte livide des mains et de la face, vingt-deux respirations avec des temps d*arrèt> pouls petit, fréquent, à 120,130, pupilles dilatées, mais réagissant difficilement, pas de lésion appréciable dans aucun organe; la vessie est distendue, et Turine retirée par la sonde contient 5 p. 100 de sucre. Le malade succombe au bout de douze heures, dans un coma profond avec coUapsus. Il ne fut pas possible de savoir depuis combien de temps durait le diabète.

Le dewcième groupe comprend des cas différant des précédents par une plus longue durée et une plus grande diversité des accidents.

Ils s'annonçaient ordinairement par une période prodromique : faiblesse générale, troubles digestifs, nausées, vomissements^ diarrhée, ou par quelque affection locale, abcès dentaire, pharyngite, phlegmon diffus avec tendance à la gangrène, bronchite, broncho-pneumonie plus ou moins étendue, etc. Tels étaient les prodromes habituels, bientôt suivis de symptômes graves. — Ceux-ci consistaient en douleurs de tète (1), agitation, délire, angoisse, parfois accès maniaques (2), dyspnée, respiration profonde et précipitée, même sans complications pulmonaires, et avec ou sans cyanose (3), pouls faible et accéléré (4), abaissement de la température (5), somnolence et coma. L'haleine répandait une odeur forte et spéciale, comparable au parfum des fruits, au chloroforme ou à Tacétone (6). Rarement la somnolence se dissipait pour reparaître ensuite, quelquefois même pour faire place à une amélioration persistante.

Le processus pouvait se dérouler en vingt-quatre heures, durait le plus souvent de trois à cinq jours, parfois se prolongeait beaucoup plus longtemps.

{{) n y avait aussi des douleurs en d'autres points, dans le thorax, au basventre, etc.

(2) L'angoisse était parfois si violente, que les malades poussaient des cris dans leur lit, se roulaient par terre, se précipitaient vers les portes et ne retrouvaient du calme que par l'excès de la fatigue.

(3) Le nombre des mouvements respiratoires était très variable, de iS à 45 par minute; ils étaient ordinairement réguliers, quelquefois intermittents, lents et pénibles ; la cyanose était tantôt nuUe^ tantôt prononcée.

(4) Le pouls s'élevait à ilO, 120, 130 et même 145 ; il pouvait aussi être normal; rarement il était irrégulier. La pulsation était faible, la tension artérielle diminuée.

(5) La température était presque toujours au-dessous de la normale, à 36<*,5 — 35S5 ; dans certains cas, surtout s'il y avait des processus inflammatoires concomitants, elle s'élevait & 38<* ou 38^^,8. Dans un cas, la température rectale était de 29^7 et 28<*, et ceUe de l'urine, recueillie dans un vase chauffé à 37% ne dépassait pas 27<^.

(6) L'odeur était quelquefois si forte, qu'elle se répandait dans toute la saile ; d'autres fois eUe était plus faible et ne se percevait qu'au voisinage des malades.

B. B..., âgée de 21 ans, domestique, est atteinte depuis plusieurs années de polydipsie; cataracte de l'œil gauche opérée avec succès. 3000, 3700 centimètres cubes d'urine, avec 6,7 p. 100 de sucre, â80, 240 grammes par jour. Catarrhe bronchique, dont la malade ne se plaint pas. Le chloral n*est pas supporté, Tacide salicyliqoe sans effet. Séjour à la clinique du 4 novembre 1881 au 15 mars 1882, dans un état satisfaisant.

A cette dernière date, perte subite de l'appétit, céphalalgie, vertiges, douleurs dans le c6té droit du thorax ; la température s*élève de 36%8 à SS"" et 38%8 ; pouls 110, respirations 20.

L'haleine répand au loin une odeur de chloroforme. Râles à grosses bulles, son tympanique sourd à la base droite. 3200 centimètres cubes d*urine, avec 4,5 p. 100 de sucre, forte coloration rouge par le perchlorure de fer.

Le 16 surviennent de la somnolence et un délire tranquille dont on peut cependant tirer la malade. Pouls petit, à 120, respiration 24, température 38*^,2.

Le 17 la malade est dans un coma profond, les yeux fermés, les pupilles modérément dilatées, réagissant à la lumière ; cyanose légère des joues, des mains et des pieds; résolution musculaire des membres. Déjà à une certaine distance du lit on perçoit l'odeur particulière de rhaleine, qui près de la bouche de la malade prend une intensité presque insupportable ; Tair expiré a une réaction acide. La respiration se fait régulièrement, 18 fois par minute, avec l'aide des muscles du cou ; on entend des râles trachéaux. L*examen des poumons ne révèle pas une plus grande extension de Tin filtra tion. Une tentative faite pour asseoir la malade est empêchée par la rigidité tétanique des muscles du dos. Le pouls est toujours faible, petit, quoique régulier, et s'élève progressivement jusqu'à 142.

Pas d'albumine dans Turine, mais une forte odeur d'éther, avec réaction par le perchlorure de fer.

Vers 4 heures, le pouls disparaît ; 120 battements cardiaques, respiration bruyante et plaintive, pupilles fortement contractées.

Le sang obtenu par une ventouse scarifiée est d'une teinte jaunâtre, dégage une odeur de nitrite d'amyle, mais ne présente aucun caractère anormal au microscope ni au spectroscope.

La mort arrive à 8 heures du soir, trois jours après le début de la broncho-pneumonie circonscrite et de l'intoxication diabétique.

LE DIABÊTB. 77

Autopsie. — Muqueuse bronchique rouge et ramollie des deux côtés; poumon gauche perméable partout, d*un rouge foncé ; au sommet un foyer caséeux de la grosseur d*une cerise, avec fonte centrale, un autre pareil sur la face antérieure du lobe inférieur; le poumon droit est recouvert, sur son bord inférieur, d*un exsudât fibrineux récent; au centre du lobe inférieur, foyer d'infiltration purulente gros comme un œuf de pigeon ; le reste de Torgane partout perméable, d*un rouge foncé, emphysémateux sur les bords.

Cœur petit, pesant 159 grammes; ventricule droit rempli de caillots fibrineux, ventricule gauche vide, parois flasques, d*un rouge bleuâtre ; dans les muscles papillaires de la valvule mitrale on voit, sur une coupe, des concrétions saillantes, d*un jaune gris, grosses comme une tête d'épingle ou comme un noyau de cerise.

Rate volumineuse, poids 235 grammes, longueur 14 centimètres, largeur 9,5, épaisseur 2,1; parenchyme rouge foncé, consistance moyenne.

Rien d'anormal dans Testomac ni dans le foie; poids de celuici 2010 grammes. Muqueuse du pharynxbleuâtre et ramollie. Pancréas sain, poids 66 grammes.

Reins de dimensions moyennes, le gauche pesant 189 grammes, le droit 159; peu de sang dans leur parenchyme, texture normale, sauf la dilatation ampuUaire et la dégénérescence glycogénique des anses de Henle, que nous décrirons en détail plus loin, et qui sont constantes dans le diabète.

Aucune altération notable dans le système nerveux central : méninges lisses, transparentes, modérément infiltrées de sang, substance cérébrale de consistance normale et légèrement congestionnée, ventricules non élargis, épendyme légèrement épaissi, toile choroïdienne et plexus choroïdes gorgés de sang, quatrième ventricule vide ; pas de foyer morbide en aucun point ; poids du cerveau, 1250 grammes.

Dysmémorrhée, diabète grave, odeur d'acétone de Tair expiré, coloration de l'urine par le perchlorure de fer, vertiges, céphalalgie intense, amélioration passagère, frissons, troubles de la vue, vomissements, douleurs thoraciques et dyspnée, somnolence, léger retour delà connaissance, coma, mort.

Autopsie. — Bronchite et broncho-pneumonie gangreneuse circonscrite, suite u passage de matières alimentaires dans les voies aériennes. Muguet abondant dans la cavité buccale et le pharynx.

foyers de suppuration dans les amygdales. Cerveau modérément injecté, dur, sans foyers morbides.

Emma H..., 2i ans, couturière, souffrant depuis deux ans de troubles menstruels, se plaint depuis un an d^une soif exagérée ; les règles ont disparu, et plusieurs panaris sont survenus. Elle entre à la clinique le 19 novembre 1878.

Amaigrissement, faiblesse, polyphagie et polydipsie intenses, température au-dessous de la normale, urine 9 à 1 2000 centimètres cubes avec 5,3-6,2 p. iOO de sucre. Sous l'influence du salycilate de soude, l'urine s'élève à i4 400 centimètres cubes et plus tard avec le bicarbonate de soude à 17500 centimètres cubes avec 5,5 p. 100 de sucre. L'émission d'urine est surtout abondante pendant la nuit, où la malade se plaint d'une grande sécheresse de la gorge ; légère amélioration par l'emploi de la teinture d'opium composée, 15 gouttes trois fois par jour.

Le 3 décembre, apparition d'une angine catarrhale. La température s'élève de 36,3 à 37,3 ; l'haleine a repris une très forte odeur d'acétone, l'urine se colore en rouge brun foncé par le perchlorure de fer; la malade, veillant auprès de sa sœur atteinte elle-même de coma diabétique, se plaint de se sentir comme ivre.

Au bout de deux jours cette sensation disparaît, surviennent une violente céphalalgie et une faiblesse extrême ; douleurs dans le côté droit du thorax, surtout sous l'omoplate. La quantité d'urine monte de 12500 à 14 500 centimètres cubes, D= 1035^ 7,3 p. 100 de sucre. Température 36,2.

Le 12 décembre, court accès de frisson et de colique, sans changementde température ; grande faiblesse, lourdeur et douleurs dans les membres.

Le 19 décembre la malade se plaint d'y voir trouble, les milieux et le fond de l'œil'ne présentent rien d'anormal ; nausées et douleurs thoraciques.

Le 24 décembre, odeur d'acétone très prononcée de l'haleine, faiblesse croissante, douleurs dans les membres et dans les deux côtés du thorax ; vomissements, dyspnée, respiration 36, température le soir39*,7, urine il 500 centimètres cubes, D = 1037.

Le 25 [décembre (flg. 2), température matin 38^^,6, soir 39^,4, urine 7 500 centimètres cubes, D = 1035. Connaissance incomplète, émissions involontaires d'urine, odeur intense d'acétone.

Dans la nuit du 25 au 26 décembre, agitation et angoisse vives, la malade quitte plusieurs fois son lit.

LE DIABËTE. 7«

Le 26 décembre, température 3S°,3, 28 respirations proTondes, pouls 112; murmure vésiculaire Taible dans les deux poumons. Cyanose, borborygmes, langue sèche, coma prorond.

A quatre heures après midi, l'intelligencereTient, la malade reconnaît son entourage, prend un peu de bouillon et de vin; puis elle retombe dans le coma et meurt au bout de quelques heures.

Fig. 1. — Coma diabétique.

Autopsie. — Tissu adipeux abondant, musculature bien conservée ; sous le péricarde viscéral, nombreux foyers sanguins, quelques-uns gros comme des pois; le parenchyme et les valvules du cœur d'aspect normal, dansle ventricule droit]beaucoup de caillots flbrineux, peu de cruor.

Sous la plèvre, des deux côtés, hémorrbagies punctiformes multiples. A gauche léger exsudât Qbrineux.

Dans les deux poumons, nombreux noyaux d'atélectasie, soit lobulaires, soit plus étendus, dans le lobe supérieur gauche un foyer broncho-pneumonique du diamètre d'une noisette ; bépatisatioQ molle, gris&tre, et au centre de celle-ci une cavité de la grosseur d'une cerise, contenant du tissu pulmonaire nécrosé, à odeur aigre et rougissant le papier de tournesol. L'examen microscopique de ce contenu y fait voir des globules de pus, de gros éléments épitbêliaux, des cellules granulo- graisseuses, et des cellules végétales imprégnées de chlorophylle. La muqueuse des voies respiratoires des deux cfttés, très congestionnée et ramollie.

Le pharynx et l'œsophage sont tapissés d'une couche épaisse de muguet, ainsi que les amygdales, qui ont le double de leur volume

normal, et laissent sourdre par la pression des concrétions purulentes.

La muqueuse du larynx est décolorée; on y constate des matières provenant du contenu de l'estomac, que Ton peut suivre jusque dans les ramifications bronchiques aboutissant au foyer gangreneux.

Rate assez volumineuse, pesant 155 grammes, rouge-brique foncé, les follicules peu apparents.

Estomac très dilaté, rempli de gaz, muqueuse épaissie.

Le foie pèse2025 grammes, est d'une couleur gris rougeâtre, avec les lobules peu distincts, et présente sur son bord tranchant un noyau de dégénérescence graisseuse gros comme une noisette. L'examen du suc hépatique montre les cellules à Tétat normal, le protoplasma finement granuleux, avec quelques molécules graisseuses et pigmentaires; pas de trace de glycogène.

Le pancréas, d*aspect normal, pèse 90 grammes.

Intestins dilatés, remplis de matières brunes, demi-liquides ; ganglions mésentériques hypertrophiés et d'une teidte jaune marquée.

Les reins, pesant 190 et 198 grammes, présentent une substance corticale très large, d'un aspect louche, d'une teinte grise qui tranche nettement sur la congestion des pyramides.

Utérus de volume moyen, col long et étroit; ovaires volumineux et dégénérés en kystes.

Rien de particulier dans le crâne ni les méninges ; substance cérébrale de consistance ferme, modérément congestionnée, sans foyer morbide dans les hémisphères, non plus que dans le quatrième ventricule ni dans la moelle allongée.

Madame H..., tailleuse, âgée de dix-huit ans, entre à la clinique le 11 octobre 1878, pour de la dysménorrhée et de la faiblesse générale; comme symptômes diabétiques, 6 000 à 8 500 centimètres cubes d'urine, avec 7,5 — 8,3 p. iOO de sucre ; opacité commençante du cristallin des deux côtés. Temp. 36%5 — 37'',4. Le 20 octobre, odeur aromatique de l'haleine et des urines, celles-ci se colorant en rouge foncé par le perchlorure de fer.

Le 23 octobre, douleurs dans le côté gauche, dyspnée intermittente, râles crépitants fins au niveau de la quatrième côte gauche ; pas de toux. Temp. 35^9 — 36'',1 ; respiration, 26 ; pouls, 104. Prescription : salicylate de soude.

Jusqu'au 9 novembre, la quantité d*urine et Texcrétion du sucre restent les mêmes ; hi faiblesse augmente, malgré les soins et le régime.

L'acide carbolique reste sans effet ; la quantité d*urine s'élève même à 12 600 centimètres cubes, avec 6 p. 100 de sucre.

A la Un de novembre, survient de la toux sans expectoration, il y a de la matité à gauche avec du souffle bronchique et la. malade se plaint de dyspnée. 9 400 centimètres cubes d'urine, avec 5^,3 p. 100 de sucre. Temp. 36% 1 — 36°,4.

Le 3 décembre, dans la nuit, sensation de chaleur très vive, avec une température de 37,7 ; Tinûtration du poumon gauche a augmenté ; pas de toux; respiration superficielle, 30 par minute; sensation subjective très forte de dyspnée ; odeur acide et aromatique de l'haleine perceptible à distance; pas de changement dans la quantité d*urine ni la proportion de sucre, réaction très marquée avec le perchlorure de fer.

Le 5 décembre, dyspnée nocturne. Respiration, 40 ; pouls filiforme, à 130, langue rouge, vernissée ; constipation.

6 décembre. Toux sans expectoration, vive agitation, soif ardente, somnolence. Temp. 36%5 et 36"^. Urine, 5,300 centimètres cubes, D = 1 040.

Vers le soir, la somnolence se transforme en un coma profond, la respiration devient plus calme, avec moins d'angoisse et de stertor, 34 par minute, cyanose modérée. Émission involontaire des urines. Temp. 36*.

7 décembre. Même état; perte de connaissance complète ; la malade reste étendue sans mouvement, la cyanose augmente, l'odeur de l'haleine se perçoit très loin. Temp. 34** — 36''. Pouls radial insensible, refroidissement des extrémités. Mort.

Autopsie. — Anémie du cerveau et du cervelet, avec œdème léger de la pie- mère; moelle allongée de consistance normale, sans foyer morbide. On ne trouve non plus aucune altération par l'examen microscopique du bulbe, après durcissement dans le bichromate de potasse, selon le procédé ordinaire.

Dans le poumon gauche, broncho-pneumonie fibrineusedu lobe inférieur, bronchite et péri-bronchite ulcéreuse, bronchite purulente à droite, un peu d'œdème de la glotte ; sur la plèvre des deux côtés, exsudât fibrineux; muguet abondant dans l'œsophage ; estomac très dilaté, muqueuse pâle, de même que dans le gros intestin, tandis que dans l'intestin grêle elle est rouge et ramollie.

Rate volumineuse, d'un rouge-brun foncé, pesant 225 grammes,

Frerichs. — Le Diabète. 6

foie légèrement hypertrophié, gorgé de sang, pesant i 650 grammes. Sur une pièce fraîche, les cellules hépatiques présentent un protoplasma légèrement granuleux, avec des noyaux dilatés en ampoule, quelques-uns contenant de petites gouttelettes graisseuses; la réaction avec Tiode donne un résultat négatif. Pas d'altérations du tissu conjonctif interlobulaire ; les cellules étoilées intra-acineuses de Kupfer, ainsi que les cellules conjonctives granuleuses, se voient distinctement.

Pancréas petit, comme rétracté, acini peu volumineux, poids 25 grammes, alvéoles et cellules normales.

Reins gros, substance corticale large, d*aspect louche, poids 180 grammes; éléments intacts, sauf une infiltration glycogénique des glomérules.

Cœur petit; dans les cavités droites, caillots petits, flbrineux; dans le cœur gauche, masses cruoriques récentes, de couleur foncée; parois peu épaisses, d'un rouge brun, valvules normales. Aorte notablement rétrécie, à parois très minces ; le diamètre du vaisseau mesure seulement 3,6 centimètres.

Utérus et ovaires non développés, rappelant ceux d'une enfant ; vessie volumineuse, à musculature très développée.

H. G..., âgé de trente-neuf ans, coiffeur, atteint de diabète depuis sept ans, s'était maintenu dans un état satisfaisant, grftce à un régime sévère. Il y a six semaines, survint au menton un furoncle, sans aucune tendance à la guérison. En même temps, perte des forces, et environ trois semaines après, coloration bleuâtre de l'extrémité des orteils, à droite.

Le malade, qui entre à la clinique le 27 septembre 1882, s'exprime confusément; la langue est sèche, fendillée, couverte d'un enduit grisâtre ; l'haleine, ainsi que l'urine, répandent au loin une forte odeur d'acétone. 436 pulsations, 28 respirations, régulières, bruyantes. Pupilles modérément dilatées, sensibles à la lumière. Le 28, le délire se transforme graduellement en somnolence, et le même jour, à midi, survient un coma profond. Dès le matin, le pouls est à peine sensible à la radiale ; 15 respirations, inspirations profondes, avec participation énergique de tous les muscles auxiliaires. Les questions, les appels à haute voix restent sans réponse. Les joues sont fortement gonflées dans l'expiration. Pendant la nuit, émission d'environ 800centimètres cubes d'urine, avec 3gr. p. 100 de

LE DIABÈTB. g3

sucre et un peu d*albumine. L*exainen microscopique du sang montre une diminution des globules blancs, et pas de graisse. La température est abaissée, 29 degrés seulement dans le rectum. Le soir, on fait des injections d*éther; respirations, 20 ; inspiration courte et superficielle. L'urine obtenue par le cathétérisme a une forte odeur de fruits, et donne la réaction caractéristique avec le perchlorure de fer. L*odeur de fruits de cette urine se répand dans toute la salle. Le 29, chiffre des respirations descendu à i2 par minute. Température rectale, 28 degrés, pouls à peine sensible à la radiale. Au cœur, on entend de temps en temps un faible bruit, environ 48 fois par minute. Teinte cyanotique des extrémités. Le sang obtenu au moyen d'une ventouse scarifiée est d'un rouge foncé, et présente une légère augmentation des leucocytes, sans autre altération. L'urine retirée par la sonde, recueillie dans un vase chauffé à 37 degrés, et mise en contact avec un thermomètre préalablement porté à 30 degrés, le laisse redescendre immédiatement à 26 degrés. Elle contient quelques cylindres et de nombreux ferments. Mort à midi.

Autopsie. — Un peu d'œdème de la pie-mère, hypérémie de la substance blanche du cerveau. Pas de foyers morbides. Dans le lobe inférieur du poumon gauche, plusieurs foyers de broncho-pneumonie commençant à passer à la suppuration. Foie un peu petit, quelques concrétions dans la vésicule biliaire. Pancréas induré et atrophié; reins de volume normal. Parois de la vessie épaissies. Cœur un peu gros, mou, avec une enveloppe graisseuse abondante; muscle cardiaque d'un rouge brun terne, de consistance normale ; pas de lésions valvulaires.

E. F..., charbonnière, âgée de trente-cinq ans, vivant séparée de son mari, est amenée le soir du 22 j uillet 1880 à la clinique, presque sans connaissance. Respiration difficile, cyanose, extrémités froides. Les respirations, au nombre de 18 par minute, sont très profondes, bruyantes, avec gonflement des joues par l'air expiré, comme dans un état complet d'ivresse. L'haleine a une forte odeur de pommes, qui se répand dans toute la salle. Muqueuse buccale sèche. Température 35%8. Urine, D = 1 015, 2 gr. p. 100 de sucre, traces d'albumine, cellules rondes en abondance, quelques fragments de cylindres granuleux; réaction peu prononcée avec le perchlorure de fer. Léger œdème des pieds. Bruits du cœur normaux. A la base du thorax,

84 COH\ DIABETIQUE.

ft droite, matité, rAles bronchiques. Papilles normales et sensibles. Dans la soirée, la malade pousse des gémissements et se plaint de maux de tête. 30 respirations. Pas d'acidité de l'air expiré. Pendant la nuit, délire; efforts ponr sortir du lit. Le 23, température 33° ,6, pouls 80, respiration 20. La malade, toujours gémissante, est dans le coma et ne répond pas quand on l'interpelle àbaute Toix. L'haleine exhale une forte odeur de pommes. On retire par le rathétérisme environ 2 litres d'urine, contenant ^",9 p. 100 de sucre. Contre l'utérus, on trouve une tumeur grosse comme le poing. L'agonie commence à midi; respirations plaintives, difflciles, 33 par minute. Pupilles à demi dilatées, réagissant lentement. Forte odeur de l'baleioe. Assoupissement profond. Peu de temps avant la mort, cyanose, respiration lente, pupilles inégales.

Flg. 3. — Tumeur lu ulTeiu de l'émergence du pneumo-g«itrlqne drolL

Auioptii. — Sur le pneumo-gastrique droit, à son émergence da plancher du quatrième ventricule, on trouve, comme le montrentles figures 3 et 4, une tumeur du volume d'un gros pois, au-devant de laquelle passent les âbres du nerf vague. Léger oedème de la pie-mère et du parenchyme cérébral. Dans le lobe supérieur du poumon droit, noyau gangreneux nettement circonscrit, du volume d'une noisette. La cavité pleurale droite est remplie à

LB DUBËTE. 85

moitié d'un liquide hémorrbagique. Congestion hypostatique du lobe inrérieur. Le péritoine est recouvert d'un exsudât visqueui, en partie purulent ; inflUration hémorrhagique des organes génitaux. L'ovaire droit est contenu dans un kyste rempli de matières gangreneuses. Rate et pancréas atrophiés. Le foie, légèrement hypertrophié, est sillonné de tractus cicatriciels. Estomac très dilaté. Muguet abondant dans le pharynx et l'œsophage. Les deux reins sont un peu gros et dégénérés sur plusieurs points.

FIg. 4. -r- Tumeur du quatrième ventricule.

Les lésions caractéristiquesdes organesgënitauxTenaientprobablement de manœuvres abortives auxquelles lamalado avait été soumise. Des recherches ultérieures donnèrent les résultats suivants :